neuro sii ari aIA aA I Bmaurizio de negridispense per corsi extra o paramedici a cura dicon la collaborazione diciro pisaturoedvige venesellibozzi editore/genovaPROPRIET LETTERARIA RISERVATA.neuropsichiatriainfantilemaurizio de negridispense percorsiextraoparamedici acuradicon lacollaborazione diCll G PISB'tUI'Gedvige venesellibozzi editore/genovavia cairoli, 2 r.PcV EEA Z 2 ONELa Neuropsichiatria deZ2 'Et Evolutivaunamat er i a "multipr of essionaZe".Z ecompet enzenec e s s a r iep er2ac urade2.bambi noc on turbepsichiche,om o t o ri e ,oi ns en s op i Lato, neur opsicoZogiche o adattive, sono mol.te-plici e complementari.Sonocos is or t eevannos or ge nd oqua L if i c h eepr o fes"ioni extramediche, per 2e qua2i per in-dispensabileunainf or mazione "neur opsi chiatr i ca",c oncer nent ea Z menoL enozionipieZementari sua2cuni principali capitoLi de2Za Neuropsichia-12g r a n d ei n t er e s s eche staattua Zmentes usci -tando iZ probZema deZZ'adattamentoedeZZap r e -venzione psichiatricacomporta il rischio tipi-co diognim o v im en toc ulturaLeeop e ra tivotr op -po giovane e i n tr oppo r api daespansi one:q u e 2-le deZZ'improvvisazioneedeZZai nc o mpZet apr e-parazionede ZZestruttur eo per ative eaegZis t e s-aiop e r at . r i .L ' oper apr ezi osaed indispensabi Ze degZi Assi-stenti SociaZi, degZi psicologi nonmedici, deiTecni cide ZZaBi abiZi t a zi on e,de Zl eVi giZa t r i -ci d'Znfanzia,As si s tentiSa ni taries opr a t u t -to dei Pedagogisti, deve esserer esa i l pi pos-sibi Ze quaLificata nei suoi contenuti dot tr ina-tria deZZ 'Et EvoZutiva.dib as e .Tenendoc on t odiq u e s t aesigenza,siriten u t oopportuno raccogliere, neZla formapisempZiceed accessibi2e possibiLe,Zenotizie concernentiqueg Zi ar gomenti de ZZa Neur opsichiatria de ZZ 'EtEvoZutivaZa cui conoscenza indispensabi Ze perc hio per ac onqua Zs i a s ir u o2oeconq u al si asifunzio~e neL campo de2, disadattamento infantile.L en o t i z i econtenute in queste dispense,sonoque22ec hepos s onoe sser er i t en u t ei ndi s p e n s a bi -per 'una informazioneeLement ar ee dess enz i a 2 e .Sarc ur ade Ll os t ud e n t eamp2i areecomp2et areta2inotizie,r i c o r r en d oait es t isu 2 2amat er i apicomp2eti esistematici, inr appor t oa LLespe-cif i c heesi genz ee sotto 2a guida de2 rispettivoi nsegnant e .Part ed e it emis v o 2t ine 2 , p r ese n t et es t osonodedotti, inmodo schematicoe sempLi ficato,(epi ada t t oag2iscopi didattici cheessos ip re -f i gg esopr a t u t t op er ''L 'areadeipedago g i s t i )da L5 i.DeXegr i ,"Lezioni di Neuropsichiatria 1nfan-ti 2e", Ed. Piccin, Padova,2980.At a2.ev o l u mesir i ma n dap e runapiana Li tica,c omprensi v ae approfondita trattazione.s eguen t evoLume:Genova,marzo2 980Pro f. Maurizio De Negr i1.CENNIELEMENTARISULLAORGANI ZZAZI ONEANATOMO/FUNZIONALE DEL SISTEMA NERVOSOLeseguenti note rappresentano iZ minimo indi-spensabi l each inonabbi aanc or aa l c unanozi onedi anatomia funzionale del,si s t eman e r v os o ,perZa comprensione di quei capitoZi delle dispenseche hanno riferimentipineuro2ogici (ParaZisiCer ebr a Zi Znf anti Zi,Epi Zessi a, Di s funzioni pr at-to/gnosic& ~Linguaggio). La Zoroc ompr e n s i on esar faciZitata da quantoschematizzatone22e20TavoZeAnat omichei ns e riteinca7cealc api -t oZo( t r a t t eda Zv o l ume " Aer v ou sSp s t em"d e ZZaCibaCoZZection of MedicaZ 222ustrations,modi -ficate) . (ZZaborazione fotogr a fi ca de Z Sig.Lui -giCamusso ZstitutoG.Gas2ini di Genova).Il Sistema Nervoso(S.N.) il regolatore dellemanifestazioni adattive dell'esserev i vent e ,i ntutti i suoi aspetti: da quello puramenteest r et -tamente vegetativo, a quello della vita di rela-z i one.LLiguandoa L Lazua f'unzione viene quindi ~d i zt it nin duea r ti: S.A'. ve etativo eS. A' .d ir e l az i o-ne.Tale distinzione in parteart zxc xo s ap er =che, pur essendo fino ad un certo punto distin-guibili i due detti contesti (anche pers ensi bi -li differenze nelle lorostrutture anatomo/fun-zionali), l'attivit nervosa ,nelsuoc ompl es-so, molto complessa e embricata.(Ad esempio: i -fenomeni psichici possonoaccom-pagnarsi ad una forte componente neurovegetativa,come nelle emozioni o nellesindromi psico/soma-tiche; per contro i fenomeni neurovegetativi pos-sono condizionare lo psichismo, come nella neura-stenia, nelle cenestopatie, ecc.).Perquant or i guar dal avita vegetativa,r ammenti a- ymo soltanto (moltosinteticamente) che ilsisteman er vosopr ov v e d ea regolare le varie funzioni vi-scerali, circolatorie,respiratorie, digestivaemetabolica, escretoria,endocr i n a ,ecc.Ha naturalmente maggior interesse, inr apport oa -gl iar go ment ich esegui r a n no ,l aorgani z z a z i on eanatomo/funzionale del sistema nervosop e r quan-to riguarda lavita di re2azione.I ls i st eman er v os orovvede a mettere in contat-to l'or anismo con il suoambienteper mezzodi,due funzioni:quellazecet t i v asen s oraer-cettivit) euellamotorialocomotoria e postu-I ls i s t emaner gos osottendea n che l'attivit psi-chica, in termini tuttavia moltoc ompl ess iechen ons ipr e st an oad essere indicati nei brevi ac-cenni anytomo/funzionali chesegui r anno.Il Sistema Nervoso(S.N.) si distinu ei nCen t r a -le e Periferico (SNC e SNP) (v. Tavole) :enr ae :c er v el l ocervellettobulodi v i s oi n :"Cervello" termine del linguaggioc omunec heindica tutto l'encefalo; il suo pesoc ompl es s i v o di circa grammi 1.200, consensibili variabilitindividuali. Vienea sua volta classicamentesud-+ "te2encefa2o",che comprende le parti ast r ut -tura pi complessaed a'sviluppo pi tardivo,soprattutto la cortecciac erebr al e ;,,da. ~puoessere talora rile-Edi quei riflessi (o automatismi) dett1 arca1ci (accenniamo ad esempioa quelli della prensione, di Moro, dell'allungamento crociato, dellareazione di appoggio e del raddrizzamento,nonchedel l asuzi onee de-gl ut i z i o ne,et c . )so n os e gnimol t oi nd i cat i v1d iun ap o s s i b il esi n-drome paret i cacer ebr al e,ec os ip ur el ap r esenzacost ant ee dil evant eI n t ens i t a,dia l c unir i f l es s ige n er al ment eassent iopo c oI n-tens1 in tale epoca (riflessi tonic1 del collo, labIrintIc1).Il pianto puo rappresentare un importantesegnale di possibile evo-l uzi oneencef al opat i c ai nr a ppor t o al l amodal i t ac onl aq u al esive-rI f i c a( f l eb i l i t a ,monot oni a,t i mbr oet o n a li t aa b nor mi ).Lar i duz i onemar cat a,del l qst a t odiv i gi l an z a( ci o ed e l l ' a t t e n z i oneaidi v er s ist i mol ii nt er n iedest e r n ichecondiziona nel bambino ap-pena nato una sorte di capacita di comunicazione elementare eppuremolto effIcace) e presente spesso neiquadri d1 sofferenza cerebralegravechegener al ment eevol vonoI nf o r medip a r a l i s icer ebr al e.Tale sintomo sI associa spesso alla condizione caratterizzata da di-minuzi oned e l l amot i l i t as pon t a neaede b o l e z z ad e gl iaut omat i s miar -c aici( apat i a) .I lr i s c o n t r odiemi pa r es in elneo n at oeuns i n t o mosu f f i c i en t e ment echiaro dal punto di vista della diagnosl e della prognosl.Le mani i est azl on1convul s I ve,s p eci es ef r e quent iedii nt en s i t aedurat ar i l e v ant i ,cos t i t u i s c onouni mpor t ant es egnal edl agnost l co/ pr pgnostico nel senso dei probabili esIti in paralisi cerebrali.Nelle eta successive inducono inoltre il sospetto di encefalopatie:il ritardo nella acquisIzione di alcune tappe psicomotorie (Il sor-riso, la statica del capo dopo il terzo mese, la stazione sedutaautonoma dopo il settimo mes, la deambulaz1one autonoma dopo 11quindi cesi momese)(v.f l g .7) ;l aper s I s t enzadial cun iau t omat i smia r c a i c iol t r el ~ep oc an el l aqualeessinor mal ment escompai ono,per chesuper at ieso s t i t u i t idaschemipost ur al ieco mpor t ament al ip i ucompl essi( ~ c or ti ca l i " )(ae sempIoper sI st el apr e n s i one r i f l es s aedi lba mbi nonon. ei ng r a -do di attuare la prensione volontaria, oppure la comparsa di auto-mati smimot or 1s ot t oc o rt i ca l icomunement eas sent in ell at t an t e) ; la mancanza d1 partecIpazione all>ambiente circostante e la insuf-f i ci ent ecapaci t ad ic omuni cazi one conesso( ic omuni scambit a t -t i l i ,mot o r 1 ,voc a l i ,et c. ,ch esiat t u an ot r al ama dr e ed11l at -tantenormal esonoassent iemol t opoveriep o comodulat i ) .Il rilievo 11 