IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA ... STUDI/MATTIOLI...Disturbo antisociale di...

IL DISTURBO DA DEFICIT IL DISTURBO DA DEFICIT DIDI ATTENZIONE CON ATTENZIONE CON

IPERATTIVITAIPERATTIVITA’’ADHDADHD

Vera StoppioniVera StoppioniU.O.N.P.I. FanoU.O.N.P.I. Fano

Pesaro 22/01/2010Pesaro 22/01/2010

L’ADHD è un disturbo evolutivo dell'autocontrollo di origine neurobiologica che interferisce con il normale svolgimento delle comuni attività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società.“Evidenze genetiche e neuro-radiologiche giustificano la definizione psicopatologica del disturbo quale disturbo neurobiologico della corteccia prefrontale e dei nuclei della base che si manifesta come alterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali.”

COS’E’ ADHD (DDAI)

DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE / IPERATTIVITA’ ?

DATI EPIDEMIOLOGICI

22 –– 44 % bambini in % bambini in etetàà scolarescolare 11:30:30

66 -- 88 volte pivolte piùù frequente nei maschi frequente nei maschi che nelle femmineche nelle femmine

non sembrano esistere differenze non sembrano esistere differenze significative tra diversi gruppi etnicisignificative tra diversi gruppi etnici

nel 20nel 20--30% dei casi sono riportati 30% dei casi sono riportati disordini simili in parenti o disordini simili in parenti o

collateralicollaterali

Trasmissione familiare della malattia ?Trasmissione familiare della malattia ?

SINTOMI PRINCIPALI

INATTENZIONEINATTENZIONE

IMPULSIVITAIMPULSIVITA’’

IPERATTIVITAIPERATTIVITA’’

SINTOMI PRINCIPALI

�� INATTENZIONEINATTENZIONE: incapacit: incapacitàà nel mantenere per un nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato lperiodo sufficientemente prolungato l’’attenzione su un attenzione su un compito.compito.

�� IPERATTIVITAIPERATTIVITA’’ eccessivo ed inadeguato livello di eccessivo ed inadeguato livello di attivitattivitàà motoria.motoria.

�� IMPULSIVITAIMPULSIVITA’’, , incapacitincapacitàà ad aspettare o ad inibire ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento risultano comportamenti che in quel momento risultano inadeguati. inadeguati.

INATTENZIONEINATTENZIONE(Facile (Facile distraibilitdistraibilit àà

Scarsa cura per i dettagli, incapacitScarsa cura per i dettagli, incapacitàà a portare a a portare a termine le azioni intrapresetermine le azioni intraprese

I bambini appaiono costantemente distratti come se I bambini appaiono costantemente distratti come se avessero altro in menteavessero altro in mente

Evitano di svolgere attivitEvitano di svolgere attivitàà che richiedano attenzione che richiedano attenzione per i particolari o abilitper i particolari o abilitàà organizzativeorganizzative

Perdono frequentemente oggetti significativi o Perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attivitdimenticano attivitàà importantiimportanti

IMPULSIVITAIMPULSIVITA’’

DifficoltDifficolt àà ad organizzare azioni complesse, con ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da una attivittendenza al cambiamento rapido da una attivitàà ad ad unun’’ altra e difficoltaltra e difficoltàà ad aspettare il proprio turno in ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/o di gruppo situazioni di gioco e/o di gruppo

IPERATTIVITAIPERATTIVITA’’DifficoltDifficolt àà a rispettare le regole, i tempi, gli spazi dei a rispettare le regole, i tempi, gli spazi dei coetanei. A scuola, difficoltcoetanei. A scuola, difficoltàà a rimanere sedutia rimanere seduti

Come mossi da un motorinoCome mossi da un motorino

Attenzione !!!!!

tutti i bambini possono presentare in determinate situazioni tutti i bambini possono presentare in determinate situazioni qualcuno dei comportamenti descritti......qualcuno dei comportamenti descritti......

la ricerca di novitla ricerca di novitàà e la capacite la capacitàà di esploraredi esplorare

comportamenti positivicomportamenti positivi

evoluzioneevoluzione

Ma………. Diventano patologici …..

��persistenza in tutti i contesti (casa, scuola, ambiente di persistenza in tutti i contesti (casa, scuola, ambiente di gioco) ed in gran parte delle situazioni (lezioni, compiti, a gioco) ed in gran parte delle situazioni (lezioni, compiti, a tavola, davanti al televisore, ecc.)tavola, davanti al televisore, ecc.)

��rapido raggiungimento del livello di rapido raggiungimento del livello di ““stanchezzastanchezza”” e di noia e di noia

��frequenti spostamenti da una attivitfrequenti spostamenti da una attivitàà (peraltro spesso (peraltro spesso non completata) ad unnon completata) ad un’’altraaltra

��difficoltdifficoltàà a controllare gli impulsi ed a posticipare una a controllare gli impulsi ed a posticipare una gratificazionegratificazione

��difficoltdifficoltàà a lavorare per un premio lontano nel tempo a lavorare per un premio lontano nel tempo anche se consistenteanche se consistente

agitati, irrequieti, incapaci di stare fermi, sempre agitati, irrequieti, incapaci di stare fermi, sempre sul punto di partiresul punto di partire

- No ritardo mentale

- Difficoltà di autocontrollo e di pianificazione

- Difficoltà a sviluppare le capacità cognitive

- Assenza di savoir faire sociale

Minore resa scolastica

Disturbi specifici di apprendimento

Disturbi comportamentali Disturbi comportamentali e di e di socializzazonesocializzazone

BASSA AUTOSTIMA

I 3 sottotipiI 3 sottotipi secondo il DSM_IVsecondo il DSM_IV

�� Disattento: prevalenza (6 su 9) di Disattento: prevalenza (6 su 9) di comportamenti disattenti.comportamenti disattenti.

