PIERCLAUDIO  BRASESCO

Medico di Medicina Generale Genova

LL’’INFEZIONE DA INFEZIONE DA HELICOBACTER HELICOBACTER PYLORIPYLORI

Quando e perchQuando e perchééiniziare un iniziare un trattamento trattamento eradicanteeradicante??

Raccomandazioni Terapeutiche Raccomandazioni Terapeutiche (di grado A o B con livello (di grado A o B con livello

di evidenza scientifica fra 1 e 2)di evidenza scientifica fra 1 e 2)

PierclaudioPierclaudio BrasescoBrasescoMMG MMG

Presidente Regionale SIMG LiguriaPresidente Regionale SIMG Liguria

Ulcera gastrica e duodenaleUlcera gastrica e duodenale

La cicatrizzazione dellLa cicatrizzazione dell’’ulcera, valutata a 12 ulcera, valutata a 12 mesi dalla terapia, mesi dalla terapia, èè risultata del 97% per risultata del 97% per ll’’ulcera gastrica e del 98% per lulcera gastrica e del 98% per l’’ulcera ulcera duodenale duodenale nei pazienti nei pazienti eradicatieradicati delldell’’H H pyloripylori,, mentre mentre èè risultata rispettivamente risultata rispettivamente del 61% e del 65% nei soggetti non del 61% e del 65% nei soggetti non eradicatieradicati..

Ulcera gastrica e duodenaleUlcera gastrica e duodenale

•• La ricorrenza di ulcera sanguinante La ricorrenza di ulcera sanguinante èèridotta al 17% con il solo trattamentoridotta al 17% con il solo trattamentocicatrizzante ed al 45% con la terapia cicatrizzante ed al 45% con la terapia cicatrizzante seguita dalla terapia di cicatrizzante seguita dalla terapia di mantenimento.mantenimento.

Linfoma MALTLinfoma MALT

LL’’eradicazioneeradicazione delldell’’H H PyloriPylori èè associata al associata al 64% di remissione del 64% di remissione del linfoma MALT.linfoma MALT.

testtest--andand--treat treat DISPEPSIA >55aaDISPEPSIA >55aa

•• La strategiaLa strategia testtest--andand--treattreat, cio, cioèèiniziare il trattamento iniziare il trattamento eradicanteeradicante sulla base di un test sulla base di un test non invasivo (non invasivo (Urea Urea BreathBreathTest, Test, HpHp antigene fecale, HP antigene fecale, HP anticorpi anticorpi siericisierici) positivo per ) positivo per infezione da infezione da HpHp

èè raccomandataraccomandata per i pazienti al per i pazienti al di sotto dei 55 anni di etdi sotto dei 55 anni di etàà in in assenza di accertamenti assenza di accertamenti endoscopici endoscopici PER DISPEPSIAPER DISPEPSIAsenza sintomi di allarmesenza sintomi di allarme(anemia, (anemia, sanguinamentisanguinamenti, , anoressia).anoressia).

Schemi terapeuticiSchemi terapeuticiNonostante piNonostante piùù di venti anni di esperienza nella terapiadi venti anni di esperienza nella terapiadelldell’’H. H. pyloripylori ancora oggi uno schema terapeuticoancora oggi uno schema terapeuticoidealeideale per trattare questa infezione non per trattare questa infezione non èè stato trovato.stato trovato.

LL’’H. H. pyloripylori èè sensibile a molti antibiotici in vitro, masensibile a molti antibiotici in vitro, manessuno di questi nessuno di questi èè efficace se utilizzato come efficace se utilizzato come monoterapiamonoterapia..

Negli scorsi anni sono stati effettuati considerevoliNegli scorsi anni sono stati effettuati considerevoliprogressi nel trattamento dellprogressi nel trattamento dell’’infezione e le miglioriinfezione e le miglioriterapie attualmente a disposizione sono terapie attualmente a disposizione sono combinazionicombinazionidi almeno tre o quattro farmacidi almeno tre o quattro farmaci da assumere per una oda assumere per una odue settimane.due settimane.