piu precocemente possIbile di gruppi dI tali sin-t om1(uns i n t omoi s o l a t oI ngen e r eno nesu f f i c i en t e )dev ep r os pet -tare, secondo il fine proposto di riconoscimento precoce dei cas1diP. C. I . ,l aposs i b i l i t adiunt r at t a ment o al t r et t a nt op r ecoce.IZ 'indisio basilar e per i l.sospet t odiunaenc e-falopatiainfantile, ri ZevabiZeancheda lp r of a-no, comunque iZ ritardosensibiledeL primosvi l u pp omo t or i o( v .f i g .7).26Ieintomi compLementaridelle P.C.I. possono es-re cosi riassunti:Fenomeni epilettici:la presenza di crisi epi-lettiche, di solito con corrispondenti altera-zioni elettroencefalografiche, assai frequen-te in questi malati;essa complica notevolmentela sindrome e pone dei problemi terapeutici ededucativi particolari.AnomaLie EZG:non si ha un reperto tipico di P.C.I. (al di fuori delle alterazioni epilettichenei numerosi casi in cui esse esistono), ma es-so pu essere genericamente indicativo per lapresenza e la sede della lesione cerebrale.Anoma Li e crani or adi ogr af i che : la radiografia delcranio pu dimostrare anomalie di diverso tipo(microcefalie o' asimmetrie disviluppo, cor-rispondenti a insufficiente sviluppo cerebraleo a una lesione cerebrale emisferica, quadri diidrocefalia, etc.) (v. Sigg. 5, 6).Gli esamiradiografici di contrasto e la T.A.C. danno, inmolti casi, quadri tipicamente patologici (atrofia cerebrale, emiatrofia, asimmetria tra i dueemisferi cerebrali, cisti cerebrali foroencefa-liche, etc.); dati questi che possono rivestirenotevole utilit per una corretta impostazionediagnostica dell'entit del danno cerebrale.Turbe de22o evi Luppo inte22ettivo;il livellointellettivo spesso difficile da valutare neibambini con P.C.I., poich molte delle comuniprove di intelligenza non possono esserees e-guite a causa del disturbo motorio e delli n-guaggio; sono necessarie metodiche particolariesoprattutto un periodo di osservazionede lsoggetto, nella sua capacit adattiva e rela-z i onal e .Il deficit mentale che facilmentesir i sc o nt r anei soggetti con P.C.I. non dovutosoltanto aldanno cerebrale in quanto tale,maanchea l l amancanza di afferenze informativeest er ne :i lbambino con disturbi motori non pu fare leespe-rienze (di ordine tattile, di valutazione dellospazio e delle dimensioni degli oggetti,et c. )che un bambino normale fa nelle varie tappe del-lo sviluppo psicomotorio;spessosia g g i ungonodeficit degli organi di senso (deficit visivi,tattili, cinestesici, uditivi).seFi g. 5 TomografiaAssialeComputeri zze.:-A t r of i ad e l lemi sier od est r oi nplegia sinistra.Fi g.6-TcmOgrafiaASSlaleCOmPuterlzzata(TAC).Dilatazionedel sistemav ent r l c o l a r ep eros t r n-z i oned e l l ac i r c o l az i on eede lr i a s s or b i men t o11-quoral e( i dr oc efalia:applicazione dider i v a z i onel i q u o r a l eaval v o l a ).28Fi g.7-Tappepr1ncipalidellosv 1luppomotorio(11ri-tardo dello sviluppomotor i oeuntdeis i n t omip i upr o ba n t ip e r11s osper t odiu n aencef al o p a-t i a).Z9Accanto all'anomalia dellosviluppo affettivo,cheSpesso l'atteggiamentoeducativo dei genitori deibambini affetti da P.C.I. inadeguato.Si pu avere un rifiuto (raramenteesplicito, pispesso inconscio e mascherato) del figlio; ounaiperprotezione (soventereattiva e compensatoria),che tende a rendere il bambino troppo dipendentee ad evitargli anche quelle frustrazioni e queiconflitti fisiologici chesarebbero compatibilicon la difficolt motoriae mentale, facilitandocosi., indirettamente, insicurezzaeans i a ,c au sa ,a loro volta di maggiori difficolt rieducativaeadat t i v a .l'ambiente familiare in tal modo pu causare,so-no spesso presenti anche disturbi emotivi di al-tra origine.Aparte quelli ches ic o n s i der a n odi -r et t acons e g uenzad e ldannoc er ebr a l e ,sonodat e-ner presenti quelli derivati dall'attitudineso-vente inadeguata dell'ambienteextrafamiliare (coetanei, educatori) nei riguardi della minorazione(tolleranza condiscendente, piuttostoc heac c e t -tazione, talorasentimento pi o meno palesediinsofferenza o di disagio) e inoltre dallost essosentimentoche il bambinosviluppa in rapportoalvissuto di handicappatoealc onf r on t o" perdent e"con gli altri.Le reazioni, generalmente di tipo depressivo pos-sono indurre sensibili difficolt nellas oci a l i z -zazione e'anche condizionare l'attuazione del pro-gramma riabilitativo.Aeetti ter a euti co/rieaucativiIl trattamento dei bambini affetti da paralisi ce-rebrale consta di vari tipi di approccio terapeu-tico, che debbono essere tra loroc oor di n a t . iecomplementari; terapiarieducativa motoria, tera-pia farmacologica miorilassante, interventi cor-rettivi ortopedici, talora anche interventi neu-r ochi r ur g i c i .30Perl at er api arieducativa motoria ins ensos t r et -t oc is ibas asu principi o presuppostit eor i c iche comportano differenti modalit di applicazio-ne pratica del trattamento. Alcuni principisonocomuni ai vari metodi,come ad esempio la nozionechei nducendoc onoppor t un emanovr eopo st ur eunrilasciamento muscolare,s uquest os ip uo r g a ni z -zare un movimentov ol ont a r i ochedappr i madeveessere guidato ma diventa gradatamenteaut onomo.E'anche comune la necessit di base di attuareunafisioterapiapropriamente intesa per preveni-re o correggere le ipotrofiee le retrazioni mu-scolo/tendineee articolari conseguenti alla i-nattivit ealla spasticit.Tralasciando di citare qui lesingole specifichemetodi c h erieducative (di Kabath, di Doman,deiBobath, di Delacato, di Vojt,et c, )p o s s i amoac-cennare alla distinzione pi globale in:metodi "analitici":t endonoar i educar el aca-pacit di movimento di singole unit motorieodi gruppi muscolari funzionalmentec or r e l at i ;metodi "globalistici":orientati a far percor-rere al soggetto le tappe"normali" dellosvi -luppo psicomotorio (tappec henonhacompi ut operl ap r e s enza deld a nnoc erebr al e) .Ovviamente le applicazioni di questi metodi sonoindividuali e necessitano di strumenti ausiliari.Detti metodi sono finalizzatia stimo.lare la fun-zionalit delle vie neuronali non utilizzateepo-tenzialmente attivabili eapromuover el osvi l uppoe il raggiungimento di posturee reazioni fisiolo-giche (ad es. con l'addestramento gradualei ni -zialmente passivo, poi attivo/assistitoeat t i v oal controllo del capo, della posturas edut aep o idi quella eretta; allereazioni di equilibrioedidifesa dellac adut a ,et c ) .Una rilevante integrazione vienerealizzata con letecniche'della"psicomotricit",c hes ii n s er i sc o-no a differenti livelli:miglioramento dell'equi-librio, della coordinazionee dell'abilit motoriafine, formazione di uncor r e t t osc he mac or por eo31(sempre alterato in questi soggetti), pi validaorganizzazione dei rapporti delco rpo nello spa-zl oe T. c L'attivazione delle funzioni pratto/gnosiche ede-spressive, come pure della coordinazione motoriae della conquista dello spazio, devono essere in-d otte precocemente, anche a prescindere dalra g -giungimento della postura seduta ed eretta.E 'possibile infatti realizzare esperienze intalsenso ad esempio con lo strisciamento o con il ro-tolamento; o sollecitando il bambino ad attivitp s.icomotorie pi selettive, da posture chene u -tralizzino la sua spasticit globale (ad es. dal-la posizione sedut.a alla" t ur ca" ) .c or r egger eu n ar e l at i v a "deafferentazione" con-seguente aid eficitstrumentali possono anche es-sere utilizzate particolari metodiche di "stimola-zione sensitivojsensoriale" (con stimoli visiviudi t i v i ,t at t i l i ,pr opr i oc et t i v iel ab i r i n t i c i ) .Esse inducono attraverso una gradualit ed una pro-gressione, l'organizzazione di risposte psicomoto-rie corrispondenti a differenti livelli maturazio-gueste tecniche terapeutiche, alle quali si accen-na qui molto succintamente, debbono essere appli-cate da personale specializzato, sotto la guidadel medico neuropsichiatra o abilitatore.Fsse devono essere integrate da una prospettivapedagogica idonea, che tenga conto non solodeltipo tutto particolare di difetto mentale di que-sti pazienti e delle turbe emotive ed affettiveassociate, ma anche delle particolari insufficien-ze motorie, sensoriali,espressive.I programmi rieducativo e pedagogico vanno per-tanto tra loro integrati e sono interdipendenti.La possibilit di addestramento di uno o dien -trambi i genitori (comunque di un