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Ferite, piaghe, ustioni

Prof. Salvatore GorgoneCattedra di Chirurgia Generale

Università degli Studi di Messina

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DieresiConsiste nella separazione dei tessuti eseguita con strumenti meccanici (bisturi, forbici, pinze, spatole, batuffoli montati) o con le dita (dissezione digitale o digitoclasia) o con mezzi fisici (calore = diatermia, corrente elettrica = elettrobisturi, laser = bisturi laser, ultrasuoni = bisturi ad ultrasuoni; bisturi ad argon)Incisione se la dieresi è effettuata con strumenti che realizzano un taglio lineare (bisturi a lama; bisturi elettrico o a ultrasuoni; laser; harmonicscalpel)Dissezione se la dieresi in tutto o in parte è condotta per via smussaSezione se la separazione dei tessuti o delle strutture anatomiche è completa

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Senza perdita di sostanzan Linearin A lembo

Con perdita di sostanzan Tangenzialin A tutto spessore

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Linee di Langercorrispondono a linee di minore tensione meccanica della cute o a pieghe cutanee fisiologiche; vengono seguite nelle incisioni chirurgiche per ottenere un miglior esito cicatriziale

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EmostasiManovra che si impiega per prevenireo arrestare l’emorragiaL’emostasi preventiva temporanea si attua:n Compressione dei vasi arteriosi distrettuali per

2-3 ore con le mani, con un laccio emostatico, con manicotti pneumatici o con fasciature

n Angolando o strozzando, dopo l’isolamento, il vaso su fettucce, o con pinze vascolari atraumatiche (angiostati)

L’emostasi preventiva definitiva si attua:n Legatura di un vason Applicazione di clip emostatiche sul vason Elettrobisturi

L’emostasi terapeutica temporanea si attua:n Tamponamento diretto con pressione esterna

o angolature dei vasin Occlusione endovasale con catetere a

palloncino di FogartyL’emostasi terapeutica definitiva si attua:n Legatura semplicen Legatura dopo transfissione del vason Elettrocoagulazionen Sutura della parete vasalen Protesi vascolare

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Emostasi biofisica(FloSeal)

1. Si applica alla base della lesione

2. I granuli si espandono del 20% entro 1 minuto e riducono il flusso del sangue

3. La trombina trasforma il fibrinogeno in polimero di fibrina che forma un coagulo

4. I granuli non incorporati nel coagulo vengono rimossi mediante irrigazione

5. Viene riassorbito entro 6/8 settimane

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SintesiRipristino totale o parziale dell’integrità anatomica e funzionale dei tessuti incisi o sezionati al fine di guidare i processi di riparazione e cicatrizzazioneSintesi per strati anatomici quando i tessuti sezionati vengono suturati separatamente rispettando i piani anatomiciSintesi in massa o a tutto spessorequando non vengono rispettati i piani anatomiciLe suture a punti staccati danno maggiori garanzie di tenutaLe suture continue hanno minori garanzie di tenuta ma la riparazione è più lineare, estetica e a maggiore effetto emostaticoNell’esecuzione di una sutura bisogna evitare la formazione di spazi morti in cui possono raccogliersi secrezioni ed essudati con rischio di infezione

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Materiali di suturaTutti i fili di sutura si comportano come “corpo estraneo” inducendo una reazione infiammatoria e costituisce uno stimolo irritativo se permane dopo il tempo di guarigione della feritaMateriali riassorbibili: degradati in pochi giorni con un processo enzimatico rapido (catgut) o per idrolisi lenta in 3-6 mesi (acido poliglicolico, acido poliglattico, polidiossanone)Materiali non riassorbibili o a lento riassorbimento: per la sutura di strutture sottoposte a trazione o di ferite potenzialmente contaminate (seta, lino, nylon, polipropilene monofilamento, acciaio)Sutura differita: ferite superficiali infette non devono essere immediatamente suturate, perché si potrebbe formare un ascesso sottocutaneo, ma si lasciano temporaneamente aperti i piani superficiali e si medicano con antisettici, cessata l’infezione (4-7 giorni) si procede alla sutura

Materiali di suturaCaratteristiche

La scelta del materiale di sutura deve essere correlata al tipo di tessuto da suturare

Buona resistenza tensileDiametro uniformeManeggevolezza e flessibilità per una efficace esecuzione del nodoBuona scorrevolezza nei tessutiElevata tolleranza biologicaSterilità