�� Iperattivo: prevalenza (6 su 9) di Iperattivo: prevalenza (6 su 9) di comportamenti impulsivicomportamenti impulsivi--iperattiviiperattivi

�� Combinato: comportamenti impulsivi e Combinato: comportamenti impulsivi e iperattivi in egual misura.iperattivi in egual misura.

ADHDADHD

�� La frequenza La frequenza èè del 3del 3--5 % della popolazione 5 % della popolazione infantile, anche se questi valori possono infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese.variare molto da Paese a Paese.

�� E piE piùù frequente nei maschi che nelle frequente nei maschi che nelle femmine con una rapporto di 3:1.femmine con una rapporto di 3:1.

�� LL’’etetàà di insorgenza di insorgenza èè molto precoce. Si fa molto precoce. Si fa diagnosi dai 7 anni in poi, ma si possono diagnosi dai 7 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo avere evidenze della presenza del disturbo gigiàà dai 3 anni.dai 3 anni.

Sintomi secondari o Sintomi secondari o correlaticorrelati

�� derivano dallderivano dall’’interazione tra le interazione tra le caratteristiche primarie del disturbo e caratteristiche primarie del disturbo e ll’’ambiente ambiente

�� costituiscono una ricaduta dei sintomi costituiscono una ricaduta dei sintomi primari sul comportamentoprimari sul comportamento

ADHD e sintomi secondariADHD e sintomi secondari

IperattivitIperattivit àà motoriamotoriaImpulsivitImpulsivit ààInattenzioneInattenzione

--DifficoltDifficolt àà relazionalirelazionali-- Bassa autostimaBassa autostima-- DifficoltDifficolt àà scolastichescolastiche

DifficoltDifficolt àà relazionalirelazionali

-- Emarginazione da parte dei coetaneiEmarginazione da parte dei coetanei-- Scarse amicizie duratureScarse amicizie durature-- Tendenza allTendenza all’’ isolamentoisolamento-- Rapporti con bambini piRapporti con bambini piùù piccoli o pipiccoli o piùùinstabiliinstabili

-- IncapacitIncapacitàà nel cogliere indici socialinel cogliere indici socialinon verbalinon verbali

Bassa autostimaBassa autostima

-- DemoralizzazioneDemoralizzazione-- Scarsa fiducia in sScarsa fiducia in séé stessistessi-- SolitudineSolitudine-- Sentimenti abbandoniciSentimenti abbandonici-- Inadeguatezza per rimproveri, rifiutoInadeguatezza per rimproveri, rifiutosociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.

-- Rischio di un disturbo depressivo, ansioso,Rischio di un disturbo depressivo, ansioso,comportamentalecomportamentale

ADHD e problemi scolasticiADHD e problemi scolastici

�� Spesso i bambini con ADHD vanno incontro ad Spesso i bambini con ADHD vanno incontro ad una carriera scolastica problematica (58%, una carriera scolastica problematica (58%, Cantwell e Satterfield, 1978).Cantwell e Satterfield, 1978).

�� UnUn’’alta percentuale di studenti necessita di un alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30programma di sostegno (30--40%).40%).

�� Molti studenti ripetono almeno un anno Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%).scolastico (30%).

�� Alcuni non riescono nemmeno a completare la Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10scuola superiore (10--35%).35%).

(Da alcuni studi di Barkley, 1990, 1998).(Da alcuni studi di Barkley, 1990, 1998).

ADHD E DSAADHD E DSA

3 possibili forme di associazione:3 possibili forme di associazione:

�� Presenza di DSA che favorisce la Presenza di DSA che favorisce la comparsa del pattern sintomatologico comparsa del pattern sintomatologico delldell’’ADHD (profilo comportamentale ADHD (profilo comportamentale pseudo ADHD) come conseguenza di pseudo ADHD) come conseguenza di una condizione di disadattamento una condizione di disadattamento scolastico e demotivazione scolastico e demotivazione allall’’apprendimento.apprendimento.

�� ADHD in comorbilitADHD in comorbilitàà con DSA con DSA (escludendo rapporti di causalit(escludendo rapporti di causalitàà). ).

ADHD E DSAADHD E DSA

��ADHD che causa DSA: lADHD che causa DSA: l’’inattenzione e inattenzione e ll’’iperattivitiperattivitàà favoriscono lfavoriscono l’’emergenza di emergenza di difficoltdifficoltàà di apprendimento (stile cognitivo di apprendimento (stile cognitivo impulsivo, deficit di controllo delle risorse impulsivo, deficit di controllo delle risorse cognitive, frettolositcognitive, frettolositàà e inaccuratezza nello e inaccuratezza nello svolgimento dei compiti, problemi di svolgimento dei compiti, problemi di comportamento in ambito scolastico, ricadute comportamento in ambito scolastico, ricadute sul senso di autoefficacia e motivazione allo sul senso di autoefficacia e motivazione allo studio)studio)

DIFFICOLTADIFFICOLTA’’ DI DI AUTOREGOLAZIONEAUTOREGOLAZIONE

IL BAMBINO NON RIESCE A REGOLARE:IL BAMBINO NON RIESCE A REGOLARE:�� La capacitLa capacitàà di concentrazione e attenzione sostenutadi concentrazione e attenzione sostenuta�� Il processo di pianificazione e soluzione di problemiIl processo di pianificazione e soluzione di problemi�� La tendenza a dare una risposta in modo impulsivo e La tendenza a dare una risposta in modo impulsivo e precipitosoprecipitoso

�� Il comportamento motorio (iperattivitIl comportamento motorio (iperattivitàà))�� Il livello di motivazione, la fiducia nellIl livello di motivazione, la fiducia nell’’impegnoimpegno�� La capacitLa capacitàà di rispondere in modo positivo a certe emozioni di rispondere in modo positivo a certe emozioni (rabbia,frustrazione)(rabbia,frustrazione)

�� Il livello di autostimaIl livello di autostima�� Il comportamento con gli altri rispettando le piIl comportamento con gli altri rispettando le piùù comuni comuni regole socialiregole sociali

ComorbilitComorbilit àà

�� Disturbo Oppositivo ProvocatorioDisturbo Oppositivo Provocatorio (DOP,(DOP, 3030--40%).40%).

