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Linee di indirizzo per il trattamento dei

Disturbi Gravi di Personalità

Servizio Salute Mentale Dipendenze

Patologiche e salute nelle Carceri

Bologna 8 gennaio 2013

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Obiettivi della riunione

• Progetto regionale di miglioramento dell’offerta per

il trattamento dei Disturbi Gravi di Personalità;

• Presentazione della prima bozza delle Linee di

Indirizzo elaborate dal Comitato Scientifico;

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Il progetto regionale: Migliorare il trattamento

delle persone con Disturbi Gravi di Personalità

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Il Comitato Scientifico

• Michele Sanza RER – AUSL Cesena

• Domenico Berardi Università di Bologna

• Nicola Bussolati Sert AUSL Reggio Emilia

• Paola Ceccarelli AUSL Cesena

• Stefano Costa NPIA AUSL Bologna

• Claudio Ravani DSM – DP Forlì

• Marco Menchetti Università di Bologna

• Gloria Samory Struttura Accreditata Villa Azzurra

• Enrico Semrov SPDC AUSL Reggio Emilia

• Pietro Pellegrini / M. Miglioli DSM – DP Parma

• Vito Scagliusi Sert Piacenza

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Disturbi Gravi di Personalità (DGP)

• Alterazione stabile del funzionamento mentale

nell’area della formazione e della stabilità

dell’identità e del Sé con espressione nelle

dimensioni dell’impulsività e dell’antagonismo;

• Criticità nelle relazioni interpersonali e nel

funzionamento globale;

• Riduzione della capacità di adattamento al ruolo

sociale;

• Frequente comorbilità con patologie di Asse I.

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Le condotte abnormi

• Solo un aspetto dei DGP;

• l ’ ambito dei DGP deve essere limitato

prevalentemente alle categorie diagnostiche con

particolare riguardo al cluster B del DSM – IV TR, con

esclusione del Disturbo Antisociale.

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Un’ottica di Salute Pubblica

• I Disturbi Gravi di Personalità sono condizioni critiche

di salute mentale con un forte impatto sociale al

quale si contrappone una reale difficoltà nell’accesso

ai servizi e alla fruibilità di trattamenti adeguati;

• Quest’ultimo aspetto richiama l’importanza di una

revisione delle attuali pratiche terapeutiche,

finalizzata a favorire l’accesso di pazienti, spesso

confinati ai margini dell’attività dei servizi.

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Studi di prevalenza

nella pop. generale

• Gli studi di prevalenza nella popolazione generale

europei indicano che i DP globalmente intesi

interessano il 10% della popolazione adulta e i

disturbi del Cluster B (quelli caratterizzati da

impulsività e antagonismo) coprono il 3,5 %.

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La distribuzione nei servizi

• La prevalenza media dei pazienti Borderline nei

servizi psichiatrici ospedalieri è pari al 20%; quella

nei setting ambulatoriali pari al 10% dei pazienti in

carico.

• Un’unica analisi dell’attività dei Servizi di Salute

Mentale italiani (Lora, 2010) che non comprendeva i

Ser.T, ha riportato che i Disturbi di personalità

costituiscono il 10% della popolazione trattata.

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I Servizi della Regione Emilia Romagna

• Le interconnessioni tra le unità operative per adulti

(Ser.T, CSM ed SPDC) e di queste con la NPIA stabilite

dalla configurazione del DSM – DP, rende le nostre

organizzazioni virtualmente adatte ad accogliere con

maggiore efficacia i fabbisogni dei DGP.

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Integrazione del sistema

di Cura e di Comunità

• Anche sul versante dell’integrazione esterna, le

politiche regionali si presentano coerenti con le

attuali conoscenze sui DGP e sono potenzialmente in

grado di interpretare la complessità dei fabbisogni

connessi.

Metodologia per

la definizione delle Linee di Indirizzo

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Direzione

Servizio SM

Direzione

Servizio SMDirezioni

DSM DP

Direzioni

DSM DP

Comitato

Scientifico

Comitato

ScientificoAgenzia

Sanitaria

Agenzia

SanitariaQuesitiQuesiti

Raccomandazioni

originali

Raccomandazioni

originali Comitato

Organizzativo

Comitato

Organizzativo

Analisi

LG

Analisi

LG

Raccomandazioni

adattate

Raccomandazioni

adattate

Analisi

contesto

Analisi

contesto Valutazione

sostenibilità

Valutazione

sostenibilità

•Società

Scientifiche

•Consulta

•Società

Scientifiche

•Consulta

LINEE DI INDIRIZZO

REGIONALI

LINEE DI INDIRIZZO

REGIONALI

Il lavoro del comitato scientifico

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Quesiti

• Quale è la configurazione generale dei servizi più funzionale ai

fabbisogni di flessibilità e di continuità del trattamento dei

DGP?