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ØLa lunghezza dei fili, preparati in confezioni sterili sigillate, è intorno ai 50 cm (da 30 a 90 cm). Il diametro è variabile: il numero del filo equivale al suo valore in decimi di millimetri e va da 0.1 a 8ØOgni corpo estraneo introdotto nell’organismo determina una risposta infiammatoria che nel caso dei fili di sutura è legata alla natura, allo spessore ed al tipo di lavorazione cui il filo è stato sottoposto, i fili ritorti o intrecciati sono meno scorrevoli e presentano porosità in cui entrano i liquidi biologici imbibendoli e rendendoli terreno ideale per la proliferazione dei germi patogeni

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Aghi

Gli aghi vengono suddivisi in base alla forma (retti, mezzi curvi, curvi)La punta degli aghi, scelta in rapporto al tessuto da suturare, può essere smussa, conica o piramidaleLa sezione dell’ago può essere rotonda, triangolare o poligonale tagliente, in rapporto alla vascolarizzazione e consistenza del tessuto da suturareNegli aghi atraumatici lacoda dell’ago si continuacon il filo, di uguale calibro

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Suture con mezzi meccanici, chimici e biologici

Suturatrici cutanee permettono buoni risultati esteticiStrisce o nastri adesivi (steri-strip)con una lieve pressione digitale si fanno combaciare i margini della ferita, si sovrappongono le strisce allo scopo di tenere bloccate per più giorni le rime cutanee favorendo in tal modo la cicatrizzazione per prima intenzioneButilcianoacrilato è un adesivo ben tollerato dai tessuti

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Ferita

Soluzione di continuo della cuteGuarigione per prima intenzione: i margini sono contrapposti. Condizione ideale che si verifica quando la ferita è suturata chirurgicamente ed il decorso non è complicato da infezioni, ematomi o necrosi. Il tessuto cicatriziale è di minima entitàGuarigione per seconda intenzione: tra i margini si costituisce un intervallo reale che sarà colmato prima da tessuto di granulazione e poi da una massa cicatrizialeÈ la quantità di tessuto di granulazione che si forma (abbondante, modesto, virtuale) che differenzia i vari quadri clinici

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Processo di riparazione

Formazione del coagulo ematicon rete di fibrina nelle cui maglie sono

incluse emazie, piastrine, ecc.n l’avvicinamento dei margini della

ferita è iniziato dalla retrazione del retrazione del coagulocoagulo

Invasione dei fagocitin dapprima granulociti neutrofili poi

macrofagi che detergono la ferita fagocitando la fibrina e i detriti cellulari, essi riversano nella ferita in sede extracellulare enzimi litici, liberano fattori di crescita per le cellule endoteliali ed i fibroblasti

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Proliferazione dei tessuti connettivali (2° - 3° giorno)n il tessuto di granulazione è un tessuto

connettivale scarsamente differenziato e molto vascolarizzato costituito da fibroblasti che penetrano nel coagulo seguendo i filamenti di fibrina

n La componente cellulare è rappresentata da fibroblasti, sono presenti macrofagi, leucociti, mastociti e plasmacellule. Una parte dei fibroblasti (miofibroblasti) ha caratteristiche tipiche delle cellule muscolari lisce e rappresentano il fattore più importante per la contrazione della ferita

n proliferano gli abbozzi vascolari che formeranno i capillari ematici e successivamente quelli linfatici

n i fibroblasti secernono anche il procollageno che porterà alla formazione di fibre collagene, l’acido ialuronico e glucosaminoglicani che sono il substrato della sostanza fondamentale amorfa extracellulare

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Riepitelizzazionen inizia precocemente (entro 24

ore i cheratinociti vanno verso il centro della lesione e in 3°giornata nell’epidermide dei labbri della ferita vi è intensa attività mitotica)

n la riepitelizzazione si attua quando il tessuto di granulazione colma il dislivello tra il fondo e i bordi della ferita

n Fattori di crescita (GrowthFactors): peptidi secreti localmente che modulano la proliferazione e differenziazione delle cellule bersaglio dei tessuti in rigenerazione

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Organizzazione della cicatricen Le fibre collagene aumentano

di numero e spessore, i fibroblasti diminuiscono e si trasformano in fibrociti, diminuiscono i capillari

n Si forma la cicatrice: tessuto connettivale definitivo, poco irrorato, poco innervato, anelastico, costituito da fibre collagene dense, sclerotiche, intrecciate con poche cellule in riposo funzionale, rivestito da cute fragile, traslucida, di colorito alterato, inestensibile, priva di annessi, spesso sede di iper e parestesie

n Le fibre collagene determinano l’aumento della resistenza alla trazione nella cicatrice