familiare) allaterapia riabilitativa di grande vantaggioespesso si rivelata molto efficace (pur prescin-dendo dalla perfezione tecnica con la qualelametodica viene messa in pratica e spesso indipen-n al i .3Zdentemente dal tipo di metodica adottata).La partecipazione attiva al programma terapeuticoc onsent egener a l ment ei lsup er a ment ooqu an t ome n ol'affievolimento dei sentimenti di rifiuto (o dicolpa o di inadeguatezza del proprio ruolo), deigenitori e ne riduce le attitudiniem otive ab-normi che ad essi conseguono. Favorisce inoltre la"comunicazione" sotto forma di scambi tattili, mo-tori, fonici, etc., tra figlio e genitori e un piarmonico sviluppo del rapporto emozionale.Si concretizza cosi l'aspetto pi importante di u-na terapia rieducativa ben condotta,cheten-desoprattuttoalragg iungimento di une qui l i -brio emotivo e di una indipendenza psico/motoria,tali da consentire ai motulesi di accettare la pro-pria limitazione e di assumere di fronte ad essauna posizione attiva,As ettieocia7iChe le P.C.I. rappresentino pure un problema so-ciale dimostrato dalla relativamente alta per-centuale di soggetti affetti da P.C.I.: le variestatistiche segnalano da un minimo del 0,2'; ad unmassimo del 0,7'; della popolazione (non sono stati-stiche italiane, ma si pu ritenere che le nostrepercentuali possano corrispondere a una media diquelle riportate).Da qualche decennio sono state realizzate all'e-stero e anche in Italia, delle iniziatives iapubbliche che private, che hanno lo scopo di af-frontare il problema dei cerebrolesi cronici inet infantile: da ricordare tra le iniziative pub-bliche alcune disposizioni legislative del Mini-stero della Sanit e tra le iniziative private laAssociazione Nazionale per l'Assistenza agli Spa-stici formata e sostenuta principalmente da geni-tori di bambini affetti da P.C.I.L'intero settore destinatoa desser emegl i ostrutturato con la realizzazione della RiformaSanitaria e con il coinvolgimento degli Enti lo-c al i .33obiettivi:p ar t o ;Le difficolt nonsono soltanto di ordineecono-mico ma anche di ordinesocio/ambientale (nonsuf -ficiente sensibilizzazioneal problema degli am-bienti non interessati ad esso,et c. }edic ar en zadi personale specializzato in questoset t o r e .Perch il problema" soci al e"p o s s aesser ev al i da -mente affrontatoe parzialmente risolto (nel sensodi poter prevenire le difficolt soggettiveeso-ciali conseguenti al tipoeal l af r equen: ael l aforma morbosa) bisognerebberealizzare i seguentiprevenzione: a livellosoczale ed indi'.iduale:a. strutture abilitateall'informazionec i r c ale malattie genetichee le malattie sociali,infettive, tossiche,o alimentari,et c, ,cheincidono significativamentes ul l aper c e r . t u a -le di nascite abnormi;b. assistenza della gravidanza,condp i st aged el l egr av i dan z e"ar i schi o" ;c .a s s i st en zaostetrica e neonatologicaadognid. assistenza del neonato "ar i s c h i o "pr e s soCentri di Osservazionee di Terapia intensi-va, collegati con i Reparti di profilassi o-stetrica da una partee con le strutture ria-bilitative dall'altra;reperimento precoce dei soggetti affetti daP.C.I., attuato con " qui pes"neuropsichiatrichespecializzate e con attivit continuativanelterrirorio,di controllosistematico su tutta lapopolazione infantile;completa ed esatta valutazioneclinica dei casisegnalati ai Servizi specializzati e da partedi' per sonal eadeguatamente preparato;possibilit di realizzareuna terapia rieducativa prolungata in Servizi ambulatoriali di quar-t i e r e ;valido inserimentosociale nelle differenti etc onf r eq u e n z ascolastica, addestramento profes-sionale, realizzazione di posti di lavoro idoneida una parte e dall'altra con.p art ecipazionead attivit associativee del tempo libero;presa in carico sociale del problema dei sogget-ti molto gravi,specie oltre l'et evolutiva,con .necessit di strutture di appoggio, di cen-34tri residenziali "aperti" e di organizzazione dicontatti sociali.35A valle della diagnosi differenziale rispetto a forme neurologiche evolutiveVALUTAZIOHEOEtt' EAIOZION AEITA!VAI.UTAZIONEPSICOOIAGNOSTICAspazialitopcratorictgnosic!VALUTAZIONENEUROEOOICAdifetti senso-motoricistrumentalifunzienali))prassicistudio chinesiologicoe psicomotorioVAI.UTAZIONECAPACIT ESPRESS IVEstrutturaconflittualit e ditesevissuto di malattiasentimento di seggasvsblssocrsesPeralleg Cwpbrssgar !verbaliextravcrbali!PIANOOl TRATTAIRENTOIarmacologico-chincsiologicopsicomotorico-logepedicopedagogico-adattivoPROIEZI ONE ASSISTITA NELLE STRUTTURE EXTRA-OSPEDALIEREp i i g,QBchema sinottico dellr approccio diagnostico/te-rapeutico al bambinocon ParalisiCerebraleTn-r ant i l e.363. LE EPILESSIE INFANTILIL 'epilessia una condizione conosciuta gid aitempi antichi con il nome di "morbo sacro", male"comiziale" (il termine "c.omizialit" tuttorausato come sinonimo di epilessia); ed era parti-colarmente temuta per la drammaticit e la impre-vedibilit delle sue espressioni maggiori.Era del tutto sconosciuta l'eziologia el '" epi -lessia" era considerata come una malattia cere-brale cronica e irreversibile piuttosto che comeespressione sintomatica relativamente aspecificae talora transitoria e sporadica di unaso ffe-renza cerebrale di diversa natura, quale essa ineffetti .Attualmente ben chiaro il concetto che le mani-festazioni "convulsive"propriamente intese( cr i -si "maggiori" o di "gran male") e le altre espressioni critiche parziali o minori ("assenze", cri-si parziali motorie, psicomotorie, sensoriali,psichiche, neurovegetative, etc.), non sono diper s una malattia, ma vanno considerate come uns intomo, espressione di un eccitamento paross~~ ic del sistema neuronale encefalico, nellas u aglobalit ("crisi epilettiche generalizzate")oin una sua definita parte (crisi epilettiche"parz i al i " .o" f ocal i " ) .Tale eccitamento parossistico, responsabile elladi ori~inece~ebraje pri+it jva,: trattasi intal caso di una lg~ia~~ ~ an~(anche di ordi-ne molto lieve), che pu essere del tipo pi di-verso e a sede varia, acuta o cronica, evolutivaostabilizzata, e che gg~g e~ ULe= ,.fmoZ, ai . o. ~ x c =~r al e"irritativo"cio c,ome fg.m3~.~temporali~) : las car i c ao-zona corticale local1zzata,ches.ta,n el l as u aa tt i v it af un z i on a -a t t i v i t, ae n c e f al 1ca :l acr 1 S1h el os t a t od 1c osci enz aeconsi ;sicomotorir el a t i v amen t ec onf i gu -B.c r i s ipa r z i a l~compl es s o {r igi n ad au nap er oec ol l e gl eat u t t al ~c oi nv o l geancs t ei na t t iprati e complessi .Tra i fattori che concorronoacausar el ' ep i l es -sia si usa distinguere i seguenti tipi principali,secondoun av ec c h i aclassificazione (Buscaino),che tuttavia ancoraorientativamente valida:1.p r*/aisponenti:predisposizione generica, di ti-pocostituzionale, allereazioni parossistiche;2. preparanti: tale qualunque tipo di lesioneorganica cerebrale (da trauma,tumore, emorragia,lesioni post/infiammatorie,et c, )c h e,co st i -tuendo un focolaio di "irritazione"c er ebr a l e ,assume carattere epilettogeno;403. facilitanti e zcatenanti : sono particolari con-dizioni ambientali o biologicheche facilitanol'insorgeredellecrisi: condizioni meteorolo-giche, periodo mestruale,turbe del metaboli-smo anche transitorie,stato febbrile,s t i mol iemozionali, etc.' w:((unBe. ecrcomigaFi g.11 Sc hemc r i s 1A.crr i c ach ed e t ee nt r oenc ef aa metadellr appr es ent aI s1apa r t er t e c c I a ,egeneral l z z aal~ cent r oh cachei l l u sc onvul s i v ei sipr i mi t it r aemivamermi nl i c h~ enct onzachet a,i lp r ob a b i l eme c ca n ismod el l egener al I z zat e:nte emigeneralizzate: lasca-a la crisi origina dallezonee~e si propaga soltantoadefal o .1 probabile meccanismo di unadaunf o c ol a i os i t u a t on el l adiventa In unsecondo tempo e-In quanto la scarica si propa-f al o~~dad o vesid iff on d e .enceTra le espressioni cliniche pi comuni dellaepi -lessia si distinguono:A.Criai generaLizzate,a loro volta distinte ingrandeep i c c o ' Lo ma7e.1.grandemaLeep i Lettico:lacrisi del grande ma-le epilettico clinicamentecaratterizzata dauncompl e s s odis i n t omi ,chesis u c c edono,i ngenere, nel seguente ordine: perdita dico-scienza (talora preceduta 'da un gridodovut o41alla contrazione del diaframma, con emissioneforzata di aria a glottide chiuso),c a dutaaterra e fenomeni motori generalizzati, rappre-sentati dalle cosiddette