Neuropsichiatria infantile1

DOTT.SSA ALICE SANGUIGNI

Psicopatologia dell’età evolutiva

Neuropsichiatria infantile


Definizioni

“ Età evolutiva “ infanzia e adolescenza (0-18 anni)

“ Neuropsichiatria infantile”Lo studio somato-psichico di ogni

disturbo dell’intelligenza e del comportamento del bambino nell’età evolutiva: 0-18 anni.

Neuropsichiatria infantile

Disturbi del corpoDisturbi della cognizioneDisturbi dell’intellettoDisturbi degli affettiDisturbi delle condotteDisturbi dello sviluppo

Psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza

Disturbi neuro-psichiatriciDisarmonie evolutiveReazioni psicologiche al disturboReazioni del nucleo familiareConseguenze relazionaliConseguenze psicosociali

Cenni storici

Prima del ‘700 bambini e adolescenti non erano considerati individui con i propri diritti: erano considerati alla stregua di “animali selvaggi da addomesticare”

Frequenti gli infanticidi (femmine) per ragioni economiche

Cenni storici

Nel Medioevo la Cristianità contribuì a stimolare l’interesse per i bambini anche tramite editti che condannavano l’infanticidio

Rinascimento: il bambino è un ‘piccolo uomo. Nel ‘500 iniziarono i testi di Pediatria

Nel Settecento: nasce l’interesse per la specificità dell’età infantile

Cenni storici

Nell’Ottocento: studi sulla delinquenza minorile

Si definisce un campo specifico per l’età infantile e per l’adolescenza

Child Guidance Movement: lavoro in équipeSigmund Freud e la sessualità infantilePiaget e lo sviluppo cognitivoMaria Montessori: attenzione al lato

educativo e riabilitativo

Aree di sviluppo

Ritardo MentaleEuropa

Delinquenza minorileAmerica

DALLA ANAMNESI ALLA DIAGNOSI

Percorso diagnostico

Normalità psichica

Appropriatezza alla specifica fase evolutivaCapacità di adattamento e flessibilitàAssenza di malattiaSensazione di benessereProgettualità

Anamnesi

Storia dei disturbi (sintomi attuali e passati)Composizione della famiglia e condizioni di vitaAvvenimenti importanti nella vita del bambino

(malattie, interventi chirurgici, lutti separazioni)

Gravidanza e partoSviluppo nella prima infanzia (somatico, psico

motorio, del linguaggio e cognitivo)Evoluzione delle relazioni con l’ambiente e

scambi affettivi (alimentazione, ritmo sonno-veglia, controllo sfinterico, condotte ed interessi sessuali)

Colloquio clinico in età evolutiva

Le capacità cognitive e il linguaggio dei bambini sono meno sviluppati

I bambini e gli adolescenti sono accompagnati dagli adulti, generalmente i genitori, e raramente accedono di propria volontà

Talvolta la richiesta viene formulata da altri (Es: insegnanti, tribunale dei minori)

Completamento diagnostico

Gioco

Disegno

Test psicologici: -test di efficienza intellettiva-test proiettivi

Restituzione

Sistemi di classificazione diagnostica

Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM IV TR quarta edizione (APA 2000)

Classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali ( ICD 10) decima edizione ( WHO 1992)

Classificazione diagnostica: 0 –3 “ Development psycopatology” messa a punto dal National Center for clinical infant program di Washington (1994)

ICD-10

Diagnosi multiassiale

Asse uno: sindromi cliniche neuropsichiatriche

Asse due: sindromi e disturbi da alterazioni dello sviluppo

Asse tre: livello intellettivoAsse quattro: condizioni medicheAsse cinque: situazioni psicosociali

anomaleAsse sei: valutazione globale del

funzionamento

DSM IV (1994) e DSM IV TR(2000)

Ritardo mentale (*) Disturbi dell’apprendimento Disturbi delle capacità motorie Disturbi della comunicazione Disturbi generalizzati dello sviluppo (disturbo Autistico,

di Rett, di Asperger) “ Pervasivi dello sviluppo” (2000) (*)

Disturbi da deficit di attenzione e da comportamento dirompente (tra cui disturbo oppositivo provocatorio) (*)

Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (*) Disturbi da tic Disturbi della evacuazione