�� Disturbo di CondottaDisturbo di Condotta (DC, 36%).(DC, 36%).

�� Disturbo dDisturbo d’’ansia (25%)ansia (25%)

�� Disturbo dellDisturbo dell’’umore 32% (Munir et al., umore 32% (Munir et al., 1987)1987)

Diagnosi differenziale e Diagnosi differenziale e ComorbilitComorbilitàà

Disturbi similiDisturbi simili

�� DOPDOP

Disturbo Oppositivo Disturbo Oppositivo ProvocatorioProvocatorio

�� DCDC

Disturbo di CondottaDisturbo di Condotta

Disturbi con sintomi Disturbi con sintomi similisimili

�� Disturbo dDisturbo d’’ansiaansia

�� DepressioneDepressione

�� Disturbo Disturbo delldell’’apprendimentoapprendimento

Disturbo OppositivoDisturbo Oppositivo--ProvocatorioProvocatorio

EE’’ caratterizzato da un comportamento provocatorio, caratterizzato da un comportamento provocatorio, negativista ed ostile (collera, litigiositnegativista ed ostile (collera, litigiositàà, sfida, , sfida, provocazione, ecc.). provocazione, ecc.).

Disturbo Disturbo oppositivooppositivo--provocatorioprovocatorio

-- spesso va in colleraspesso va in collera-- spesso litiga con gli adultispesso litiga con gli adulti-- spesso sfida o non rispetta le regole degli adultispesso sfida o non rispetta le regole degli adulti-- spesso irrita deliberatamente le personespesso irrita deliberatamente le persone-- spesso accusa gli altri per i propri errorispesso accusa gli altri per i propri errori-- spesso spesso èè suscettibili o suscettibili o èè irritato dagli altriirritato dagli altri-- spesso spesso èè arrabbiato o rancorosoarrabbiato o rancoroso-- spesso spesso èè dispettoso o vendicativodispettoso o vendicativo

Disturbo della condottaDisturbo della condotta

--Aggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso diAggressione a persone o animali (minacce, scontri fisici, uso diarmi, crudeltarmi, crudeltàà fisica su persone o animali, coercizioni sessuali)fisica su persone o animali, coercizioni sessuali)--Distruzione di proprietDistruzione di proprietàà (appiccare il fuoco, o distruggere (appiccare il fuoco, o distruggere proprietproprietàà in altro modo)in altro modo)--Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, Frode o furto (entrare in un edificio o in un auto per rubare, mentire per ottenere vantaggi, furto in negozi) mentire per ottenere vantaggi, furto in negozi) --Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, Gravi violazioni di regole (fuggire di casa almeno 2 volte, passare la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il volerepassare la notte fuori di casa prima di 13 anni contro il voleredei genitori, marinare sistematicamente la scuola)dei genitori, marinare sistematicamente la scuola)

Disturbo della condottaDisturbo della condotta

Il Il disturbo della condottadisturbo della condotta èè caratterizzato da una caratterizzato da una tendenza stabile alla violazione delle regole e dei tendenza stabile alla violazione delle regole e dei diritti altrui (aggressioni a persone o animali, diritti altrui (aggressioni a persone o animali, distruzione di proprietdistruzione di proprietàà, frode o furto, gravi violazioni , frode o furto, gravi violazioni di regole, ecc.).di regole, ecc.).

La nosografia attuale tende a considerare il DOP e il DC La nosografia attuale tende a considerare il DOP e il DC come distinti, ma il primo precede sempre il secondo, come distinti, ma il primo precede sempre il secondo, e ne rappresenta una forma attenuata o e ne rappresenta una forma attenuata o subsindromica. subsindromica.

Disturbo antisociale di personalitDisturbo antisociale di personalitàà

--IncapacitIncapacitàà di conformarsi alle norme sociali, con condotte di conformarsi alle norme sociali, con condotte suscettibili di arrestosuscettibili di arresto--DisonestDisonestàà (mentire, usare falso nome, truffare (mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli altri per profitto personale)ripetutamente gli altri per profitto personale)--ImpulsivitImpulsivitàà o incapacito incapacitàà a pianificarea pianificare--IrritabilitIrritabilit àà, aggressivit, aggressivitàà (scontri o assalti fisici ripetuti)(scontri o assalti fisici ripetuti)--Inosservanza spericolata della sicurezza prorpia o altruiInosservanza spericolata della sicurezza prorpia o altrui--IrresponsabilitIrresponsabilitàà abituale (incapacitabituale (incapacitàà di mantenere un di mantenere un lavoro, o di far fronte ad obblighi finanziari)lavoro, o di far fronte ad obblighi finanziari)--Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altriMancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri

Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, èè stabile, e stabile, e compromette il funzionamento sociale o lavorativo.compromette il funzionamento sociale o lavorativo.

Evoluzione dellEvoluzione dell’’ADHDADHD

�� LL’’ADHD cambia con lADHD cambia con l’’etetàà..

�� Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE.Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE.

�� In particolare lIn particolare l’’ingresso alla scuola elementare e ingresso alla scuola elementare e il passaggio alla scuola media.il passaggio alla scuola media.

�� Con lCon l’’adolescenza diminuisce soprattutto adolescenza diminuisce soprattutto ll’’iperattivitiperattivitàà, ma posso sopraggiungere problemi , ma posso sopraggiungere problemi nellnell’’autostima e nel tono dellautostima e nel tono dell’’umore.umore.