Schemi terapeuticiSchemi terapeutici

LL’’esistenza di diversi protocolli terapeutici esistenza di diversi protocolli terapeutici e il continuo accumularsi di nuovi dati e il continuo accumularsi di nuovi dati sono frequente sono frequente fonte di incertezza per i fonte di incertezza per i Medici di Medicina GeneraleMedici di Medicina Generale che, ancor che, ancor pipiùù degli specialisti, si trovano ad degli specialisti, si trovano ad affrontare questo comune problema.affrontare questo comune problema.

““triplice terapiatriplice terapia””

La terapia tradizionale La terapia tradizionale per per eradicareeradicare ll’’H. H. pyloripylori èè chiamata chiamata ““triplice terapiatriplice terapia””perchperchéé basata sulla basata sulla somministrazione di somministrazione di una combinazione di una combinazione di tre farmaci. tre farmaci.

Questi farmaci sono Questi farmaci sono costituiti da costituiti da un un antianti--secretoresecretore utile a utile a ridurre lridurre l’’aciditaciditàà dello dello stomaco e quindi a stomaco e quindi a creare un ambiente creare un ambiente sfavorevole al germe, sfavorevole al germe, associato a associato a due due antibioticiantibiotici, mirati a , mirati a uccidere il batterio.uccidere il batterio.

IPP + IPP + ClaritromicinaClaritromicina + + AmoxicillinaAmoxicillina (o (o MetronidazoloMetronidazolo), da 7 a 14 giorni, rappresenta la ), da 7 a 14 giorni, rappresenta la

combinazione combinazione di prima scelta.di prima scelta.

““triplice terapiatriplice terapia””Lo schema Lo schema eradicanteeradicante maggiormente consigliatomaggiormente consigliato èè basato, quindi, basato, quindi,

sullsull’’assunzione per 7 giorni di una dose standard di inibitore della assunzione per 7 giorni di una dose standard di inibitore della pompa protonica (IPP), pompa protonica (IPP),

consistente in consistente in •• 20 mg di20 mg di rabeprazolorabeprazolo, , •• o 20 mg dio 20 mg di omeprazoloomeprazolo, , •• o 20 mg di o 20 mg di esomeprazoloesomeprazolo, , •• o 30 mg dio 30 mg di lansoprazololansoprazolo•• o 40 mg dio 40 mg di pantoprazolopantoprazolo per 2 volte al giorno,per 2 volte al giorno,

e di una delle seguenti associazioni di antibiotici:e di una delle seguenti associazioni di antibiotici:•• claritromicinaclaritromicina (C) 500 mg 2 volte al giorno + (C) 500 mg 2 volte al giorno + amoxicillinaamoxicillina(A) 1000 mg 2 volte al giorno;(A) 1000 mg 2 volte al giorno;•• claritromicinaclaritromicina (C) 500 mg 2 volte al giorno + (C) 500 mg 2 volte al giorno + metronidazolometronidazolo(M) 500 mg 2 volte al giorno(M) 500 mg 2 volte al giorno..

MaastrichtMaastrichtSecondo Secondo Maastricht IIMaastricht II era preferibile lera preferibile l’’associazione C + A associazione C + A

““in quanto sembra favorire migliori risultati della in quanto sembra favorire migliori risultati della quadruplice terapia di seconda lineaquadruplice terapia di seconda linea””; ;

nelle nuove Linee Guida Europee di nelle nuove Linee Guida Europee di ““Maastricht IIIMaastricht III”” del del 2005 (valide fino al 2010) viene raccomandata la scelta 2005 (valide fino al 2010) viene raccomandata la scelta degli antibiotici degli antibiotici sulla base della resistenza localesulla base della resistenza locale ed ed “è“èpreferibile lpreferibile l’’associazione C + M nella popolazione in cui associazione C + M nella popolazione in cui la prevalenza della resistenza ala prevalenza della resistenza a MetronidazoloMetronidazolo èèinferiore al 40%inferiore al 40%””. .

