Foglizzo, 15 dicembre 2010

La MEDICINA PALLIATIVA: un movimento di pensiero ed una strategia di cura per i pazienti in fase terminale a

domicilio, in ospedale e nelle Strutture territoriali.

D.ssa Maria Teresa Ambrosini

S.S.D. UOCP 2 - SAMCO Onlus ASL TO4 Chivasso Farmaci in cure palliative, terapia

del dolore e degli altri sintomi

Tra gli obiettivi dell'assistenza in cure palliative...

Identificare i sintomi comuni associati all'assistenza di fine vita

Descrivere la diversa posologia dei farmaci utili ad alleviare tali sintomi ed i rispettivi effetti collaterali

Valutare la risposta del paziente

Insegnare al paziente quanto concerne la terapia in atto

Guida per lo sviluppo della formazione infermieristica in cure palliative in Europa – EAPC 2004

Comunicare tutto questo in equipe

Terapia farmacologica in cure palliative

I farmaci non sono la risposta completa per il controllo del dolore e degli altri sintomi → misure non farmacologiche.

Il farmaco è utilizzato nel contesto di un approccio sistematico al trattamento dei sintomi: valutazione; spiegazione al paziente e famigliari; trattamento: delle cause, non farmacologico, farmacologico; monitoraggio.

Attenzione al dettaglio:

➔ TERAPIA DI FONDO “AROUND THE CLOCK” E AL BISOGNO

➔ ACCURATA ANAMNESI FARMACOLOGICA

➔ FORNIRE ISTRUZIONI SCRITTE

Terapia farmacologica in cure palliative

In cure palliative, anche la terapia farmacologica ha delle particolarità...

● PRESCRIZIONE DI FARMACI OFF LABEL● UTILIZZO DELLA VIA SOTTOCUTANEA● SOMMINISTRAZIONE IN INFUSIONE CONTINUA DI

MISCELE DI FARMACI

Impiego di farmaci per indicazioni, vie di somministrazione,posologia diverse da quelle indicate in scheda tecnica.

Prescrizione di farmaci “off label”

Non è un uso improprio! L'industria non ha condotto trials clinici e che quindi non sono disponibili evidenze di sicurezza ed efficacia che soddisfino le autorità deputate ad autorizzarne la commercializzazione

Riguarda molto spesso molecole conosciute ed utilizzate da tempo, per le quali le evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche non approvate da un punto di vista regolatorio

Condizioni permissive:

Consenso informato

Inesistenza di alternative terapeutiche

Notorietà dell'impiego off label e conformità a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche

Prescrizione di farmaci “off label”

Farmaco Utilizzo off label aloperidolo

Via sottocutanea

desametasonefurosemideketorolacmetoclopramidemidazolamscopolamina butilbromuromorfina cloridrato e solfato Dispnea in pazienti in cure palliativeoctreotide Occlusione intestinalescopolamina butilbromuro Rantolo terminale

ASLTO4 - Off label per le Cure Palliative

La via sottocutanea

E' da preferire la via di somministrazione dei farmaci meno invasiva possibile, generalmente la via orale

Ci possiamo trovare di fronte a diverse situazioni in cui la via orale è impraticabile e la via sottocutanea si presenta come valida alternativa:

• Disfagia• Nausea e vomito• Eccessivi effetti collaterali con l'assunzione per os (es

sonnolenza da oppiacei)• Malassorbimento (resezioni intestinali, occlusione intestinale) • Deficit cognitivi• Scarsa adesione al trattamento orale, in particolare negli

ultimi giorni di vita

La via sottocutanea

VANTAGGISomministrazione sia a bolo che in infusione continua (CSCI)Effetto “depot”Concentrazioni plasmatiche simili all'infusione endovenosaIl sistema impiantato riduce la necessità di iniezioniFacilità d'uso per i caregiver anche in setting domiciliare (è sufficiente perforare un tappino o raccordare una siringa)la CSCI permette il controllo di più sintomi con una combinazione di farmacil'impiego nella CSCI di elastomeri, leggeri e portatili, aiuta a mantenere quanto possibile l'autonomia

SVANTAGGINecessaria la formazione del personale per la preparazione dei sistemi di infusionePossibile infiammazione e dolore nella sede di infusione, possibile formazione di granulomiScarsi dati sicuri di compatibilità per le misture di farmaci

La via sottocutanea

Attenzione a ● adeguato pannicolo adiposo, ● area non irradiata, non infiammata non

edematosa● postura del paziente● facilità di accesso per il caregiver

Controindicata in pazienti in stato anasarcatico, fibrosi o flogosi cutaneaControindicata nelle coagulopatie

L'infusione continua sottocutanea di miscele

I farmaci vengono somministrati attraverso:

- Infusione di soluzione fisiologica 500 ml a 21 ml/ora, da rinnovare all'esaurirsi della flebo (durata nominale 24 ore)

- Pompa elastomerica → serbatoio elastomerico e regolatore di flusso. Durata da 2 a 7 giorni, anche a flusso variabile.

