LA DISREGOLAZIONE

DELL’UMORE:DAL DISTURBO UNIPOLARE AL

DISTURBO BIPOLARE M.R.A. Muscatello

DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE,UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA

“I disturbi bipolare e depressivo sono le condizioni più comunemente diagnosticate in ambito psichiatrico. Proprio per questo è stato importante razionalizzare la presentazione di questi disturbi per accrescerne l’uso sia clinico che didattico.

CLASSIFICAZIONE RAZIONALIZZATA DEI DISTURBI BIPOLARE E

DEPRESSIVO

Anziché separare la definizione degli episodi depressivi maggiori, maniacali ed ipomaniacali dalla definizione di disturbo bipolare I, disturbo bipolare II e disturbo depressivo maggiore come nella precedente edizione, abbiamo incluso tutti i criteri che li riguardano all’interno dei criteri relativi a ciascun disturbo.

Condizioni psicopatologiche caratterizzate da variazioni del tono dell’umore (depressione/mania/stati misti) che avvengono spontaneamente, sono di durata eccessiva e si accompagnano ad un’ampia gamma di sintomi (psicomotori, cognitivi, neurovegetativi).

DISTURBI DELL’UMORE

Episodio Depressivo Episodio Maniacale Episodio Ipomaniacale Specificatori: con car. Miste

Polarità dell’episodio

Disturbi Depressivi

Disturbi Bipolari

Disturbo Bipolare I Disturbo Bipolare II Disturbo Ciclotimico Disturbo Bipolare con altra specificazione Disturbo Bipolare senza specificazione Disturbo depressivo e d. correlati indotti da sostanze /farmaci Disturbo depressivo e d. correlati dovuto ad un’altra condizione medica

D. da disregolazione dell’umore dirompente Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo depressivo persistente (Distimia) Disturbo Disforico premestruale Disturbo depressivo con altra specificazione Disturbo depressivo senza specificazione Disturbo depressivo e d. correlati indotti da sostanze /farmaci Disturbo depressivo e d. correlati dovuto ad un’altra condizione medica

– New disorder.– Older than 5 yrs;– Persistent irritability;– Frequent episodes of behavior outbursts > 3 a

week for more than 1 year; – Intended to address concerns about potential over-

dx & over-trmnt of bipolar disorder in children; – First diagnosis between ages 6-18;onset <10.– Cannot coexist with ODD or bipolar disorder.– Children with this dx typically develop unipolar

depression or anxiety, not bipolar disorder.

RO5

Disruptive Mood Dysregulation Disorder

Leibenlufft E., Am J Psychiatry, 2011

CHILDHOOD AND ADOLESCENT PREDICTORS OF MAJOR DEPRESSION IN THE TRANSITION TO ADULTHOOD

Reinherz et al., Am J Psychiatry, Dec 2003

– Need 5/9 symptoms (2 weeks)– In children/adol mood may be irritable.– Table of codes for severity and single vs

recurrentDysthymia Persistent Depressive Disorder

– Stil l 2 years (adults); 1 yr children/adol– Five specif iersoMixed Anxiety Depression Section 3.

RO

Major Depressive Disorder

Major depressive disorder

w/ anxious distress

w/ mixed features

w/ atypical features w/ melancholic features

w/ mood-[congruent, incongruent]psychotic features

w/ catatoniaw/ peripartum onset

w/ seasonal pattern

Specificatori di gravità/decorso

• 5 sxs in week before menses.• Improvement few days after onset of menses. • A: 1/4 mood symptoms + B: 1/7 behavior

symptoms = combined to equal 5 sxs.

10

Premenstrual Dysphoric Disorder

Bereavement

“Responses to a significant loss (e.g., bereavement…) may include the feelings of intense sadness, rumination about the loss, insomnia, poor appetite, and weight loss noted in the Criterion A [for MDE], which may resemble a depressive episode. Although such symptoms may be understandable or considered appropriate to the loss, the presence of a MDE in addition to the normal response to a significant loss should also be carefully considered. This decision inevitably requires the exercise of clinical judgment based on the individual’s history and cultural norms for the expression of distress in the context of loss.” (p. 125-126) {V Code}•See footnote p. 126; same footnote p. 161

