“Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici e dei...

MIOCARDITE

Dott.ssa Erica Franco

SC Cardiologia, ospedale Civico di Chivasso

“Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici e

dei chemioterapici antinfettivi” Chivasso, 17 novembre 2012

Miocardite: definizione

Infiammazione del miocardio

associata a necrosi delle miocellule

È una delle diagnosi più difficili in Cardiologia:

raramente viene riconosciuta, la fisiopatologia non è

ben compresa, non esiste un gold standard

diagnostico comunemente accettato. Tutte le attuali

terapie sono controverse

Miocardite: epidemiologia

Frequentemente asintomatica sottostimata la reale incidenza

In studi post-mortem: Rilevata nel 20% dei casi di morte improvvisa in adulti sani con età

< 40 anni e nel 16% delle “morti in culla”

1.9% di incidenza in studi autoptici retrospettivi

Trend di incidenza della forma subacuta in diminuzione dagli anni ‘80 a oggi, ma incidenza della forma fulminante sostanzialmente invariata

N Eng J Med 2000; 342: 690

Responsabile del 62% dei casi della cardiomiopatia dilatativa post-partum

Alta correlazione con la cardiomiopatia dilatativa idiopatica Heart 2006: 92 (3): 316-20

European Heart J 2007;28,1326-1333

Miocardite: classificazione

Primaria o post-virale: causata da un’infezione virale

acuta o da una risposta autoimmune post-virale

Secondaria: causata da uno specifico patogeno non

virale: batteri, spirochete, funghi, protozoi, sostanze

chimiche, agenti fisici, LES…

Miocardite virale

Il virus più frequentemente

identificato è il Coxsackie virus

con core a RNA.

Altri: virus influenzali

(orthomyxovirus), herpes virus

(CMV, Epstein Barr, varicella

zoster)

Giorni 0-3: il virus patogeno penetra attraverso le

alte vie respiratorie o il tratto gastrointestinale e

stimola una risposta immunitaria sistemica.

Il virus può penetrare direttamente nei miociti

attraverso recettori specifici determinando miocitolisi

Giorni 5-10: viene stimolata una risposta

macrofagica e anticorpale tipo IgM infiltrato

infiammatorio

Dal 14° giorno: la risposta anticorpale IgG si

associa a evidenza istologica di fibrosi interstiziale

Fisiopatologia

Miocardite

cardiomiopatia dilatativa

Fisiopatologia

1. Persistenza di particelle

virali nelle fibre

miocardiche?

2. Apoptosi indotta da

citochine attivate?

3. Attivazione immunitaria

persistente dopo

risoluzione dell’infezione?

Sintomi della malattia virale (dipende dal virus e

dalla via di penetrazione: alte vie aeree o tratto

gastrointestinale)

Dopo giorni o settimane sintomi/segni cardiaci:

Scompenso cardiaco: affaticamento, dispnea

Dolore toracico (spesso per pericardite associata)

Aritmie: palpitazioni, sincope o talora morte improvvisa

Eventi embolici

EO: tachicardia sinusale, ritmo di galoppo, soffio

da insufficienza mitralica o tricuspidale,

sfregamento pericardico

Miocardite: manifestazioni cliniche

ECG:

anomalie aspecifiche del tratto ST e dell’onda T

Tachicardia sinusale o aritmie atriali, extrasistoli ventricolari, TVNS

Ritardi di conduzione

Radiografia del torace:

Può essere normale

Segni di congestione polmonare

Biomarcatori di mio-citolisi:

Movimento della TnT

Ecocardiogramma TT:

Disfunzione ventricolare sx e/o dx

Versamento pericardico

Pattern diastolico pseudonormale o restrittivo

Trombi intracavitari

Miocardite: diagnosi

RMN con mdc (gadolinio): evidenzia la presenza di

edema tissutale

Test sierologici e autoanticorpi

Biopsia endomiocardica: gold standard!