ATTENZIONE:

Aumentano il flusso rispetto la velocità nominale:

- riduzione del volume di riempimento- aumento della temperatura- utilizzo di soluzione fisiologica

Non utilizzare cateteri più piccoli di 22 G

Quali farmaci infondere sottocute?

E' possibile infondere sottocute:morfina cloridrato, buprenorfina (Temgesic), tramadolo (Contramal), metadonedesametasone, betametasone (Bentelan), metilprednisolone (Solumedrol)metoclopramide (Plasil), levosulpiride (Levopraid), alizapride (Limican)scopolamina butilbromuro (Buscopan)furosemide (Lasix)ranitidina (Zantac)midazolam (Ipnovel) delorazepam (En)

E' controindicato l'uso sottocute perché irritanti: diazepam (Valium); clorpromazina (Largactil) → esperienze diverse secondo i centri

Dati di compatibilità tra farmaci sono scarsi- valutare sempre la compatibilità fisica della miscela → attenzione a cristallizzazioni, opalescenze, alterazioni del colore- spesso desametasone e ketorolac creano problemi di compatibilità- www.palliativedrugs.com

12

http://www.palliativedrugs.com/compatibility-charts

Trattamento dei sintomi in cure palliative oncologiche

Quali sintomi bisogna trattare?Quelli soggettivi, che creano sofferenza fisica e psichica al malato.Chi decide l’importanza che un sintomo ha per il paziente?Il paziente stesso.

14Teunissen S et al, Symptom Prevalence in Patients withIncurable Cancer: A Systematic ReviewJ Pain Symptom Manage 2007;34:94-104

Dolore “è quello che il paziente dice di avere”

Esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno.

International Association for the Study of Pain - 1986

“I think the simplest and probably the best definition of pain is what the patients says hurts. I think that thay may be expressing a very multi-faceted thing. They may have physical, psycological, family, social and spiritual things all wound up in this one whole experience. But I think we should believe people and once you believe somebody you can begin to understand, and perhaps tease out the varous elements that are making up the pain.”

Dame Cicely Saunders

Le quattro dimensioni del dolore: il “dolore totale”

La medicina palliativa riafferma l’unità fisica, psichica, sociale e spirituale della persona

La vicinanza alla morte porta ad un progressivo deterioramento di ogni connotazione personale: benessere fisico, ruolo sociale, equilibrio psichico, spiritualità.Questa condizione genera uno stato di sofferenza che è stato definito come dolore totale

Sofferenza psicologica

Sofferenza fisica

Sofferenza spirituale

Sofferenza sociale

Il dolore fisico nel paziente oncologico

Circa il 70% dei pazienti con cancro in fase avanzata di malattia, anche più di un tipo di dolore

Può essere acuto o cronico; il dolore cronico ha due componenti:background pain: dolore di base persistente → terapia analgesica di basebreakthrough pain: aumento transitoro dell'intensità del dolore in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo → terapia al bisogno

Cause di dolore oncologico

neoplasia Coinvolimento di osso, visceri, tessuti molli; ulcerazioni, compressione/infiltrazione nervi,

complicanze LDP, stipsi, candidosi, linfedema

trattamento Neuropatie, mucositi

comorbidità Angina, artrosi, neuropatia diabetica

Classificazione del dolore

Dolore nocicettivo: dolore prodotto dagli stimoli che danneggiano o possono danneggiare i tessuti. Il dolore è prodotto dall'attivazione dei nocicettori.

– Somatico: (pelle, muscolo, osso): sensazione dolorosa acuta, localizzata, continua, pulsante o come pressione

– Viscerale: sensazione dolorosa mal localizzata, crampiforme, o urente, profonda, riferita anche ad aree distanti

Dolore neuropatico: ogni dolore acuto o cronico che si suppone sia sostenuto da un processo somatosensoriale aberrante nel sistema nervoso periferico o centrale.

– sensazione dolorosa urente, parossistica, come scossa elettrica.

Può essere associato a parestesia, allodinia, iperalgesia

Valutazione del dolore

il fallimento di un'adeguata valutazione del dolore porta spesso a scarso controllo della sintomatologia

il dolore severo non controllato è un'emergenza medica

Localizzazione “Dove fa male? Si irradia da qualche parte?”