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Cicatricen nell’arco di 12 giorni dal

trauma avviene la contrazionedella ferita a causa dei miofibroblasti

n segue la retrazione della cicatrice associata ad aumento di spessore della stessa che si prolunga per diversi mesi ed è determinata dall’aggregazione di fibrille di tropocollagene

Una cicatrice è solida dopo due settimane. La sua organizzazione si completa in sei mesi; assume il suo aspetto definitivo in circa due anni

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Semeiotica delle feriteSedeMorfologiaOrientamentoProfonditàSanguinamentoVitalità dei margini

EziologiaLesioni viscerali, vascolariRischio settico

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Diversi tipi di feriteProfonditàn ferite superficiali: interessano la cute ed

il sottocutaneo (1)

n ferite profonde: interessano anche la fascia e le strutture sottofasciali (2 semplice, 2° trapassante)

n ferite penetranti: arrivano fino ad una cavità e si complicano spesso con lesione di organi interni (3 semplice, 3° transfossa)

Marginin ferite lineari: bordi netti e continui senza

segni di sofferenza tessutalen ferite contuse: bordi ecchimotici con

sofferenza ischemica dei tessuti vicini. La sutura deve essere preceduta dalla escissione dei margini sofferenti

n ferite da puntan ferite lacere: bordi variamente

conformati ed irregolari. La sutura deve essere preceduta dalla regolarizzazione dei bordi. Se i bordi sono contusi si hanno le ferite lacero-contuse

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Fattori inibenti la guarigione delle ferite

Esogenin Denutrizionen Infezionin Corpi estranein Compressionen Radiazioni

Endogenin Turbe

circolatorien Malattie

metabolichen Malattie

cutaneen Malattie

infettiven Deficit

immunitari

Fattori che influiscono sulla cicatrizzazione delle ferite•Umidità•Temperatura•Ossigenazione

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Patologia delle feriteCicatrizzazione ipoplasica: si manifesta con deficiente produzione di tessuto di granulazione ed epitelizzazione ritardata. Appare depressa, traslucida, ipopigmentata, marezzata in periferia per presenza di telangectasie, facilmente ulcerabileCicatrizzazione iperplastica: indotta da trattamento inadeguato e da predisposizione soggettiva. Appare come un cordone rilevato, eritematoso, dolente, epidermide sottile e atrofica. Tende col tempo alla regressione. Dopo 6 mesi possibile la escissione del cordone e la corretta sutura

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Cicatrizzazione metaplastica: porta alla formazione del cheloidecaratterizzato da capacità direcidiva localen Eziologia oscura: predisposizione

familiare e razziale, eccessiva tensione dei margini della ferita, presenza di materiale estraneo, lesioni guarite per seconda intenzione

n Appare come una tumefazione di colorito rosso acceso, di forma e dimensioni diverse da quella di partenza, molto dolente spontaneamente e alla pressione

n Sedi: regione sternale, dorsale e cervicale

n Nelle forme recenti bendaggio elastico-compressivo, fogli di gel di silicone, laserterapia. Nelle forme inveterate solo asportazione chirurgica seguita dalle misure precedenti

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Cicatrizzazione neoplastica: trasformazione cancerosa (carcinoma spinocellulare) della cicatrice (ulcera di Marjolin) avviene nel 1,5% dei casi, dopo 10 - 30 anni su cicatrici da ustione, arma da fuoco, da vaccinazione, ecc. È un tumore altamente invasivoCicatrice quale “patologia secondaria”n la cicatrice tende ad ulcerarsi dopo

traumin sede spesso di parestesie ed

iperestesien la spontanea tendenza alla

retrazione provoca uno stiramento dei tessuti circostanti (dall’inestetismo alla deformità conclamata fino a giungere nel bambino all’impedimento del normale sviluppo di intere regioni)