fasi "tonica" e" cl o - -n i ca" :la fase tonica ( della durata in media di 20secondi) consiste in uno stato di contrattu-ra muscolare generalizzata, che responsa-bile anche del temporaneo arresto del respiro(apnea della durata di circa 15 secondi)edella conseguente cianosi;la fase clonica (della durata media di 2/5minuti) segue la fase tonica ed caratteriz-zata da brusche contrazioni di tutta la mu-scolatura (specie agli arti, talora preva-lenti ad un emicorpo) intervallate da brevie ritmiche pause di decontrazione ("scossec l oni che" ) ,Contemporaneamente si osserva rotazione dei bulbi oculari verso l'alto, emissione di saliva(a volte sanguinolenta per morsicaturad el l alingua) e talora incontinenza degli sfinteri(specie perdita di urina). Segue poi unos t at odi ipotonia generalizzata (la musculatura i-potonica) e di coma, ches ip r ol un g ai nunson -no profonda dal quale il soggetto pu svegliar-si dopo pochi minuti o dopo qualcheora;neigi or n iches egu on ol acrisi convulsiva genera-lizzata il soggetto pu presentare lieve torpo-re e sensazione di dolenzia muscolare,manonricorda quanto avvenuto durante la crisi.La crisi epilettica grande male pu presentarsiin qualsiasi momento; pu in certe formeesse-re facilitata dal sonno (e in questo secondo caso si parla di crisi epilettica "morfeica");puinsorgere senza segni premonitori oppure esserepreceduta, per qualche istante, dalla cosiddet-ta "aura", cio da sensazioni visive, uditive,tattili (soprattutto cinestesie),v i scer al i( sp ecie epigastriche), olfattive o gustative (perce-zione di sapori e odori particolari). Tali feno-meni (o "aure") che precedono l'episodioc onvul -sivo, debbono essere generalmentec onsi d e r at el einiziali espressioni focali che precedono la ge-neralizzazione secondaria dellac r i s i .42La frequenza delle crisi gran malenei soggettiepilettici varia: da numerosecrisi nella giorn at aau naog niqual c heanno.Le crisi epilettiche grande males ip o s s onoma-nifestare con uguali caratteristiches i an el l ' a-dulto che nel bambinoal di sopra dei 3/4 anni;nei bambini di et inferiore lec r i s ihan noi ngenere una morfologia pi incompletaei r r egol a-2.pi c co Zoma ZeepiZettico:lecrisi consisto-no in improvvise e brevi perdite di coscienza(durata media di circa 5/10 secondi), dette"as-senze" (il soggetto" sii n cant a" ) ;nonsia c c om-pagnano a caduta a terra, ma determinanos ol t a n -to un brusco arresto dell'azione incor so,t ant obreve che non si hanno alterazioni significativedel tono muscolare (il soggetto non lascia cade-re un oggetto dalle mani)el ' az i one( s i aes s amotor i a ,c omei lc ammi n a r e ,over b a l e ,c omeundiscorso) viene ripresa nel punto doveeras t at ainterrotta al.sopravvenire dell'"assenza".Tali episodi,in genere numerosi nella giornata(molte decine in una stessa giornata) si possonotalora accompagnare a fenomeni motori come " mi o-c l oni e "(piccole e rapide contrazz.onx palpebrali e agli arti superiori: "assenze miocliniche",ovvero ad atti motori o psicomotori a caratterecomplesso ("assenze complesse")).Generalmente l'intelligenza in questa forma di e-pilessia (in prevalenza bambini dellas econdaeterza infanzia) non danneggiata dalla presenzadel disturbo cerebrale; tuttavia lacapaci t d iattenzine e quindi lanormale attivit scolasti-c anepues s er eost ac ol at a .Il piccolo male una forma di epilessia consz.-derata paradigmaticamente benigna; ma pu esse-re ancheresi.stente alla terapia sintomatica;sovente si ha la guarigione spontanea nelpe-riodo della pubert, ma talora si ha una evolu-zione verso altre forme di epilessia.Assai pi frequenti del piccolo male" pur o"so-n o le forme in cui le assenze si associanoa daltri tipi di manifestazioni epilet.tiche, gene-ralmente gran male (forme miste).Espressione E.E.G. caratteristica del "piccolor e.43Lfmal e"sono le scagiche parossistiche generaliz-z ate di punte/onda a 3 cicli per secondo,c h ecorrispondono alla assenza clinica (v. fig.12).Il "piccolo male" propriamente inteso deveesse-re differenziato dal cosiddetto "piccolo malevariante", che ha espressioni cliniche polimor-fe {crisi di assenza, semplici o miocloniche,crisi acinetiche, crisi ipertoniche oa ssi a l i ,etc.), mentre le scariche E.E.G. parossistichesono costituite da punte/onda pi lente {a 1,5//2 cicli per secondo). E' generalmente pi grave.Ec hi amat oanc h esindr ome di LennoxGasLaut~ da-gli Autori che l'hanno descritta e studiata.B. Crisi epi Lettiehe par ziaLi o focaLi.Sono crisi che possono riprodurre in modo fram-mentario e parossistico,attivit motorie, psi-comotorie e psicosensoriali,a diversi gradi distrutturazione {cio dai livelli pi elementa-ri sino ad atti psichici e psicomotori pi com-plessi) con variabile grado dl disturbod el l ac osci en za .Es i st on oanc hecrisi parzialiae-spressione motoria, o sensorialeo" veget a t i v a" ,senza compromissione dellacoscienza {il pazient e"assiste" alla sua crisi).Le crisi parziali si esprimonosul l ' E . E . G.c onun focolaio delimitato di attivit parossisti-ca( v .f i g .13A) .Tra le principali forme di crisi focali citia-mo esemplificativamente le seguenti:1. orisijacksoniane {dal nome del neurologo ingleseJackson, che per primo le ha descritte e inter-pretate nel secolo scorso): consistono in scos-se cloniche limitate a un segmento corporeo {unemicorpo); talora i fenomeni sono sensitivi (e-pilessia jacksoniana motoria o sensitiva).Tale crisi epilettica (che pu manifestarsi iso-lata o che pu immediatamente precedere una cri-si generalizzata) generalmente consideratasi ntomo di una lesione cerebrale localizzata in corrispondenza del centro corticale (sensitivo o motorio) corrispondente al segmentoc or por eoi nt e-arto o i due arti di uno stesso lato o tutto un44F1R. 1S Epilessia>piccolomal e < .Scar i c ap a r o ss 1s t i c age-neralizzata dipunte/ondaaSc i c l ip erse co n dod ur ant eun aroeat i ci ze.Ne sono tipico esempio l'ipotiroidismo (che vieneefficacemente curatocon la continuativa sommini-strazione di estratti di tiroide),e la fenilche-tonuria (che viene efficacementec ur at ac onl as ommi ni s t r az i onecontinuativa di una dieta privadi fenil/alanina).L'efficacia di tali terapie dimostrata dai casiin cui .la terapia specifica pu essere iniziatji nei primi mesi di vitae condottam,r egol ar -mente si.no al termine dell'et eyolutiva.69Neicasi cosi trattati,possi b i l er aagg~gere unosviluppo intellettivo pressocch norma-i e,' i ncntrasto con il grave di.ftto intlletti-tati, o non precocemente trattati.Su un piano pi generale, sono in uso ormaidavari anni, i preparaticosicCd~tg,j..ppico/stimolan-ti ies. acid glutammico e levo/glutamraina~etc.la cui somministrazione per pe.riodi prolunggtj sembra portare aea' un certo mrglioimento del rendi-mento' i neet t , i y 'oe'.Fanno parte della terapia medica,anche il tratta-mento di ~s'ntomi,ev~n4.u.g~gz,t.e..ap.saociagi all 'in-sufficienza mentale, come ad esempio il tratta-ment oaentiepilettico quando l'epilessia compli-ca il quadro dell'insufficienza mentale( ci c he frequente nelle forme cerebropatiche).Possono essere anche necessari~sico/farmaciadazione .sedativa, o ad azione anti/ansios o an-tz jfepressi.v anti/psicotica', quanrdo,~l ~ uacCroXeTT' insfficienaz amenteaTe complicato (in gen-re episodicamente) da componenti psichiatriche ati~o di eccitamento,'""'o'-8i 'tipo' ansioso,o e -pressivo, o psicotico, etc.vo da cui restano invece affetti i casi non trat-b)Trattamentori educativo e pedagogico.Il trattamento "rieducativo" ha notevole impor-' tanza,tenendo conto che il difetto di svil~u yopsichiconon r~i uarda generalmente soltanto gsfera propriamente"intellettiva",maanchel e~unzioni motoriche, psico/percettive ed espres-si ve.Potranno essere cosi, di caso in caso, indicatetecniche rieducative riguardanti la psicomotri-cit, la spazializzazione, la psicosensoriali-t, il linguaggio nei suoi differenti aspetti(articolazione, simbolizzazione, etc.), tecnicheche vanno affidate ai rieducatori e agli inse-gnanti specializzati.I lt r at t aman t n . . di . uanddne=gt r et t ameut t e. . pedagogi c oeveesser ecn n d o t t g i n modo,c pcarnl i ed oe .. compi e-70mentare con la terapia medica e la terapiar i edn-c at zva ,eaI T r zr nt er ndi naorogni z ' z a z" zrnescol a-sti.c che favorisce l'adattamento del bambino"svantaggiato". Pertanto l'inserimento diq