Severità “Quanto è forte?”“Quanto la limita nella vita quotidiana?”

Fattori temporali “C'è tutto il tempo o va e viene? Peggiora in alcuni particolari momenti del giorno o della notte?”

Fattori che alleviano/aggravano

“Cosa migliora il dolore? Risponde ai farmaci? Cosa lo peggiora?”

Qualità “Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia?”

Scale di valutazione del dolore

Unidimensionali: forniscono informazioni riguardo l'intensità del dolore nelle ultime 24 ore

Visual Analogue Scale (VAS)

Categorical Verbal Rating Scale (VRS)

Categorical Numerical Rating Scale (NRS)

Multidimensionali: forniscono informazioni riguardo aspetti aggiuntivi del dolore come la storia, la localizzazione, le componenti emotive e la qualità del dolore

Brief Pain Inventory – Breve questionario per la valutazione del dolore

Scale di valutazione del dolore

Nel paziente con difficoltà a comunicare

Come valutere il dolore nel paziente con difficoltà a comunicare?

Osservare un comportamento inusuale e la risposta alla terapia antalgicaAscoltare i famigliari e i caregivers

Scale di misura dedicate

➔ espressioni verbali: pianto se toccati, grida, silenzio, confabulazione

➔ espressioni comportamentali: retrazione, confusione, inappetenza, toccare zone dolenti

➔ espressioni facciali: smorfie, occhi chiusi, espressione preoccupata

➔ espressioni fisiche: freddo, pallido, cambio di parametri vitali nel dolore acuto.

Principi di trattamento farmacologico nel dolore da cancro

METODO WHOFARMACI ANALGESICIFARMACI ADIUVANTIGESTIONE DEGLI EFFETTI SECONDARITITOLAZIONEBREAKTHROUGH PAINROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI

Metodo WHO

Dose giusta = controlla il dolore senza causare effetti collaterali intrattabiliSeguendo i principi di base della WHO si può raggiungere il controllo del dolore in almeno l'80% dei pazienti

PER VIA ORALEA ORARIO FISSO

SECONDO UNA SCALATITOLARE DOSE INDIVIDUALE

ATTENZIONE AL DETTAGLIO

I farmaci analgesici

Non oppioidi: paracetamolo; FANS

Oppioidi:“deboli”: codeina, tramadolo“forti”: morfina, ossicodone, fentanyl,

idromorfone, buprenorfina, metadoneAdiuvanti:

AntidepressiviAnticonvulsivantiAntispasticiBifosfonatiCorticosteroidiMiorilassantiAnti NMDA

Falsi miti e credenze sulla morfina

Poi viene a visitarmi un medico dell’Antalgica che mi ripete “lei non deve avere male” e mi

prescrive una terapia con MS Contin. In effetti il dolore si attenua, per un paio di giorni mi

sento molto meglio, ma una sera passa il medico di turno che mi dice “signora, vedo

che sta decisamente meglio, allora possiamo diminuire la dose!”

Dottoressa, non dia la morfina a mia madre, è

troppo presto e poi le brucia tutte le cellule del cervello...

I farmaci del 1° scalino: analgesici non oppioidi

• Utilizzati anche in associazione ai farmaci maggioriPARACETAMOLO

dosaggio: 500 -1000 mg per os, via rettale, endovenosa (Perfalgan) massimo 3000 mg/dieinizio azione: 1 ora per os; 15' endovenadurata: 4-8 oreeffetti avversi: -

FANSeffetti avversi: trombosi, sanguinamento, gastriti, insufficienza renaleIBUPROFENE (Brufen)dosaggio: 400-600 mg per os massimo 3 volte al giornoinizio azione: 20-30'durata: 4-6 oreKETOROLAC (Toradol)dosaggio: 10 -30 mg s.c. massimo 3 volte al giorno non più di 2 giorniinizio azione: 10-30'durata: 4-6 ore→ Tende a precipitare nelle miscele. E' da preferire il KETOPROFENE

I farmaci del 2° scalino: oppioidi deboli

CODEINAAgonista debole recettore μ oppiacei, viene trasformata in morfinadosaggio: 30 -180 mg per os. E' fornita in associazione a paracetamolo 500 mg (Tachidol, Coefferalgan)inizio azione: 30-60'; 1-2 ore effetto antitussivodurata: 4-6 ore