DebridamentoRimozione meccanica di un tessuto necrotico o infetto al fine di curare un’infezione o favorire la guarigione di una feritaIl debridamento superficiale è limitato solo da strutture come arterie, tendini e nervi che devono essere rispettati a meno che siano non vitaliIl concetto base è quello di rimuovere quanto più tessuto devitalizzato possibile ma garantendo la copertura delle strutture più importanti anche a costo di mantenere parzialmente aree di tessuto devitalizzatoUn esempio di debridamento profondo in chirurgia generale è rappresentato dalla pancreatite acuta necrotico-emorragica in cui il fattore limitante è rappresentato l’emorragia. Tuttavia, tutto il tessuto necrotico deve essere rimosso per debridamento e drenaggio rispettando i tessuti vitali e sanguinantiIl debridamento deve essere realizzato in modo da n ridurre al minimo la perdita di tessuti vitalin avendo in mente un programma valido per il

tempo ricostruttivo

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MedicazioneØ Impedire l’essiccamento dell’essudato o l’eccessiva disidratazione degli strati superficiali, mantenendo un gradiente ottimale di umidità, senza peraltro determinare un accumulo di liquidi ed aumento del rischio di infezione (semipermeabilità)Ø La medicazione locale deve:

1. Essere permeabile all’ossigeno ed ai vapori

2. Ridurre le perdite plasmatiche3. Ostacolare la contaminazione

batterica4. Attivare la formazione di

tessuto di granulazione5. Favorire la epidermizzazione6. Aumentare la forza tensile

• Medicazione compressiva con benda elastica adesiva ad alta tenuta

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Sorveglianza della ferita operatoria

Sorvegliarla più volte durante la I giornata per escludere complicanze locali immediateControllare nel postoperatorio i drenaggi (caduta o aspirazione)Ispezione e palpazione giornaliera della feritaIn V giornata medicazione della feritaIn VII giornata rimozione parziale dei punti di sutura, rimozione completa dei punti in IX giornataSuccessivamente il paziente può lavarsi a livello della feritaNel volto, nel collo, in chirurgia plastica i punti vengono tolti più precocemente (III-V giornata)

MedicazioneTogliere delicatamente i cerotti, tirando verso la ferita, con strappi brevi e rapidiRimuovere la medicazione sporca se è aderente alla ferita, bagnarla con soluzione fisiologica sterile (evita danni al tessuto di granulazione)Disinfettare la ferita muovendosi dalla regione meno contaminata a quella più contaminataFerita pulita: disinfettare partendo dall’incisione verso l’esterno; cambiare le garze ad ogni passaggioFerita sporca: disinfettare partendo dall’esterno verso l’interno con movimenti circolariPosizionare la garza sterile a misura della ferita e fissarla con cerotti, se è necessario coprire ulteriormente con garze assorbenti

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- drenaggi in garza- drenaggi tubulari a caduta- drenaggi con sistema aspirante- drenaggi a valvola d'acqua

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Si afferra con le pinze le estremità del filo, quindi si taglia il filo in prossimità della cute e, mantenendo la presa con le pinze, lo si asporta; si evita così di trasportare in profondità germi superficiali

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Complicanze della ferita operatoriaInfezione

n Intervento pulito à 1-3%n Intervento pulito-contaminato à 5%n Intervento contaminato à 15-30%n Intervento sporco à 20-40%

Causata dalla contaminazione batterica che avviene intraoperatoriamente, più raramente per contaminazione nel periodo postoperatorio; nei traumatizzati la ferita può essere contaminata preoperatoriamente

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Segni locali di infezione sono:n eritema, dolorabilità,

indurimento dei marginin pus che fuoriesce dalla ferita

Diviene clinicamente manifesta tra la V e la VII giornataAlcune infezioni ad insorgenza lenta giorni dopo la rimozione dei punti si manifestano con eritema cutaneo, deiscenza parziale della ferita, fuoriuscita di essudatoInfezione della ferita tardiva per contaminazione di materiale di sutura non riassorbibileComplicanze:n disseminazione dell’infezione locale (flemmone)

generale (setticemia)n deiscenza della ferita con possibile eviscerazionen Laparocele

La prognosi dell’infezione di ferita è di regola favorevole se il trattamento è adeguato; solo eccezionalmente si verifica un’evoluzione infausta, per la comparsa di complicanze successive (per es. deiscenza, peritonite, shock settico)

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Massimo drenaggio possibile dell’essudato dalla ferita (apertura della ferita, drenaggio del pus, detersione meccanica con soluzione fisiologica sterile)Quindi se la soluzione di continuo della ferita è piccola si avvicinano i margini della ferita con cerotti adesivi sterili (guarigione per seconda intenzione); se la soluzione di continuo della ferita è estesa dopo aver riscontrato tessuto di granulazione nel fondo in attiva proliferazione si può procede a risutura della ferita con punti cutanei staccati (guarigione per terza intenzione)