u estibambini nella scuola,dovre6be pter prevedere,co-m gi avviene in parecchieesper i e n z e ,unanuov aimpostazione scolastica con l'organizzazione del" t empop i en o "e di "classi aperte", il supportodi un insegnante di appoggio e la realizzazionedi laboratori per attivit espressive e tecnico/o-perative, animazione, psicomotricit,musi ca,et c .Pr ob l e mas o c i a LeIl numero degli insufficienti mentali relativa-riconosciuti come tali, sono in Italia circaunmilione e mezzo, corrispondente a circa il 3'; del-la popolazione totale. Le forme medio/lievx rappresentano il 7/9'; della popolazione scolastica.Pertanto, il problema della insufficienza mentale di grande importanza sociale.Sono state a tal riguardo individuate alcune li-nee generali di programmazione miranti ad organiz-zare nuove strutture ed a sviluppare e specializ-zare quelle gi esistenti, con differenti livellidi intervento.Il primo momento,di estrema importanza,maanchedi notevole difficolt, lapreuenzioned e l leInsufficienze ~ifentali.Accanto alla diffusione dell'ePupa~ione. sani tar.ia.,laqrofi Lassi ostetrica e neonatoLogica il pri-mo atto medico/sociale che assicura un'adeguataassistenza alla gravidanza ed al parto.Per un discreto numero di forme yossibileunoscr eening pr ecoce deZZe maLattiemiaSdoZjcl e .z ~/P er certe altre affezioni invece attuabileunconsig Lio genetico,mirante ad informare4 ~ o~-pie identificat por~atricz. 8i geni patologici71sul rischio maggioreo minore di avere un figliomalto e, jer un numero ristrtto-di affzion1,' "acfavvi ar eadun ' eev ent u azld t ag nzosip ren a t a l e.E' invece compito specifico dei consultor..i,fami-liari e dei centri similari l'intervento yer la~ossibilerimozioned e 2 le.causeec on c au s es o-ciaoj mbi en t a l i .Perl'assistenzaai soggetti con encefalopatiain generale si sottolinea sempre comea p paiafondamentale laprzcoeitdi,intervento, sia perquant oc on c e r ne2' z dnt iiricazio ne, ,la stimola-zione e la, rieducazione~ sia per l'attuazione diun inserimentonelgruppo dei bambini normalig i n e l l a*scuol ama t er na .Questo programmaprevedepertantoche il bambinogiunga alla scuola elementareconunosv i l uppoprestazionale e relazionale discreto per lesuepossibilit. Inserito nellascuola dell'obbligosviluppa adeguatamente esperienzesoci a l i z zan -ti, parallelamente alle attivit didattiche,en-trambe facilitate dalla presenza dell'insegnantediappoggi o.T,'aadestran"ento professiona2e,possibilmente presso le gi. esi.stnti scuole professionali,at t uarallelamente opportuno a~ li care l'integrazio-ne con una. frequenzy instruttre, per i2 tempo,~ber o (ludiche as,sociative,sport i v e);Successivamente si propone l'inserimento in ruo-li particolari nell'agricoltura,nell'industriae nell'artigianato oppure in laboratori cosiddet-t 'i." "j i r ot et t i " ,'c on' u n ao"aper t ur ac nunai nt e -poggio di tipo"casa/fmigli." o similri pr'non sia attuabile la permanenza in famiglia.L'entit delle conflittualit della famigliasovente tale da richiedereancheunc ou n s e l i n gv olto a favorire un rapporto affettivoadeguat oc onil soggetto, realizzato ad esempioc onat t i v i t di appoggio da parte dei consultori familiari.grazin conaltre struttures oci a l i .Si prevedono inoltre centri territoriali di ap-le situazioni transi.torie o permanentiincui72E'chiaro che una tale programmazioner i c h i e d edaunapar t eunap r e par az i oneed una disponibilitnotevole degli operatori ai differenti livelli; edall'altra,soprattutto, un~a radual.e,modificadella societ, per unareale ccettazione del,"di-v er so"alsuoi nt er no .t r ec a u s e.Pseudo/insuficienza e pseudonormalitintel.lettiveUna delle diagnosi differenziali pi importantiche va posta con la insufficienza mentale, quella della falsa insufficienza mentale (o"pseudo/insufficienza" o "pseudo/debilit").La pseudo/insufficienza intellettiva unacondi -zione in cui viene impropriamente formulata ladiagnosi di ritardo o,.di insufficienza mentl,in base al comportamento globale del soggetto'oin'base ''sue di.'fficolt di apprendimentoodi -d at t ament o' ;- chen o nsono in realt dovute ad un,vera, primitiva insufficienza .mentale,ma ada l -Tra quelle di maggiore importanza,v annor i c or da -te le seguenti: difetti sensoriali visivi oudi -tivi, epilessia non diagnosticata (ec i p ar t i c o-larmnte per quelle forme non clamorose, lecuimanifestazioni possonosfuggire all'attenzione diun osservatore non sufficientemente preparato,come ad esempio le "assenze" dell'epilessia pic-colo/male), gravi turbe di ordineemozionale,etc.Ma la causa pi comune della pseudo/insufficienzainteTIeVKx.va, e"'di naturasocio/ambientale o.edu-cativo/pedagogica.' * 'Riguarda cio quelle situazioni inc uil ec on di -zioni economico/cug.tural.i,della. famiglia e ' del l oambi ent e ,n onhann oconsentito di dar l bym6i;risufficientf. stimoli. e sufficienti apporti nozio-L'inserimento di questi soggetti inambiented idivrso livello.culturale (come avvieiie' ad"esem-pio nel contesto del ben noto e frequente fenome-no dell'immigrazione interna), li pone incondi -ni st i . c i .73zioni di inf'' ,cheal or ov o l t ac r ean osi -tuazioni inibitorie e 7rustrative,che~ossanoQuesto fenomeno si realizzasoprattutto nell'am-bito della scuola, comesi accenner nel capito-lo riguardante il disadattamentos col a s t i c o .La mancata diagnosi di pseudo/insufficienza in-tellettiva pu cosi condurreagr av ienonr e-versibili reazioni disadattive.La diagnosi errata di insufficienza mentale, pufrequentemente essere ancheaval l a t adaunquo-ziente intellettivoai limiti inferiorid el l anorma, o anche sotto i limiti della normaa it e stmentali globali. Il deficit riguarda per soprat-tutto le proveverbalimentrele provee i t r azvr-Perps e udo/ n o r ma2ie.2,2eitjva inveces ii n -tende una condizione oppostacaratterizzatadaun modico deficit intellettivo,c hev i e n ec om-pensato durnte j,l 1c,iclo scolastico gall i,-.jerstimolazione familiarema chesi . , r gv ei ac g nI..-,A .r-.,zi.--.,:.. ~ ,con la richiesta di,,ope~z.iqg.i,mentalin,.astr at t ee autonome. In questocaso alla valutazione psi-ve verbali, ma difficoltasignificative a quelfqbl i .son' nr maI ' i : .74A valle delle indagini biologiche(Rx, E.E.G., Metaboliche, Genetiche, ecc.)VALUTAZIONENEUROLOOICA ENEURO-PSICOLOOICAVALUTAZIONEPSICOOINAMICAstrutturasentimento di se!integrazioni strumentalicapacit espressiveverbali edextraverbali(progfo polisettorialeVALUTAZIONEPSICOMETRICAindividuale conflittualit e difesefamiiiareextrafamiliaregbass xsblexo casnlvssUff ..Rgessx gmlee%gvaloosiPIANOOEL TRATTAMENTOtarmacologicopsicologico-abilitativopsicoterapico-adattivoVALUTAZIONEPEOAOOOICA(profilorelazionalePROIEZIONE ASSISTITA NELLE STRUTTURE EXTRA-OSPEDALIEREp iig.1 7 Sc h emas i n o t t i c odel l 'a p pr o cc i odiaignostico/ te-rapeutico nel bambinoc oni n s u f f i c i en samen t a l ee / op s i c o s i .755.LEDI SFUNZIONIPRATTO/ GNOS ICHEI NFANTILIAccanto al linguaggio, le prassieel egn os i ef an -no parte delle~ n z ionisimbol.iche.cit a com iere unat t o~ ~ " +~ ,c i oav ent euno scopo determinato (ades.i lge st ohaunsignificata..si..mhol.,ice,~n..quantofruttodiunapprendimento del significato.Con-yenzionale di una determinatasucces,sione. di.moyi-menti: per es. salutare,al i ment a r s i ,pul i r s i ) .Per gnosia si intende invece 1a capacit. di-.~ica-poscere oggett'i o stimoli esterni.e il.,loro... ..signi -ficato, attraverso l'integrazione psichica...gel i ' ...e-speri enzas ensor i a l e .Un.disturbo. deL1e..funzioni"pratto/gnosiche g~ i-ste pertanto in un difettoe/o in una alterazionedelle capacit di organizzazione.. cent r al e ..degliatti motoxi e di elaboraz.ione .superiore..dei.pro-.ces.si cono.scitivi,In et evolutiva sono soventea ssoci at eepos so n ocomportare sul piano clinico, ins i nt es ieconv a-riabilit di incidenzag-~ icolt .pell'esecuz.ia-ne dimovimenti f ini~im~a~cio ,~ ff ~g i ae. tur-be del lo schema corporeo,e 4e~ yappmM i.de=l.'cor ppnel l os p az i o, , . . t ur ba. ..del l ' , agggxLiz.z.~ o n e.