Emergenze in psichiatria

Stato di agitazione psicomotoriaMortalità iatrogena

Rischio suicidario / auto aggressività

Agitazione psicomotoria

• Difficoltà maggiore nella pratica clinica

• Riserve di tipo etico e medico

• È importante tenere a mente gli obiettivi

Agitazione psicomotoria

• Obiettivi del trattamento (1/2):

• prevenire che il paziente possa determinare danno a sé o ad altri

• limitare comportamenti anomali potenzialmente pericolosi

• ridurre l’intensità dei sintomi psicotici• ridurre l’intensità dei sintomi comportamentali

determinati dalla crisi psicotica (agitazione, aggressività, sintomi negativi, sintomi affettivi)

Agitazione psicomotoria • Obiettivi del trattamento (2/2):

• determinare i fattori che hanno portato all’evento psicotico acuto

• determinare il ritorno al funzionamento psicosociale dello stato di benessere

• sviluppare alleanza terapeutica col paziente e coi familiari

• formulare piani di trattamento a breve e lunga scadenza

• mettere in contatto il paziente ed i familiari con le risorse terapeutiche ospedaliere e territoriali

Agitazione psicomotoria

• Temi controversi:

• Contenzione fisica

• TSO

• Tossicità iatrogena

TSO

TSO• istituito dalla legge 180/1978 e attualmente

regolamentato dalla legge 833/1978 (articoli 33-35)

• basato su valutazioni di gravità clinica e di urgenza tutela della salute

• Sostituito la precedente normativa (legge 36/1904) basato sul concetto di pericolosità sociale

TSO

• I trattamenti sanitari sono urgenti (non differibili).

• Il paziente rifiuta il trattamento.

• Non sono possibili adeguate misure extra-ospedaliere.

TSO

• Durata = 7 giorni (rinnovabile).

• Durante il TSO il paziente conserva tutti i suoi diritti inclusa la scelta del medico e del luogo di cura (purché sia un SPDC pubblico o convenzionato) ove questo sia possibile.

• Durante il TSO il paziente ha diritto a comunicare con chi vuole.

TSO• Emanato dal Sindaco del comune presso il quale si

trova il paziente su proposta motivata di un medico. L’emanazione da parte del sindaco deve essere effettuata entro 48 ore dalla convalida fatta dal medico della struttura pubblica.

• Qualora il trattamento preveda un ricovero ospedaliero, è necessaria la convalida di un secondo medico appartenente ad una struttura pubblica.

• Infine, l’informazione dell’avvenuto provvedimento va trasmessa al Giudice Tutelare entro 48 ore dal ricovero che poi dà disposizione, entro altre 48 ore al sindaco se continuare o meno con il TSO.

TSO casi particolari

• Il TSO può essere disposto dal sindaco della città diversa dalla città di residenza del paziente. In questo caso va data notifica al sindaco e al giudice tutelare della città di residenza del paziente.

• Se il provvedimento è per pz apolide o straniero, va data comunicazione al Ministero dell’Interno e al consolato pertinente tramite il prefetto.

TSO

• Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio.

• Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro 10 giorni.

Contenimento fisico

• l’unica fonte normativa che espressamente regola la materia è, ad oggi, rimasto l’art. 60 del R.D. 16 agosto 1909, n. 615

Contenimento fisico

• Modalità che va ristretta all’suo previsto dallo stato di necessità.

• viene messa a repentaglio l’integrità fisica del paziente o delle persone che gli stanno vicino.

Contenzione fisica• In ambito psichiatrico va usata quando:

• Gli altri metodi sono falliti.• La condotta aggressiva deriva da una condizione

medica o psichiatrica.• Il paziente ha urgente bisogno di aiuto medico o

psichiatrico.• Il comportamento del paziente rappresenta un

rischio per la sua salute e per quella delle persone che gli sono vicino.

Termini legislativi

• Articolo 54: stato di necessità

• << Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo […]. >>.