TRAMADOLOAgonista debole recettori oppioidi; inibitore selettivo del reuptake della serotonina e della noradrenalinadosaggio: per os: Contramal 50 mg (20 gtt) ogni 3 ore, dosaggio massimo 400 mg. Esistono anche preparazioni a rilascio modificato! Durata 12-24 oreEsistono anche preparazioni in associazione al paracetamolo s.c. /e.v. fiale da 100 mg, anche in infusione continuainizio azione: 30'-1 oradurata: 4-9 ore ha metaboliti attivi, aumenta nell'insufficianza renale ed epaticaattenzione a: riduzione soglia epilettogenasindrome serotoninergica in associazione ad antidepressivi

I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

MORFINAE' il farmaco di scelta nel dolore oncologico

Agonista forte dei recettori μ. Metabolizzata a livello epatico con produzione di metaboliti attivi: morfina-3-glicuronide e morfina-6-glicuronidevie di somministrazione: • orale: morfina solfato

rilascio normale: Oramorph sciroppo 20mg/ml (8 gtt=10 mg); fialoidi predosati 10-30 mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno. rilascio modificato: Mscontin compresse; Twice capsule 10-30-60-100 mg

• parenterale: morfina cloridrato per via sottocutanea, endovenosa, spinalefiale 10mg/ml; 20 mg/ml; 50 mg/5 ml; a bolo o in infusione continua

• vie alternative: buccale; rettale; topicadosaggio: Dose iniziale → titolazione. Dose massima: non esiste effetto tettoinizio e picco d'azione: per os: 30'→ 60'; s.c. 15' → 60-90'; e.v. 5-10' → 20'durata: 3-6 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificatoattenzione a: ridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale

I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

OSSICODONEAgonista forte dei recettori k. Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti attivivie di somministrazione: • orale:

rilascio normale: Depalgos 5-10-20 mg in associazione a quota fissa di paracetamolo 325 mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno.rilascio modificato: Oxycontin compresse; 5-10-20-40-80 mg

dosaggio: Dose iniziale → Depalgos ogni 8-6 ore. Dose massima: non esiste effetto tettoinizio e picco d'azione: per os: 30'→ 60'durata: 6-8 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificatoattenzione a:riduzione soglia epilettogenaridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale

Evidenze di efficacia nel dolore neuropatico

I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

FENTANYLAgonista forte dei recettori μ. Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi → utilizzo nell'insufficienza renale.vie di somministrazione: • Transdermica:

cerotti (a matrice): Durogesic - Matrifen 12-25-50-75-100 mcg/h/72 ore

Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile

L'indicazione a usare fentanyl TD invece della morfina sono:• effetti collaterali della morfina con necessità di rotazione• insufficienza renale• scarsa compliace alla terapia orale• rischio di abuso con la terapia orale

inizio e picco d'azione: 3-23 ore →24-72 ore durata: 72 ore; in alcuni pazienti 48 ore

I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

FENTANYLvie di somministrazione:• Orale: fentanyl citrato

pastiglie su stick: Actiq 200-400-600-800-1200-1600 mcgcompresse orali: Effentora 100-200-400-600-800

Abstral 100-200-300-400-600-800•

Indicazione unicamente per il breakthrough painNon esiste chiara corrispondenza tra dose della terapia di fondo e dose del BTcPIl dosaggio va titolatoIl dosaggio dei diversi farmaci NON è equivalente

inizio e picco d'azione: 5-10 minuti →20-40 minuti durata: 1-3 ore

I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

BUPRENORFINAAgonista recettori μ e antagonista recettori k e δ → a dosaggi clinici è agonista anche in associazione alla morfinaMetabolizzata a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi → utilizzo nell'insufficienza renale.vie di somministrazione:• Transdermica: cerotti a matrice: Transtec 35-52,5-70 mcg/h• Sublinguale: compresse: Temgesic 0,2 mg • Parenterale: fiale Temgesic 0,3 mg

Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile

inizio e picco d'azione: sublinguale: 15-45'→ 30'-3 ore; e.v. 5-15' → 5-15'; TD 11-21 ore → 60 oredurata:sublinguale: 6-8 ore; e.v. 6-8 ore; TD 4 giorni

I farmaci del 3° scalino: oppioidi forti

IDROMORFONEAgonista forte dei recettori μ; metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti attivivie di somministrazione:• Orale: compresse a rilascio modificato Jurnista 4-8-16-32 mginizio e picco d'azione: 6-8 ore durata: 24 ore