Criteri istologici di Dallas


fulminante subacuta cronica attiva cronica

persistente

esordio chiaro oscuro oscuro oscuro

funzione

ventricolare

sx

disfunz.

severa

disfunz.

moderata

disfunz.

moderata

assenza di

disfunz.

biopsia focolai multipli attiva o

borderline

attiva o

borderline

attiva o

borderline

storia clinica guarigione o

morte CMP dilatativa CMP restrittiva

fx ventr sx

normale

evoluzione

istologica

Risoluz.

completa

Risoluz.

completa

fibrosi a cell

giganti continua

Criteri di Dallas

Miocardite fulminante

Esordio a distanza di pochi giorni dall’infezione virale

Esordio con grave disfunzione ventricolare sx, spesso con segni di shock cardiogeno e necessità di agenti pressori o supporto artificiale meccanico

All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito non è dilatato, è ispessito per infiltrato infiammatorio

BEM positiva: gravi infiltrati infiammatori e necrosi dei miociti

Storia naturale: guarigione completa o morte entro 2 settimane



persistente


funzione

ventricolare

sx

disfunz.

severa

disfunz.

moderata

disfunz.

moderata

assenza di

disfunz.


borderline

attiva o

borderline

attiva o

borderline



fx ventr sx

normale

evoluzione

istologica

Risoluz.

completa

Risoluz.

completa

fibrosi a cell

giganti continua

Criteri di Dallas

Miocardite subacuta

Malattia virale spesso misconosciuta

Esordio con disfunzione ventricolare sx, segni di scompenso cardiaco

All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito lievemente dilatato

BEM positiva/borderline

Storia naturale: recupero incompleto, alta probabilità di sviluppare successivamente una cardiomiopatia dilatativa

Ipotesi: persistenza del virus all’interno delle miocellule



persistente


funzione

ventricolare

sx

disfunz.

severa

disfunz.

moderata

disfunz.

moderata

assenza di

disfunz.


borderline

attiva o

borderline

attiva o

borderline



fx ventr sx

normale

evoluzione

istologica

Risoluz.

completa

Risoluz.

completa

fibrosi a cell

giganti continua

Criteri di Dallas

Miocardite cronica attiva

Malattia virale spesso misconosciuta

Esordio con disfunzione ventricolare sx (come i pz con forma subacuta)

All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito dilatato con moderata disfunzione ventricolare sx

BEM positiva: combinazione di aree di miocardite attiva e aree di cicatrizzazione

Storia naturale: la persistenza di un processo di cicatrizzazione attiva porta all’evoluzione in cardiomiopatia restrittiva a cellule giganti (“fibrosi a cellule giganti”)



persistente


funzione

ventricolare

sx

disfunz.

severa

disfunz.

moderata

disfunz.

moderata

assenza di

disfunz.


borderline

attiva o

borderline

attiva o

borderline



fx ventr sx

normale

evoluzione

istologica

Risoluz.

completa

Risoluz.

completa

fibrosi a cell

giganti continua

Criteri di Dallas

Miocardite cronica persistente

Malattia virale misconosciuta

Storia di sintomi cardiaci da molti mesi o anni

All’ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito non

dilatato, con normale funzione sistolica

BEM positiva: aree di miocardite attiva

Storia naturale: prognosi buona nonostante la

persistenza di un’infiammazione attiva ma a

decorso lento senza evoluzione in fibrosi

Terapia per lo scompenso cardiaco, lo shock

cardiogeno, l’eventuale tamponamento cardiaco, le

aritmie (fase acuta)

Eventuale assistenza ventricolare sx o trapianto di

cuore nella miocardite fulminate

Terapia per lo scompenso cardiaco cronico se si

sviluppa una cardiomiopatia dilatativa

Terapia immunosoppressiva o con Ig… dati

discordanti!

Miocardite: TERAPIA

Presupposto immuno-chimico: l’immunoglobulina può

costituire un anticorpo per il virus specifico responsabile

della malattia o causare una risposta immunitaria non

specifica con sottoregolazione di citochine

Trial multicentrico prospettico randomizzato:

62 paz con cardiomiopatia di recente insorgenza e

insufficienza cardiaca sottoposti a BEM

16% presentava segni di miocardite attiva sec. criteri di Dallas

Miglioramento della fx sistolica sia nei gruppi trattati con Ig sia

in quelli non trattati con Ig, senza differenze statisticamente

significative

McNamara et al Circulation 2001; 103: 2254

Terapia con Immunoglobuline

Potenzialmente qualsiasi agente batterico può determinare disfunzione miocardica Invasione diretta da parte del batterio formazione di microascessi elaborazione

tossine danno miocardico

Clostridium: frequente interessamento cardiaco nei pz affetti da infezione da C. e interessamento multiorgano

Difterite: coinvolgimento miocardico rappresenta una delle più gravi complicanze della d. e colpisce più della metà dei casi. Danno miocardico attraverso la liberazione di una esotossina particolarmente affine al sistema di conduzione mortalità 50% (Tp: tempestiva somministrazione dell’antitossina)