UNA ALTERNATIVA ALLE CATEGORIE DIAGNOSTICHE DEL DSM IV TR E DEL ICD 10

Cenni di psicopatologia per aree

Categorie dello sviluppo

Sviluppo relazionale

Sviluppo motorio

Sviluppo cognitivo


Fino al 4° mese: reazioni riflesseAl 2° mese: sorriso al volto umanoAl 4° mese: tende le braccia alla madre che

si avvicina; i bambini non vendenti compiono lo stesso gesto al suono dei passi

Al 5° mese: inizio della lallazione


Dopo i 5 mesi: inizia attività esplorativa (corpo e oggetti)

A 8 mesi: reazioni di separazione alla lontananza della figura di accudimento

A 9-12 mesi: si allenta reazione di separazione (costanza dell’oggetto)

Dai 18 mesi ai 3 anni: interesse per le funzioni corporali

Sviluppo motorio

Neonato: riflesso tonico con attitudine di afferramento delle mani, e dei piedi

A 5 mesi: motricità spontaneaA 9 mesi: cominciano a stare in piediA 10 mesi: aggrappati possono alzarsi in piediA 11 mesi: sta in piedi senza appoggioEntro 2 anni salgono le scaleDai 18 mesi camminano e cominciano a correreAi 2 anni si esercitano nella corsaAi 3 anni sanno stare in equilibrio su un solo

piedeA 4 anni salgono e scendono alternando i piedi

Sviluppo cognitivo

Entro i primi 8 mesi è riconosciuta una figura di riferimento privilegiata

A 5-8 mesi integrazione delle competenze: compare il gesto dell’indicare

Entro i 5 mesi: cercano un oggetto nascostoAgli 8 mesi riconoscimento dello spazio

esterno al proprio corpoAi 12 mesi: fase del no, opposizione all’adultoEntro 12 mesi: ripetizione di parole

Sviluppo cognitivo

Entro i 18 mesi: apprendimento di un vocabolario (circa 10-20 parole)

Ai 2 anni: costruzione della frase (soggetto, verbo, predicato)

Entro i 2 anni: costruzione di oggetti complessi

Sino a 2 anni: giocano da soliDopo i 3 anni: cercano compagniAi 3 anni: linguaggio organizzato, frequenti

domande

Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva

Area della relazioneArea del mondo internoArea del corpoArea degli atti e dei gestiArea dello sviluppo


Area della relazione

Psicopatologia relazionale precoce: S. da disturbo dell’autoregolazione (Es:

alimentazione, sonno) S. di sicurezza esplorazione (Es: aggrappamento

eccessivo, Disturbo dell’attaccamento)

Sindrome del controllo

Psicopatologia della disabilità: l’handicap


Psicopatologia relazionale precoce Presenza di un comportamento sintomatico

determinato dalla situazione relazionale in uno dei due componenti la diade madre-figlio

Presenza di sintomi che ostacolano la vita quotidiana Presenza di interazioni improntate a rigidità Stallo nel normale progresso evolutivo

Psicopatologia relazionale precoce

Disturbi dell’autoregolazione Mangiare troppo o troppo poco Vomito e disturbi gastroenterici Disturbo di ruminazione o merecismo

(rigurgito) Disturbi del ritmo sonno-veglia Sindrome da insicurezza: eccessivo

attaccamento alla figura di accudimento Comportamento tirannico nei confronti dei

genitori Difficoltà affettive: apatia, ritiro, irritabilità,

negativismo

Psicopatologia relazionale precoce

Disturbi relazionali nella madre Depressione puerperale Psicosi post-partum Sindrome di Munchhausen per procura

Sindrome di Munchausen per procura

Viene indotto, di solito dalla madre, uno stato di malattia nel bambino, con ospedalizzazione, accertamenti e cure, anche chirurgiche

Indice di mortalità elevato: dal 9 al 30 %

Psicopatologia della disabilità

I soggetti in età evolutiva affetti da disabilità difficilmente utilizzano completamente le loro risorse adattive ‘residue’ Impossibilità soggettiva di attribuire a sé vissuti,

sentimenti, apprendimenti e persino atti Impossibilità di pensare e di fare in condizioni di

separazione o in opposizione alla famiglia Impossibilità di stabilire e mantenere rapporti

autentici con persone non appartenenti alla famiglia


Crisi di angoscia anche clamoroseManifestazioni di inibizione e chiusura

relazionaleManifestazioni di auto ed etero aggressivitàPerdita dei ritmi omeostatici (sonno-veglia,

alimentazione, controllo sfinterico)Perdita dei ritmi sociali (frequentazione

parenti, luoghi di riabilitazione, luoghi di incontro)