METADONEAgonista forte dei recettori μ e δ, antagonista del recettore NMDA. Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi → utilizzo nell'insufficienza renale.vie di somministrazione:• Orale: soluzione orale di metadone a diverse concentrazioni• Parenterale: Eptadone fiale 10 mg/mlinizio e picco d'azione: per os: < 30 min → 4 ore; im: 15' → 1 ore durata: 4-5 ore. Attenzione alla lunga emivita (8-75 ore) e al rischio di sovradosaggio

I farmaci adiuvanti

Terapia del dolore in oncologia AIOM 2009

Gestione degli effetti secondari degli oppioidi

Nausea e vomito frequenti all'inizio della terapia

autolimitantesi normalmente richiedono solo un breve ciclo di terapia antiemetica.Se i sintomi persistono:● metoclopramide 10-20 mg x 3/die per os● levosulpiride 25 mg (15 gtt) x 3/die per os● aloperidolo 1-3 mg (10-30 gtt al 2%) alla sera per os

Stipsi NON autolimitantesiprofilassi con lassativi non evidenze sul lassativo migliore (pratica locale!) generalmente associazione di lassativo stimolante (senna) e emolliente-lubrificantemetilnatrexone (Relistor) specifico per OICSe i sintomi persistono:● clisteri ● aggiunta di procinetici● rotazione dell'oppiaceo (Fentanyl meno costipante)Approcci non farmacologici

Gestione degli effetti secondari degli oppioidi

Sonnolenza frequenti all'inizio della terapia

autolimitantesi avvisare il paziente!Se il sintomo persiste attenzione a concause● igiene del sonno● farmaci ad azione centrale (BDZ)● disturbi metabolici (ipercalcemia, insufficienza

epatica, insufficienza renale, disidratazione)Delirium Associato a concause (trattare se possibile)

● infezioni● disturbi elettrolitici● metastasi encefaliche● insufficienza d'organo

Se i sintomi persistono:● aloperidolo● rotazione dell'oppiaceo Approcci non farmacologici

Xerostomia Igiene cavo orale

Gestione degli effetti secondari degli oppioidi

Prurito più frequente nelle somministrazioni spinali

utili i 5- HT3 antagonisti (ondansetron)Approcci non farmacologici

Sudorazione Escludere altre cause

Se i sintomi persistono:● farmaci antimuscarinici

Raramente... Iperalgesia e allodinia con alte dosi, associati a segni di tossicità

Sovradosaggio

Cause eccessivo aumento della dosedisidratazione o insufficienza renale infezioniriduzione della necessità analgesicaaltri cambi nello stato di malattia (fz epatica, peso...)

Sintomi e segni sonnolenza, sopore; allucinazioni; confusione; vomito; mioclono; miosi; depressione respiratoria

Trattamento gestione delle cause (idratazione)riduzione dosemioclono: benzodiazepine allucinazioni: aloperiodolodepressione respiratoria: naloxone aneddotico in cure palliative!!

“Diventerò drogato...”

Tolleranza farmacologica

Necessità di aumentare la dose per avere il medesimo

effetto

Rara sul sintomo dolore

Si ha per effetti come la nausea e la sedazione

Dipendenza psicologica

Rara nel setting palliativo

In particolare in soggetti con storia di abusoDipendenza fisica

La sospensione improvvisa del farmaco può portare a

sintomi di astinenza● agitazione● malessere ● sudorazione ● lacrimazioni● sbadigli● sintomatologia gastrointestinale

Somministrare dose rescue

Si risolve in pochi giorni con sospensione controllata

Start therapy e titolazione

Titolazione: processo di adeguamento della dose basato sui bisogni e sulle risposte del paziente → sull'intensità del dolore e sulla frequenza del bisogno di dosi aggiuntive.

Come si inizia e si titola una terapia con morfina orale?

Raccomandazioni EAPC● morfina a rilascio normale ogni 4 ore● somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni

dolorose improvvise● dose di “soccorso” secondo necessità (anche ogni ora)● rivalutare ogni giorno il dosaggio totale quotidiano di morfina● in seguito, la dose regolare può essere aggiustata sommando

la quantità totale di morfina di “soccorso”

British Journal of Cancer 2001;84,587-593

Breakthrough pain

Esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata-elevata, che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità breve.

Categorie di BTcPDolore spontaneo-idiopatico (40-60%)Dolore provocato (40-60%)● Volontario (indotto dal movimento o dallo

sfioramento della cute)● Non volontario (indotto da cause inattese)● Da procedura (prevedibile ma non spontaneo,

come nel caso della medicazione di una ferita)

Terapia farmacologica del BTcP

La somministrazione di farmaci al bisogno rappresenta il cardine del trattamento del BTcP

E' raccomandato che il dolore di base venga controllato adeguatamente con i farmaci o i trattamenti disponibili, per gestire meglio il BTcP e migliorare la qualità di vita del paziente

Nel caso di un dolore spontaneo o non volontario, il farmaco va prescritto all'inizio dell'episodio,

Nel caso di un dolore prevedibile o procedurale il farmaco potrebbe essere somministrato già prima che l'evento previsto si verifichi.