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Fattori di rischio nelle infezioni della ferita chirurgica

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EmatomaRaccolta di sangue misto a coaguli nel contesto della feritaPer emostasi incompleta, terapia anticoagulanteFattori favorenti i traumi e l’ipertensione arteriosaTumefazione dolente della ferita ricoperta di cute bluastra e in quelli voluminosi emorragia dalla feritaAumento del rischio di infezione della feritaEmatomi profondi del collo possono comprimere la trachea (vanno subito evacuati)Ematomi sotto pressione procedere alla revisione della feritaTrattamento conservativo per gli altri

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Raccolta sierosa(sieroma)

Raccolta di liquido sterile nella ferita (siero, linfa, liquido trasudato, tessuto adiposo in necrosi, tracce di sangue)Tende a formarsi dopo estese dissezioni del sottocutaneo o del tessuto adiposo o dopo svuotamento linfoghiandolareRaccolte piccole tendono a riassorbirsi, le voluminose vanno aspirate o drenate chirurgicamente perché possono determinare deiscenza della ferita o ritardarne la guarigione

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DeiscenzaApertura spontanea della ferita per cedimento parziale o totale della sutura o della cicatrice recentePuò essere a carico dei piani superficiali o interessare anche i piani profondiLa deiscenza superficiale si manifesta in seguito ad infezione o ad ematoma sottocutaneoSi manifesta verso il termine della prima settimana (forza tensile minima) con sanguinamento per strappamento dei vasi neoformati e apertura dei margini della feritaRevisione e risutura della ferita dopo risoluzione dell’eventuale processo infettivo

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La deiscenza completa della ferita laparotomica può portare all’eviscerazione, è complicanza grave ma poco frequente dovuta ad infezione profonda della ferita, a ritardo di guarigione della ferita, a difetto di tecnica chirurgica (materiale inadeguato, punti fitti o radi, spazi vuoti residui, mancato affrontamento della fascia), ad aumento notevole della pressione endoaddominale (ascite, tosse, occlusione intestinale)Essa è gravata da aumento della mortalità derivante dalla complicanza in sé e dalla gravità della malattia di base che contribuisce al mancato consolidamento della cicatrice

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Laparocele

La fuoriuscita di visceri addominali attraverso una breccia muscolo-aponeurotica della parete in corrispondenza di una precedente incisione chirurgicaSi manifesta nel 2% delle laparotomie; nel 50% di quelle complicate da infezione suppurativaDopo la guarigione dell’infezione residua un’area di debolezza della parete per il mancato avvicinamento dei lembi muscolo-aponeurotici, quindi il contenuto addominale rivestito da peritoneo (sacco) sotto l’impulso della pressione endo-addominale si fa strada nel tessuto sottocutaneo

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Altri fattori predisponenti sono:n la broncopatia cronica e la tossen le malattie dismetabolichen un difetto di tecnica chirurgica

L’evoluzione è lenta e progressiva e la tumefazione può raggiungere dimensioni voluminoseIl sacco è spesso pluriconcameratoLocalizzazione frequenti alla linea mediana (incisione ortogonale alle linee di forza dell’attività contrattile della muscolatura addominale), in sede di colo o ileostomia; meno frequente nelle incisioni sottocostali o della parete posterioreNei laparoceli voluminosi vi è insufficienza respiratoria cronica, insufficienza vascolare venosa, distensione dei visceri cavi, alterazione della peristalsi, ipotrofia della muscolatura addominale

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Complicanze a carico dei visceri del sacco per aderenze connettivali:n incarceramento del laparocelen strozzamento del laparocele

Laparoceli riducibili o mobili (i visceri non aderiscono al sacco)Laparoceli fissi o incarcerati (i visceri aderenti al sacco non sono più riducibili in addome)La terapia chirurgica consiste nella riduzione del contenuto, nella escissione del sacco, nella chiusura della porta. Escissione di parte della cute esuberanteNei laparoceli vasti con difficoltà di sutura dei lembi muscolo-aponeurotici si chiude la porta con materiale protesico (rete di polipropilene)

