Terapia del dolore oncologico

Definizione: il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva associata alla presenza di un danno

tissutale in atto, potenzialmente in atto o descritto in tali termini dal paziente (J.J. Bonica)

Il dolore

Il doloreClassificazione patogenetica:

Dolore nocicettivo: dovuto all’azione dello stimolo algogeno sui nocicettori periferici presenti nei vari tessuti. Si definisce somatico quando interessa la cute, il sottocute e i muscoli, viscerale quando interessa i visceri (distensione, compressione, invasione)

Dolore neuropatico: dovuto ad un danno del sistema nervoso centrale e/o periferico. Si tratta di un’alterazione anatomica e/o funzionale del meccanismo di segnalazione del dolore, senza l’attivazione dei nocicettori

Dolore misto: coesistono le due componenti, nocicettiva e neuropatica

Il doloreIl dolore è un sintomo presente nel 30-40% dei pazienti con patologia neoplastica

Il dolore oncologico viene definito “dolore totale” e comprende due componenti:

Fisica: • dovuta al tessuto neoplastico (compressione e/o infiltrazione dei tessuti)• legata al tumore (decubiti, stitichezza, linfedema, TVP)• legata alla terapia (infiammazione e/o fibrosi post radioterapia, dolore post intervento chirurgico)• non dipendente dal tumore o dalla terapia (artriti, artrosi, cefalea, dolore miofasciale)

Emozionale:

• depressione (perdita del ruolo in famiglia, perdita della posizione sociale, insonnia, stanchezza, alterazioni dell’aspetto)• ansia (paura del dolore, paura della morte, paura del ricovero, incertezza sul futuro)• rabbia (fallimento delle cure, irreperibilità dei medici, ritardi diagnostici)

Il dolore

Il “dolore totale” si può combattere efficacemente nella quasi totalità dei casi imparando a usare appena 4-5 farmaci.

Gli scopi da perseguire sono:

• Aumentare le ore di sonno senza dolore

• Alleviare il dolore a riposo

• Alleviare il dolore in stazione eretta e durante le attività

Una buona terapia anti-dolorifica migliora la qualità di vita del paziente!

Il dolore

Terapia farmacologica: approccio sequenzialeIl dolore oncologico deve essere trattato mediante l’impiego sequenziale di tre categorie di farmaci subentranti l’una all’altra, secondo una progressione a gradini indicata dall’OMS.

Scala antalgica:

1. FANS+/-farmaci adiuvanti

2. Oppioidi minori+/-FANS+/-farmaci adiuvanti

3. Oppioidi maggiori+/-FANS+/-farmaci adiuvanti

N. B. : quando un farmaco della classe iniziale o intermedia perde la sua efficacia è obbligatorio ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe

superiore nella scala antalgica.In ogni caso non bisogna mai saltare un gradino!

Il dolore

Terapia farmacologica: dosi

Una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore. La dose efficace, per quanto riguarda i FANS, è in generale una dose superiore a quella utilizzata per il trattamento dei dolori cronici benigni

N.B.: i FANS e gli oppioidi minori presentano il cosidetto “effetto tetto”, cioè raggiunta la dose limite ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l’effetto analgesico. Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino- anche se di strutture diversa- non induce nessun beneficio. E’ quindi necessario passare ad un farmaco posto al gradino superiore.

Il doloreTerapia farmacologica: orari e vie di

somministrazioneLa terapia del dolore oncologico deve:

• abolire il dolore ed il ricordo del dolore: l’analgesico non deve essere assunto al bisogno ma somministrato ad orari fissi in modo da ottenere livelli ematici che consentano una costante analgesia N.B.: il paziente oncologico che stai trattando può avere pochi mesi o settimane di vita!

• essere somministrata preferenzialmente per via orale: il paziente deve essere autonomo!N.B.: evita, fin quando è possibile, la somministrazione notturna, scegli orari semplici (per esempio ai pasti)!