•SHOCK

•NEGAZIONE EMOTIVA

•PROTESTA

•TRISTEZZA E DISPERAZIONE

•ACCETTAZIONE INTELLETTUALE

•ACCETTAZIONE GLOBALE

•NUOVI ATTACCAMENTI

LUTTO E MELANCONIA:LE TAPPE DEL PROCESSO DI LUTTO

LUTTO FISIOLOGICO

DEPRESSIONEMAGGIORE

EVENTO DI PERDITA

Presente,Attuale

A volte non evidente

REAZIONE Inizialmente intensa, poi diminuisce

Intensa, persistente

UMORE Labile, triste, aumenta col

pensiero della perdita

Persistentemente abbassato

RABBIA Spesso espressa Non espressa, rivolta a sé

IDEAZIONE Transitori stati di confusione

Disperazione, inutilità, colpevolizzazione,

autoaccuse

• Bipolar I: no change (> 1 episode mania). (NB: suicide risk 15 x’s greater)

• Bipolar II: no change (hypomania & MDD) (Lethality of suicide methods greater than Bipolar I)

• Cyclothymia: (hypomanic episodes below criteria for hypomania + depression below threshold for MD); (minimum of 2 years for adults, 1 year in children/adolescents).

DZ

14

Bipolar Disorders

15

Bipolar Disorders

Specif iers:oAnxious distress (mild, moderate, moderate-severe, severe).oMixed features.oRapid cycling (4 mood episodes in 12/ months. oWith melancholic features.oWith atypical features.

depressive episode

depressive sxs

hypomanic sxs

hypomanic episode

manic episode

MDD≥1 (possible)

Persistent depressive D/O (possible) ≥2 yrs

BD I(possible) (possible) (possible) (possible) ≥1

BD II≥1 (possible) (possible) ≥1

Cyclothymic D/O≥2 yrs

Summary – cont’d

Diagnostic building blocks (not counting mixed feature possibilities…)

“I concetti psicopatologici derivano dal modo in cui si vedono le cose, e vanno sempre provati e confrontati. Si deve richiedere loro che facciano fronte in modo essenziale alla realtà clinica, che costituisce il loro punto di partenza, il loro scopo e il loro senso (...)

ROTTE PERDUTE: UN RITORNO ALLA PSICOPATOLOGIA

Nessuno però si attenderà che queste delimitazioni concettuali siano sufficienti per risolvere infallibilmente ogni caso singolo. Restano sempre, di tanto in tanto, dei casi ai quali non può essere data una risposta univoca (…). Chi ritenga inutile questo sforzo concettuale, rinuncia a priori ad una psicopatologia scientifica.”

Sono come dei pali conficcati, che servono da riferimento per la navigazione clinica.

– Hanno spesso carattere quantitat ivamente eccessivo, rispetto ai precedenti vissuti dell’individuo.

– Prendono corpo al di fuori di una evidente causa ambientale, oppure sono manifestamente sproporzionati rispetto a questa.

GLI AFFETTI PATOLOGICI

L’affettività patologica decorre in maniera pressoché indipendente dagli accadimenti esterni .

– La durata eccede di gran lunga qualsiasi altro stato affettivo normale: il procedere senza modificazioni per mesi e mesi non ha riscontro nella normale variabilità degli stati emotivi della vita quotidiana.

Ridottaconcentrazione

Compromissione funzionale

Percezione dimalessere psicofisico

Presenza di sintomi fisici

Riduzionedel livello lavorativo

Maggiore richiestadi assistenza

Maggiore utilizzo dei servizi sanitari

DEPRESSIONESOTTOSOGLIA

I pazienti con Depressione Subclinica Sintomatica rispetto ai soggetti asintomatici:

• ricorrono in maniera più significativa al servizio sanitario• necessitano maggiormente di assistenza pubblica• hanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio -

lavorativo• trascorrono più giorni a letto• sono più irritabili• si assentano maggiormente dal lavoro• hanno idee suicidarie (Judd, 1997)

E’ stata inoltre rilevata un’associazione con la diagnosi di Dipendenza Alcoolica, la cui natura non è stata specificata. Gli autori sottolineano come questo aspetto clinico venga frequentemente ignorato perché i pazienti non incontrano i criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell’umore (Huertas et al 1999).