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Contusioni

Lesioni traumatiche provocate conmeccanismo di compressione oschiacciamento delle parti molli traun corpo contundente e un piano diresistenza (scheletro), senza che siverifichino soluzioni di continuo delrivestimento epidermicoIl trauma determina lesioni di vasisanguigni e linfatici à soffusione disangue nei tessuti circostanti àecchimosi o soffusioniLa rottura di vasi di maggiore entitàporta alla formazione di raccolteematiche (ematomi)

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Sintomatologian tumefazionen ecchimosi o ematomin dolore per contusione dei nervi

o per compressione sulle terminazioni nervose da parte dell’edema

Terapian impacchi freddin fasciatura compressiva in caso

di ematoman in un secondo tempo impacchi

caldin uso topico di pomate

epariniche

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Ulcere

Perdita di sostanza interessante i tessuti a varia profondità priva di tendenza alla guarigione spontanea; si realizza a causa di un deficit circolatorio locale che può esseren primitivo: arteriopatie, flebopatie,

linfopatien secondario: a malattie infettive

(piodermiti, tubercolosi, sifilide, ulcera molle, lebbra, leishmaniosi, herpes); a malattie neoplastiche (epiteliomi, melanomi, reticulosi, metastasi cutanee); a malattie immunitarie (malattie bollose; fenomeno di Arthus; sclerodermia); a malattie metaboliche (diabete); lesioni da raggi

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Ulcere

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Lesioni da pressione o Piaghe da decubito

Lesione tessutale con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma, e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi più avanzati i muscoli e le ossaSi formano nei pazienti costretti a un decubito obbligato.Eziologia: compressione locale superiore alla pressione media dei capillari (20 - 30 mm Hg) per periodi superiori a 2 ore, stiramento o frizionedei tessuti; insufficiente spessore dei tessuti molli sovrastanti sporgenze ossee; ristagno di deiezioni; nei medullolesi per inibizione del controllo riflesso del sistema autonomo sulla circolazione cutanea Fattori sistemici: età anziana, ridotta mobilità, malnutrizioneSedi elettive: regioni ischiatiche, regione sacrale, caviglie, regioni pretrocanteriche, malleoli esterni, regioni pretibiali, regioni iliache, regioni precostali

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INDICATORIVARIABILI

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Percezione sensoriale Non limitata Leggermente

limitata Molto limitata Completamente limitata

Umidità Raramente bagnato

Occasionalmente bagnato Spesso bagnato Costantemente

bagnato

Attività Cammina spesso

Cammina occasionalmente In poltrona Completamente

allettato

Mobilità Limitazioni assenti

Parzialmente limitata Molto limitata Completamente

immobile

Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente inadeguata Molto povera

Frizione e scivolamento

Senza problemi apparenti

Problemi potenziali Presenti

N.B. Al paziente cateterizzato si attribuisce un punteggio di 4 all’indicatore umidità

SCALA di BRADEN20-17: monitoraggio per individuazione precoce16-13: prevenzione con presidi antidecubito<13: necessità di presidi antidecubito

INDICATORIVARIABILI

4 3 2 1

Condizionigenerali

Buone Mediocri Scadenti Pessime

Stato mentale Lucido Apatico Confuso Stuporoso

Deambulazione Normale Cammina conaiuto

Costretto suuna sedia

Costretto a letto

Mobilità Autonoma Leggermentelimitata

Molto limitata Immobile

Incontinenza Assente Occasionale Abituale per leurine

Per feci ed urine

SCALA di NORTON16-15: rischio assente14-12: rischio lieve<11: rischio elevato

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Stadiazione

1. Eritema stabile della pelle (non lacerata) non reversibile alla digitopressione; il segnale preannuncia l'ulcerazione della pelle

2. Ferita a spessore parziale che coinvolge l'epidermide e/o il derma. L'ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come un'abrasione, una vescica o una leggera cavità

3. Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo e che si può estendere fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. L'ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità che può o non può essere sottominata

4. Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno a muscoli, ossa o strutture di supporto (es. tendini, capsula articolare, ecc.)