Rivista Italiana di Cure Palliative - n°1 -Primavera 2010

La dose equivalente dell’oppioide al bisogno è in genere un sesto di quella necessaria nelle 24 ore

“L'evidenza della necessità di questi oppioidi a rapido assorbimento e ad azione immediata è limitata, e ignoriamo -a nostro rischio e pericolo- il loro potenziale di abuso e assuefazione”“C'è un bisogno di maggiori evidenze e maggior considerazione dei costi comparativi dei farmaci”“Questi 'nuovi oppioidi' sono stati creati dall'industria, per l'industria?”“Abbiamo creato noi, nella professione, una sindrome apposta per questi nuovi farmaci?”

European Journal of Palliative Care 2010; 17(2)

Quali farmaci per il BTcP?

La morfina orale, per le sue caratteristiche farmacocinetiche, non si adatta alle caratteristiche temporali del BTcP. Può essere quindi raccomandata solo per il trattamento di episodi che s'instaurano lentamente, prevedibili o procedurali, della durata di oltre 60'. La somministrazione deve avvenire circa 30' prima dell'evento.

Nel trattamento del BTcP nuove formulazioni di fentanyl citrato offrono oggi sostanziali vantaggi dal punto di vista sia farmacocinetico (rapido assorbimento, maggiore biodisponibilità ed efficacia), sia della compliance.

Rivista Italiana di Cure Palliative - n°1 -Primavera 2010

Rotazione degli oppioidi

Rotazione: sospensione della terapia con oppiaceo in corso e inizio di un nuovo oppioide

Perché? ● per insufficiente controllo del dolore● per la presenza di effetti collaterali che limitano l'aumento della

doseLa risposta interindividuale può variare a seconda dell'oppioide e la rotazione può portare a una miglior risposta con minori effetti collaterali.

Scelta dell'oppiaceo alternativo: ● per via di somministrazione (es TD, parenterale) ● per indicazioni specifiche (es fentanyl, buprenorfina, metadone

in insufficienza renale)● per disponibilità del farmaco

Rotazione degli oppioidi

Scelta della dose: tabelle di equianalgesia. Sono solo approssimative.

ASSICURARSI CHE IL PAZIENTE ABBIA RAPIDO ACCESSO AD APPROPRIATE DOSI RESCUE

RIVALUTARE E TITOLARE LA NUOVA DOSE IN BASE AL DOLORE E AGLI EFFETTI COLLATERALI

Nausea e vomito

Nausea: sensazione spiacevole di aver bisogno di vomitare, spesso accompagnata da sintomi autonomici: pallore sudori freddi, scialorrea, tachicardia, diarrea. Si definisce cronica quando dura da più di una settimana in assenza di una causa ben definita e autolimitantesi (CT e RT)

Vomito: espulsione forzata del contenuto gastrico

Occlusione intestinale

Stasi gastrica

Farmaci

Causebiochimiche

Altro

Ipertensione endocranica

Cause più comuni di nausea e vomito nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia

PARETE TRATTO GASTROINTESTINALE

ZONA TRIGGERCHEMORECETTRICE

CORTECCIA CEREBRALE

VESTIBOLO

Distensione gastrica o intestinale

Candidosi

Chemio/radioterapia

Uremia

Stipsi

Morfina

Ipercalcemia

Paura, ansia

Dolore

Ipertensione endocranica

Movimento

Necrosi tumorale

CENTRO CENTRO DEL VOMITODEL VOMITO

Meccanismo della nausea e del vomito

Correggere i fattori correggibili

Trattamento non farmacologico• Ambiente calmo, lontano da odori fastidiosi e dalla

vista del cibo• Piccoli snack, non grandi pasti

Trattamento farmacologico• Procinetici• Antimuscarinici• Antipsicotici • 5HT

3 antagonisti

• Steroidi

Trattamento della nausea e del vomito

I farmaci per nausea e vomito

Farmaco Indicazione PosologiaProcinetici (50%)

gastritestasi gastricariduzione peristalsi

Metoclopramide 10 mg per os x 3/die → 10-100 mg/24h CSCI 10 mg s.c. al bisognoLevosulpiride 25 mg per os x 3/die → 25-100 mg CSCI/h 25 mg s.c. al bisogno