~az.,io./t em~orl e .Sulpi anopedagogi copossonocomport ar e+.sgra-fia, dislessia-.;. e-,.discajcu3~.Sovente .paneasso-cite e complicat.e da turbe .emozigna14.Nello studio delle funzioni pratto/gnosiche,si -no a poco tempo fa, si cercato di risalireal -la comprensione dei meccanismi normali,at t r a v e r -so l'analisi dei loro difetti provocati da lesio-ni cerebrali acquisite nell'et adulta.77Attualmente invece si stalorizzando laprospettivadio delle modalit in cuie in cui progressivamentel'et infantile.Ci possibile attraverso due linee di ricerca:a) quellapsicologico/genetica,b) quella c li ni ca.Nel campo dellapsicoZogia genetica,dobbiamo so-prattutto alla scuole di Parigi e Ginevra (rispettivamente con l>allon e con Piaget) le nozioni dibase di questa prospettiva di studio, che possia-modef i n i r eZong it u di naZe .L~allon ha dedicato i suoi studi particolarmenteall'aspetto motorio dello sviluppo mettendo inluce come anche negli atti motori pi elementarie apparentemente meno finalizzati, si possa ri-conoscer eunacomponent e" pr assi c a" ,( ci oor g a -nizzata psicologicamente); e ha analizzato losvi -luppo delle attivit prassiche, cosi comeessesi vengono strutturando e perfezionandoat t r a v e r -so l'et infantile, assu~endo come. punto di rife=rimento.~s~r~ t w tto... i:rappor ti fr a l 'attivitp rassic ae ,Lac o n o s c e n z as p a zi a Zee.somat o/ s p a -.ziale.; cio a dire i rapporti tra il progressivosviluppo dell'attivit motoriae psicomotoria delbambino, e la progressiva consapevolezzacheegl iassume del proprio corpo e dei rapporti che lo legano allo spazio esterno.Gli studi di Piaget in questo campo hannos egui t o .diversa direzione. Fondamentali restano le suericerche sulla genesi delpensiero spazialen e Zbambino,col suo procedere dalle conoscenzespa-ziali, all'inizio puramente"topologiche",c ioconcrete, sino alla conquista dellospazi oeuc l i -deo e dello spazio simbolizzato (cio astrattoemisurabile).M a forse la parte pi originale degli studidiPiaget in questo campo, riguarda la dimostrazio-ne che durante il processo dello sviluppo menta-le, fra attivit motoria o prassica,e attivitconoscitiva o gnosica, non vi distinzione., masono due versanti di uno stesso atto psicologico;78sempre maggiormente va-genetica,C iO1OS t u -tali funzioni nascono,si strutturano durantee che le attivit mentali, anche quelle che noiriteniamo pi astratte e meno connesse con l'a-zione (come la capacit di pensare per simboli,o di condurre operazioni logiche), sono pi o me-no direttamente derivate dalle prime esperienzemOtOrie.Ui Cia diretta connessione geneticatr a l e prime esperienze sensorio/motoriedel bam-bino nei suoi rapporti col mondo esterno, ,eZosviLuppodel pensiero,anche nei suoi gradi strut-turalmente pi. evoluti (come quello ipoteticodeduttivo e logico- formale); e all'inverso, ne-gli atti ~cencjtiyi.,e prassici apparentementepi concreti ed immediati, sempre implicita unacomponente psichica a struttura relativamente e-levata: cio gi presente una" oper az i on emen-tale" intesa nel senso di Piaget, di "operazionementale astratta reversibile".Le opere di Wallon e di Piaget restano fondamen-tali nel campo teorico. Ma anche sul piano pra-tico, dai...loro- studi stato possibile derivare'alcune delle metodiche pi importanti per la. va.-lutazione del livello di maturit prattognosicpnelle varie et del bambino, e per l'esame clini-coedi . ' i esueey enetuli deficienze.Nelcampo clinico,si sono andate raccogliendo,particolarmente negli ultimi 10/15 anni,numeroseosservazioni che dimostrano l'importanza di que-sta prospettiva"evolutiva" per la migliorc o m-prensione del problema della pratto/gnosieneisuoi aspetti teorici generali, ma anche perlevaste applicazioni pratiche che le ineriscono.Le vecchie concezioni indicavno riferimenti a-natomo/clinici relativamente precisi che attri-buivano a determinate aree corticali la sede dirispettive funzioni gnosiche e prassiche distin-te (come quelle rappresentate nelle vecchie map-pe della corteccia cerebrale, che prevedevanocentrilocalizzatiesp e cificiper i modelli simbolici senso/motori, acustici, visivi, visivo/a-custici, etc.) (v. fig. 18).ta~ergr~ z~ g~ artecondi zi o n a tet ral oror eciyrocamente;e s o t t e sedaf a t t ori strutturan-79di "gestaltizzazione", lacapacit di simboliz-zazione, la capacit di operare mentalmenteal i -vello categorialeastratto, etc.AG.444 4 4LM,g44 A.S.C.ALygP&r~yy A.O.S.A.sAL.AG. ~A.O.44A.C.,+++kgg/i44Zone di disturbo dei modelli simbolici prevalentemente senso-motoriW... .. ..visivi%S ' Corteccia motoria nell area della mano(1] e della fonacione(17j+++++ ~ visivauditi va>''Iacusticiv>s>vo - ocust>c>senso-motorie visivi44F ig.1 B -Rat easAGsiA.cofodeAIPoppr est l c l )lmholf ocamotC. ,fl a idcol al11>al M col aient adeil esol aior i aocolel l 'delesslf ocodelzl onef ocoensomdel lA Sa ld eagnosl 'agna;ALI aidI>agnscheml alcoo t or i e> agraff oc11>agni ao t to sl ao.AG. ,el l 'apo sl ada t i cr t l cesi a;ol aio sl ai car ,t l cf ocor assel l oa( conmo l t io/sottocortlensor i a l l .A. M. ,f o co l ad el l > a f a s l ad elc ol o r i ;degli oggetto/spazi a l e;lal ell> alei ai d eo / mo t os chemac or pp unt il p o -cali delle1del l >a f a -sensol al e;A 0. >f o-1 ;A.Q.S. ,AL,f oc o l a lssl a / agr a l l a;r i a;A . S. C. ,o r e o ''.Sesidebb o n oancora ammettere prevalenzeespe-cializzazioni relativamente localizzate aella to-pografia corticale, es~e vengggoc onsi de r at ei nuna. .prospett>ya per cosj. dire. ' ..'dinami ca" ,ci onelsensod ~ w eua Lanae..dietz ettuglii nu nc o n t e-sto funsionalw.,unitariq, piuttosto che nel sensodi localizzazioni anatomiche ben delimitateeau-Questa interpretazione" di nami c a"e unitaria del-la funzione corticale, confermata dalle pi re-c ent ios s er v az i on xsvolteneZZ'ambito deZZ'et e-voZutiva, cio nel periodo in cui le funzioni corticali,ancorape rcosi dire fluide,enonancor perfettamente precisate, godono di una plasticitrelativamente maggiore,edovesip os s onoconst a-tare i due seguenti fatti:da un lato, una.~ sia~ce rebrale in et. infan-tilc, pivttgs~t~ ~ .D M e t~ ...gnosici .e.prassiciisolat.j e distinti tende.. a.. produr r eunabl r aaaa.-.men0oglo2rale dg1 Zivello di .pr estaziona.menta-2esiapure.condisarmoniee squilibri, . chenon sono quasi mai rapportabili ai classicischemi anatomo/clinici;d'altro latolearee corticali gosse~gono nel-l'et infantile uza ipotenzialitfunzionale, che particolarmenteel evat aneiprimi anni di vita; e ci comport.a (nei casi didannoor g a n i c ocerebrale acquisito inet i n-fantile) una ~nasM iZi tci=vi amyiantee, dic or rpenao relativamente ampia,ecomunque.assai .p i amp ia che nel l..' .adul.t.o .Si possono indicare i seguenti dati sui limiti diet a' di sotto dei quali non possibiler i s c on-trare la perdita di talune funzioni gnosiche, inquant on o ns isonoancora strutturate:le gnosie digitali si definiscono soltanto dopoi l6 'anno e s.i comp1eta>o dopo. 1.'8'/10': la .1>-scr i m~ i on e-M r a- l a- - -par t e . &x ,e=la..sn.del .. propr i ocorpa~y~ wi h i l ~ wol m ~ ~ o . i . .6.anni , .. .mewtre.so-lo dopo l ',8,. '.,ango . pn~ il-e--i-Z--rangoscia dicost r azi one( s e nt i mentodlI n f er f or l t ap e rl ebambl ne,pau r a .dlcastrazlone punitlva per i bamblni).Dal 5/6 anni in poi, con la epolarizzazione della vfta psichicae1>ampllamentodegl li n t er e ssif uor lda gl lst r et t lr ap p or t id omest l -cfef ami l i ar i ,hal uo gol acos l d det t a>l i qu i d azi oneN delcomplessoedipi co,el n l zl al l~per i o dodil a t en z a~( c l oe11per i o dodfr el a-tiva tregua delle pulsloni istlntuali), che glunge flno alla puber-t a,et aI nc ull epu l si o n li st l n t ual ir i pr e n der annonuovovl gore( secondaf asegenl t al e ) .153nal it a."volontarf.eta".all'eta adulta.ra, in modo Inconsapevole.All as f er ad e l l i Eg oappart f enel ' a t t i vf t ap s i c h i c ac onsci a.E'l asfera della consapevolezza,dell as t r u ment al i t aco n os c it i v a ,del l aAnch' essasubi sceunsuosvi l uppo,completandosi eraf f or zandosfcol passaggfo attraverso le dIverse Iasf dell'eta evolutiva,sfnoAll as f er ade l l arretramento verso posizioni di investimentist i nt ual ipi uarcai ci ,l ega t iaip r i mist a d idel l osvi l uppo a i' i et r l v o,e sperlmentati cosi come piu facili, piu sicuri,emeno col pevol i zzan-t l )e t c .zasc lan te.spinta di drammatici momentl emotlvl.sisempreuni angosci adicol p ev ol ezza.A tale schematica esposizlone dell> organizzazione psichica nella tesTpsicanalitica, bisogna aggiungere un impor tanteelemento.Ir appor t lpslcodinamici tra I suddetti ~ fattori.iio " l i v e l l l ". ,s isvol gonosul l aSempli f Tcandoi nmodo