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Stadio I

Stadio II

Stadio III

Stadio IV

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Profilassi: cura del trofismo generale e locale (pulizia, attenuazione dello stimolo pressorio e dell’attrito mediante frequenti cambi di posizione, bendaggi soffici, appositi materassi), nutrizioneTerapia medica se l’ulcera interessa la cute e strati sottocutanei (detersione del fondo, allontanamento degli essudati (VAC), antibioticoterapia, controllo del tessuto di granulazione e stimolazione del tessuto epiteliale) con modalità chimico-enzimatiche(dextranomero polisaccaride, cadexomero iodico polisaccaride, idrogel, agenti enzimatici, adesivi all’ossdo di zinco) o con modalità fisiche (debridementcon ultrasuoni, debridement con getto di soluzione fisiologica)Terapia fisica: Elettroagopuntura, Elettrostimolazione, Campi magnetici pulsanti, LaserTerapia chirurgica se l’ulcera oltrepassa la fascia (escissione dell’ulcera e del tessuto circostante, spianamento delle sporgenze ossee, riparazione mediante innesto dermo-epidermico, lembo fascio-cutaneo e mio-cutaneo)

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Materassin ad arian ad acquan con supporto di geln in fibra cavan in gommapiuman in poliuretano a densità diversificata

Lettin articolatin a cuscini d’arian Fluidizzatin basculanti

Cuscini antidecubito

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Posizione “in culla”

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Posizione “sul fianco”

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Ustioni Condizione patologica conseguente alla esposizione dei tessuti ad eccessiva temperatura I fattori determinanti la gravità della lesione sono:n la temperatura raggiunta dai tessutin il tempo dell’esposizionen la natura dell’agente ustionante

Grazie ad alcuni mezzi omeostatici (circolazione del sangue, strato corneo, secrezione sebacea, contenuto tessutale di acqua), i tessuti della cute resistono a temperature inferiori ai 44°C anche per periodi abbastanza lunghi; tra 44°C e 51°C inizia la distruzione cellulare; al di sopra dei 51°C la velocità di distruzione è rapida ed a temperature superiori ai 70°C la necrosi cellulare si realizza anche per brevi periodi di esposizione

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ClassificazioneLe ustioni di I grado consistono in intensi e dolenti arrossamenti cutanei (eritemi) legati ai fenomeni vasoattivi scatenati dal trauma. Istologicamente si osservano alterazioni epiteliali a carico degli elementi più superficiali dell’epidermide quali eosinofilia citoplasmatica, picnosi nucleare e congestione vascolareLe ustioni di II grado assumono differenti aspetti in ragione della loro profondità e possono essere distinte in superficiali e profonde. Le prime sono caratterizzate da un colore roseo e dalla presenza di flittene (bolle, di dimensioni variabili contenenti un essudato ricco in proteine); la loro formazione è dovuta al distacco dell’epidermide e del derma papillare necrotici dai piani più profondi. Microscopicamente le fibre collagene appaiono frammentate e rigonfie, il derma papillare è necrotico mentre attorno ai vasi del derma reticolare compaiono caratteristici infiltrati cellulari di natura flogistica. Le ustioni di II grado profondo presentano una superficie di colore biancastro-purpureo, solitamente priva di flittene. L’epidermide appare omogeneizzata, il derma papillare è distrutto così come gran parte di quello reticolare, minime sono invece le reazioni flogistiche perivascolariLe ustioni di III grado presentano un colore differente a seconda del tipo di agente ustionante e della sua temperatura. Sono caratterizzate dalla formazione dell’escarache può assumere un aspetto di gangrena secca o umida. Da un punto di vista istologico si ha la distruzione di tutta la componente cutanea e nei casi più gravi anche dei tessuti sottostanti. L’omogenizzazione epidermica e degli annessi cutanei, la necrosi profonda e la trombosi dei vasi sanguigni sono i principali aspetti istologiciLe ustioni di IV grado coinvolgono i tessuti profondiIn base alla natura dell’agente eziologico si distinguono ustioni da liquidi, da vampata, da contatto, da vapore, da agenti chimici, da radiazioni elettromagnetiche

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Ustioni superiori al 20% della superficie corporea di un adulto o al 10% in un bambino sono causa di alterazioni fisiopatologiche che interessano tutto l’organismo e che nel loro insieme configurano la malattia da ustioneL’imponente perdita di liquidi in parte all’esterno ed in parte nello spazio interstiziale è causa di uno shock di tipo ipovolemico con emoconcentrazione A livello dell’apparato gastrointestinale possono formarsi vere e proprie ulcere da stress (ulcere di Curling)L’apparato respiratorio può essere infine coinvolto sia direttamente, in seguito alla inalazione di vapori tossici o aria calda, sia indirettamente con il cosiddetto quadro del “polmone da shock” con grave insufficienza respiratoria entro le prime 24-72 ore dal trauma legata ad un edema dapprima interstiziale e successivamente intralveolare con formazione di membrane ialineL’infezione e l’intossicazione legata al riassorbimento di sostanze tossiche costituiscono l’evoluzione della malattia da ustioneL’infezione, costantemente presente, rappresenta la principale causa di morte nel paziente ustionatoAlla fase infettiva segue quella dismetabolica, caratterizzata da negativizzazione del bilancio azotato, da grave calo ponderale ed ipotrofia muscolare Per quanto riguarda la definizione della gravità della lesione i principali fattori da considerare sono:n la profondità (superficiali I e II – profonde II III e IV)n l’estensione (calcolata con un valore percentuale rispetto alla