• Qual è l’importanza dell’integrazione funzionale tra i Servizi di

Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza e Servizi di

Psichiatria dell’Adulto (comprese le Dipendenze Patologiche)

per l ’ efficacia del trattamento dei Disturbi Gravi di

Personalità;

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• Quali sono le caratteristiche del contratto terapeutico delle

strutture organizzative dei Servizi di Salute Mentale e

Dipendenze Patologiche con i pazienti con diagnosi di DGP

in funzione della configurazione dei servizi?

• Quali sono gli interventi più efficaci per gestire le crisi

psicopatologiche e comportamentali acute in corso di

trattamento dei DGP nei Servizi di Salute Mentale e

Dipendenze Patologiche?

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• Quali sono gli strumenti diagnostici disponibili nei Servizi di

Salute Mentale e Dipendenze Patologiche per assicurare la

specificità e l’attendibilità delle diagnosi di DGP?

• Quali sono le terapie farmacologiche efficaci nel

trattamento del DBP offerto dai Servizi di Salute Mentale e

Dipendenze Patologiche?

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• Quali sono gli interventi di carattere psicoterapeutico

disponibili nei Servizi di Salute Mentale e Dipendenze

Patologiche di documentata efficacia? A quali obiettivi

terapeutici intermedi corrispondono?

• Quali sono i criteri di individuazione del personale

funzionalmente specializzato nel trattamento dei DP?

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• Quali sono le modalità di supervisione dell ’ equipe

necessarie nel trattamento del DBP?

• Quali sono le modalità di intervento sulle principali

comorbilità comportamentali dei DBP (abuso di sostanze e

DCA) nei Servizi di Salute Mentale e Dipendenze

Patologiche?

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Le LG esaminate

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Quesiti

Selezione Linea

Guida di RiferimentoMetodo Agree

LG NICE 2009 (2011)

Analisi copertura quesiti della LG

NICETabella a doppia entrata

Analisi della letteratura dei

quesiti non coperti dalla LG NICE

Valutazione delle evidenze Scottish Intercollegiate

Guidelines Network

Tabella delle evidenze

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Tabella delle Raccomandazioni

Esplorazione e sintesi narrativa della

letteratura non EB inerente il quesito.

1. Valutazione rischio beneficio

2. Applicabilità pratica

3. Compatibilità economicaAdattamento delle

Raccomandazioni al livello regionaleNormativa regionale (e nazionale)

Requisiti organizzativi, tecnologici, professionali di

contesto;

Caratteristiche di accessibilità;

Contesto socio culturale.

Adattamento clinico organizzativo delle

Raccomandazioni al livello regionale

Tabella delle Raccomandazioni

modificate

Prevedere la programmazione delle azioni

necessarie ad avvicinarsi ulteriormente alla

raccomandazione originale

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Esame delle Evidenze

• a) I quesiti sono stati esplorati esaminando le

evidenze della LG;

• RCS e Agenzia Sanitaria e Sociale regionale.

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Aggiornamento LG

I quesiti sono stati rivalutati a partire dalla data di aggiornamento della linea guida utilizzando le stesse strategie di ricerca.

Le evidenze ottenute, sono state valutate gerarchicamente secondo il seguente ordine:

1 Metanalisi

2 Review sistematiche di RCT

3 RCT

4 Studi Controllati

5 Review sistematiche di studi caso controllo

6 Studi Osservazionali

7 Review

8 Altre tipologie di studi (editoriali, descrizioni di casistiche, casi singoli).

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• L’adattamento delle raccomandazioni al livello regionale:

• Preliminare analisi del contesto locale regionale, esaminando in particolare:

1. Normativa regionale (e nazionale)

2. Requisiti organizzativi, tecnologici, professionali di contesto;

3. Caratteristiche di accessibilità;

4. Contesto socio culturale;

• Responsabilità: Comitato Scientifico.

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• Adattamento organizzativo delle raccomandazioni modificate. L’adattamento deve seguire i seguenti punti di attenzione:

• Prevedere la programmazione delle azioni necessarie per l’implementazione delle raccomandazioni;

• Evitare il rischio di piegare le raccomandazioni alle esigenze del contesto date.

• Comitato Scientifico e Comitato Organizzativo

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Metodologia per il Comitato Organizzativo

• Osservazioni scritte:

– Focalizzare l’applicazione pratica nel contesto locale delle

raccomandazioni;

– Analisi dei punti di forza e degli ostacoli locali;

– Suggerimenti sui fabbisogni formativi per il piano 2013.