est r emo,possi amoelencare I seguenti fattia.l epul s i onii st i n t i ven ons oddl s i a t t esonosempreaccompagnat edau-na forte carica emozionale che tende alla loro realizzazione,.echevi eneavver t i t ada lso gget t ocomestat odit en s i one penosaeango-b. le istanze del Super/Ego tendono a lorovolta ad aflermarsl attra-verso drammatiche forzeemotive;p o i cheal l amancat a r e al l zz azi onedi tall istanze si accompagna un sentTmento di colpa ed una perditadell'autostima (depressione),a sua volta angosciante.c.I nt a lmodo,s edaunl a t ol arealizzazione delle richieste Istin-tual iponet er mi neal l at e n s i one emot i vaadesseconnessa,d< al t r olato sl accompagna al senso di colpa ed alli angoscia dl colpevolez-Aidesi der i. I s t i n t u al i( l l b l di nal lea gg r es si v I ) ,siaccompagna co-d.l esl t uaz l onIco n fl i t t ual i ,culsTepr i maaccennat o,mentr eper du-r anononr i s ol t e ,s onoal o r ovol t af on t edit en si o n eediangosci a.e .l ' angosci as it r ad ucef a c i l ment ei na g gr essi v i t a ,che asuavolta,c omportandounsent i ment odlco l p a ,accentua,a nz i che al l e v i ar e,l ' angosci apr i mi t l v a;esTf o r ma cosli ln ot oci r col ov i zl o soango-s ci aagg r essi v i t asenso dic ol paangoscia( vof l g.FS) .RTsulta cosi chiaro che Tl processo adattlvocheeveesseresuperat odal l ' Ego,edig r a n dec ompl essI t a ,po l c h ed e v econciliare nellarea-l l zzazi onecondot t ual el eri chi est eI st i n t u a l i ,l ee si genzedelSuper /Ego, i modelli delli Ideale dell>Ego,el econdi z l onic o n t i n gent le-L' Egosisent ecoslc ont i nuamentemi nacci at o dal l 'angoscI a:angosciaJsterne.156DEPRESSIQNE perdita

s onoanc h e1mpor t an t idi mens i o n ir i s p e t t i v el or osi mme tr i a ,et c.220Il disegno della figura umana,anche in soggetticon sviluppo mentale globalenormale, (almeno nel-la indicazione del Q.I.) pu quindi dimostrarer i -tardi o imperfezioni di quella funzioner el a t i v a-mente specifica che la gnosia corporea.Unesempi os ipuav er enella rappresentazionedella figura umana, in soggetti affetti sin dalleprime epoche della vita, da paralisi di unseg-mento corporeo, nei quali, come ormai largamen-te noto, la somatognosia e lar appr es ent a z i on ementale del corpo (la"body image") imperfettaNei casi diemiparesi connata'Le,ad esempio, gliarti paretici,- sono" sent i t i "sogget t i v ament eeriprodotti graficamente atrofici e di importanzamolto ridotta rispettoai controlaterali.E'necessar1oper of a r eatt enzi oneadeip o s s i b i l ier ro r 1:pu oi n t er v e -r li r eunf at t Or epu r ement eeeeCut i VO,1 nr eppcrt Oe l l edi me r r ei c n idei.foglio e della pos1zionre incui11di s egnoes t at oi n i zi at o .I lt a. : b1-nocne1ni z i a.11d i s e gno del l af 1gur aumar. ai nun ap o s 1 z i onedelf ogl i on oncent r al e,p u oallungare gli ar ti dels uopupazzos i n oar aggi rnge-r eimar gi n id e lf ogl i o.Visonoi nol ,tredet er mi nat is t e r eot i pid icer t idi se gni ,cber endonor i pr odur s1i nt u t t i1so gge t t ii nrapporto slla loroet~' ad esempio inun determinato stadio dellosvi l uppoi n f a nt i l e,l e,f i gu rau r . araer ap-PreSentata SeCOndOSpeC1f1Ci rOdelli:rue11O"Cei al O1de"PO1 r u el l O" ovoi dal e"es empr edif acc i a;r sol omo l t ot ar d idipr oi l o) .( v.f i ~er i t ar dat a .W~)3. Car atteristichecLe2 disegnoinfanti 2e in r ap-por to, ai dinamismi emoti ui ."Pr oi et ti ui t ".guesto l'aspettonel quale .i.l disegno infantile pi conosciuto e pi diffusamente utilizzato.Determinati caratteri generali del disegno infan-tile (come la forma, lostile grafico, i coloripreferiti), vengono direttamentec onnessic oni ltemperamento emotivo o con lostato affettivo.Cosi l'uso delleLinee rettee degliango2iesprimerebbe l'aggressivit; mentre le2ineec ur ue , e -sprimerebbero piuttosto piuttosto la flessibili-t del carattere, la ricerca dell'approvazionedegli adulti, la dolcezzael asoc i ev ol ez z a ,I7Z1sione di insicurezza.tratti ed i contorni marcati sarebberoespressi o-nedistenia e disicurezza,mentre i tratti edi contorni incerti ed imprecisi sarebberoespres-I co7orztenui, in particolare l'arancione,e spr i -merebber ounos t at oemotivo tranquilloedi s t es o ,mentre il neroesprimerebbe l'ansia,eic ol or is cur ii ngen er al e( br uno ,violetto) esprimerebbe-r ol at ende n z aalla depressione. Al verde verreb-be attribuito unr appor t oconunapr ot e st acon-tro la disciplina, il rossosar ebbesi mbol odiNella valutazione di tali elementi necessarioper r i c or dar eche durante il procedere del suosviluppo psichico il bambino manifesta (per cosidi r e "fisiologicamente") determinatepreferenzeverso certi colori,legatea determinteet.L' evol uzI onedel l ap e r cezi one cr omat i casegui r ebbeinfatti regoleab-bastan~aur. if or mi ,enel l edi ver s eeta verrebbe data. la preferenza adun colore determir ato:ase1ennidomi ner ebbero,n l l ' or di n e ,11r os s o,l' azzur r o,I lmar r or,e;as e t t eenni dominerebbe Il marrone,aot t oanniI lr ; er o:aqu e s t aeta11bar bi nopr e f e r i s c ed i s egnar e amat i t a(p a s sag-gio cal mondo del colore a quello delle. forma, Luquet) :l af or mac I v i e-neel ement oessenziale del disegno,mentre11c ol or en ed i vi e n eel emen-toaccessor i o.A nove annI precomina, il giallo,mentr ec ompar ei lv i ol a.Adi ecia nr , ii loomi ni o. edelver d e .vitalit,et c.Anche se i suddetti elementi "espressivi" del di-segno infantile,n eil or orapporti con gli stati aff et t i v i ,sonoricchi di suggestione,et a l or ar eal -mente convincenti,et a l or aanche suffragati daam-pi studi statistici,v aper r i l ev at oc hei nsede clinica necessario interpretarli con molta pru-Forse pi attendibili dei suddetti elementi del di-segno, (detti "espressivi"),sono gli elementi pipropriamente definibili come"proiettivi":ci oquellir appr esentativz'en al " r a t f,v i .Suquest oaspetto del disegno infantiles ih a nn obasi scientificamente pi comprovate; e talune no-zioni, in parte gi ricordate,sul l ap r ogr es s i on egenetica del pensiero infantile,s ul l apr ogr es s i o -nedel l esue capacit di percezione, di rappresen-denza.222sentativi e narrativi.tazione mentale e di figurazione grafica,c ir en-dono ragione di questa caratteristica proiettivadel disegno infantile,nei suoi aspetti rappre-Infattiperch i 2 bambino haancor aun ad eb o 2ecapacit di rappresentazioneobbiettiva,cheg2ie2ementi rappr esentativi e pr oi ettivi de2 suo di-segnoacquistanotanta pr egnanza" sogget t i v a " .Nonavendoa de se mpi oancora una completa forma-zione della gnosiacorporea( c i o ' nonpossedendoancor aun ar appr es e n t az i onenozionalmente esattaeval i da"categorialmente" del corpo), il bambi-no pi facilmenterappresenta graficamentei lcorpo( i lsuoe quello degli altri) cosi.comee-gl ist es sol ov i veel oe sp er i sc e .Nonavendoa n c o r aacquisito la capacit dide-scri ver el epr op r i erappresentazioni inunospa-zi o"categoriale" (uno spazio" eucl i deo" ) ,ir ap -porti spaziali secondocui egli colloca gli og-getti (rapporti "topologici") sarannoassaip i facilmente influenzati dalla pregnanza di "sensoche hanno per lui i vari particolari degli ogget-ti e delle personec her a p p r e s e n t a ,el al or ov i -c i nanzaol on t ana n z ar eci p r o c h e.Il prodotto del suo grafismorisulta cosi. un com-p romessod it r eelementi:a .i ll i v el l odel l asua capacit propriamente psi-b .l apar z i al eed imperfetta rappresentazione no-zionale che egli ha degli oggetti;c. il modo in cui egli viveaffettivamenteg lioggetti e le sit.uazioni cher appr es ent a ,c i oil "senso" che essi hanno per lui.Giuntia l l'adolescenza,si acquisiscono parame-tri obiettivi pi rigorosi,sia nella figurazio-ne spaziale, sia nellar appr es ent a z i on enozi ona-le degli oggetti; e la loro figurazione graficadiviene cosi menosoggettiva, pi controllataep i a d e r e n t ea modelli anonimi e convenzionali.L'et pi "proiettiva" del disegno infantile quin-di quella che va dai 6/7 sinoai1 Z/ 1 3ann i .comotoria di disegnare;ZZ3Peres p l or a r el avita affettiva del bambinoat t r a -verso il disegno, si applicanoteaniehe diverse,sia basate sul disegnoa tema libero,s i ab a s a t es uldi seg n oa tema determinato.Traqueste ulti-me, ve ne sono alcune particolarmenten ot e ,c hesono state oggetto di numerosi studi e di diversitentativi