- Complessità della presentazione clinica- Instabilità, labilità del sottotipo BP II - 50% delle depressioni unipolari sono BP II- Aumento di peso, ipersonnia, caratteristiche atipiche- Elevata comorbidità (panico anche familiare)- Ideazione suicidaria, depersonalizzazione e derealizzazione- Storia familiare, temperamento, switching AD, ciclicità, caratteristiche miste, stagionalità - Inibizione ansiosa può mimare sintomi depressivi

DEPRESSIONE UNIPOLARE VS DEPRESSIONE BIPOLARE

Akiskal H., J Affective Dis, 2005

I TEMPERAMENTI AFFETTIVI

Hecker (1877): mutuato da Kahlbaum Disturbo dell’umore caratterizzato dall’alternanza di depressione e mania, a decorso favorevole.

“disturbi mentali parziali”: ciclotimia, distimia ed ipertimia

“…esistono alcuni temperamenti a cui possiamo riferirci come a forme incomplete della malattia maniaco-depressiva. Questi temperamenti possono configurarsi come forme peculiari di personalità psichica, che non incontrano modificazioni per tutto l’arco della vita; ma essi possono divenire il punto di partenza di un processo morboso che, sotto particolari condizioni, si sviluppa e svolge il suo decorso in attacchi isolati.”

Kraepelin (1909-15)

“Temperamento autistico” con tendenza alla demenza precoce“Predisposizione ciclotimica”: quattro varianti ciascuna con tendenza alla malattia maniaco-depressiva:temperamento “depressivo”, “ipomaniaco”, “irascibile” ed “emotivamente instabile”, una forma più lieve all’interno del “dominio della normalità”, che rappresenta «un anello della lunga catena dei temperamenti maniaco-depressivi ... caratterizzato da fluttuazioni frequenti, più o meno regolari dello stato psichico verso la polarità maniacale e depressiva» (Kraepelin, 1909-15)

Kretschmer (1921): “Le psicosi endogene non sono altro che una marcata accentuazione di tipi di temperamento normali”. “Personalità cicloide” come precursore comportamentale della malattia maniaco-depressiva, correlata al tipo “picnico”.

Temperamento depressivoPresenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di almeno 5 delle seguenti caratteristiche:

• tristezza, pessimismo, apatia• tranquillità,passività, indecisione, chiusura,

introversione• scetticismo, ipercriticismo, lamentosità• tendenza alla rimuginazione• marcata coscienziosità, autodisciplina• autocritica con tendenza alla autosvalutazione• sentimenti di inadeguatezza

Il temperamento depressivo è presente in oltre il 30% dei pazienti con disturbi primari dell’umore valutati in fase depressiva.

Schneider (1946): ciclotimia come sinonimo di malattia maniaco-depressiva. Rifiuto del continuum tra normalità e psicosi maggiori. Introduzione del concetto di “personalità psicopatica” precursore degli attuali disturbi di personalità.Psicopatici depressivi, ipertimici e emotivamente labili.

TEMPERAMENTI AFFETTIVI E SPETTRO BIPOLARE

Espressioni subaffettive di tratto che rappresentano i più precoci fenotipi subclinici dei disturbi affettivi e che persistono in qualità di sintomi interepisodici sottosoglia (Akiskal, 2005).

- Evidenti sin dall’infanzia/adolescenza;

- Fluttuazioni:- livelli di energia, - qualità dell’umore,- intensità emozionale,- risonanza affettiva- attività psicomotoria,- funzioni neurovegetative.

TEMPERAMENTO CICLOTIMICO: 1. Continue oscillazioni dell’umore e delle energie con alternanza

di:

- gioia/tristezza/irritabilità

- ottimismo/pessimismo

- iperattività/mancanza di energie

- ricerca di novità /mancanza di interesse

- elevata autostima/idee autosvalutative

- creatività/aridità intellettiva

- ricerca di contatti sociali/chiusura

- loquacità/mutismo

- ridotto bisogno di sonno/ipersonnia

2. Intensa reattività emotiva; spiccata sensibilità ai rifiuti ed alle

frustrazioni; eccessivo bisogno di approvazione.

3. Stile di vita burrascoso.

4. Frequente abuso di alcool e sostanze.

TEMPERAMENTI AFFETTIVI E SPETTRO BIPOLARE 3

“Soft bipolar spectrum” (Akiskal e Mallya, 1987): 4-5% della

popolazione generale;

- tratti ciclotimici ed ipertimici;

- familiarità per il disturbo bipolare;

- fasi ipomaniacali indotte dalla farmacoterapia.