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Verso il percorso locale

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(1) Configurazione dei Servizi:

il modello della Stepped Care

• La Stepped Care raccomanda di

offrire l’intervento meno invasivo

e meno costoso per la domanda

di salute posta a livello

individuale (Davison, 2000).

• Il modello di Cura delle cronicità

richiede cooperazione e sinergie

tra i livelli primario e secondario

dei servizi.

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Dipartimento di Salute

Mentale e Dipendenze

Patologiche

Dipartimento di Cure

Primarie

Trattamento DGP

Semplice

Trattamento DGP

Semplice

Trattamento DGP

complesso

Trattamento DGP

complesso

Consulenza psicologica

Interventi di Self Help

Consulenza psicologica

Interventi di Self Help

Screening;

Informazione e

Passaggio al DSM

Screening;

Informazione e

Passaggio al DSM

(2) Integrazione tra servizi NPIA e Adulti

• I tempi della transizione devono essere definiti,

precisi ed al contempo elastici a seconda delle

esigenze cliniche (a partire dai 17 anni, un periodo di

almeno 6 mesi);

• Le informazioni fornite ai ragazzi ed ai familiari

devono essere chiare;

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• Si devono prevedere dei protocolli scritti definiti fra

servizi di NPIA e servizi di Psichiatria Adulti

• Si deve prevedere il coinvolgimento del ragazzo e –

qualora possibile – dei familiari (con l’obiettivo di

affrontare le diverse aree di vita che la transizione

comporta) nella costruzione congiunta di un

progetto di cura.

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(3) Il Contratto Terapeutico

• Il contratto si sostanzia in un atto scritto redatto in duplice

(triplice) copia e sottoscritto dagli attori, nel quale è dato

spazio a:

a. la descrizione degli obiettivi di cura (di lungo e medio termine);

b. le competenze attivate dall’equipe;

c. le competenze richieste all’utente (e alla sua famiglia);

d. le condizioni specifiche che possono orientare verso un passaggio di

setting (inteso sia come modalità operativa che come servizio);

e. il piano di gestione delle crisi (vedi quesito 4)

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(4) La Gestione della crisi

• Trasferire la gestione delle crisi dai setting

emergenziali a quelli territoriali;

• Sviluppare le capacità di autoefficacia e di

autoregolazione nell’utente;

• Predisporre un piano preventivo personalizzato

parte integrante del piano di cura;

• Assicurare la circolazione delle informazioni tra i

diversi setting coinvolti (compreso quelli di

emergenza).

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(5) Il Procedimento diagnostico

• Il procedimento diagnostico è finalizzato a definire il

quadro psicopatologico e il livello di funzionamento

del paziente individuando le possibilità di protezione

(rispetto ai rischi associati alla patologia) e di

evoluzione a partire dal quadro delle risorse

spontanee reperibili nel repertorio comportamentale

del paziente e nel suo ambiente di vita.

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La Valutazione

• Funzionamento lavorativo e psicosociale, strategie di

adattamento, punti di forza e di vulnerabilità;

• Disturbi mentali comorbidi e problematiche di tipo

sociale;

• Necessità di trattamento psicologico, supporto e

assistenza sociale, riabilitazione occupazionale;

• I bisogni di eventuali figli, coniuge, o altri parenti

prossimi del paziente.

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Criteri per la scelta

degli strumenti diagnostici

• riferimento ai criteri diagnostici del DSM;

• Disponibilità dello strumento validato;

• fattibilità;

• analisi delle proprietà psicometriche;

• disamina del numero di lavori scientifici in cui sono

stati utilizzati gli strumenti e la frequenza dell’utilizzo

sulla popolazione in esame.

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(6) Le terapie farmacologiche

• Il trattamento farmacologico dovrebbe essere

riservato ai casi che presentano altri disturbi mentali

in comorbidità;

• Considerando gli importanti effetti collaterali, molta

cautela dovrebbe essere usata nel trattare i

sintomi/comportamenti associati;

• In queste situazioni l’uso dei farmaci dovrebbe

essere di breve durata (minimo tempo necessario),

attentamente monitorato e riservato ai casi più

gravi, in assenza di alternative terapeutiche.

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(7) Lo sviluppo della motivazione e gli

interventi di psicoterapia.

• Strutturare un approccio di trattamento di servizio

preliminare alla psicoterapia che utilizzi modelli di

contratto e relazione terapeutica specifici

caratterizzati da:

– Responsabilizzazione;

– centratura sul paziente;

– Gestione delle resistenze;

– orientamento al cambiamento e all’ adesione e alla

negoziazione dei vari percorsi di trattamento e

riabilitazione.

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39

Grazie.

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