di codificazione, in genere ispiratipi o meno direttamentealla teoria psicanaliti-ca: come ildisegno de22'aZZpero (o test di Koch)e ildisegnode22a famigZia,il quale ultimo forse quello oggi pi comunementeutilizzato nel-la pratica pedopsichiatrica (v. fig, 30),I.aI ami gl i ai n f a t t ipuoe ssereconsi der at aunc ampoel et t i v od ii n t en s ec i nami chea f f et t i v eCe lba mbI no,a n c or an e l l 'et ascolare, cioe nell' epo-caI ncu i11CI s e gnoet i p i c e ment e "proiettivo".Sono valid1, a proposito Cl questo test,t ut t el eno r mechev al gonoan-c hepergl ial t r 1t est sp r o i et t i vii ngen e r al e;oltre che 1 dati obiet-tivi che esso forni sce, henno valore 11 modo ir;cui viene somministrato,I lmo' o,l 'or di ne,1 1t e. . po,1commentiver bal ic o ncu lI ldi segno vi e-ne ef f et t u at o,l esp i eg a z i onic h eI lbambi nof o r ni s c ed e l l ep r o p ri er i -sposte o delle proprie rappresentazioni graficl e,et c.Come per tutti gli al tri tests proiettivi, la,sua interpretazione con-serva un largo margIne d1 soggettivIta,e1dat ic h eI or n i s c ev annoac-c ol t icon molt ac aut el a,r onc onsider at iI nse n s oassol ut o,s empr e r ap-por t at ial l asp e c i i i c aeI t u az i on ec l i nI c ai ndi v i du a l e .Hannosi gni f i cat i vit e.ir ap por t isp az i al it r aivar ip er so naggi ,l el o-r or i s p e t t i ved i mensi onie1l or oat t eg g i ament i ,che ri flettono Il modoi ncuii lbambi no "sente" la loro importanza e i loror eci pr oc ir app o r t iaif et t I v 1;l eomi s s i on idiper s o nagg1o l el o r omu ti l azi o n 1,che ri flet-t onoCeis en t i ment if ru st r a t i vise11b ambi nos1 identi fica con il personaggIo assente o mutilato, o ei sentimenti aggressiv1 se,a lcon t r a-rio, 11 bambino Cesigna rcl personaggIo mutilato un proprio antagonIsta,( co..eadesempI oac c ade r o l t of r eq u ent ement e neicon f r o n t idelf r at el l i -no,i nb ambi n1 chec esider ebber oesser e11gl iu n i ci );l'Importanganons.lo cei. pcrsonaggI assenti,ma anche di quellI aggiunti, con 1 qualifacilmente 11 soggetto si icentiiica,specialmente quando li rappresen-t aI nPi an1spazi al iPr i vi l egi a t ioI nr uo l idiPr est i gi o ,etc.'LNell'analisi del disegno della famiglia quindi nec essar i ot en ercontodell'oldine progressivonelquale i personaggi vengono disegnati; della presen-zadiunp er son a g g i ocon valore dioenti"oemot i v odel disegno; di altreeventualivaZorizzazioniosvaZutazioniche il paziente pu operare pi o me-no inconsciamenteacar i c od ique s t oo quel fami-liare, ponendolo in posizioni privilegiate o infe-riorizzanti,a r r i c c h e ndo l oo privandolo di parti-22430 Banbino di ann1 B e 10mesi;famiglia composta damadretirannIcaeaggressiva, padredebole, bam-bIno frustrato, con sentImenti abbandonicI.Laprogressione dellaconoscenzanozionale d el l oschema corporeo e quigiaavanzata;11 livello d1maturita del pensiero. spaziale (valutatoi nqu e-sto soggettoconglisp e cifici testsec onal t r id I segniat emae mo ti v a ment en eut r o)h ag i ar ag-g i unt ov a l i d 1p a r ame t r ieu c l i d e i . Mas i ai lr i -spetTo dellasomatognosIa,siaquello e1r appor -t ieu c l i d e i( d i men s i o nir e c I p r oc h ed el l ef i gu r e ,r apportifraleloropa r ti,etc.) neld i se g n odella famiglIa vengono subordinati alla pregnan-za " pr oiet t i v a "d ic i o'chev i ener a pp r e s e nt a t o :la madre predomIna,anchecome i mensi o ni ,su l l ealtre figure; le sue braccia si allungano,smisu-r at eemi n a c c i o s e;11bamb i n oei lp a d r es o n omu -t i l a t 1d el l eb r a c cI a ;1 1p a dr e. en o t ev ol me nt er l mpi ccioli to.2Z5colari; della maggior o minorcoesione dei rappor-fra i personaggi; della dimenticanza di perso-naggi estranei alla famiglia; ed infine della e-ventuale presenza di unosfondo e di una dinamicache rivestono quasi sempre un particolare signifi-cato emotivo e proiettivo.Talunediquest esi t uazi onls ono esempl if i c at enel l e11~ust r azi oni .Bisognaper or i c o r dar echesovent ei ldi segnodel l af a mi gl i anonp r o i e r ,t aaf f a t t od e icon f l i t t ii ndi vi du a l i ,mar i spe c chi au n "modello~~ di fa-migl i a,sr e r eot 1pat o,gi ast a b il i t on el l ai i gur a z1onenozi onl s t l caenella rappresentazione del bambino.Questoi nconvcni ent epuoesser ei np a r t eo v v1at ocolf arp r e c eder e91disegno sul tema " l ami af a mi g l i a "qu e l l osult emap i uge n e r i c oea n o-nimo "unaf ami gl i a "ean n o t ando l ee v ent ual idi i f er e nz et r aidu esegni, come diversi Autori propongono.Restacomunquedi i i i ci l edi st i n g uer eci oc h e . edovut oal l asempl i c ee-v ocazi onedisi t u a z 1onff ami l i a r iba n al i ,dac i oc hee s pr i meunv i s s ut op i uomenoconf l i t r ua l e ;ei nqu es t ou l t i mo c a so,q u alisi a n o1t er mi n idel conflitto: se ad esempio la famiglia che il bambino" proi et t a"nelsuo disegno, s1a la famiglia come la conosce, o come la desidera, o co-me la teme',e quando esclude un personaggio, se sia perche lo vede o losente escluso, o se lo desidera escluso, evi adi c endo.E'ammesso inoltre comunemente che il significato dei contenuti e inr apport oaco nf l i t t iv i s su t ic on s apevol ment eecont 1ngent ement e,eno nhar appor t ic o nsi t u az i on ic onf l it t ual ii n co n s c i e ,p i upr o f o n deeradi -rcate.Nonostant et u t t eq u e st e eda l t r eobi ez i o ni ,et u t t iqu es t iedal t r il i -miti, il disegno della iamiglia puo essere cons1derato un utileer a-p idomezzoperav v i c i n ar s ia lp r ob l emia f ' f e t t i v idelba mbi no;s opr a t t u t -to utile nel contesto di un rapido contattoambulatoriale.Notevole valore proiettivo possono per avere anchei semplici disegni a tema libero, che solitamenteil bambino in et scolare produce volentieri e spont aneament e.4. Le carattez istichede L disegno infanti7e in i ap-portoa sindromipsi chiatri che pispecifiche.Oltre che avere caratteristiche genericamente"proiettive", il disegno infantile pu ancheaver ecaratteristiche relativamente specifiche,in zap-por to adeterminate sindr omi psichiatr iche.Si possono dare esempi di disegni corrispondentia stati ansiosi, a stati depressivi, a stati di22eccitamento, a condizioni anancastiche, a condi-zioni epilettiche, etc.Naturalmente i rapporti che si possono stabiliretra disegno e situazioni psicopatologiche, spe-cie quelle di ordine affettivo, fanno sempre ca-po ad una interpretazione in gran parte soggetti-va; e comunque ogni disegno legatotalorainmaniera molto coerente ad uno stile di persona-l it prettamente individuale; e i rapportic h esi possono cogliere tra un dato disegno ed unadata personalit, sono convincenti soltanto quan-do si abbia una conoscenza diretta della personaspecifica, e della sua situazione caratterologi-ca ed affettiva.Esistono per delle situazioni psicopatologicheche sono relativamente privilegiate, e nelle qua-l i il disegno pu avere caratteristiche dim a g-giore obiettivit. Ci vero ad esempio per lesindromi ossessivojananaasticha,(in cui i dise-gni hanno caratteristiche eccessivamente nitide,precise, ordinate, fredde), per lesindromi psi-cotiche,n elle quali il disegno rispecchiaf e -delmente i caratteri disorganizzati, discordan-ti, bizzarri e stereotipati dell'attivit menta-le; e nelle quali possono essere seguite con re-lativa fedelt le varie fasi della condizione mor-bosa nei suoi momenti qualitativi diversi, e nellesue alternative di peggioramento e di miglioramen-t o.'227INDICEDEICAPITOLI1. Cenni elementari sulla organizza-zione anatomo/funzionale del sistepag.5 maner v o s o2. Le encefalopatie infantili (o pa-ralisi cerebrali infantili)3. Le epilessie infantili4. Le insuf f ic ienze intel lett ive5. Le dis funz ioni prat to/gnosiche21ff37tl63infantili 1177TI936. I disturbi della funzionev er bal e7. Note introduttive alla psichiatria107infantile8. Lo sviluppo emozionale (introduzione allo studio maturazionale dellap er sonal i t )9.Le"caratteropatie". nell'et evo-117139l ut i v a10. Le psiconevrosi nell'et evoluti-va 15116911. La depressione nell'et evolutiva12. Le psicosi nell'et evolutiva13. Il disadattamento scolastico14. Psicoterapia e interventi "adatti-15. La diagnosi neuropsichiatricaat -175185201vl213traverso il disegnoFinito' di-stampat nel'Maggio '-,l980dal "CenttoStampa -'Rozzno".ViaMilano '-.'.Rozzno'-(Mi) .