Termini legislativi

• Articolo 40: rapporto di causalità

• << Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo >>

Diminuire la contenzione fisica• Prevenzione delle crisi attraverso l’identificazione dei

sintomi prodromici

• Atteggiamento contenitivo e sicuro da parte dell’equipe terapeutica

• Ascolto e semplici rassicurazioni

• Proposta di terapia per os

• Attiva ricerca della collaborazione dei familiari del paziente

Come si fa la contenzione fisica• Il leader della squadra indica i ruoli di ciascuno

prima di avvicinare il paziente.

• Prima di avvicinare il paziente la sicurezza personale di ciascun elemento della squadra è garantita.

• Tenere i farmaci sedativi pronti per essere utilizzati, così come il flumazenil e strumenti per la rianimazione.

Come si fa la contenzione fisica

• Il paziente va bloccato velocemente da almeno cinque persone, una per ciascun braccio e due per ciascuna gamba, il paziente è in posizione supina.

• Il farmaco va somministrato per via im.

• Se la sedazione non interviene in tempo si può rendere necessario il contenimento meccanico .

Come si fa la contenzione fisica• A sedazione avvenuta vanno controllati:

• Saturazione O2• Stato di coscienza• Frequenza cardiaca• Frequenza respiratoria• Pressione sanguigna

• Per almeno i primi 15 minuti ogni minuto, e poi a intervalli regolari (10 min) per almeno un’ora.

Importante • Durante il contenimento le condizioni mediche e

psichiatriche del soggetto vanno valutate periodicamente per sospendere il contenimento non appena sia possibile.

• Somministrare Clexane 4000UI/die• Al paziente va spiegato quello che sta

succedendo• Il contenimento fisico è stressante per chi lo

attua. Una sessione al termine del trattamento dovrebbe essere tenuta.

Uso degli anticoagulanti nel paziente allettato

• Tromboembolia trombosi delle vene profonde embolia polmonare

• CLEXANE (ENOXAPARINA SODICA) 6SIR 4000UI 0,4ML.

• INR = (PT paziente / PT media controlli)ISI= 0.8 – 1.2

• Rischio di sanguinamento (1.5-2=basso; 2-2.5=medio; > 2.5=alto)

Anticoagulanti

•UFH pazienti con severa insufficienza renale (clearence creatinina < 30 ml/min)•La dose del farmaco va tarata sul INR e non sul BMI del paziente.•Un regime di tempo di 7 – 10 giorni è sufficiente per prevenire TVP

Fattori di rischio

Algoritmo decisionale

Effetti degli anticoagulanti

Trattamento farmacologico

Antipsicotici

• Non > 1000 mg clorpromazina equivalenti

Agitazione psicomotoria

• Trattamento farmacologico

• Antipsicotici • Benzodiazepine

• Quali ? Quanto ? Quando ?

Antipsicotici

• Di prima o seconda generazione.

• Meglio la somministrazione per os.

• Se non si può vanno somministrati per via im.

Antipsicotici • La scelta del farmaco antipsicotico è guidata da:

• Elementi anamnestici.

• Es: a quale trattamento il paziente ha risposto in passato ? Quali effetti collaterali ha avuto ? Ci sono importanti malattie concomitanti (epilessia per esempio) ?

• Elementi di laboratorio. Es: disionemie, ECG …

Antipsicotici • È importante:

• Utilizzare la minima dose efficace• Evitare le politerapie con l’eccezione del trattamento AP + BDZ• Evitare le somministrazioni a dosi superiori a quelle consigliate• Dosi basse in caso di:

– Verosimili alterazioni farmacocientiche (es: paziente con ipofunzionalità organi emuntori, pz anziano …)

– Versomili alterazioni farmacodinamiche (malattie concomitanti, stato di disidratazione)

– Possibili interazioni farmacologiche (attenzione se il paziente fa delle politerapie)

Farmaci antipsicotici Dose raccomandata giornaliera (mg/die) (tratto da [Lehman, 2004])