�� Durante lDurante l’’etetàà adulta permangono soprattutto adulta permangono soprattutto problemi di disorganizzazione e pianificazione problemi di disorganizzazione e pianificazione delle attivitdelle attivitàà. .

Evoluzione del Disturbo di Evoluzione del Disturbo di Attenzione/IperattivitAttenzione/Iperattivitàà

�� Spesso i primi problemi si manifestano a tre anni Spesso i primi problemi si manifestano a tre anni di etdi etàà, con una evidente iperattivit, con una evidente iperattivitàà

�� Le difficoltLe difficoltàà aumentano con laumentano con l’’ingresso nella ingresso nella scuola elementare in cui al bambino si richiede il scuola elementare in cui al bambino si richiede il rispetto di regole e prestazioni cognitiverispetto di regole e prestazioni cognitive

�� Verso gli ultimi anni della scuola elementare Verso gli ultimi anni della scuola elementare ll’’iperattivitiperattivitàà motoria si attenua mentre può motoria si attenua mentre può persistere lpersistere l’’impulsivitimpulsivitàà e la disattenzionee la disattenzione

ADHD in ADHD in etetàà adultaadulta

-- DifficoltDifficolt àà di organizzazione nel lavoro (strategie per il di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo)disturbo attentivo)-- Intolleranza di vita sedentariaIntolleranza di vita sedentaria-- Condotte rischioseCondotte rischiose-- Rischio di marginalitRischio di marginalitàà socialesociale

Bassa autostima, tendenza allBassa autostima, tendenza all’’ isolamento sociale, isolamento sociale, vulnerabilitvulnerabilitàà psicopatologicapsicopatologica

Come Come funziona funziona il cervello il cervello

dei bambini iperattivi dei bambini iperattivi ??

Per stare Per stare ““attentiattenti”” occorre che il occorre che il cervello attivi diverse funzioni in cervello attivi diverse funzioni in

regioni specificheregioni specifiche

Permette di reagire a nuovi stimoli ambientali Permette di reagire a nuovi stimoli ambientali interrompendo le attivitinterrompendo le attivitàà fisiche o mentali in fisiche o mentali in corsocorso

Sistema di allerta Sistema di allerta

Sistema di orientamentoSistema di orientamentoPermette di orientarsi su Permette di orientarsi su un un particolare particolare oggetto o situazione, cancellando o attenuando oggetto o situazione, cancellando o attenuando la percezione degli altri oggetti o situazionila percezione degli altri oggetti o situazioni

Funzioni esecutiveFunzioni esecutive

Permettono la scelta tra i diversi possibili Permettono la scelta tra i diversi possibili comportamenti o attivitcomportamenti o attivitàà mentali in relazione a ciò mentali in relazione a ciò che accade intorno, attivando un comportamento che accade intorno, attivando un comportamento ed inibendone altried inibendone altri

Funzioni esecutiveFunzioni esecutive

AutocontrolloAutocontrollo

RetrospezioneRetrospezione

PrevisionePrevisione

Capacità di inibire alcune risposte motorie ed emotive a stimoli esterni al fine di permettere la prosecuzione delle attività in corso

Capacità di ricordare lo scopo, l’ obiettivo che si vuole raggiungere

Capacità di definire ciò che serve per raggiungere uno specifico obiettivo

durante lo sviluppo la maggior parte durante lo sviluppo la maggior parte dei bambini matura la capacitdei bambini matura la capacitàà ad ad impegnarsi in attivitimpegnarsi in attivitàà mentali che li mentali che li aiutano a non distrarsi, a ricordarsi aiutano a non distrarsi, a ricordarsi gli obiettivi ed a compiere i passi gli obiettivi ed a compiere i passi

necessari per necessari per raggiungerliraggiungerli……

Maturazione delle funzioni esecutiveMaturazione delle funzioni esecutive

Nei primi Nei primi 66 annianni di vita le funzioni esecutive di vita le funzioni esecutive sono svolte in modo esterno:sono svolte in modo esterno:

i bambini spesso parlano tra si bambini spesso parlano tra séé ad alta ad alta voce, richiamando alla mente un compito o voce, richiamando alla mente un compito o

interrogandosi su un problemainterrogandosi su un problema

memoria di lavoromemoria di lavoro, , inizialmente inizialmente verbale verbale successivamente successivamente non verbalenon verbale

Durante la scuola elementare i bambini Durante la scuola elementare i bambini imparano ad interiorizzare le funzioni imparano ad interiorizzare le funzioni

esecutive,tenendo per sesecutive,tenendo per séé i propri pensierii propri pensieri

interiorizzazione del discorso interiorizzazione del discorso autodirettoautodiretto

Imparano quindi a riflettere su se stessi, a Imparano quindi a riflettere su se stessi, a seguire regole ed istruzioni, ad seguire regole ed istruzioni, ad

autointerrogarsiautointerrogarsi e a costruire e a costruire ““sistemi sistemi mentalimentali””per capire le regole in modo da per capire le regole in modo da

poterle adoperarepoterle adoperare

Successivamente imparano a regolare i propri processi Successivamente imparano a regolare i propri processi attentiviattentivi (attenzione selettiva e sostenuta ) e le proprie (attenzione selettiva e sostenuta ) e le proprie motivazioni (inibizione motoria ed emotiva) a posporre o motivazioni (inibizione motoria ed emotiva) a posporre o

modificare le reazioni immediate ad un evento modificare le reazioni immediate ad un evento potenzialmente potenzialmente distraentedistraente ( controllo dell( controllo dell’’interferenza) a interferenza) a tenere per stenere per séé le proprie emozioni e a porsi degli obiettivi le proprie emozioni e a porsi degli obiettivi

autoregolazioneautoregolazione

interiorizzazioneinteriorizzazionericomposizionericomposizione

pianificazionepianificazione

ANATOMIA dell’ADHD dell’ADHD

CORTECCIA FRONTALE:

Le regioni frontali hanno il ruolo di inibire le RISPOSTE

AUTOMATICHE (cioè IMPULSIVE) sottocorticali agli stimoli

sensoriali provenienti da sorgenti esterne.