Se la Se la resistenza alla resistenza alla claritromicinaclaritromicina èè superiore al 15superiore al 15--20%, 20%, allora viene raccomandata la quadruplice terapia come allora viene raccomandata la quadruplice terapia come terapia di prima linea alternativa.terapia di prima linea alternativa.

LE CAUSE DELLLE CAUSE DELL’’INSUCCESSO DELLA TERAPIAINSUCCESSO DELLA TERAPIADI PRIMA LINEADI PRIMA LINEA

Secondo dati recenti, Secondo dati recenti, la la resistenza battericaresistenza battericaassociata alla associata alla scarsa scarsa compliancecompliance del pazientedel paziente al al trattamento raccomandato trattamento raccomandato sarebbero responsabili di pisarebbero responsabili di piùùdel del 40%40% delle mancatedelle mancateeradicazionieradicazioni..

Il fenomeno della Il fenomeno della resistenza resistenza battericabatterica, oggi in continua , oggi in continua crescita, crescita, èè principalmente la principalmente la conseguenza conseguenza delldell’’indiscriminato uso che si fa indiscriminato uso che si fa degli antibioticidegli antibiotici per differenti per differenti infezioni, tra cui proprio i infezioni, tra cui proprio i tentativi di tentativi di eradicareeradicare lo stesso lo stesso H. H. pyloripylori..

I I nitroimidazolicinitroimidazolici sono i farmaci sono i farmaci per cui si osservano per cui si osservano le pile piùùelevate frequenze di elevate frequenze di resistenza ma anche le piresistenza ma anche le piùùvariabilivariabili. .

Tra questi Tra questi la resistenza al la resistenza al metronidazolometronidazolo èè comune comune soprattutto nei paesi in via di soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove arriva fino al sviluppo dove arriva fino al 80%.80%. In Europa In Europa èè compresa compresa fra il 5 e il 70%; fra il 5 e il 70%; in Italiain Italia ci sono ci sono pochi dati a disposizione ed pochi dati a disposizione ed indicano indicano una prevalenza una prevalenza maggiore al Centro (36,7%)maggiore al Centro (36,7%)

rispetto al Nord rispetto al Nord (14,9%).(14,9%).

Resistenza al Resistenza al metronidazolometronidazoloLa resistenza al La resistenza al metronidazolometronidazolo

riduce lriduce l’’efficacia del efficacia del trattamento anche se in modo trattamento anche se in modo non rilevante per una non rilevante per una prevalenza della resistenza prevalenza della resistenza fino al 40%; fino al 40%;

da queste osservazionida queste osservazioni e dal e dal rilievo di migliori tassi di rilievo di migliori tassi di eradicazioneeradicazione ottenuti con la ottenuti con la triplice terapia contenente triplice terapia contenente metronidazolometronidazolo sono scaturite sono scaturite le nuove raccomandazioni di le nuove raccomandazioni di Maastricht III sopra Maastricht III sopra menzionate per il trattamento menzionate per il trattamento di 1a linea. di 1a linea.

LL’’efficacia del trattamento con efficacia del trattamento con metronidazolometronidazolo può essere può essere comunque miglioratacomunque migliorataaumentando il dosaggio (oltre aumentando il dosaggio (oltre 1000 mg), la durata (oltre 7 1000 mg), la durata (oltre 7 giorni) ed utilizzando la giorni) ed utilizzando la quadruplice terapia.quadruplice terapia.

Resistenza alla Resistenza alla claritromicinaclaritromicinaA seguire, le resistenze maggiori sono A seguire, le resistenze maggiori sono

state osservate per i macrolidi: in state osservate per i macrolidi: in particolare quella alla particolare quella alla claritromicinaclaritromicinavaria dal 2 al 30%. varia dal 2 al 30%.

Nel Nord EuropaNel Nord Europa, dove il consumo di , dove il consumo di macrolidi e pimacrolidi e piùù basso di 2,4 dosi per basso di 2,4 dosi per 1000 abitanti al giorno, la resistenza 1000 abitanti al giorno, la resistenza delldell’’H. H. pyloripylori alla alla claritromicinaclaritromicina si si èèstabilizzata negli ultimi anni intorno al stabilizzata negli ultimi anni intorno al 22--3%.3%.