Il dolore

Terapia farmacologica: razionale delle associazioni farmacologiche

.

OPPIOIDI: analgesici ad azione centrale. Interagiscono con recettori situati nel SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore

FARMACI ADIUVANTI: agiscono sulla componente emotiva del dolore

FANS: analgesici ad azione periferica. Impediscono la sensibilizzazione dei recettori del dolore mediante l’inibizione della sintesi delle prostaglandine

Il dolore

Terapia farmacologica: prevenzione e cura degli effetti collaterali

Tutte le classi di farmaci analgesici possono dare luogo ad effetti collaterali: è fondamentale conoscerli ed individuarli in maniera tempestiva.

In alcuni casi è possibile prevenire alcuni dei possibili effetti collaterali

Esempio: la terapia con FANS deve essere associata a PPI

N.B.: l’importanza di alcuni sintomi iatrogeni può inficiare la validità della terapia analgesica

Il dolore

Terapia farmacologica: l’analgesico ideale

L’analgesico ideale dovrebbe possedere le seguenti caratteristiche:

• efficacia• lunga durata d’azione• rapida insorgenza d’azione• facilità di somministrazione• ridotta quantità di effetti collaterali

Il doloreTerapia farmacologica: FANS

I FANS sono una serie eterogenea di compostiSono denominati- a torto- “analgesici deboli”, in realtà l’effetto analgesico del keterolac, per esempio, è sovrapponibile a quello degli oppioidi minori

Meccanismo d’azione:

• inibizione della sintesi delle prostaglandine

• iperpolarizzazione della membrana neuronale

• inibizione degli enzimi lisosomiali

• depressione dei livelli di sostanze ossidanti rilasciate nella formazione di prostaglandine

Effetti:• antidolorifico• antipiretico•antiflogistico

Il doloreTerapia farmacologica: FANS

Indicazioni: dolori originati da imponente liberazione di prostaglandine

I FANS sono particolarmente indicati nel controllo dei dolori da compressione meccanica dei muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei, tessuto osseo.

Hanno poco effetto sul dolore viscerale, tranne che nella neoplasia pancreatica

Il dolore

Terapia farmacologica: FANS

Molecola Nome commerciale Dose media in 24 h (mg)

Acetilsalicilato di lisina

Flectadol 900x4

Acido acetilsalicilico Aspirina 1000x4

Diclofenac Voltaren 50x3

Ketoprofene Orudis 100x3

Keterolac Toradol 30x4

Nimesulide Aulin 200x2

Paracetamolo Efferalgan 500x4

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Terapia farmacologica: FANS

• gastrite• disturbi della coagulazione• insufficienza renale• granulocitopenia

Principali effetti collaterali :

Il dolore Terapia farmacologica: oppioidiL’attività analgesica è dovuta all’interazione con recettori localizzati nel SNC e nel midollo spinale lungo le vie sensitive del dolore.

I differenti profili farmacologici dei singoli oppioidi (intensità d’azione, durata, effetti secondari) sono attribuibili all’esistenza di diversi tipi di recettori

I farmaci che agiscono sui recettori per gli oppioidi si dividono in tre gruppi in base al tipo di interazione con il recettore stesso:

• AGONISTI PURI (es.:morfina)• AGONISTI-ANTAGONISTI (es.: buprenorfina)• ANTAGONISTI PURI (es.: naloxone)

N.B.: gli agonisti puri e gli agonisti-antagonisti non devono mai essere somministrati contemporaneamente in quanto, competendo

per lo stesso recettore, riducono l’effetto terapeutico

Il doloreTerapia farmacologica: azioni, effetti collaterali,

controindicazioni degli oppioidi AZIONI:• potente attività antidolorifica• azione tranquillante EFFETTI COLLATERALI:• depressione respiratoria•Attenuazione dello stimolo della tosse• miosi• nausea e vomito• ipertonia della muscolatura liscia (stipsi, disturbi della minzione) CONTROINDICAZIONI:• insufficienza epatica grave•Insufficienza renale•Insufficienza respiratoria•Occlusione intestinale

