ADHD DISTURBO DA DEFICIT DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ E...

ADHDADHD DISTURBO DISTURBO DA DEFICITDA DEFICIT DI ATTENZIONEDI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’E IPERATTIVITA’

.

AULSS 15 Alta PadovanaAULSS 15 Alta PadovanaServizio per l’Età EvolutivaServizio per l’Età Evolutiva

COS'E' L'ADHD?COS'E' L'ADHD?

AA ATTENTIONATTENTION

DD DEFICITDEFICIT

H H HYPERACTIVITYHYPERACTIVITY

DD DISORDERDISORDER

DD DISTURBO DA DISTURBO DA

D D DEFICIT DIDEFICIT DI

A A ATTENZIONE EATTENZIONE E

I I IPERATTIVITAIPERATTIVITA'

L’ADHDL’ADHD

E’ un disturbo evolutivo E’ un disturbo evolutivo dell'autocontrollo dell'autocontrollo caratterizzato da caratterizzato da

inattenzione, impulsività e inattenzione, impulsività e iperattività motoria che iperattività motoria che limita, ed in alcuni casi limita, ed in alcuni casi impedisce, il normale impedisce, il normale

sviluppo e l’integrazione sviluppo e l’integrazione sociale del bambino.sociale del bambino.

L’ADHDL’ADHD

E’ un disturbo eterogeneo , complesso e multifattoriale, E’ un disturbo eterogeneo , complesso e multifattoriale, che almeno nel 50% dei casi si presenta associato ad che almeno nel 50% dei casi si presenta associato ad

un altro disturbo (comorbilità).un altro disturbo (comorbilità).

In Italia la prevalenza è compresa tra l’1,5 e il 7,1% nei In Italia la prevalenza è compresa tra l’1,5 e il 7,1% nei soggetti in età scolare (Zuddas A. 2006).soggetti in età scolare (Zuddas A. 2006).

> diffuso nei maschi (circa 3:1). > diffuso nei maschi (circa 3:1).

L’età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 6 L’età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 6 anni in poi, ma si possono avere evidenze della anni in poi, ma si possono avere evidenze della

presenza del disturbo già dai 3 annipresenza del disturbo già dai 3 anni.

Sintomi dell’ADHDSintomi dell’ADHD

Deficit di Deficit di attenzionattenzion

ee

IperattivitIperattivitàà

ImpulsiviImpulsivitàtà

Caratteristiche dell'ADHDCaratteristiche dell'ADHDIl Disturbo da Deficit di Attenzione e Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività si caratterizza per la presenza Iperattività si caratterizza per la presenza di tre gruppi fondamentali di sintomi:di tre gruppi fondamentali di sintomi:

•DISATTENZIONE intesa come incapacità nel DISATTENZIONE intesa come incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito.prolungato l’attenzione su un compito.

•IPERATTIVITA’’ intesa come un eccessivo intesa come un eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria. ed inadeguato livello di attività motoria. •IMPULSIVITA' intesa come l'incapacità ad IMPULSIVITA' intesa come l'incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento risultano inadeguati.in quel momento risultano inadeguati.

Caratteristiche principali Caratteristiche principali dell'ADHDdell'ADHD

DISATTENZIONEDISATTENZIONE

IPERATTIVITA’IPERATTIVITA’

IMPULSIVITA’IMPULSIVITA’

Sottotipo prevalentemente inattento(20-30%)Sottotipo prevalentemente inattento(20-30%)•Facilmente distraibileFacilmente distraibile

•Ma non eccessivamente iperattivo/impulsivoMa non eccessivamente iperattivo/impulsivo


DISATTENZIONEDISATTENZIONE


Sottotipo prevalentemente iperattivo – impulsivo (15Sottotipo prevalentemente iperattivo – impulsivo (15%)%)•Estremamente iperattivo/impulsivo

•Può non avere sintomi di Inattenzione•Soprattutto nei bambini in età prescolare

IMPULSIVITA’IMPULSIVITA’



Sottotipo combinato (50-75%)Sottotipo combinato (50-75%)• Maggioranza dei pzMaggioranza dei pz

•Presenti tutti e tre i sintomi cardinePresenti tutti e tre i sintomi cardine

IMPULSIVITA'IMPULSIVITA'DISATTENZIONEDISATTENZIONE

La suddivisione nei 3 La suddivisione nei 3 sottotipisottotipi non compare piu’ non compare piu’

nelnel DSM 5: DSM 5:spesso il fenotipo si spesso il fenotipo si

modifica nel tempo e la modifica nel tempo e la clinica oscilla tra un tipo e clinica oscilla tra un tipo e

l’altrol’altro

Caratteristiche principali Caratteristiche principali dell’ADHDdell’ADHD

COMPROMISSIONECOMPROMISSIONEPERVASIVITA'PERVASIVITA'

DURATADURATADEFICIT FUNZIONALEDEFICIT FUNZIONALE

DISCREPANZADISCREPANZAESCLUSIONEESCLUSIONE

DURATA DURATA i sintomi devono durare da i sintomi devono durare da almeno 6 mesialmeno 6 mesi

ETA' DELL'ESORDIO ETA' DELL'ESORDIO alcuni sintomi alcuni sintomi devono essere comparsi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età e prima dei 6-7 anni di età e comunque entro i 12 comunque entro i 12

PERVASIVITA'PERVASIVITA'un deficit funzionale dovuto un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere a tali sintomi deve essere presente in almeno due presente in almeno due diversi contesti (diversi contesti (es.es. scuola, lavoro, casa)scuola, lavoro, casa).