Nel Nel Sud EuropaSud Europa, dove il consumo di , dove il consumo di macrolidi macrolidi èè pipiùù alto di 7 dosi per 1000 alto di 7 dosi per 1000 abitanti al giorno, abitanti al giorno, la resistenza supera la resistenza supera il 20%come in Portogalloil 20%come in Portogallo. .

In ItaliaIn Italia, come per il , come per il metronidazolometronidazolo, si , si osserva un gradiente di resistenza con osserva un gradiente di resistenza con valori di valori di oltre il 20% al Centro e del 2% oltre il 20% al Centro e del 2% al Nord. al Nord.

La resistenza alla La resistenza alla claritromicinaclaritromicina influenza influenza negativamente il successo dellanegativamente il successo dellaterapiaterapia eradicanteeradicante che si riduce che si riduce significativamente con valori di significativamente con valori di resistenza superiori al 15resistenza superiori al 15--20%.20%.

In caso di In caso di precedente esposizione agli precedente esposizione agli antibioticiantibiotici, la presenza di resistenza , la presenza di resistenza primaria alla primaria alla claritromicinaclaritromicina èèfortemente predittiva dellfortemente predittiva dell’’insuccesso in insuccesso in caso di riutilizzo, cosa che non caso di riutilizzo, cosa che non necessariamente avviene con il necessariamente avviene con il metronidazolometronidazolo..

Il successo della terapia, dunque , non Il successo della terapia, dunque , non èè scontato. scontato.

Le percentuali di Le percentuali di eradicazioneeradicazione sono sempre sono sempre minori,minori, e oggi in molti casi non raggiungono e oggi in molti casi non raggiungono ll’’80%. 80%.

ÈÈ sempre pisempre piùù frequente, quindi, imbattersi in frequente, quindi, imbattersi in pazienti che risultano resistenti a questo pazienti che risultano resistenti a questo trattamento di prima linea.trattamento di prima linea.

Quando controllare Quando controllare ll’’avvenuta avvenuta eradicazioneeradicazione??

Il controllo dellIl controllo dell’’avvenuta avvenuta eradicazioneeradicazione èè indicatoindicato

•• per i pazienti con ulcera peptica associata ad Hper i pazienti con ulcera peptica associata ad Hpyloripylori, ,

•• per i pazienti con persistenti sintomi dispeptici, per i pazienti con persistenti sintomi dispeptici, •• con linfoma MALT, con linfoma MALT, •• per i pazienti che hanno avuto la resezione per i pazienti che hanno avuto la resezione

chirurgica di un cancro gastrico in fase iniziale.chirurgica di un cancro gastrico in fase iniziale.

Infezione persistenteInfezione persistente

Terapie alternative per persistente infezione Terapie alternative per persistente infezione da H da H pyloripylori comprendono :comprendono :la quadruplice terapia con Bismutola quadruplice terapia con BismutoSubcitratoSubcitrato + IPP + Antibiotici da 7 a 14 + IPP + Antibiotici da 7 a 14 giorni, giorni, la triplice terapia a base dila triplice terapia a base di LevofloxacinaLevofloxacina + + AmoxicillinaAmoxicillina + IPP per 10 giorni+ IPP per 10 giorni

Maastricht IIIMaastricht III

Aree di Non Completa ConcordanzaAree di Non Completa Concordanza(in cui non sono definite precise(in cui non sono definite precise

raccomandazioni)raccomandazioni)

Aree di Non Completa ConcordanzaAree di Non Completa ConcordanzaDISPEPSIA FUNZIONALEDISPEPSIA FUNZIONALE

•• Una fascia di Una fascia di pazienti con pazienti con dispepsia dispepsia funzionalefunzionale può beneficiare può beneficiare delldell’’eradicazioneeradicazione deldel’’H H PyloriPylori..

