IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’

Neuropsichiatria infantileUniversità degli Studi di Pavia

- disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni)

- caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dell’attenzione - non riferibile ad altri disturbi mentali - presente da almeno 6 mesi - si manifesta in diversi contesti (almeno

due)- determina una significativa

compromissione funzionale

(ADHD)Attention Deficit Hyperactivity Disorder

• La prevalenza del disturbo viene calcolata nel •3-4% dei bambini in età scolare • In pratica è verosimile che in una classe di trenta bambini almeno uno di essi presenti il disturbo• Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente nei maschi che nelle femmine• Nel 20-30% dei casi vi è una familiarità positiva

Quanti sono i bambini con ADHD ?

Iperattività

- Incapacità di star fermi (movimenti delle mani e dei piedi, impossibilità a star seduti)- Attività motoria spesso incongrua e afinalistica- Gioco rumoroso e disorganizzato- Eccessive verbalizzazioni- Sentimenti soggettivi di irrequietezza (adolescenti ed adulti)- Limitate possibilità di inibizione motoria

Disattenzione

- Difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti scolastici o le attività di gioco - Facile distraibilità per stimoli banali- Difficoltà ad organizzarsi nelle diverse attività quotidiane- Rapidi passaggi da un’attività all’altra- Difficoltà nel seguire un discorso- Evitamento di attività che richiedono sforzo mentale protratto

Impulsività

- Difficile controllo sui propri comportamenti- Incapacità a differire la risposta automatica ad uno stimolo (es. una domanda)- Difficoltà ad attendere il proprio turno- Tendenza ad interrompere gli altri e ad essere invadenti- Scarsa capacità di riflessione - Difficoltà nel valutare le conseguenze delle proprie azioni

I principali sistemi classificativi forniscono criteri precisi per porre la diagnosi di ADHD ma differiscono tra loro in quanto: il DSM IV (American Psychiatric Association) permette di distinguere tre forme cliniche:

a) iperattiva-impulsiva; b) inattentiva; c) combinata

mentre

l’ICD 10 (World Health Organization) prevede

solo la forma combinata

Criteri (DSM IV) per l’ADHD Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzione sono

persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:

Disattenzionea) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette

errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività.

b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione nei compiti o nel gioco

c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamented) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti

scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni)

e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attivitàf) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in

compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa)

g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività h) spesso è facilmente distratto da stimoli estraneii) spesso è sbadato nelle attività quotidiane

Sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:

Iperattivitàa) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla

sediab) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre

situazioni in cui ci si aspetta che resti sedutoc) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in

situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)

d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo

e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”

f) spesso parla troppoImpulsività

g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate

h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numeroi) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per

es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi)

Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età

Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti(per es.,a scuola(o al lavoro) e a casa)

Deve esservi un’evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale (per es. Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disturbo Dissociativo o Disturbo di Personalità)

Nota per la codificazione Per i soggetti (specie adolescenti e adulti) che al momento hanno sintomi che non soddisfano più pienamente i criteri, si dovrebbe specificare “In Remissione Parziale”

I SINTOMI CARATTERISTICI

Iperattività motoriaImpulsività

Inattenzione

causano spesso

Difficoltà relazionaliDifficoltà scolastiche

Bassa autostimaDisturbi del comportamento

Difficoltà relazionali

- Emarginazione da parte dei coetanei

- Scarse amicizie durature

- Tendenza all’isolamento

- Rapporti con bambini più piccoli o più instabili

Difficoltà scolastiche

-Difficoltà a mantenere l’attenzione per tempi prolungati

- Disturbo della memoria sequenziale- Stile cognitivo impulsivo- Deficit nei processi di controllo e indirizzamento delle risorse cognitive

La conseguenza è un rendimento inferiore alle potenzialità cognitive con effetti sul

piano emotivo-comportamentale

Bassa autostima

- Rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico e sportivo, ecc.- Scarsa fiducia in sé stessi - Sentimenti abbandonici - Solitudine- Demoralizzazione- Rischio di un disturbo ansioso-depressivo o di disturbi del comportamento

Disturbi del comportamento

- Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera- Comportamento arrabbiato o rancoroso- Comportamento dispettoso o vendicativo- Frequenti litigi con gli adulti- Incapacità di rispettare le regole- Sistematica violazione delle regole sociali- Aggressioni a persone o animali- Distruzioni di proprietà- Frodi o furti

ADHD in età prescolare

- Massimo grado di iperattività- Comportamenti aggressivi- Crisi di rabbia- Litigiosità, provocatorietà- Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti- Disturbo del sonno

ADHD in età scolare

- Comparsa di sintomi cognitivi

(disattenzione,

impulsività)

- Difficoltà scolastiche

- Possibile riduzione della iperattività

- Evitamento di compiti prolungati

- Comportamento oppositivo-provocatorio

ADHD in adolescenza(possibili evoluzioni)

- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale- 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale

ADHD in adolescenza(quadri clinici)

- Disturbo dell’attenzione: difficoltà scolastiche e di organizzazione della vita quotidiana (programmazione)- Riduzione del comportamento iperattivo ma sensazione soggettiva di irrequietezza- Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale- Condotte pericolose- Disturbi depressivo-ansiosi

ADHD in età adulta

-Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo)- Intolleranza di vita sedentaria- Condotte rischiose- Rischio di marginalità sociale

Bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica

La diagnosi di ADHD è clinica

• deve essere formulata nell’ambito di una valutazione globale del bambino e del suo ambiente (famiglia)