DEFICIT FUNZIONALI i sintomi DEFICIT FUNZIONALI i sintomi devono causare una devono causare una significativa significativa compromissione compromissione (sociale, scolastica, (sociale, scolastica, lavorativa)lavorativa)

DISCREPANZADISCREPANZA i sintomi i sintomi sono più intensi sono più intensi rispetto a quanto rispetto a quanto atteso in bambini atteso in bambini della stessa età o QIdella stessa età o QI

ESCLUSIONE ESCLUSIONE i sintomi i sintomi non devono essere non devono essere attribuibili attribuibili esclusivamente ad esclusivamente ad altri disturbi mentalialtri disturbi mentali.

•NEONATI/ BAMBINI di 1-3 anni•Variazioni Variazioni temperamentali, temperamentali, disturbi della disturbi della regolazione, limitato regolazione, limitato adattamento sociale e adattamento sociale e difficoltà difficoltà nell’interazione nell’interazione genitore/bambinogenitore/bambino

Possibile predittore Possibile predittore dell'ADHDdell'ADHD

DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO

•BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)

• Ridotta intensità e durata del giocoRidotta intensità e durata del gioco

• Irrequietezza motoriaIrrequietezza motoria

• Assenza di paura, condotte Assenza di paura, condotte pericolosepericolose

• Crisi di rabbiaCrisi di rabbia

• Problemi associati ed implicazioniProblemi associati ed implicazioni

• Disturbi evolutivi specifici Disturbi evolutivi specifici (eloquio-linguaggio;funzione (eloquio-linguaggio;funzione motoria)motoria)

• Oppositività-aggressivitàOppositività-aggressività

• Problemi di inserimento-Problemi di inserimento-adattamento sociale adattamento sociale


ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/Problemi specifici nella diagnosi/

diagnosi differenzialediagnosi differenziale • La diagnosi è più difficile poichéLa diagnosi è più difficile poiché

• alcuni criteri diagnostici sono meno alcuni criteri diagnostici sono meno applicabiliapplicabili

• la richiesta di compiti attentivi è la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolareinferiore in età prescolare

• i sintomi possono essere mascherati i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-problemi di interazione genitori-bambinobambino

• È particolarmente utile l’osservazione È particolarmente utile l’osservazione comportamentalecomportamentale.

• BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni)• DistraibilitàDistraibilità

• IrrequietezzaIrrequietezza

• Comportamento impulsivo e Comportamento impulsivo e dirompentedirompente

• Problemi associati ed implicazioniProblemi associati ed implicazioni

• Disturbi specifici di Disturbi specifici di apprendimentoapprendimento

• Comportamento aggressivoComportamento aggressivo

• Bassa autostimaBassa autostima

• Ripetizione di classi Ripetizione di classi

• Rifiuto da parte dei Rifiuto da parte dei compagni/coetanei compagni/coetanei

• Rapporti familiari difficiRapporti familiari difficili.


• ADOLESCENTI (13-17 anni)• Difficoltà nella pianificazione e Difficoltà nella pianificazione e

organizzazioneorganizzazione

• Inattenzione persistenteInattenzione persistente

• Riduzione dell'irrequietezza Riduzione dell'irrequietezza motoriamotoria

• Da recenti studi: 31.1 % ragazzi Da recenti studi: 31.1 % ragazzi non completa ciclo scuola non completa ciclo scuola secondaria 2° (contro 4.4 %)secondaria 2° (contro 4.4 %)

• Problemi associati e implicatiProblemi associati e implicati

• Comportamento aggressivo, Comportamento aggressivo, antisociale e antisociale e delinquenzialedelinquenziale

• Abuso di alcool e droghe Abuso di alcool e droghe

• Problemi emotiviProblemi emotivi


• ADULTI (18 anni o più)• Sintomi residui Sintomi residui

• Problemi associati:Problemi associati:

•Altri disturbi mentaliAltri disturbi mentali

•Comportamento Comportamento antisociale/ antisociale/ delinquenzadelinquenza

•Scarso successo nella Scarso successo nella carriera scolastica e carriera scolastica e professionale.professionale.


EVOLUZIONE DELL'ADHDEVOLUZIONE DELL'ADHD

L' ADHD cambia con l'etàL' ADHD cambia con l'età• Momenti importanti sono quelli di Momenti importanti sono quelli di

transizione in particolare l'ingresso alla transizione in particolare l'ingresso alla scuola primaria e alla scuola mediascuola primaria e alla scuola media

• Con l'adolescenza diminuisce soprattutto Con l'adolescenza diminuisce soprattutto l'iperattività ma permangono le l'iperattività ma permangono le manifestazioni cognitive come manifestazioni cognitive come l'inattenzione e la difficoltà di pianificazione l'inattenzione e la difficoltà di pianificazione che possono persistere fino all'età adultache possono persistere fino all'età adulta

• Con il passare del tempo e con le Con il passare del tempo e con le esperienze negative possono emergere esperienze negative possono emergere ricadute rispetto all’autostima e al tono ricadute rispetto all’autostima e al tono dell'umore.dell'umore.