Streptococco: miocardite in corso di febbre reumatica acuta

Tubercolosi: raro il coinvolgimento miocardico

Miocardite batterica

Causata da una spirocheta: Borrelia burgdorferi

Caratteristiche cliniche: esordio con eritema migrante, dopo settimane o mesi coinvolgimento neurologico, articolare e cardiaco

Coinvolgimento cardiaco nel 10% dei casi: blocchi di vario grado, quindi esordio con sincope

Malattia autolimitante, rara la cardiomegalia e l’insufficienza cardiaca

TRATTAMENTO: attento monitoraggio ECGrafico in caso di blocchi atrio-

ventricolari. In caso di BAV III PM temporaneo

Antibiotici (ceftriaxone e.v. o amoxicillina o doxiciclina p.o. per 15-20 gg)

Cardite di Lyme

Causata da un protozoo: Trypanosoma cruzi

Malattia prevalente in America centrale e meridionale (in

Brasile, Argentina e Cile: più di 20 milioni di persone

infette)

Storia naturale: 3 fasi: Acuta: decorso acuto nel 10% dei casi, tra questi: mortalità 10%.

Coinvolgimento cardiaco: miocardite infiammatoria, formazione di trombi

endocavitari, versamento pericardico.

Sintomi: insufficienza cardiaca, febbre, epatosplenomegalia, talora

meningoencefalite.

Latente: assenza di segni clinici di infezione acuta, ma cardiomiopatia

latente con sintomatologia subclinica

Cronica: dopo 10-20 anni dall’infezione, evidenza di cardiomegalia,

aritmie, fenomeni tromboembolici.

Malattia di Chagas

Ed ora passiamo alle

pericarditi…

Pericardite: definizione

Sindrome causata dall’infiammazione dei foglietti

pericardici e caratterizzata da:

1. Dolore toracico

2. Sfregamenti pericardici

3. Alterazioni ECGgrafiche

4. Versamento pericardico

DIAGNOSI:

PRESENZA DI DUE

CRITERI SU TRE

Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza

delle pericarditi nella popolazione generale

Si stima che sia responsabile del 5% degli

accessi in DEA per dolore toracico Incidenza: 27,7 casi/100.00 abitanti/anno,

con coinvolgimento miocarditico nel 15% dei casi

Heart 2008; 94: 498-501

Può recidivare in 1/3 dei casi

Pericardite: epidemiologia

Disseminazione per contiguità: polmoni, pleura, linfonodi mediastinici, miocardio, aorta, esofago e fegato

Disseminazione ematogena: setticemia, tossine, neoplasie, metabolica

Disseminazione linfatica

Traumatica o attinica

Pericardite: patogenesi

Pericardite idiopatica e infettiva

80-85%

4-5%

Pericardite non infettiva

3-7%

5-7%

Pericardite non infettiva

SINTOMI

Dolore toracico (da aumentato attrito tra i foglietti pericardici

provocato dalla fibrina)

Febbre o febbricola (< 38°C nelle forme virali)

Tosse

Dispnea (correlata a necessità di respiro superficiale per evitare

dolore o a ripercussioni emodinamiche da abbondante versamento)

Perdita di peso (se malattia sistemica sottostante)

Pericardite: caratteristiche cliniche

ESAME OBIETTIVO

Tachicardia sinusale

Febbre o febbricola

EOC: rumore da sfregamento pericardico. Essendo spesso mutevole, il paziente con sospetta pericardite va auscultato spesso!

Toni parafonici in caso di versamento.

Pericardite: caratteristiche cliniche

Pericardite: ECG

Ipertrofia ventricolare sinistra

BBS

Pericardite acuta

Iperpotassiemia

ECG: altre cause di sopraslivellamento ST

Pericardite

Infarto acuto antero-apicale Ripolarizzazione Precoce

Pericardite: Rx torace

Scarso valore diagnostico nella pericardite acuta,

non complicata da versamento.

Utile nel definire l’eziologia (pericardite

secondaria a TBC, neoplasia o polmonite).

La cardiomegalia è evidente in presenza di

versamenti pericardici di entità almeno di 200-

300 ml

INDICI INFIAMMATORI: VES, PCR

EMOCROMO

CREATININA

MARKERS DI DANNO MIOCARDICO

Altro: Emocolture (per escludere batteriemie)

Tampone faringeo e feci (se si sospetta eziologia virale)

Test cutaneo alla tubercolina

Analisi istologica del liquido pleurico, succo gastrico, espettorato (se si sospetta infezione specifica)

Crioglobuline (infezione da mycoplasma)

Test per la mononucleosi e la toxoplasmosi

Indici tiroidei (ipotiroidismo)

ANA, ENA, ANCA e fattore reumatoide (LES e artrite reumatoide)

Pericardite: esami di laboratorio

Utile per escludere un

versamento. Nella pericardite

acuta idiopatica, se presente,

è di lieve entità.