Sindrome dei genitori picchiati Aggressività clastica, in stato di

depersonalizzazione Accuse infamanti

Sindrome del genitore ipercontrollante Simbiosi Angoscia di separazione del genitore Supplenza patologica Minacce reciproche Richiesta di ‘alleanza’ con l’operatore


Area del mondo interno Mondo delle paure e del controllo Mondo asimbolico del concreto e del vuoto Modi e stati di coscienza, espressione di

psicopatologia e loro conseguenze

Mondo delle paure e del controllo

Prudenza: viene acquisita e perduta e riacquisita a seconda delle fasi dello sviluppo

La paura è un vissuto normale, utile ai fini della sopravvivenza

Intorno al 8° mese: paura dell’estraneoFra 1 e 4 anni: paura degli animaliDai 3 ai 5 anni: paura del ‘buco nero’Isolamento, solitudine, buio, novità, insicurezza:

favoriscono lo sviluppo e l’espressione di paureMancanza di rassicurazione da parte dei genitoriIncubo e pavor nocturnus: spesso associati a livelli

elevati di aggressività durante il giorno

Forme particolari di paura

Fobie: timore incentrato su oggetti specificiOssessioni: richieste ricorrenti, con ricerca di

rassicurazioneCondotte compulsive (lavarsi ripetutamente

le mani, contare)

Mondo asimbolico del concreto e del vuoto

Separazione dalla madre (ospedalizzazione) Breve periodo: contentezza al ritorno della madre Periodo protratto: adattamento, con attaccamento

al personale, apparente indifferenza alla madre seguita da crisi di rabbia, pianti, e poi rappacificazione

Periodo prolungato o reiterato: indifferenza alla madre e comportamento avversativo alla sua comparsa

Sindrome da deprivazione precoce Indifferenza, talora coprofagia, merecismo


Allucinazioni percezioni senza oggetto o comunque false percezioni

che non derivano da distorsioni di un oggetto reale, o non derivano da oggetti riconoscibili da osservatori terzi indipendenti.

Il carattere problematico della definizione delle allucinazioni deriva dalla forte sensazione di realtà sperimentata dal soggetto che ne riferisce il contenuto, sensazione di realtà che contrasta con la impossibilità da parte dell'osservatore indipendente, sia esso un familiare, un medico o uno psicologo clinico, di condividere l'esperienza del soggetto allucinato.

‘Normali’: febbre, pavor nocturnus, sindrome di Pickwick (obesità e acidosi: ipnagogiche)

‘Patologiche’: schizofrenia infantile, psicosi autistiche, psicosi ‘di innesto’


Interpretazioni deliranti Delirio condiviso dalla famiglia Ideazione delirante in corso di psicosi Deliri isolati, di tipo persecutorio, su genitori (padre o

madre che vogliono uccidere o mandare via) o insegnanti (dai quali sono odiati o contrastati)


Disturbi del sonno Alterazioni del ritmo Incubi Enuresi ed encopresi notturna Bruxismo

Disturbi di coscienza Stati isterici Stupore fobico (immobilità, passività e alterazioni

dei ritmi) Stati dissociativi catastrofici

Disturbi della vigilanza Stato confusionale Lipotimia Morte improvvisa da inibizione (per trauma anche

piccolo)Epilessia e Uscita dal coma


Area del corpo Corpo ‘sentire’: sensualità, anestesia,

amputazione Corpo ‘bisogno’ Corpo ‘malattia’: astenia, somatizzazione,

ipocondria Corpo ‘simbolo’: conversione Corpo ‘orientamento’: corpo azione, corpo

limite

Area del corpo

Il corpo per i bambini costituisce un’area di contatto col, e di separazione dal, mondo, fonte delle percezioni e delle sensazioni piacevoli e dolorose, segnalatore di bisogni, strumento di trasformazione, riferimento per l’orientamento nello spazio, effettore di ogni attività

Corpo ‘sentire’

Corpo ‘esteso’: in alcune psicosi, autismo, il corpo sembra non

percepito come realmente separato dal mondo; l’ambiente è percepito come una estensione del corpo, che si cerca di mantenere per quanto possibile in condizioni di stabilità (rifiuto delle novità)

Sensualità Attiva: scoperta della propria sensualità

Toccamenti, esibizione dei genitali Passiva: subita, nel maltrattamento e nell’abuso

Condotte autoaggressive, automutilazione

Corpo ‘bisogno’

‘Contrattazione’ con i bisogni corporei Il bambino cerca di resistere agli obblighi imposti dal

bisogno (defecare, dormire)