•L‘ADHD

- Interferisce con la vita - Interferisce con la vita quotidiana dell'individuo e quotidiana dell'individuo e della la famigliadella la famiglia

- Ha una eziologia - Ha una eziologia multifattorialemultifattoriale

- E’ spesso complicato da - E’ spesso complicato da ulteriori problemiulteriori problemi.È importante riconoscere e trattare È importante riconoscere e trattare

precocemente l’ADHDprecocemente l’ADHD

IMPLICAZIONIIMPLICAZIONI

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

EZIOLOGIAEZIOLOGIAFATTORI GENETICI FATTORI GENETICI (predisposizione alla (predisposizione alla patologia): stima di patologia): stima di

ereditabilità compresa tra il ereditabilità compresa tra il 60 e il 90%60 e il 90%

FATTORI AMBIENTALI FATTORI AMBIENTALI

(attivazione – modulazione (attivazione – modulazione della patologiadella patologia→→

caratteristiche e intensità del caratteristiche e intensità del disturbo)disturbo)

COMPONENTE COMPONENTE INNATA INNATA

( ( NEUROBIOLOGICNEUROBIOLOGICAA))1.1. GeneticaGenetica

1.1. NeuroanatomNeuroanatomiaia

1.1. NeurofisiologiNeurofisiologiaa

1.1. NeurochimicaNeurochimica

1.1. NeuropsicoloNeuropsicologiagia

COMPONENTE COMPONENTE APPRESAAPPRESA

• No regole e routine No regole e routine domestiche domestiche

• ambiente caoticoambiente caotico• atteggiamento atteggiamento frettoloso e frettoloso e impulsivoimpulsivo

• mancato mancato insegnamento del insegnamento del saper aspettaresaper aspettare

• esperienze esperienze negative per aver negative per aver attesoatteso

• gratificazione della gratificazione della frettolositàfrettolosità

NEUROBIOLOGIANEUROBIOLOGIA

• I figli di un genitore affetto da I figli di un genitore affetto da DDAI hanno > rischio di DDAI hanno > rischio di sviluppare il disturbo.sviluppare il disturbo.

• Studi sui gemelli suggeriscono Studi sui gemelli suggeriscono alta stima di ereditabilità (60-alta stima di ereditabilità (60-90%)90%)

NEUROBIOLOGIA 1

• Varie regioni cromosomiche sono implicate nella genesi dell’ADHD (5p,6q,7p,11q,12q e17p) che contengono geni che codificano per i recettori dopaminergici, per il trasportatore della dopamina, per alcuni recettori serotoninergici, per il DBH, per il recettore a2a della nordadrenalina e quello del gene SNAP 25 (→plasicità neuronale e regolazione rilascio neurotrasmettitori

NEUROBIOLOGIA 2• Bambini ADHD con un particolare versione di un gene

presentano uno strato tissutale cerebrale più sottile nelle aree cerebrali deputate ai network attentivi. La differenza tra soggetto nomrali e adhd NON è permanente, e con lo sviluppo, viene raggiunto un normale spessore. I sintomi ADHD migliorano. (Shaw 2007)

• Analogamente avviene nelle situazioni di grave deprivazione socioaffettiva, in cui esiste una riduzione dello spessore a livello di aree prefrontali, parietali, e temporali (McLaughlin KA 2013), e che manifestano una serie di diversi deficit attentivi.

NEUROBIOLOGIA 2

• Studi di Brain Imaging evidenziano come, nei bambini con ADHD, il SNC maturi in modo normale, ma con un ritardo medio di 3 anni. Tale ritardo è più pronunciato nelle regioni deputate a funzioni complesse come la riflessività, l’attenzione, la pianificazione.

• Nello strato più esterno della corteccia si evidenzia un ritardo maturativo globale (Shaw 2007,2012)

NEUROBIOLOGIA 2• Studi di RMN cerebrale strutturale forniscono l’evidenza che il trattamento

con stimolanti a lungo termine può normalizzare i cambiamenti strutturali che si riscontrano a livello di sostanza bianca, corteccia anteriore, talamo cervelletto nell’ADHD Evidenza preliminari suggeriscono che il trattamento con metilfenidato può normalizzare la traiettoria di sviluppo della corteccia cerebrale nell’ADHD. (Schweren LJ JAMA Psych 2013)

• Brain Gray Matter Deficits at 33-Year Follow-Up in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Established in Childhood (Proal 2011 Arch Gen Psych)

• una riduzione anatomica della sostanza grigia negli adulti diagnosticati ADHD dell’infanzia,indipendentemente dalla diagnosi in atto. Le regioni cerebrali più coinvolte riguardavano quelle che interessano un top-down control di attenzione nonché regolazione delle emozioni e motivazione.