Attenzione esecutiva

Spaziale

Verbale

Memoria

di lavoro

Basi anatomiche

Giro del cingolo

Orientamento

visivo

Funzioni visive

AttenzioneSistemaattentivoanteriore

Attenzione SistemaattentivoposterioreLobo parietale posteriore

DISATTIVA

Pulvinar

POTENZIA

Collicolo superiore

SPOSTA

Basi anatomiche

La dopamina regola selettivamente l’ingresso al sistema attentivo anteriore tramite l’inibizione da parte del recettore D1 sull’input eccitatorio di tipo NMDA

Funzioni esecutive

Nucleo pulvinar del talamo

Collicolo superiore

orientamento

Corteccia parietale posteriore

La noradrenalinamigliora il rapporto segnale-rumore delle cellule target inibendo l’attivitàneuronale (firing) basale

Locus coeruleus

Area ventrale tegmentale

Sistema attentivo anteriore

Sistema attentivo posteriore

Girodel cingolo anteriore

Corteccia prefrontale

Attenzione

Arousal

Adattamento da Himelstein et al 2001

SISTEMA DOPAMINERGICO

Nei soggetti con ADHD, è stata riscontrata

un’ipofunzionalità del

SISTEMA DOPAMINERGICO

che è implicato nelle connessioni funzionali

di aree encefaliche preposte alla

regolazione e al controllo delle attività

motorie(Muglia, 2001)

Corteccia PrefrontaleCorteccia Prefrontale

Sistema LimbicoSistema Limbico

Gangli della BaseGangli della Base

CervellettoCervelletto

Aspetti neuroAspetti neuro--anatomici anatomici delldell’’ ADHDADHD

Neurotrasmettitori: Dopamina e NorepinefrinaNeurotrasmettitori: Dopamina e Norepinefrina

Aree cerebrali e funzioni Aree cerebrali e funzioni cognitivecognitive

�� Corpo calloso Corpo calloso –– Collegamento tra emisferi, trasmette le informazioniCollegamento tra emisferi, trasmette le informazioni

�� Nucleo caudato Nucleo caudato –– Attenzione, WM, EF, Apprendimento implicito. Globo Attenzione, WM, EF, Apprendimento implicito. Globo Pallido Pallido

–– Apprendimento motorio, Emozioni e MotivazioneApprendimento motorio, Emozioni e Motivazione

�� CervellettoCervelletto–– Coordinazione motoria, Linguaggio, Funzionamento Coordinazione motoria, Linguaggio, Funzionamento Cognitivo e Sensoriale in genereCognitivo e Sensoriale in genere

�� Prefrontale Destro:Prefrontale Destro:–– Circuito attentivo deputato al controllo della vigilanzaCircuito attentivo deputato al controllo della vigilanza

Caratteristiche nella Caratteristiche nella prima infanziaprima infanzia

• i sintomi caratteristici emergono tra i 3 e i 5 anni

• i genitori riportano eccessi nell’attività e nella disattenzione dei loro figli già a due anni. •Durante la scuola materna tali bambini dimostrano un comportamento poco maturo e vengono spessoetichettati come problematici o difficili da gestire (Vio et al.,1999). Anche Barkley (1995) li descrive come facili alla collera, esplosivi, irrequieti e con difficoltànelle relazioni con i pari.

Caratteristiche nella Caratteristiche nella prima infanziaprima infanzia

Nonostante la sintomatologia si manifesti precocemente, gli stessi manuali diagnostici

mantengono una posizione di estrema cautela per quanto riguarda la diagnosi di ADHD nei soggetti con meno di 6 anni.

A quest’età, i bambini presentano normalmente certi comportamenti. Aggressività, disattenzione e iperattività, possono essere reazioni alle crescenti richieste dell’ambiente sociale o essere indice di uno sviluppo un po’ turbolento

Individuazione precoceIndividuazione precoce

Pur Pur mantenendo cautela nel fare diagnosi di mantenendo cautela nel fare diagnosi di ADHD prima deiADHD prima dei 66 anni consideriamo anni consideriamo ll’’importanza dellimportanza dell’’interazione tra fattori interazione tra fattori biologici e genetici e fattori ambientali biologici e genetici e fattori ambientali (compatibilit(compatibilitàà tra caratteristiche tra caratteristiche temperamentali del bambino e temperamentali del bambino e accettazione/aspettative genitoriali; stili accettazione/aspettative genitoriali; stili educativi) nelleducativi) nell’’evoluzione di un futuro evoluzione di un futuro disturbo (sintomi secondari)disturbo (sintomi secondari)

La DiagnosiLa Diagnosi

•Basarsi su una accurata valutazione clinica del bambino/bambino o dell’adolescente

• Coinvolgere oltre al bambino/adolescente i genitori e gli insegnanti

• Prevedere l’impiego di questionari, scale di valutazione e interviste diagnostiche

Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

La diagnosi di ADHD deve:

STRUMENTI UTILI per la STRUMENTI UTILI per la DIAGNOSIDIAGNOSI

� interviste semi-strutturate e anamnesi

� questionari auto o etero-somministrati

� tecniche di osservazione comportamentale

� colloquio clinico

� test cognitivi-neuropsicologici

Le scale IPDDAI e IPDDAGLe scale IPDDAI e IPDDAG

�� Scale di Identificazione Precoce del DDAI per Scale di Identificazione Precoce del DDAI per Insegnanti e Genitori.Insegnanti e Genitori.