Anoressia, Bulimia, Iperfagia, Obesità Coprofagia, Dipsomania (diabete ?) Enuresi (1° ereditaria, 2°), Encopresi

Corpo ‘malattia’

Somatizzazione • Frequente espressione del disagio psichico attraverso il

corpo• Stati febbrili NAS (ansia, agitazione)• Ipocondria • Ipocondria in prestito (mia madre ha male al mio stomaco)• Astenia (espressione di esitazioni, fisiologica dopo malattia)

Corpo ‘simbolo’

Conversione somatica Spasmi funzionali di un arto Ipoacusia Cecità psicogena Crisi pseudoepilettiche Crisi pseudotetaniche Sintomi per ‘suggestione’

Corpo ‘orientamento’

Nei bambini l’orientamento origina dalla percezione della propria posizione nei confronti della madre

Consapevolezza morfologica del proprio corpo

Definizione dello spazio (su, giù, destra, sinistra)

Competenze dell’elaborazione corporeaRispecchiamento maternoDisarmonie evolutive non integrate


Area degli atti e dei gesti Espressione della psicopatologia del

comportamento Espressioni di psicopatologia nel movimento Espressione della psicopatologia nella

modulazione motoria Espressione della psicopatologia nella

modulazione percettiva Espressione linguistica della psicopatologia Espressione mimica della psicopatologia Espressione grafica della psicopatologia Espressione ludica della psicopatologia

Area del comportamento

Comportamento imitativo‘Fare lo stupido’EmulazioneIdentificazioneEcoprassiaRappresentazione compulsiva (animali)Comportamenti diversivi


Bambini ‘difficili’ Difficoltà del controllo degli impulsi Difficoltà del controllo dell’aggressività Difficoltà del controllo dell’attenzione Condotte rischiose Fughe da casa, da scuola Furti e condotte vandalistiche Il ‘bambino viziato’ Associazione in ‘bande’ Bullismo


‘Cattive abitudini’ (non si lava, non si cambia)‘Paleomimie’: ciondolamento, dondolarsiTricotillomania OnicofagiaMordersiReazioni disinibiteTic (Sindrome di Gilles de la Tourette)Stereotipie (ripetizione di parole, gesti:

psicosi)Scatti (espressione di irritabilità: Corea)


Modulazione percettiva alterata Pica (mettersi in bocca oggetti: terra, calcinacci) Leccare oggetti indiscriminatamente Annusare oggetti indiscriminatamente Chiudersi le orecchie (difesa, allucinazioni) Chiudere gli occhi (difesa, allucinazioni) Appercezione (cogito ergo sum: non è raggiunta

nell’insufficienza mentale, nelle psicosi e in certe disarmonie evolutive)


Linguaggio Ritardo di acquisizione Dislalie Balbuzie Mutismo (post-traumatico, abuso sessuale, protesta) Mutismo elettivo (parlano a casa ma non a scuola: famiglie

disagiate) Alterazioni del tono della voce Linguaggio ‘autistico’: ecolalia, parlare in terza persona,

neologismi, tiritere Assenza psicogena del linguaggio: anartria nelle psicosi

(linguaggio appreso ma non utilizzato, talvolta si esprime per caso e all’impovviso)


Mimica Capacità di esprimere interesse, emozioni,

partecipazione Angoscia: pallore e tensione Bambino iperprotetto: spesso sorridente Amimia nell’insufficienza mentale Autismo: sguardo fisso verso il basso, sfugge il

contatto oculare Allucinazioni visive: sguardo assente o che segue

oggetti invisibili a terzi


Grafica Acquisizione delle capacità grafiche per fasi Ipergrafia Talento eccezionale (talora nell’autismo di

Asperger) Inibizione a disegnare (ansia, angoscia, deficit) Disegnare fuori dalla carta (muri): trasgressione,

opposizione, devianza Disegni ricorrenti di oggetti o personaggi

spaventosi, o con colori spaventosi (psicosi, soprattutto se usato solo un lato della carta)


Area dello sviluppo Sviluppo motorio: ritardi e anomalie Anomalie dello sviluppo cognitivo e

dell’apprendimento Anomalie dello sviluppo delle capacità di

socializzazione

Area dello sviluppo

Regressione ‘normale’: nascita di un fratelloCrisi evolutive: incompetenze improvviseAnticipazione: comportarsi da ‘adulti’Regressione ‘patologica’ Sviluppo atipico o disarmonicoBlocco dello sviluppo

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