• Tali analisi suggeriscono che la remissione diagnostica può dipendere da un compenso maturativo delle aree prefrontali, cerebellari, e dei circuiti talamici.

CAUSE AMBIENTALICAUSE AMBIENTALI

• 20 – 30% cause contingenti – 20 – 30% cause contingenti – ambientaliambientali

• Complicazioni pre o Complicazioni pre o perinataliperinatali

• Consumo di alcool fumo da Consumo di alcool fumo da parte della madreparte della madre

• Basso peso alla nascitaBasso peso alla nascita• Deprivazioni socialiDeprivazioni sociali• Instabilità relazionali in Instabilità relazionali in famigliafamiglia

CAUSE GENETICHE ( il più spesso CAUSE GENETICHE ( il più spesso plurigeniche)plurigeniche)

++

COMPONENTI TEMPERAMENTALI COMPONENTI TEMPERAMENTALI INDIVIDUALIINDIVIDUALI

++

INFLUENZE AMBIENTALI DIVERSEINFLUENZE AMBIENTALI DIVERSE

ADHDADHD

IL PERCORSO DIAGNOSTICOIL PERCORSO DIAGNOSTICO OSSERVAZIONE OSSERVAZIONE

- RACCOLTA DI INFORMAZIONI DA FONTI MULTIPLE - RACCOLTA DI INFORMAZIONI DA FONTI MULTIPLE ATTRAVERSO INTERVISTE E/O QUESTIONARI PER ATTRAVERSO INTERVISTE E/O QUESTIONARI PER GENITORI ED INSEGNANTI (GENITORI ED INSEGNANTI ( es. Kiddie -Sads, es. Kiddie -Sads, CPRS, CTRS...)CPRS, CTRS...)

- ANAMNESI MEDICA E COLLOQUIO CON I GENITORI- ANAMNESI MEDICA E COLLOQUIO CON I GENITORI

- ESAME MEDICO E NEUROLOGICO- ESAME MEDICO E NEUROLOGICO

- VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA (attenzione e - VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA (attenzione e funzioni esecutive) COGNITIVA E DEGLI funzioni esecutive) COGNITIVA E DEGLI APPRENDIMENTI SCOLASTICI DEL BAMBINO ( WISC APPRENDIMENTI SCOLASTICI DEL BAMBINO ( WISC IV,Campanelle, MF, CP, TOL, Fluenza Verbale, IV,Campanelle, MF, CP, TOL, Fluenza Verbale, Ranette, TAU Prove specifiche di lettura scrittura Ranette, TAU Prove specifiche di lettura scrittura calcolo) calcolo)

- VALUTAZIONE DI DISTURBI DI NATURA EMOTIVO-- VALUTAZIONE DI DISTURBI DI NATURA EMOTIVO-AFFETTIVA (questionari test proiettivi e contenuti AFFETTIVA (questionari test proiettivi e contenuti del colloquio)del colloquio)

- COLLOQUIO CLINICO CON IL BAMBINO - COLLOQUIO CLINICO CON IL BAMBINO

ESAME OBIETTIVO E ESAME OBIETTIVO E NEUROLOGICONEUROLOGICO• Esame obiettivo/neurologico: +altezza, Esame obiettivo/neurologico: +altezza,

peso, cc; PA, FC.peso, cc; PA, FC.

• Esclusione deficit sensoriali (vista, Esclusione deficit sensoriali (vista, udito) udito)

• Se necessario Se necessario esami di laboratorio esami di laboratorio (quando si decide per il trattamento (quando si decide per il trattamento farmacologico):farmacologico):

• Esami ematochimici Esami ematochimici (emocromo,funzionalità (emocromo,funzionalità epatica/renale/tiroidea)epatica/renale/tiroidea)

• ECG/EEGECG/EEG

LA DIAGNOSILA DIAGNOSI

Nell'iter diagnostico è quindi Nell'iter diagnostico è quindi necessario considerare variabili di necessario considerare variabili di tipo:tipo:

- ComportamentaleComportamentale- AffettivoAffettivo- CognitivoCognitivo

La comorbilità e la La comorbilità e la diagnosi differenzialediagnosi differenziale

L'ADHD PRESENTA COMORBILITA' L'ADHD PRESENTA COMORBILITA' NEL 70% DEI CASINEL 70% DEI CASI

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO 25-40 %DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO 25-40 %

DISTURBO DELLA CONDOTTA 20-56%DISTURBO DELLA CONDOTTA 20-56%

DISTURBO DELL'UMORE 15-75 %DISTURBO DELL'UMORE 15-75 %

DISTURBO BIPOLARE 3-6%DISTURBO BIPOLARE 3-6%

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO E TIC 10-15 %DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO E TIC 10-15 %

DISTURBI D'ANSIA 10-40 %DISTURBI D'ANSIA 10-40 %

DISTURBO DEL SONNO 30-56%DISTURBO DEL SONNO 30-56%

DISTURBI SPECIFICI DELL'APPRENDIMENTO DISTURBI SPECIFICI DELL'APPRENDIMENTO

(DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO)(DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO)