Utile per valutare l’esistenza

e la gravità di una miocardite

associata.

Pericardite: ecocardiogramma TT

Normale nella maggior parte delle pericarditi acute

idiopatiche.

TERAPIA delle forme idiopatiche

Il ricovero: quando?

Se si sospetta un’eziologia specifica

In caso di versamento pericardico moderato-severo

o tamponamento cardiaco

In caso di concomitante miocardite

In caso di terapia anticoagulante orale in corso

In caso di immunodepressione

Se febbre alta >39°C

Se si sospetta un’eziologia specifica…

Escludere:

TBC: Rx torace, TAC torace. Intradermoreazione,

esame su escreati e urine (tecniche di amplificazione

per la ricerca del genoma batterico), determinazione

su liquido pericardico o pleurico

Neoplasia: Rx torace, TAC torace + addome con

mdc, mammografia nella donna, citologico e markers

np su liquido pericardico

Collagenopatia: EO mirato, Ab antinucleo, FR.

Pericardite batterica

Molti patogeni posso essere responsabili

nella maggioranza dei casi si tratta di estensione diretta di

una polmonite o empiema (stafilococchi, streptococchi,

pneumococchi)

Altri meccanismi: post-chirurgia toracica, post-trauma, in

corso di batteriemia, da rottura di ascesso in corso di

endocardite

Il decorso clinico può essere grave o fulminante con

rapido sviluppo di versamento e tamponamento

cardiaco

Trattamento: pronta pericardiocentesi con drenaggio

prolungato con catetere

Pericardite correlata a HIV

20% dei pazienti con HIV subisce un coinvolgimento pericardico

Cause: TBC, sarcoma di Kaposi, infezione batterica in concomitante polmonite, Cryptococcus, CMV, mycobatterium avium complex

+ virus della pericardite classica

Di solito modesto versamento pericardico

In alcuni studi il versamento pericardico sembra associato ad uno stadio avanzato di AIDS ed è associato ad un aumento della mortalità indipendentemente dalla conta dei CD4.

Circulation 1995; 92:3229

Pericardite tubercolare

Rappresenta il 5% delle pericarditi ricoverate in

ospedale.

Caratteristiche:

decorso prolungato

deperimento

scarsa risposta agli anti-infiammatori

Frequente il versamento pericardico tamponamento

nel 60% dei casi.

Se non trattata evoluzione in pericardite costrittiva.

Pericardite tubercolare

Diagnosi: PPD

Ricerca bacillo di Koch in tutti i liquidi biologici (escreato, sangue, urine, feci, liquido pericardico) con tutte le metodiche disponibili (colturale, PCR-Protein Chain Reaction, esame microscopico)

TAC torace

TERAPIA Pericardiocentesi in caso di tamponamento o versamento

importante

Terapia antibiotica: rifampicina, isoniazide, pirazinamide, streptomicina

Occorre instaurare la terapia tempestivamente per evitare l’evoluzione in pericardite costrittiva

Pericardite costrittiva

E’ la fase terminale di un processo infiammatorio

che coinvolge il pericardio.

La tubercolosi era la causa più comune prima

dell’avvento della terapia antitubercolare, ora la

prevalenza è diminuita.

Eziologia della pericardite costrittiva

Idiopatica

Post-attinica

Post-cardiochirurgica

Post-infettiva (TBC)

Neoplastica

Uremica

Post-traumatica

Sintomi e segni della pericardite costrittiva

Sintomi

-astenia

-ortopnea

-tosse

-dispnea da sforzo

-disturbi addominali

-distensione addominale

Segni

-edema

-ascite

-epatomegalia

-versamento pleurico

-polso paradosso (1/3)

-segno di Kussmaul

-pressione venosa elevata

-Knock pericardico

-Retrazione sistolica itto della punta

Pericardite costrittiva: trattamento

Terapia per lo scompenso cronico

(prevalentemente dx)

Intervento chirurgico pericardiectomia

Mortalità perioperatoria 5-15%

Sopravvivenza a 10 anni circa 60%

Grazie per

l’attenzione!!

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