“Bipolarità” espressa lungo uno spettro di severità che comprende: 1) sintomi nucleari, atipici e subclinici del disturbo primario di asse I; 2) segni, sintomi isolati, gruppi di sintomi e pattern comportamentali correlati ai sintomi nucleari, che possono essere prodromici, possono rappresentare i precursori di una condizione ancora non interamente espressa, o possono essere sequele di un pregresso disturbo conclamato; 3) caratteristiche temperamentali e di personalità.

Cassano et al., 1999

Tolstoj

Vissuto depressivo

La verità è che questa vita non aveva alcun

significato per me; ogni giorno della mia

esistenza, ogni fase della mia vita mi portava

vicino al bordo di un precipizio, da dove io

vedevo bene la rovina finale. Fermarsi,

tornare indietro, era in egual misura

impossibile né potevo chiudere gli occhi in

modo da non vedere la sofferenza, l'unica

cosa che mi aspettassi, la morte di tutto

quello che era in me, fino all'annullamento

totale. Così fui portato a pensare che non

avrei più potuto vivere, che una forza

irresistibile mi stava trascinando alla tomba.

Vissuto depressivo

Tolstoj

Mi viene fatto di pensare: che

cosa sono questi improvvisi

accessi di totale spossatezza?

Sono venuta qui per scrivere

e non riesco neppure a finire

una frase. Mi sento trascinata

verso il basso; questo è

davvero una insolita fatica.

Virginia Wolf

Depressione e blocco della creatività

“Facciamo tante storie quando qualcuno che ha una «grave depressione» si suicida; diciamo:- Per la miseria, dobbiamo fare qualcosa per impedire che si suicidino!- Errore. Perché, vedete, tutte quelle persone a quel punto si sono già uccise, nel senso che conta per davvero.

IL SUICIDIO

Quando scolano interi armadietti di medicinali, schiacciano un pisolino in garage o che so io, si sono già uccisi da un pezzo. Quando «si suicidano » si dimostrano semplicemente coerenti. Danno semplicemente forma esteriore a un fatto la cui sostanza in loro esiste già da molto tempo.”

David Foster Wallace, I l pianeta Tri l lafon e la Cosa Brutta, da “Questa è l ’acqua”, Einaudi, 2009.

Si calcola che idee di suicidio siano presenti per l’intera durata dell’episodio nel 60% dei casi.

Un gesto autolesivo viene compiuto almeno una volta nella vita dal 30-50% dei depressi

La mortalità per suicidio in questi pazienti è stimata intorno al 15-19%, circa 30 volte superiore a quella della popolazione generale

Sesso maschile -Età superiore ai 40 anni - Decorso di tipo bipolare -Gravità della sintomatologia - Elevata frequenza di ricadute - Familiarità positiva per suicidio - Anamnesi di precedenti tentativi autolesivi - Eventi esistenziali di grande significato emotivo – Isolamento sociale – Comorbidità con altri disturbi psichiatrici – Abuso di alcool e sostanze – Stagionalità (maggio-ottobre).

Variabil i associate a più alto r ischio di suicidio in corso di depressione

L’ANIMA È IL MARE DI DIONISOSe la follia ha un simbolo che tutta la racchiude, questo è un dio greco, Dioniso. Come ogni divinità greca, Dioniso è la raffigurazione di uno stato interiore. In questo stato della mente, lo stato impersonato da Dioniso, la follia regna sovrana ma non ha un volto, se non quello, per definizione folle e inafferrabile, del Caos, dell’ambivalenza o bivalenza. (…)

M.G. CIANI Dionysos. Variazioni sul mito. Anthenore, Padova, 1979

Ma quando lo presero in odio gli dèiAndava errando per la pianura Aleia, solo,Il cuore divorato dalla pena, fuggendo ogni traccia umana.

BELLEROFONTE E LA TERRA DESOLATA

NAVIGARE SOPRA AL CAOS

Ciascuno viene informato su chi egli siaSe guarda bene nello specchio dei folli.Se uno ben vi si specchia, apprende di certoChe egli non deve tenersi per saggio, Presumere di sé ciò che egli non è:Non c’è infatti nessuno a cui manchi qualcosaO che possa dire veracementeChe egli sia saggio e non un folle.

SEBASTIAN BRANT Das Narrenschift 1494