(RITARDO MENTALE)(RITARDO MENTALE)

ADHDADHD

ADHDADHD

ADHDADHD

DISTURBO OPPOSITIVO DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO (40-80%)PROVOCATORIO (40-80%)

• L’ADHD contribuisce e talora causa il DOPL’ADHD contribuisce e talora causa il DOP• Questo accade soprattutto attraverso l’impatto Questo accade soprattutto attraverso l’impatto

dell’ADHD nell’auto-regolazione emozionale dell’ADHD nell’auto-regolazione emozionale (una funzione esecutiva)(una funzione esecutiva)

• Questo può spiegare la scoperta che i Questo può spiegare la scoperta che i trattamenti per l’ADHD riducono il DOP, quando trattamenti per l’ADHD riducono il DOP, quando sono molto precocisono molto precoci

• Alcuni DOP sono correlati a famiglie disgregateAlcuni DOP sono correlati a famiglie disgregate• Una scadente genitorialità può derivare da Una scadente genitorialità può derivare da

ADHD parentaleADHD parentale• Un precoce DOP predice la persistenza Un precoce DOP predice la persistenza

dell’ADHD durante lo sviluppodell’ADHD durante lo sviluppo

ADHDADHD

DISTURBO DELLA CONDOTTA (20-56%)DISTURBO DELLA CONDOTTA (20-56%)• Aggressività pianificata e non impulsivaAggressività pianificata e non impulsiva• Rivendicatività e mancanza di senso di colpaRivendicatività e mancanza di senso di colpa• Se esordio precoce, rappresenta il sottotipo di Se esordio precoce, rappresenta il sottotipo di

un’unica famigliaun’unica famiglia - comportamento antisociale più grave e - comportamento antisociale più grave e

persistentepersistente - psicopatologia familiare peggiore - psicopatologia familiare peggiore

( personalità antisociale, abuso di sostanze, ( personalità antisociale, abuso di sostanze, depressione maggiore)depressione maggiore)

- meno risposta al trattamento con inizio - meno risposta al trattamento con inizio ritardatoritardato

- alta associazione con ADHD- alta associazione con ADHD• Se inizio più tardo (>12), correlazione con Se inizio più tardo (>12), correlazione con

svantaggi sociali, separazione familiare e svantaggi sociali, separazione familiare e coetanei devianticoetanei devianti

• Abbandono del padre, divorzio dei genitori più Abbandono del padre, divorzio dei genitori più comunecomune

• Co-presenza di Depressione MaggioreCo-presenza di Depressione Maggiore• Abbandono degli studi e gravidanze precociAbbandono degli studi e gravidanze precoci

ADHDADHD

DISTURBO DELL’UMORE (15-DISTURBO DELL’UMORE (15-75%)75%)::

- - Disturbi depressivi e maniacali Disturbi depressivi e maniacali possono associarsi o simulare possono associarsi o simulare un DDAIun DDAI

- Il polimorfismo della - Il polimorfismo della depressione in età evolutiva, il depressione in età evolutiva, il suo andamento cronico e non suo andamento cronico e non espisodico rende la diagnosi più espisodico rende la diagnosi più complessa.complessa.

ADHDADHD

DISTURBO BIPOLARE(3-DISTURBO BIPOLARE(3-6%)6%)

In età evolutiva la diagnosi differenziale In età evolutiva la diagnosi differenziale più importante è quella con il disturbo più importante è quella con il disturbo bipolare: infatti, nella gran parte dei bipolare: infatti, nella gran parte dei bambini bipolari un prolungato periodo di bambini bipolari un prolungato periodo di iperattività precede la comparsa di un iperattività precede la comparsa di un episodio maniacale franco in età scolare. episodio maniacale franco in età scolare. In diversi studi, il 90% dei bambini ed il In diversi studi, il 90% dei bambini ed il 30% degli adolescenti con diagnosi di 30% degli adolescenti con diagnosi di mania risultano aver ricevuto una mania risultano aver ricevuto una precedente diagnosi di ADHD, precedente diagnosi di ADHD, suggerendo che l’iperattività può essere suggerendo che l’iperattività può essere un precursore della maniaun precursore della mania.

ADHDADHD

DISTURBI D’ANSIA (10-40%)DISTURBI D’ANSIA (10-40%)

Anche i disturbi d'ansia pongono Anche i disturbi d'ansia pongono problemi di diagnosi differenziale problemi di diagnosi differenziale comportando sintomi cognitivi comportando sintomi cognitivi ( difficoltà di concentrazione) ( difficoltà di concentrazione) comportamentali ( agitazione comportamentali ( agitazione psicomotoria) e affettivi (labilità psicomotoria) e affettivi (labilità emotiva)emotiva)

Circa il 25%Circa il 25% dei DDAI presenta anche dei DDAI presenta anche un disturbo d'ansia, la comorbidità è un disturbo d'ansia, la comorbidità è più frequente nei DDAI senza più frequente nei DDAI senza iperattività; questi bambini sarebbero iperattività; questi bambini sarebbero meno impulsivi e con maggiore meno impulsivi e con maggiore problemi di socializzazione in problemi di socializzazione in adolescenza. adolescenza.