�� LL’’ IPDDAI e lIPDDAI e l’’IPDDAG sono scale di osservazione IPDDAG sono scale di osservazione per insegnanti e genitori, rispettivamente.per insegnanti e genitori, rispettivamente.

�� Sono composte da 18 item di cui :Sono composte da 18 item di cui :

-- gli item pari (7) per lgli item pari (7) per l’’iperattivitiperattivitàà

-- gli item dispari (7) per la disattenzionegli item dispari (7) per la disattenzione

-- gli ultimi 4 item per i fattori di rischio gli ultimi 4 item per i fattori di rischio

Interventi Interventi terapeuticiterapeutici

“Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse

cognitive, alla sua situazione familiare e sociale”

Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

cm

ScuolaFamiglia

Bambino

Gli interventi terapeutici sono Gli interventi terapeutici sono rivolti arivolti a……..

bambinobambino

famigliafamiglia

scuolascuola

Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale

FarmacoterapiaFarmacoterapia

PsicoeducazionePsicoeducazione


Training per gli insegnantiTraining per gli insegnanti

Parent trainingParent training


INTERVENTIINTERVENTIINTERVENTI

Parent trainingParent training

Il Il parentparent training consiste in una serie di incontri training consiste in una serie di incontri gestiti da uno psicologo che coinvolgono diverse gestiti da uno psicologo che coinvolgono diverse coppie di genitori. Questo programma ha lo coppie di genitori. Questo programma ha lo scopo di:scopo di:

�� sostenere i genitori nellsostenere i genitori nell’’educazione del loro educazione del loro bambino DDAI; bambino DDAI;

�� evidenziare alcune abitudini di interazione evidenziare alcune abitudini di interazione problematica;problematica;

�� fornire maggiori strategie di fornire maggiori strategie di copingcoping;;

�� migliorare e/o risolvere situazioni problematiche migliorare e/o risolvere situazioni problematiche allall’’interno del contesto di vita quotidiano. interno del contesto di vita quotidiano.

Caratteristiche del parent Caratteristiche del parent trainingtraining

�� Può essere per gruppo o per singole coppie.Può essere per gruppo o per singole coppie.

�� Sono comunque necessari dei colloqui individuali Sono comunque necessari dei colloqui individuali di preparazione al training.di preparazione al training.

�� Vantaggi degli incontri in gruppo:Vantaggi degli incontri in gruppo:

-- possibilitpossibilitàà di confrontarsi con altri e conseguente di confrontarsi con altri e conseguente calo del senso di frustrazione;calo del senso di frustrazione;

-- PossibilitPossibilitàà di vedere usare contemporaneamente di vedere usare contemporaneamente diverse tecniche di intervento;diverse tecniche di intervento;

-- possibilitpossibilitàà di incontrare situazioni familiari di incontrare situazioni familiari diverse.diverse.

Cosa può fare la ScuolaCosa può fare la Scuolaper il bambino con ADHDper il bambino con ADHD

Il bambino ADHD mette in crisi nel senso comune gli insegnanti: è un bambino che appare intelligente, vivace, eppure non impara. Se non impara deve essere poco intelligente oppure non si impegna, è uno scansafatica: questa è la conclusione che si trae, in entrambi i casi sbagliata. Ma capire perché è sbagliata esige che si sappia precisamente che cos'è l'ADHD , cioè una disfunzione prevalentemente neurobiologica ,

che può essere completamente spiegata solo nell'ambito di un modello causale di tipo neuropsico-pedagogico e sociale.

A SCUOLAA SCUOLA……

Deficit di memoria a breve termine.

Problemi di coordinazione, grafia illeggibile.

Difficoltà di linguaggio, di lettura, ortografia, calcolo.

Problemi di elaborazione delle informazioni visive e uditive.

Difficoltà di elaborazione di informazioni visive ed uditive, causate da un funzionamento inefficace del sistema nervoso centrale. Le informazioni verbali “entrano da un orecchio ed escono dall’altro”, mentre quelle visive si

traducono in errori di copiatura ed omissioni delle ultime sillabe di una parola e delle ultime parole di una frase durante la lettura.

A SCUOLAA SCUOLA……� Difficoltà nelle fasi iniziali di produzione del linguaggio, come balbettio, costruzione delle frasi molto semplice (uso improprio della sintassi e della grammatica, dei sostantivi, dei verbi, degli aggettivi, degli avverbi) ed errori nel posizionamento di lettere in una parola o di parole in una frase (per esempio: “psighetti” invece di “spaghetti” o “Io palla prendo” invece di “Io prendo la palla”).

� Difficoltà nella produzione del discorso sono tipiche di bambini in etàprescolare, mentre i disturbi del linguaggio sono evidenti in bambini in età scolare.

� Problemi di coordinazione, come nell’equilibrio, postura, lanciare, calciare, afferrare, allacciare le scarpe, abbottonarsi, scrivere e disegnare. Queste difficoltà richiedono un costante esercizio quotidiano per essere contrastate.

� Difficoltà a mantenere l’attenzione abbastanza a lungo da elaborare e trattenere correttamente le informazioni uditive, per questo sono spesso presenti lacune nell’acquisizione delle abilitàdi base.

CON GLI ALTRICON GLI ALTRI……..

� I bambini con deficit dell’attenzione sono spesso poco abili socialmente. La scarsa padronanza delle regole esplicite ed implicite della comunicazione impedisce la corretta interpretazione dei messaggi non verbali. Farsi degli amici e mantenere con loro delle relazioni soddisfacenti diventa spesso difficile.

� Scarsa tolleranza alle frustrazioni il frequente comportamento capriccioso e la facilità con cui il bambino mette il broncio.

