Mondino 19 ottobre 2021 Seminari di Neuropsichiatria infantile
Dott.ssa Lidia D’Elia U.O.C. Neuropsichiatria Infantile Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di...
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Modalità di valutazione dei Disturbi dello Spettro Autistico
nei bambini in età precoce (18-30 mesi)
Dott.ssa Lidia D’Elia
U.O.C. Neuropsichiatria InfantileOspedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma
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Diagnosi precoce → perché?Identificazion
e precoce della
sintomatologia autistica
Tempestiva messa in atto di
interventi terapeutici
Possono ridurre in modo
significativo l’impatto di
questo disturbo sullo sviluppo
globale del bambino
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Obiettivi della diagnosi precoce
Individuare:
Sostenere la famiglia nelle scelte mediche
appropriate, valutando la presenza
di:Scegliere e indicare
trattamento più idoneo
• componenti da trattare• condizioni mediche
associate ed avviare percorso idoneo (counseling genetico)
• compromissioni del sonno, dell’alimentazione e del controllo degli sfinteri
• comportamenti problematici
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Sintomatologia dei Disturbi dello Spettro Autistico
(ASD)
1) Difficoltà nell’area socio-relazionale
2) Difficoltà nella comunicazione
3) Presenza di comportamenti ripetitivi - stereotipati
MA in età più precoce?
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La valutazione
• Interazione e comunicazione sociale reciproca
• Risposta agli altri• Contatto oculare• Presenza di gestualità• Interessi insoliti o ristretti e comportamenti ripetitivi e rigidi
Focus dell’osservazi
one
6“Linguaggio e comunicazione sociale
reciproca”
• uso fortemente limitato o assenza di linguaggio verbale
• presenza di linguaggio ecolalico• anomalie nel tono e ritmo delle produzioni
vocali• linguaggio ripetitivo, frequente uso di frasi
stereotipate o di neologismi
Linguaggio parlato
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“Risposta agli altri”
• gamma ridotta (o fortemente limitata) di espressioni facciali o di sentimenti rivolti ad altri
• risposta assente o parziale (senza contatto oculare) quando chiamati per nome nonostante non siano presenti deficit uditivi
• scarsa attenzione ai genitori quando vanno via o quando rientrano in casa
• risposte negative/inusuali alle richieste o ai tentativi di approccio degli altri (comportamenti evitanti)
Responsività
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“Interazione con gli altri”
• assenza di consapevolezza dello spazio personale o intolleranza nei confronti di persone che entrano nel loro spazio personale
• mancanza di interesse sociale verso gli altri, incluso i bambini della loro età
• presenza di comportamenti aggressivi nei confronti di fratelli/sorelle
• assenza di saluti convenzionali• mancanza di consapevolezza di comportamenti
socialmente attesi• scarse abilità di condivisione del gioco sociale o idee
altrui• assenza di divertimento in situazioni particolarmente
piacevoli per altri bambini
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“Contatto oculare e gestualità”
• ridotto o assente uso sociale del contatto oculare
• ridotta gamma di gesti integrati, espressioni facciali e orientamento del corpo
• assenza del gesto indicativo soprattutto con funzione dichiarativa
• scarsa integrazione tra il contatto oculare e il linguaggio usato nella comunicazione sociale
• assenza di attenzione condivisa (inizio e risposta)
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“Idee ed immaginazione”
• gioco immaginativo o creativo notevolmente ridotto o assente (anche se possono essere riattivate scene viste in televisione)
• incapacità di andare oltre l’informazione letterale, e quindi di comprendere i simboli
• difficoltà a comprendere desideri ed intenzioni altrui
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“Interessi insoliti/ristretti e comportamenti ripetitivi”
• movimenti ripetitivi e stereotipati (sfarfallamento)
• gioco ripetitivo ed orientato verso oggetti piuttosto che verso le altre persone
• interessi insoliti e ristretti
• forte preferenza per routine familiari
• avversione al cambiamento (causa di ansia, stress e aggressività)
• eccessiva o ridotta reazione a stimoli sensoriali (tatto, suoni e odori)
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Sintomi precoci aspecificiRegolazione del processing sensoriale
Alimentazione
Imprudenza (assenza del senso del pericolo)
Comportamenti autolesionistici
Alterazione di risposta al dolore
Anomalie del ritmo sonno-veglia
Scarsa attivazione dei muscoli antigravitariCompromissione della locomozione (fluidità, simmetria, ritmicità dei movimenti)
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Come rilevare tutto questo?