• si basa sulla raccolta di informazioni da fonti multiple (i genitori e gli insegnanti), sull’intervista del bambino (DICA-R) e sull’osservazione diretta

• non può basarsi solo sui questionari (es. Conners) e i test neuropsicologici

I questionari di Conners (genitori e insegnanti)

sono però un importante complemento diagnostico in quanto consentono:

la quantificazione del disturbo il monitoraggio dei sintomi la valutazione della risposta ai trattamenti

La valutazione neuropsicologica

• Test delle campanelle modificato (attenzione)• Continuous Performance Test (attenzione)• WCST (funzioni esecutive)• Torre di Hanoi (strategie cognitive)• WISC-R (cifrario, memoria di cifre, aritmetica)• Apprendimenti scolastici

Consente una precisa definizione delle componenti cognitive alterate (sebbene non abbia di per sé valore

diagnostico)

I quadri clinici e neuropsicologici sono infatti interpretabili come alterazioni di 3 componenti cognitive fondamentali

sistema attentivo di

allerta

sistema attentivo di orientament

o

reazione a nuovi stimoli

focalizzazione su particolari

obiettivi

funzioni esecutive

capacità di selezionare la risposta adeguata e di inibire quella errata, di individuare il problema, definire l’obiettivo, formulare e monitorare l’esecuzione di un piano, valutarne il

risultato

Capacità compromesse

• retrospezione• previsione• preparazione e imitazione di comportamenti complessi• autoregolazione del livello di attenzione e della motivazione• scomposizione di comportamenti osservati e ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati• freno alle reazioni immediate• controllo del proprio comportamento

Eziopatogenesi

• alterazioni volumetriche e funzionali a carico della corteccia prefrontale e dei gangli della base (strutture implicate nelle funzioni esecutive ed attentive) • in quelle stesse regioni vi è una maggior espressione di trasportatori e recettori per la dopamina che funzionano in maniera quantitativamente differente rispetto ai soggetti normali

Numerose ricerche dimostrano che l’ADHD è un disturbo neurobiologico

ma in molti casi la causa del disturbo o la “slatentizzazione” di una predisposizione organica vanno invece ricercate tra fattori di tipo psicosociale:• contesto ambientale degradato o caotico• condizioni educative incongrue• inadeguatezza scolastica• psicopatologia o conflittualità in famiglia incapacità di contenimento

I sintomi dell’ADHD si collocano in un continuum tra normalità e patologia

• problema “tipico” della psicopatologia dell’infanzia (A. Freud) •difficile stabilire una soglia di rilevanza clinica in quanto legata alla specificità del contesto socio-culturale considerato•non mette in dubbio la validità nosografica della sindrome • deve sempre far riflettere il clinico prima di porre una diagnosi ed avviare un trattamento

Bisogna escludere disturbi neuroevolutivi

• Disturbi sensoriali (visivi, uditivi)

• Disturbi del linguaggio

• Disturbi specifici di apprendimento

• Livello intellettivo “borderline”

• Ritardo mentale

Bisogna effettuare una corretta diagnosi differenziale “psicopatologica”

I sintomi dell’ADHD possono essere individuati in diversi altri disturbi psichiatrici:

•Disturbo oppositivo-provocatorio•Disturbo della condotta•Disturbi dell’umore (depressione, distimia, mania)•Disturbi d’ansia•Sindrome di Tourette•Disturbi pervasivi dello sviluppo

Come si possono aiutare

i bambini con ADHD ?

Interventi psicoeducativimodificare il comportamento

e insegnare l’autocontrollo

Tecniche comportamentali messe in atto in situazioni di gioco e in attività scolastiche:• problem solving (riconoscere il problema, generare soluzioni alternative, pianificare la risoluzione)• autoistruzioni verbali (guida alla soluzione di situazioni problematiche)• riosservazione delle proprie esperienze (esprimere risposte alternative adeguate al contesto)

In ogni contesto è importante:

• dare immediate informazioni di ritorno (feedback) sull’accettabilità dei comportamenti• dispensare rinforzi sociali o materiali in risposta ai comportamenti positivi• ignorare i comportamenti lievemente negativi• usare comandi diretti, precisi e semplici• prendere provvedimenti coerenti e costanti per i comportamenti inappropriati

Terapia farmacologica

Metilfenidato* 0.2-1.5 mg/kg/d (3somm)

Desamfetamina* 0.1-0.4 mg/die

Pemolina* 60-100 mg/die

(1 somm)

insonnia, inappetenza, gastralgie,cefalea,vertigine, ritardodi crescita e tics

preferibile in soggetti epilettici

anoressia più marcata

ed epatotossicità

Responders tra il 73% e il 94%

* non disponibili in Italia

Altri farmaci

• Antidepressivi triciclici imipramina, clorimipramina, nortriptilina: dosaggio: 10-150 mg/die utili in soggetti ansiosi e depressi

Responders tra il 68% e l’83%• Clonidina: dosaggio: 3-5 g/kg/die indicata se tic o m. di Gilles de la Tourette• Aloperidolo: dosaggio: 0.25-0.50 mg/die (iniziali)

Come si può gestire correttamente un paziente affetto da ADHD ?

• iniziando con una diagnosi corretta dopo una valutazione globale del bambino e del suo ambiente

• coinvolgendo i genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino nella messa a punto del programma terapeutico

• utilizzando un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche

• individualizzando l’intervento sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza del bambino