� Spesso inflessibilità ed incapacità di adattarsi ai cambiamenti, tanto pronunciate da impedire la presa di decisioni e la loro attuazione

Cosa potrebbe Cosa potrebbe succederesuccedere……

� Gli insegnanti non capiscono il problema e accusano il bambino o la famiglia; i genitori accusano la scuola o i servizi sanitari per l'incapacità di risolvere il problema; allora anche gli operatori dei servizi, che dovrebbero essere i più equilibrati, finiscono con l'accusare scuola e famiglia.

� In questa dinamica negativa si cerca costantemente di riversare la colpa sugli altri per il fatto che il bambino è ADHD, cosa di cui in realtà nessuno ha colpa, essendo l'ADHD un fatto biologicamente determinato.


Per aiutare questi bambini dobbiamo Per aiutare questi bambini dobbiamo anzitutto anzitutto ““perdonarliperdonarli”” e considerarli nelle e considerarli nelle loro difficoltloro difficoltàà e nel loro disagio quotidiano.e nel loro disagio quotidiano.

Il bambino ADHD ha una scarsa capacitIl bambino ADHD ha una scarsa capacitàà di di prevedere le conseguenze delle sue azioni prevedere le conseguenze delle sue azioni nella stessa misura in cui non riesce a nella stessa misura in cui non riesce a prevedere lprevedere l’’effetto che le sue azioni hanno effetto che le sue azioni hanno sugli altri.sugli altri.


Spesso non vi Spesso non vi èè alcuna intenzionalitalcuna intenzionalitàà di di ferire, irritare o danneggiare gli altri.ferire, irritare o danneggiare gli altri.

Gli insegnanti possono aiutare il Gli insegnanti possono aiutare il bambino a prevedere le conseguenze bambino a prevedere le conseguenze del proprio agire attraverso varie del proprio agire attraverso varie strategie:strategie:


�� Offrire informazioni di ritorno al Offrire informazioni di ritorno al bambinobambino: spiegando perch: spiegando perchéé si si èè verificata verificata una data conseguenza e dando chiare una data conseguenza e dando chiare indicazioni sul grado di correttezza del indicazioni sul grado di correttezza del comportamento. la difficoltcomportamento. la difficoltàà di apprendere di apprendere dalldall’’esperienza esperienza èè legata alla difficoltlegata alla difficoltàà nel nel fermarsi a riflettere sulle conseguenze del fermarsi a riflettere sulle conseguenze del proprio agire. Spesso diamo per scontato proprio agire. Spesso diamo per scontato (sbagliando) che il bambino abbia capito (sbagliando) che il bambino abbia capito perchperchéé viene punito o premiato. viene punito o premiato.


�� Instaurare delle routine ed esplicitarle:Instaurare delle routine ed esplicitarle:le regolaritle regolaritàà e le scadenze prestabilite che si e le scadenze prestabilite che si ripetono costantemente forniscono al b. una ripetono costantemente forniscono al b. una cornice di supporto nella comprensione di cornice di supporto nella comprensione di ciò che accade intorno a lui. La ripetizione ciò che accade intorno a lui. La ripetizione sistematica aiuta il bambino a capire cosa sistematica aiuta il bambino a capire cosa ll’’ambiente si aspetta da lui. Piambiente si aspetta da lui. Piùù routine sono routine sono presenti e pipresenti e piùù stabile sarstabile saràà il comportamento il comportamento del bambino.del bambino.


�� Stabilire delle regole:Stabilire delle regole: avere regole chiare avere regole chiare e conosciute da tutti, messe in evidenza in e conosciute da tutti, messe in evidenza in vari modi, aiuta il bambino a organizzare i vari modi, aiuta il bambino a organizzare i propri spazi e tempi e a sapere in anticipo propri spazi e tempi e a sapere in anticipo quali azioni sono da considerarsi fuori dalle quali azioni sono da considerarsi fuori dalle norme.norme.

�� Organizzazione dei banchi: Organizzazione dei banchi: eliminando eliminando distrattoridistrattori


�� Organizzazione del lavoro: Organizzazione del lavoro: tenendo in tenendo in considerazione i limiti del bambino (tempi di considerazione i limiti del bambino (tempi di attenzione, consegne complesse attenzione, consegne complesse semplificate e spezzettate ecc.)semplificate e spezzettate ecc.)

�� Utilizzo di contratti comportamentali e Utilizzo di contratti comportamentali e token economy token economy e altre strategie cognitivo e altre strategie cognitivo comportamentali per la modificazione del comportamentali per la modificazione del comportamento.comportamento.

�� Coinvolgimento della classe:Coinvolgimento della classe: tutoring e tutoring e apprendimento cooperativo, educazione apprendimento cooperativo, educazione razionalerazionale--emotivaemotiva

APPLIED BEHAVIORAL ANALYSISAND BEHAVIOR MODIFICATION

� L’analisi applicata del comportamento implica la progettazione e l’attuazione di procedure di modificazione comportamentale al fine di produrre nel soggetto cambiamenti funzionali nel suo comportamento

Principi dell’Apprendimento Sociale

� La maggior parte dei comportamenti sono appresi� La maggior parte dei comportamenti possono essere modificati dalle conseguenze

� Affinché agiscano sul comportamento le conseguenze devono essere il più possibile immediate

� Il rinforzo positivo per i comportamenti adeguati è da usare più spesso di quanto venga usata la punizione per i comportamenti indesiderabili

� La punizione dei comportamenti indesiderabili dovrebbe essere usata con parsimonia

Tecniche che aumentano le probabilità di emissione di un comportamento

Una risposta di un soggetto viene mantenuta o modificata se rinforzata, intendendosi per rinforzo l'aumento di probabilità che una risposta si ripeta, in seguito alla presentazione di un evento contingente positivo o ad eliminazione di uno negativo.