Il doloreTerapia farmacologica: tolleranza e dipendenza

fisica da oppioidi

La tolleranza è la necessità di una quantità crescente di farmaco per ottenere, nel tempo, un uguale effetto analgesico. Il fenomeno si instaura non solo nei confronti dell’analgesia ma anche per gli effetti collaterali

La dipendenza fisica determina comparsa di sintomi da astinenza quando si interrompe la somministrazione cronica o si somministrano antagonisti dei recettori per gli oppioidi (es.: naloxone)

Il doloreTerapia farmacologica: uso degli oppioidi

Nel cominciare una terapia antalgica con gli oppioidi bisogna sempre ricordare:

• di utilizzare in prima battuta gli analgesici minori

• di scegliere il farmaco tenendo conto dell’intensità del dolore e anche dell’aspettativa di vita

• di ottenere una concentrazione ematica efficace e mantenerla con somministrazione in tempi fissi• le controindicazioni• i fenomeni di tolleranza e dipendenza fisica• gli effetti collaterali

Il doloreTerapia farmacologica: la morfina

La morfina è lo standard di riferimento per tutti gli analgesici stupefacentiL’Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina a causa soprattutto di pregiudiziLa via di somministrazione da scegliere nella terapia antalgica con morfina è la via oraleLa tolleranza e la dipendenza fisica si manifestano costantemente dopo alcune settimane o mesi di terapia, questi eventi non alterano comunque il successo della terapia in senso analgesico

Il doloreTerapia farmacologica: morfina effetti collaterali

• Stipsi. E’ l’effetto collaterale più frequente. E’ dovuta all’azione diretta della morfina sui recettori della parete intestinale, ma anche alla riduzione dell’introduzione di cibo e bevande, all’immobilità prolungata ed a difficoltà ambientali (es.: ospedale)

• Nausea. E’ un sintomo piuttosto frequente ma va incontro a tolleranza

• Sedazione e sonnolenza. Sono sintomi legati, in particolare, agli alti dosaggi (N.B.: questi effetti possono anche essere dovuti al “recupero” delle ore di sonno!)

• Depressione respiratoria. E’ uno degli effetti collaterali più gravi ma va rapidamente incontro a tolleranza.• Intossicazione acuta. E’ caratterizzata da depressione respiratoria, bradicardia, miosi puntiforme, coma. I risultati della terapia con naloxone sono immediati

Il doloreTerapia farmacologica: farmaci adiuvanti

Con questo termine viene indicato un gruppo eterogeneo di farmaci non analgesici, diversi per struttura e meccanismo d’azione, che vengono impiegati come co-analgesici. Permettono un controllo della componente psico-affettiva e comportamentale nel paziente con dolore da cancro.

Il doloreTerapia farmacologica: benzodiazepine

Effetti:

• anticonvulsivante

• miorilassante

• sedativo• ansiolitico

L’effetto ansiolitico è quello maggiormente utilizzato nei pazienti affetti da patologia neoplastica

N.B.: il dolore induce l’ansia, l’ansia incrementa il dolore!

N.B.: le BDZ possono aumentare la sedazione e la depressione respiratoria indotta dagli oppioidi

Il doloreTerapia farmacologica: antidepressivi triciclici

Un terzo dei pazienti con patologie tumorali soffre di depressione reattiva.

Effetti degli antidepressivi:

• elevazione del tono dell’umore

• attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi

• sedazione

Il doloreTerapia farmacologica: corticosteroidi

Questi farmaci vengono utilizzati per la loro attività antinfiammatoria, analgesica, come stimolanti dell’appetito

In particolare sono indicati in caso di:

• compressione del midollo spinale• cefalea da incremento della pressione endocranica• anoressia• malessere