ADHDADHD

DISTURBI DEL SONNO (30-DISTURBI DEL SONNO (30-56%)56%)

• Soprattutto problemi relativi al Soprattutto problemi relativi al comportamento sbagliato del sonnocomportamento sbagliato del sonno

• Alcuni casi hanno ritardi del sonno Alcuni casi hanno ritardi del sonno (soprattutto con terapie con stimolanti)(soprattutto con terapie con stimolanti)

• Grandi veglie notturne conducono a Grandi veglie notturne conducono a tempi di sonno ridotto tempi di sonno ridotto

• Nell’ADHD la caratteristica più Nell’ADHD la caratteristica più prominente è la grande attività motoria prominente è la grande attività motoria durante il sonnodurante il sonno

• Ridotti periodi di sonno possono causare Ridotti periodi di sonno possono causare problemi di attenzione a scuola e problemi di attenzione a scuola e problemi caratteriali al mattinoproblemi caratteriali al mattino.

ADHDADHD

DISTURBI PERVASIVIDISTURBI PERVASIVI• Non ci sono dati quantitativi sulla Non ci sono dati quantitativi sulla

prevalenza della sovrapposizione prevalenza della sovrapposizione diagnostica.diagnostica.

• La sovrapposizione a livello di sintomi è La sovrapposizione a livello di sintomi è molto comune nella pratica clinica.molto comune nella pratica clinica.

• Sovrapposizione nelle aree di Sovrapposizione nelle aree di valutazione(per es. problemi sociali, valutazione(per es. problemi sociali, empatia, funzioni esecutive).empatia, funzioni esecutive).

• Spesso una diagnosi di Sindrome di Spesso una diagnosi di Sindrome di Asperger è preceduta da una diagnosi di Asperger è preceduta da una diagnosi di ADHD.ADHD.

ADHDADHD

DISTURBO DEL NEUROSVILUPPO (DSM 5)

Disordine dello sviluppo

Linguaggio

DSLMotricità

DCM

Apprendimento

DSA

Abilità Cognitive: memoria,

attenzione…

(ADHD)

Espressione scritta

Dislessia

Disgrafia

Disortografia

Discalculia

Disturbo Comprensione del testo

Disturbo Ristretto/Specifico VS Generale

Comorbilità ADHD-DSA

ADHD+Discalculia6-18%

ADHD+ Dislessia15-35% ADHD+ Disortografia

65%

Caratteristiche comuni in bambini con ADHD e DSA

Capacità cognitive• Intelligenza nella

norma: - QIT>85

- QIV inferiore a QIP

(area su cui si interviene)

Capacità Metacognitive

• Deficit di utilizzo delle risorse;

• Scarsa consapevolezza delle strategie più efficaci

da utilizzare in relazione al tipo di

compito da svolgere

Conclusioni (1)• La comorbilità tra i due tipi di disturbi

molto frequente la diagnosi di uno dei due dovrebbe sempre prevedere la valutazione dell’eventuale presenza dell’altro

• Diagnosi ADHD valutare possibile presenza di DSA

• Diagnosi DSA valutare possibile presenza di ADHD

• I due problemi possono presentarsi in associazione

Conclusioni (2)

• La tipologia combinata (ADHD+DSA) appare essere quella con outcome psico-comportamentale più sfavorevole:

-maggiore compromissione sul piano neuropsicologico

-più rischio di fallire a scuola

-più rischio di esibire sintomi esternalizzanti

• Diagnosi che esplori eventuali deficit cognitivi multipli promuove la messa in atto di un intervento qualitativamente differente e quindi un outcome migliore

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Comorbilità è molto comune• Comorbilità intacca il corso della vita

e lo sviluppo• Comorbilità richiede aggiustamenti al

piano terapeutico per l’ADHD• I Disturbi in comorbilità spesso

richiedono interventi separati da quelli per l’ADHD

• La famiglia e l’ambiente sociale incidono sulla comorbilità

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La definizione delle La definizione delle condizioni di comorbilità è condizioni di comorbilità è rilevante non solo sul piano rilevante non solo sul piano della diagnosi, ma anche della diagnosi, ma anche sulla prognosi e sulle sulla prognosi e sulle ipotesi di trattamento. ipotesi di trattamento.