Antipsicotici (25%)

cause chimiche: morfina, ipercalcemia, uremia(zona trigger)

Aloperidolo 1-3 mg per os alla sera → 2-10 mg/24h CSCI 2 mg al bisogno

Antimuscarinici occlusione intestinalecoliche

Scopolamina butilbromuro 20 mg s.c. → 20-120 mg/24h CSCI20 mg al bisogno

5HT3 antagonisti

chemio/radioterapiainsufficienza renale

Ondansetron 8 mg per os x 2/die

steroidi ipertensione endocranicaadiuvante

Desametasone4 mg per os →4 -16 mg /24h CSCI

Defecazione difficoltosa o dolorosa, associata ad evacuazioni poco frequenti e feci scarse e dure

● Sintomo spesso sottostimato● 32-87% dei pazienti in cure palliative (50% dei pazienti

oncologici)● Costo economico per farmaci e tempo speso per l'assistenza● Impatto sulla qualità della vita di paziente e caregiver● Se non trattata può portare a gravi complicanze

Stipsi

ANORESSIA, NAUSEA, VOMITODISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALEDOLORE E TENESMO RETTALEDISFUNZIONI URINARIE: RITENZIONE, INCONTINENZAPERDITE RETTALI, DIARREA PARADOSSAANSIA, AGITAZIONE, DELIRIUM

Stipsi

Cause di stipsineoplasia ipercalcemia, neuropatia, ostruzione

farmaci oppiacei, triciclici, antistaminici antiemetici

debilitazione inattività, ipoalimentazione, disidratazione, debolezza

occlusione intestinale

importante la diagnosi differenziale!

Valutazione della stipsiFrequenza delle evacuazioni (3 a settimana)Consistenza delle feciDolore e difficoltà Sensazione di evacuazione incompleta

Variazione della funzione intestinaleImportanza per il pazienteFattori ambientali

Stipsi

Trattamento della stipsi

Correggere i fattori correggibiliTrattamento non farmacologicoTrattamento farmacologico

• Lassativi• idrofili - formanti massa• osmotici• emollienti - lubrificanti• stimolanti o di contatto

• Antagonisti degli oppioidi• metilnatrexone• ossicodone in associazione a naloxone

Obiettivi: PrevenzioneEvacuazione di feci morbide frequenti a sufficienza a mantenere il confort

Trattamento non farmacologico della stipsi

Educazione sanitaria del paziente e della famiglia● Preoccupazioni, cause, obiettivi, interventi ● Uso delle misure terapeutiche

Aumentare quantità di liquidi se possibileAumentare la quota di fibre se possibileAumentare l’attività fisica se possibile

Utilizzo del bagno o della sedia comoda piuttosto che utilizzo di pannoloni o padelle Adeguata posturaAmbiente adeguato

Lassativi

Tipo molecole disponibili

somministrazione latenza effetti collaterali

Formanti massa

Psillio(Fibrolax)

per os, associato a molto liquido

3-4 giorni rischio di occlusione intestinale

Osmotici

Salini:Fosfato di sodio

rettale 1-6 ore irritazione locale

carboidratilattulosio

per osrettale

1-3 giorni1-6 ore

meteorismo, flatulenza, crampi

PEG(Movicol)

per os1-3 bst/die8 bst per fecaloma

1-3 gg

Emollienti Olio di vaselina per osin associazione

irritazione

Stimolantida contatto

Bisacodile(Verecolene)

per os 6-12 oreSenna(Pursennid)

metilnaltrexone

● Antagonista selettivo dei recettori oppioidi periferici, antagonizza il ritardato transito intestinale indotto da oppioidi

● Utilizzo in pazienti oncologici in fase avanzata di malattia in cure palliative con stipsi indotta da oppioidi quando non vi sia risposta a terapia lassativa convenzionale

● Emivita di circa 2,5-3 ore● Per via sottocutanea● dosaggio 0,15 mg/kg a giorni alterni (8 mg se peso inferiore

a 62 Kg; 12 mg se superiore)● effetto lassativo entro un intervallo di tempo: 30 min - 4 ore● effetti collaterali: rare reazioni vasomotorie, ipotensione

ortostatica fugace, crampi addominali, flatulenza e nausea● Segnalati da AIFA 10 casi di perforazione intestinale

Impacco fecale

Accumulo di feci nel retto, il materiale fecale raggiunge una massa tale da diventare praticamente impossibile da evacuare

Le feci possono essere sia dure che morbide

Si associa a tenesmo rettale, dolore rettale spasmodico, coliche addominali, distensione addominale, nausea e vomito.Può esserci diarrea paradossa.