Tecniche che aumentano le probabilità di emissione di un comportamento

Di conseguenza, se si vuole eliminare un comportamento ritenuto disfunzionale è necessario non rinforzarlo più, facendo cioè in modo che non sia seguito ne da eventi positivi ne dall'eliminazione di una condizione vissuta negativamente.

Analisi funzionale delcomportamento

Le componenti di qualsiasi episodio comportamentale sono:

A: l’antecedente (ciò che succede immediatamente prima del comportamento)

B: behavior, il comportamento

C: le conseguenze (ciò che accade subito dopo il manifestarsi di un dato comportamento)

Strategie di modificazionedel comportamento

� Gestione degli antecedenti

� Gestione delle conseguenze positive

� Gestione delle conseguenze negative

RINFORZO

� Per rinforzo intendiamo una qualunque azione che incrementa i comportamenti del bambino

� Per ottenere gli effetti voluti il rinforzo deve avere le seguenti caratteristiche:

� Desiderabile per chi lo riceve� Immediato� Relativo ad uno specifico comportamento� Dato quando è meritato

PUNIZIONE

Per ottenere i risultati voluti da una conseguenza punitiva, quest’ultima deve avere le seguenti caratteristiche:

� Deve essere:ImmediataSpecifica per un comportamentoImparzialeNon emotivaPersonalizzata

Procedure di modificazione delcomportamento in ambitoscolastico

� Ignorare strategico � Time out� Incoraggiamento positivo � Conseguenze logiche� Messaggio centrato sul comportamento� Comunicazione scuola-famiglia� Token economy� Costo della risposta� Contratto comportamentale

La didattica

L'insegnante deve essere in grado di modificare il proprio approccio culturale, pratico e motivazionale nei confronti del bambino ADHD, e questo significa rivedere il proprio modello didattico, valutativo e motivazionale.

La didattica per il soggetto ADHD richiede, oltre a una grande flessibilità in funzione delle caratteristiche individuali, un atteggiamento che va molto oltre l'informazione esplicita che il docente può avere acquisito sul problema.

Attenzione, motivazione ecomprensione

La motivazione e la comprensione sono dei potenti modulatori dell’attenzione, in particolare di quella mantenuta: non esistono dei temi fissi e costanti di span attentivo che variano con l’età, ma l’attenzione dipende molto spesso dalla comprensione di ciò che dice l’insegnate e da come quest’ultimo riesca a tenere alto il livello di motivazione.

Note pratiche per gli insegnanti

Strategie per:

� CATTURARE L’ATTENZIONE

� FOCALIZZARE L’ATTENZIONE

� MANTENERE L’ATTENZIONE

� ORGANIZZARE IL LAVORO INDIVIDUALE

Catturare l’attenzione� Porre domande sulle quali si possa speculare, utilizzando figure o raccontando una breve storia collegata all’argomento da spiegare e che possa innescare la discussione

� Movimentare le spiegazioni aggiungendo mimica, teatralità e humour

� Variare il tono della voce� Dare segnali chiari che richiamino l’attenzione, come <<…aprite bene le orecchie … ora state tutti molto attenti perchéquello che dirò è fondamentale per capire il resto … adesso nessuno, dico nessuno, deve essere distratto …>>

� Utilizzare gessi colorati per scrivere alla lavagna� Creare aspettativa ed entusiasmo per la lezione che deve essere spiegata

� Utilizzare molto spesso il contatto oculare.

Focalizzare l’attenzione

� Essere sempre visibili a tutti gli studenti e usare un tono di voce che raggiunga tutti

� Far sedere gli alunni più disattenti nei primi banchi� Le consegne devono contenere istruzioni semplici e brevi.

� Assicurarsi che l’alunno abbia compreso le istruzioni di un compito, si può chiedere per es. “cosa devi fare?”

� Usare esemplificazioni, dimostrazioni pratiche, schemi semplici, parole chiave colorate sulla lavagna, gesti esemplificativi

� Insegnare agli studenti a scrivere brevi, ma essenziali, note della spiegazione orale

Mantenere l’attenzione

� Muoversi all’interno della classe per essere sempre visibili� Evitare i <<tempi morti>>� Definire con chiarezza i tempi necessari per svolgere le attivitàgiornaliere

� Utilizzare domande che richiedono risposte aperte� Lasciare spazio ai commenti degli studenti e alle dimostrazioni pratiche� Strutturare le lezioni in modo da favorire il lavoro in piccoli gruppi (apprendimento cooperativo e peer tutoring)

� Il richiamo verbale dell’insegnante deve essere immediato all’evento negativo

� Utilizzare per la spiegazione il nome degli studenti distratti� Costruire situazioni di gioco per favorire la comprensione dellespiegazioni

La didattica speciale

� Essere positiviIndicare cosa il soggetto dovrebbe fare piuttosto che quello che non deve fare, aiuta il soggetto a comprendere meglio le richieste;

� Fornire indicazioni chiareSemplificare le richieste e comunicarle separatamente, accertandosi che il soggetto abbia capito prima di passare ad altro;

� Fornire segnaliStimoli esterni, visivi o uditivi, possono costituire dei <<memo>> esterni utili per facilitare il completamento delle attività senza implicare l’intervento diretto ed esplicito dell’insegnante;

Libri consigliatiLibri consigliati

� Di Pietro M., Bassi E., Filoramo G., L’alunno iperattivo in classe, Edizioni Erickson, Trento.

� Martin G. e Pear J., Strategie e tecniche per il cambiamento, McGraw Hill

� Cornoldi C., De Meo T., Offredi F., Vio C., IperattivitIperattivitàà e autoregolazione cognitivae autoregolazione cognitiva, Edizioni Erickson, Trento.

Siti: www.aidaiassociazione.comwww.educazione-emotiva.itwww.erickson.it(per materiali didattici per

difficoltà di apprendimento)

IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA ... STUDI/MATTIOLI...Disturbo antisociale di...

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