L'INTERVENTOL'INTERVENTO

Richiede un intervento

multimodale

BambinoBambino

FamigliaFamiglia

ScuolaScuola

CoetaneiCoetanei

Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionaliProblemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali

Carico per la famigliaCarico per la famiglia

Deficit funzionaleDeficit funzionale

Disturbi associatiDisturbi associati

ImpulsivitàImpulsività

IperattivitàIperattività

InattenzioneInattenzione

Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolasticoDifficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico

Rapporto negativo insegnante-studenteRapporto negativo insegnante-studente

Relazioni interpersonali negative con i coetaneiRelazioni interpersonali negative con i coetanei

Settori problematici del Settori problematici del trattamentotrattamento

TRATTAMENTI PER LA TRATTAMENTI PER LA CURA DELL’ADHDCURA DELL’ADHD

PSICOLOGICO-EDUCATIVO

FARMACOLOGICO

COMBINATO

TRATTAMENTI TRATTAMENTI FARMACOLOGICIFARMACOLOGICI

Il metilfenidatoIl metilfenidato (Ritalin®, (Ritalin®, Equasym) Equasym) è lo psicostimolante più è lo psicostimolante più utilizzato; in circa il 70% dei casi migliora in utilizzato; in circa il 70% dei casi migliora in maniera consistente e rapida i sintomi maniera consistente e rapida i sintomi dell’ADHD quali impulsività, inattenzione ed dell’ADHD quali impulsività, inattenzione ed iperattività soprattutto nel breve periodo.iperattività soprattutto nel breve periodo.

L’AtomoxetinaL’Atomoxetina

TRATTAMENTO PSICOLOGICO-TRATTAMENTO PSICOLOGICO-EDUCATIVOEDUCATIVO Il trattamento psico-educativo è Il trattamento psico-educativo è

costituito da un varietà di interventi costituito da un varietà di interventi accomunati dall’obiettivo di modificare accomunati dall’obiettivo di modificare l’ambiente fisico e sociale del bambino l’ambiente fisico e sociale del bambino al fine di modificarne il al fine di modificarne il comportamento. comportamento.

Le modificazioni ambientali sono Le modificazioni ambientali sono implementate istruendo genitori ed implementate istruendo genitori ed insegnanti su specifiche tecniche di insegnanti su specifiche tecniche di ricompensa per comportamenti ricompensa per comportamenti desiderati (rinforzo positivo) o di desiderati (rinforzo positivo) o di punizione/ perdita di privilegi per il punizione/ perdita di privilegi per il mancato raggiungimento di tali mancato raggiungimento di tali obiettivi ( TOKEN ECONOMY).obiettivi ( TOKEN ECONOMY).

INTERVENTO COGNITIVO INTERVENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALECOMPORTAMENTALE

L’ intervento cognitivo-L’ intervento cognitivo-comportamentale (ICC) o terapia del comportamentale (ICC) o terapia del problem-solving (Cornoldi, Gardinale, problem-solving (Cornoldi, Gardinale, Masi & Pettinò, 1996) combina Masi & Pettinò, 1996) combina l’insegnamento di strategie cognitive, l’insegnamento di strategie cognitive, per esempio le tappe del problem-per esempio le tappe del problem-solving e l’automonitoraggio, con solving e l’automonitoraggio, con tecniche di modificazione del tecniche di modificazione del comportamento, come per esempio i comportamento, come per esempio i rinforzi, gli auto-rinforzi e il modeling rinforzi, gli auto-rinforzi e il modeling = > GENERALIZZAZIONE DEI = > GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI .RISULTATI .

IL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO MULTIMODALEMULTIMODALE

Secondo i dati della letteratura Secondo i dati della letteratura scientifica il trattamento ideale per scientifica il trattamento ideale per l’ADHD è di l’ADHD è di tipo multimodale, un trattamento cioè tipo multimodale, un trattamento cioè che implichi il coinvolgimento, oltre che implichi il coinvolgimento, oltre che del bambino, della scuola e della che del bambino, della scuola e della famiglia (Taylor et al. 1998; AACAP famiglia (Taylor et al. 1998; AACAP 2002) per la messa a punto di un 2002) per la messa a punto di un programma terapeutico programma terapeutico individualizzato e che preveda ,ove individualizzato e che preveda ,ove necessario, anche un intervento di tipo necessario, anche un intervento di tipo farmacologico.farmacologico.

Intervento multimodaleIntervento multimodale

Sul pazienteSul paziente

Sui genitoriSui genitori

Sulla scuolaSulla scuola

Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia

PsicoeducazionePsicoeducazione


Interventi comportamentaliInterventi comportamentali

Parent trainingParent training


SCOPI E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTOSCOPI E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

• Ridurre i sintomi dell’ADHDRidurre i sintomi dell’ADHD• Ridurre i sintomi in comorbilitàRidurre i sintomi in comorbilità• Ridurre il rischio di ulteriori Ridurre il rischio di ulteriori

complicazionicomplicazioni• Educare il paziente e l’ambiente nei Educare il paziente e l’ambiente nei

confronti del disturboconfronti del disturbo• Adattare l’ambiente ai bisogni del Adattare l’ambiente ai bisogni del

pazientepaziente• Migliorare le capacità di Migliorare le capacità di

adattamento di paziente, genitori, adattamento di paziente, genitori, insegnanti insegnanti et alet al

• CambiareCambiare l’atteggiamento negativol’atteggiamento negativoPiù attenzione che Più attenzione che

terapiaterapia

L'AMBULATORIO ADHDL'AMBULATORIO ADHD

L’Ambulatorio ADHD è L’Ambulatorio ADHD è attivo dal 2005 presso attivo dal 2005 presso l’Azienda ULSS 15 Alta l’Azienda ULSS 15 Alta Padovana Sede di Padovana Sede di Camposampiero Distretto Camposampiero Distretto 1 Sud-Est (DGR 11.04).1 Sud-Est (DGR 11.04).