Trattamento:● Lassativi per os (senna; macrogol)● Supposte di glicerina● Clisteri● Rimozione manuale (somministrare sedativi es Diazepam per

os)

Mauro 4/12/2010

Trattamento della CIO - Gruppo Italiano per la Costipazione indotta da Oppioidi

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Larkin PJ et al The management of constipation in palliative care: clinical practice recomandation Palliative Medicine 2008;22:796-807

Dispnea

Percezione soggettiva spiacevole di difficoltà respiratoriaLa tachipnea non comporta necessariamente dispnea

Correzione del correggibile

Misure non farmacologiche

Terapia farmacologica sintomatica

Da sforzo A riposo Terminale

Trattamento farmacologico della dispnea

Farmaco Utilizzo

Oppioidi

Morfinafarmaco d'elezione

Oramorph 2,5 - 5 mg (2-4 gtt) per os al bisogno e a orario fissoMorfina Cloridrato 2,5 mg s.c.eventuale passaggio a rilascio prolungato o CSCISe il pz già assume oppiacei per il dolore somministrare frazione della dose rescue

Altri oppiacei segnalazioni con fentanyl citrato

Benzodiazepine

Lorazepam(Tavor)

0,5-1 mg per os, sublinguale, al bisogno (anche dopo 1 ora) → x 4 /die

Midazolam 2,5 - 5 mg s.c. → 5-10 mg/24h CSCIDiazepam(Valium)

2-5 mg alla sera → x 2/die e al bisogno

Corticosteroidi Desametasone 4-24 mg/die per os o s.c. in particolare nella linfangite carcinomatosa, ostruzione endobronchiale e della VCS

Broncodilatatori Breva,Ventolin Aerosol: utili nel broncospasmo, in particolare nei pazienti con cancro e BPCO

Diuretici Furosemide(Lasix)

20 - 40 mg s.c.Nello scompenso cardiaco o ostruzione VCS

Ossigeno ? non chiara efficacia rispetto altre misure (es ventilatore)

Singhiozzo

Spasmo intermittente, riflesso, clonico, del diaframma associato a chiusura della glottide

Attacco: episodio di singhiozzoPersistente o protratto: attacco che dura più di 48 oreIntrattabile: episodio di durata superiore a un mese

Cause● Distensione gastrica, RGE, tumori epatici, occlusione

intestinale, ● Coinvolgimento diaframmatico e mediastinico● (interessamento nervo frenico e vago)● Squilibri metabolici: (uremia, ipoCa, ipoNa, setticemia)● Farmaci: steroidi ev, barbiturici, benzodiazepine

Trattamento del singhiozzo

Misure non farmacologiche “della nonna”Stimolazione faringea, trattenere il respiro...

Terapia farmacologica● Ridurre la distensione gastrica: farmaci procinetici

metoclopramide 10 mg x 3/die● Rilassare la muscolatura liscia

baclofene (Lioresal) 5 mg x 3● Sopprimere il riflesso centrale del singhiozzo

clorpromazina (prozin) 5-25 mg (3-12 gtt) per os

Prurito

Può essere un sintomo complicato!Escoriazioni e infezioni secondarieRiduzione del sonno, socialmente imbarazzante; interferenza con le attività giornaliere,

Cause di prurito● Cutanee

Xerosi (cute secca), cute umida e macerataDermatite da contattoInfestazioni: scabbia, pediculosi

● Farmaci: allergenici (antibiotici); oppiacei, trattamenti ormonali, aspirina

● Malattie sistemiche: insufficienza renale, colestasi● Correlate alla neoplasia:

Linfoma di Hodgkin; policitemia vera; Infiltrazione neoplastica cutaneaprurito paraneoplastico

Trattamento del prurito

Misure non farmacologiche• Tenere le unghie corte• Ridurre l'uso del sapone, preferire detergenti oleosi• Evitare bagni caldi e prolungati• Asciugare senza sfregare• Evitare il surriscaldamento e la sudorazione notturna• Aumentare l'umidità dell'aria• Mantenere la cute idratataMisure topiche• emollienti• steroidi topici se dermatite da contatto o cute infiammata• antistaminici topichi nel rash da farmaci• mentolo; capsaicinaMisure farmacologiche sistemiche• Antistaminici per via orale• Ondansetron: prurito da oppioidi, insufficienza renale, colestasi?• Steroidi: malattie ematologiche• paroxetina, mirtazapina: paraneoplastico• naltrexone: colestasti• possono essere necessarie benzodiazepine o fenotiazine!

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grazie