•• La decisione di eseguire lLa decisione di eseguire l’’eradicazioneeradicazione di di H H pyloripylori per la dispepsia funzionale con per la dispepsia funzionale con IPP ed Antibiotici dovrebbe essere IPP ed Antibiotici dovrebbe essere individualizzataindividualizzata sulla base del rischiosulla base del rischio di di sviluppare sviluppare ulcera peptica e neoplasie ulcera peptica e neoplasie gastriche.gastriche.

Aree di Non Completa ConcordanzaAree di Non Completa ConcordanzaMRGEMRGE

•• La relazione tra H La relazione tra H pyloripylori e MRGE non e MRGE non èèben definita.ben definita.

•• LL’’evidenza clinica non supporta il evidenza clinica non supporta il peggioramento di MRGE nei pazienti con peggioramento di MRGE nei pazienti con ulcera duodenale. ulcera duodenale. La terapia La terapia per H per H pyloripylori non dovrebbe non dovrebbe quindi essere rifiutataquindi essere rifiutata, in base alla , in base alla precedente considerazione, precedente considerazione, ai pazienti con ai pazienti con MRGE.MRGE.

Aree di Non Completa ConcordanzaAree di Non Completa ConcordanzaUSO DI FANSUSO DI FANS

•• Numerosi studi suggeriscono che lNumerosi studi suggeriscono che l’’infezione da H infezione da H pyloripylori e le l’’uso di FANS sono uso di FANS sono fattori di rischio fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di ulcera pepticaindipendenti per lo sviluppo di ulcera pepticae die di sanguinamentisanguinamenti..

•• In ogni paziente con ulcera In ogni paziente con ulcera dovrebbe essere dovrebbe essere ricercato lricercato l’’ H H pyloripylori,, indipendentemente dallindipendentemente dall’’uso uso di FANS o Aspirina.di FANS o Aspirina.

Aree di Non Completa ConcordanzaAree di Non Completa ConcordanzaANEMIA E LES. PRECANCEROSEANEMIA E LES. PRECANCEROSE

•• Vi Vi èè crescente evidenza che crescente evidenza che ll’’eradicazioneeradicazionedi H di H pyloripylori può migliorarepuò migliorare ll’’anemia anemia sideropenicasideropenica, ma sono necessari ulteriori , ma sono necessari ulteriori trialstrials di conferma.di conferma.

•• Alcuni studi suggeriscono che Alcuni studi suggeriscono che ll’’eradicazioneeradicazione di H di H pyloripylori in pazienti a in pazienti a rischio per cancro gastrico o con rischio per cancro gastrico o con lesioni lesioni prepre--neoplasticheneoplastiche può prevenire la può prevenire la progressione e migliorare lprogressione e migliorare l’’evoluzione.evoluzione.

Aree di Non Completa ConcordanzaAree di Non Completa Concordanza

Terapie in sequenza Terapie in sequenza per infezione per infezione persistente persistente necessitano di necessitano di validazionevalidazione prima di prima di un uso un uso routinarioroutinario..

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALEBIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

MalfertheinerMalfertheiner P P etet al. al. HelicobacterHelicobacter pyloripylori infectioninfection: The Maastricht III : The Maastricht III ConsensusConsensus ReportReport,,GutGut 2007;56:7722007;56:772--781781CheyChey WD WD etet al. American College of al. American College of GastroenterologyGastroenterology GuidelineGuideline on on the Management ofthe Management of Helicobacter Pylori InfectionHelicobacter Pylori Infection. American . American Journal ofJournal of GastroenterologyGastroenterology 2007;102:12007;102:1--1818E. E. NistaNista*, M. *, M. GabrielliGabrielli*, G. *, G. GasbarriniGasbarrini*, A. *, A. GasbarriniGasbarrini*, E.*, E. UbaldiUbaldi** ** LL’’eradicazioneeradicazione DellDell’’infezione Dainfezione Da Helicobacter PyloriHelicobacter Pylori Dopo Dopo Insuccesso Della Terapia Iniziale Revisione Della Letteratura E Insuccesso Della Terapia Iniziale Revisione Della Letteratura E Linee GuidaLinee Guida MastrichtMastricht III Rivista SIMG 2007III Rivista SIMG 2007