superficie corporea totale o con la cosiddetta “regola del 9”) n la sede anatomica della lesione (interessamento delle vie

respiratorie per le complicazioni bronco-pneumoniche, del perineo per le complicazioni infettive, delle mani e del viso per gli invalidanti ed inestetici esiti cicatriziali)

n l’età (giovani e anziani hanno sintomatologia più grave e mortalità maggiore)

n malattie pregresse come etilismo, diabete, cardiopatie o concomitanti come fratture, emorragie o traumi cranici

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Clinica e Terapia

Le ustioni di I grado guariscono spontaneamente nel giro di 5-7 gg. senza alcun esito cicatrizialeLe ustioni di II grado superficiale guariscono in 9-14 gg. grazie all’attività proliferativa degli elementi epiteliali superstiti più profondi, quali gli annessi pilosebacei e le ghiandole sudoripareLe ustioni di II grado profondo possono guarire spontaneamente in 15-20 gg. se non subiscono una trasformazione in ustioni di III grado e comunque con la formazione di esiti cicatriziali di gravità variabile e dipendente, oltre che dalle caratteristiche genetiche personali, anche dall’infezione locale e dalle tecniche di medicazione (cicatrici ipertrofiche, cheloidee, retraentiLe ustioni di III grado guariscono con la formazione di tessuto di granulazione e riepitelizzazione dai marginiTrattamento della fase di shock Trattamento della fase subacuta (infezioni)Terapia topica: accurata detersione della superficie colpita e delle zone circostantin Il trattamento occlusivo consiste nel separare dall’ambiente esterno le

superfici ustionate mediante una medicazione n Il trattamento esposto consiste nella esposizione all’aria delle superfici

ustionate, allo scopo di essiccarle favorendo la formazione di una crosta o di un’escara che separi la superficie dall’ambiente esterno

Terapia chirurgica: escarectomia (si asportano gli strati più superficiali del derma o dei tessuti sottostanti non vitali fino ad incontrare un tessuto sanguinante) seguita dalla copertura di prima scelta delle aree cruente mediante cute autologa (innesti dermo-epidermici), generalmente a rete (mesh graft) ossia sottoposti ad un ampliamento della loro superficie in rapporto solitamente di 1:2; possono essere utilizzati anche diversi sostituti cutanei, biologici o sintetici

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Lesioni da freddoDipendono da temperatura, tempo di esposizione, condizioni ambientali, vestiario, stato generale di saluteGelonin provocati dal freddo, specialmente umido, in soggetti che

presentano un terreno costituzionale predisponente (turbe circolatorie, disturbi endocrini); si localizzano di preferenza alle dita delle mani e dei piedi, al naso, alle orecchie; chiazze rosso-cianotiche che si trasformano in vescicole provocando dolore, bruciore, intorpidimento. Guariscono dopo alcune settimane; frequente la recidiva stagionale

Assideramenton raffreddamento globale dell’organismo con abbassamento

della temperatura corporea, stanchezza, indifferenza, intorpidimento, rallentamento del polso e del respiro

Piede da trincea, Piede o mano da immersionen conseguenti all’esposizione all’umidità e a temperature

comprese tra 1.6 – 10 C°Congelamenton 1° grado: intorpidimento, edema ed eriteman 2° grado: edema, eritema e vescicolen 3° grado: cute interessata a tutto spessore; cianosi ed

edema cui segue la formazione di vescicole e quindi un’escara nera e dura

n 4° grado: oltre alla cute interessate le strutture sottostanti. Il danno dà luogo a “mummificazione” di una parte più o meno estesa dell’arto

Il freddo esercita la sua azione lesiva determinando una intensa e prolungata vasocostrizione cui consegue una grave ipossia tessutale e quindi la necrosi