L’EQUIPE MULTIDISCIPLINAREL’EQUIPE MULTIDISCIPLINAREE IL PERCORSO DIAGNOSTICOE IL PERCORSO DIAGNOSTICO

- Neuropsichiatra - Neuropsichiatra infantileinfantile

-Psicologa -Psicologa /psicoterapeuta /psicoterapeuta ad orientamentoad orientamento

psicodinamicopsicodinamico

- Psicologhe - Psicologhe specializzande ad specializzande ad orientamento orientamento cognitivo cognitivo comportamentale comportamentale

- Logopedista- Logopedista

- Valutazione - Valutazione neuropsichiatrica, neuropsichiatrica,

- Valutazione - Valutazione qualitativa della qualitativa della personalità e personalità e dell’area affettivo-dell’area affettivo-relazionalerelazionale

- Valutazione - Valutazione quantitativa degli quantitativa degli aspetti prevalenti aspetti prevalenti della patologia della patologia ADHD ADHD

- Valutazione degli - Valutazione degli apprendimentiapprendimenti

L’AMBULATORIO ADHDL’AMBULATORIO ADHDLa diagnosiLa diagnosi La valutazione La valutazione

diagnostica ,condotta da diagnostica ,condotta da specialisti di diverso specialisti di diverso orientamento teorico, risulta orientamento teorico, risulta particolarmente funzionale nel particolarmente funzionale nel tracciare un quadro clinico tracciare un quadro clinico completo del bambino e del completo del bambino e del contesto che lo circonda contesto che lo circonda permettendo poi di permettendo poi di programmare il trattamento programmare il trattamento migliore.migliore.

L’ADHDL’ADHD

E’ un disturbo evolutivo E’ un disturbo evolutivo dell'autocontrollo dell'autocontrollo caratterizzato da caratterizzato da

inattenzione, impulsività e inattenzione, impulsività e iperattività motoria che iperattività motoria che limita ed in alcuni casi limita ed in alcuni casi impedisce il normale impedisce il normale

sviluppo e l’integrazione sviluppo e l’integrazione sociale del bambino.sociale del bambino.

DIAGNOSIDIAGNOSI

E' necessaria una diagnosi E' necessaria una diagnosi precoce ed accurata che precoce ed accurata che

tenga conto di tutti i criteri di tenga conto di tutti i criteri di inclusione che discrimini inclusione che discrimini eventuali patologie con eventuali patologie con

sintomatologia sovrapponibile sintomatologia sovrapponibile e che evidenzi possibili e che evidenzi possibili

comorbilità.comorbilità.

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

IIn caso di diagnosi positiva è n caso di diagnosi positiva è auspicabile intraprendere un auspicabile intraprendere un

trattamento di tipo trattamento di tipo multimodale che coinvolga multimodale che coinvolga

oltre al bambino la famiglia e oltre al bambino la famiglia e la scuola .la scuola .

Equivoci frequenti in relazione Equivoci frequenti in relazione all’ADHDall’ADHD

• Il bambino ADHD non riesce a Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla.prestare attenzione a nulla.

• Il bambino ADHD è sempre Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo.distratto e iperattivo.

• Un bambino ADHD è dispettoso e Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli si oppone sempre a quanto gli viene proposto.viene proposto.

• I bambini ADHD sono maleducati.I bambini ADHD sono maleducati.• L’ADHD scompare con l’età.L’ADHD scompare con l’età.

E a scuola…?

• MIUR 15.06.2010: Indicazioni, protocollo operativo, materiale da utilizzare

• Il Servizio E.E. territoriale di afferenza produce:

1 relazione clinica→ B.E.S.

2 se presente comorbilità con DSA → relazione sec legge 170/2010

…considerazioni utili e buone prassi:…gli insegnanti sono tutti coinvolti…non sempre è necessaria

una formazione specialistica• …media, libri, false credenze amplificano

timori/preoccupazioni e rischiano di ridurre la capacità di cogliere gli aspetti positivi di funzionamento dei bambini ADHD

• …insegnanti/genitori/Specialisti/ allenatori e organizzioni per il tempo libero devono collaborare per stilare il “progetto di vita” del bambino soprattutto in “fasi critiche” della crescita (età prescolare, adolescenza)

• …gli insegnanti influenzano significativamente la prognosi rispetto a ricadute in ambito sociale e senso di autostima e quindi è fondamentale che mantengano ottimismo fornendo un solido sostegno

GRAZIE PER L'ATTENZIONEGRAZIE PER L'ATTENZIONE

Si ringrazia per parte del supporto visivo il Centro di Riferimento Si ringrazia per parte del supporto visivo il Centro di Riferimento Regionale per l'ADHD di San Donà di Piave/VERegionale per l'ADHD di San Donà di Piave/VE

ADHD DISTURBO DA DEFICIT DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ E...

Documents

Transcript of ADHD DISTURBO DA DEFICIT DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ E...