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Iter diagnostico
Visita neuro-psichiatrica
Valutazione psicodiagnostica
• Autism Dignostic Observation Schedule-Toddler (ADOS-T)• Griffiths Mental Developmental Scales (GMDS)• Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)• Primo Vocabolario del Bambino (PVB gesti-parole)• Child Behaviour Checklist (CBCL 1 ½ - 5)
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ADOS-2 modulo Toddler
Rende possibile l’applicazione dello strumento anche a bambini tra i 12 e i 30 mesi con linguaggio minimo e un’età mentale non verbale di almeno 12 mesi
In un’età così precoce non si parla di cut-off dello spettro autistico nel termine classico ma di “range of concerns”
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ADOS-Toddler (Luyster et al., 2009)
Che cos’
è
• Protocollo di osservazione semi-strutturata standardizzato, finalizzato alla valutazione della comunicazione, dell’interazione reciproca e dell’emergente abilità di gioco
• Presentazione di materiali e attività poco strutturate e molto motivanti al fine di osservare come il bambino risponde e se ha iniziative al fine di mantenere viva l’interazione
• Somministrazione di 11 attività da presentare al soggetto in presenza di un caregiver e durata di 30-45 minuti (con training e procedure di convalida specifiche)
In cosa consiste
Come si applica
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MODULO TODDLER
modulo usato con bambini molto piccoli che presentano un linguaggio minimo
18ATTIVITÀ FOCUS DELL’OSSERVAZIONE
1a. Gioco libero Ricerca spontanea dell’interazione col genitore; presenza di riferimento condiviso (dare/mostrare); Esplorazione del materiale; Gioco funzionale vs attività ripetitive.
1b. Gioco libero - Palla Risposta all’introduzione della palla; Inizio o risposta di gioco comune con la palla.2. Interruzione del gioco Reazione all’interruzione intenzionale del gioco; uso del contatto oculare per dedurre l’intenzione;
dimostrazione di consapevolezza della situazione; uso del corpo dell’altro per comunicare; uso espressioni facciali dirette all’altro.
3. Risposta al nome Consistenza della risposta alla gerarchia di tentativi; quali sono le modalità per attirare la sua attenzione (nome, vocalizzi familiari, modalità fisiche); a chi risponde (genitore e/o esaminatore); come risponde: c’è contatto oculare?
4a. Gioco con le bolle Stato affettivo del bambino, inizio attenzione condivisa, divertimento condiviso, comportamento motorio: presenza di manierismi motori ; presenza di comportamenti sensoriali insoliti.
4b. Gioco con le bolle – gioco provocatorio
Risposta a situazione socialmente ambigua (si impedisce accesso al gioco), uso del contatto oculare, delle vocalizzazioni, espressioni facciali, comportamenti motori.
5a. Anticipazione di una routine con gli oggetti
Stato affettivo del bambino, l’inizio attenzione condivisa, il divertimento condiviso, le modalità di richiesta e le risposte motorie: manierismi.
5b. Anticipazione di una routine con oggetti – impossibilità di gioco
Risposta a situazione socialmente ambigua ( lo sperimentatore non è in grado di completare il gioco), uso del contatto oculare, delle vocalizzazioni, espressioni facciali, comportamenti motori.
6. Anticipazione di una routine sociale
Stato affettivo, tentativi di iniziare la routine sociale, direzionalità sociale dei comportamenti e modalità di integrazione con contatto oculare, espressioni facciali, vocalizzazioni, gestualità verso l’altro.
7. Risposta all’attenzione condivisa
Segue i cambiamenti dell’orientamento del volto e dello sguardo o ha bisogno dell’indicazione per guardare in direzione di un bersaglio?
8. Risposta al sorriso sociale
Risposta a sorriso? Genitore e/o esaminatore? Deve esser toccato o solleticato?
9a. Bagnetto la capacità di aderire a schemi sociali come la routine del bagno di una bambola; contribuisce spontaneamente al gioco di finzione o imita le azioni, usa oggetti come sostituti simbolici?
9b. Bagnetto – ignorare Come si comporta quando ignorato: Come si intrattiene? Come risponde all’essere ignorato? Cerca l’interazione?
10. Imitazione funzionale simbolica
Uso di oggetti in miniatura o uso di sostituti simbolici nell’imitazione di azioni familiari; presenza di consapevolezza sociale e divertimento condiviso.
11. Snack Indica una preferenza? Richiede altro cibo? Se si, come lo fa? Utilizza lo sguardo, i gesti, le espressioni facciali e le vocalizzazioni per comunicare richieste? Il bambino mostra o offre il suo snack al genitore per condividerlo?
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Quale percorso terapeutico?
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Trattamento: caratteristiche condivise
avvio rapido della terapia
intervento intensivo
rapporto 1:1
obiettivi precisi ed individualizzati
coinvolgimento dei genitori
creare situazioni di condivisione con coetanei con sviluppo tipico
controllare progressi e obiettivi raggiunti
modificare progressivamente programmi
favorire generalizzazione degli apprendimenti e loro uso funzionale
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Obiettivi condivisi
“favorire il massimo sviluppo
possibile delle diverse
competenze compromesse nel
disturbo” (ISS, 2011)
•Acquisire e/o aumentare:•comunicazione funzionale e spontanea;•competenze sociali quali attenzione condivisa, imitazione, interazione reciproca;•competenze adattive funzionali;•competenze scolastiche;•competenze cognitive;•Limitare:•Presentazione di comportamenti problema quali isolamento, stereotipie motorie o vocali, giochi ripetitivi o stereotipati, auto e/o etero-aggressività, comportamenti distruttivi, ecc.
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Trattamenti consigliati in età precoce
Terapie mediate dai genitori (utili per ogni tappa evolutiva)
Early Start Denver Model (ESDM; Rogers and Dawson, 2009)
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Terapia Mediata dai GenitoriInterventi sistematici
che implement
ano i genitori e
li consideran
o principali mediatori dell’interv
ento stesso
Finalità: migliorare
lo sviluppo,
la comunicazione e le abilità
adattive del
bambino
Effetti positivi: - comunicaz
ione sociale dei bambini;
- performan
ce dei genitori;
- interazion
e tra genitori e bambini
(ISS, 2011)
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La TMG all’OPBG
• Diretta a bambini dai 18 ai 30 mesi
• In prima diagnosi• Senza trattamento• 10 incontri a cadenza
settimanale
Modello di trattamento finalizzato ad incrementare le abilità di comunicazione ed interazione genitore- bambino.
TMGTerapia
Mediata dai Genitori
Riferimenti teorici:
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Early Start Denver Model(Rogers and Dawson, 2009)
Programma di intervento rivolto a bambini tra i 12 e i 36 mesi finalizzato a:- promuovere la tendenza spontanea ad interagire con le altre persone - la capacità di entrare in contatto con gli altri, tenendo conto degli interessi e delle inclinazioni di ciascun bambino
Si basa su diversi approcci complementari: - modello Denver (Rogers et al., 1986); - modello di sviluppo interpersonale dell’autismo (Rogers et al., 2004); - modello dell’autismo come disturbo della motivazione sociale (Dawson et al., 2004);- Pivotal Response Training (PRT; Schreibman et al., 1988) basato sull’ABA
GRAZIE