Clorpromazina equivalenti (mg/die) (dose in mg con stessa potenza di 100 mg di clorpromazina)

Equivalenti a 1000 mg si Clorpromazina (mg/die)

Emivita (ore)

Antipsicotici di prima generazione

Fenotiazine

Clorpromazina 300 – 1000 100 1000 6

Flufenazina 5 – 20 2 20 33

Mesoridazina 150 – 400 50 500 36

Perfenazina 16 – 64 10 100 10

Tioridazina 300 – 800 100 1000 24

Trifluoroperazina 15 – 50 5 50 24

Butirrofenoni

Aloperidolo 5 – 20 2 20 21

Altri

Loxapine 30 – 100 10 100 4

Molandone 30 – 100 10 100 24

Antipsicotici di seconda generazione

Aripiprazole 10 – 30 - - 75

Clozapina 150 – 600 50* 500* 12

Olanzapina 10 – 30 2,5* 25* 33

Quetiapina 300 – 800 100* 1000* 6

Risperidone 2 – 8 1,1* 11* 24

Ziprasidone 120 – 200 - - 7

> 1000 mg equivalenti• In caso di superamento delle dosi consigliate è

necessario:

– Eseguire un ECG prima delle somministrazioni di alte dosi di farmaco

– Ripetere l’ECG periodicamente

– Aumentare lentamente le dosi

– Attenzione alle interazioni farmacologiche

– Regolari EO che includano i parametri cardiaci e del funzionamento del SNC

Antipsicotici

• Promazina (talofen)

• Nel trattamento adiuvante a breve termine dell’agitazione psicomotoria:

• 100 – 200 mg 4 volte al giorno (20 – 50 nell’anziano)

• 1 fl talofen 2ml = 50 mg

Antipsicotici

• Levomepromazina (Nozinan)

• 12.5 – 50 mg ogni sei ore in caso di grave agitazione.

Antipsicotici

• Clotiapina (entumin)

• 100 – 120 mg/die per via im

• Max 360 mg/die

• I fl entumin 4 ml = 40 mg

American expert consensusOpzione migliore Opzione alternativa

Migliore scelta per diminuire lo stato di agitazione

Droperidolo (non in commercio in Italia)LorazepamAloperidolo

Antipsitociti atipici

Farmaci con più alto profilo sedativo

LorazepamDroperidolo (non in commercio in Italia)

Aloperidolo Antipsitociti atipici

Più rapida efficacia Somministrazione endovenosa o intramuscolare di midazolam, lorazepam, aloperidolo, droperidolo

Somministrazione intramuscolare di clorpromazina, tioxanteni, loxapina, diazepamSomminitrazione per os di antipsicotici a dispersione orale o di antipsicotici in formulazione liquida

• La somministrazione di Aloperidolo + Lorazepam sono più efficaci dei due farmaci usati singolarmente (Garza-Trevino, 1989;Battaglia, 1997;Bieniek, 1998).

• Effetti collaterali:

– Effetti extrapiramidali– Sindrome maligna da neurolettici– Cardiotossicità – Disinibizione– Depressione respiratoria– Dipendenza

Mortalità iatrogena

• Sindrome maligna da neurolettici

• Tossicità cardiaca

Sindrome maligna da neurolettici

• Insorge dopo pochi giorni dall’inizio del trattamento con neurolettici

• Raggiunge l’acme in poche ore e può durare da 5 a 10 giorni

• Può portare a morte il paziente

• Si calcola che abbia un’incidenza dello 0.5 %

• Soggetti a rischio sono maschi giovani, non schizofrenici, con danni cerebrali, alcolisti, tossicodipendenti.

• Condizioni generali scadute sono un fattore di rischio.

• Marcata rigidità muscolare

• Iperpiressia

• Alterazione dello stato di coscienza

• Tachicardia, labilità della PAO

• Incontinenza urinaria, scialorrea, dispena, discinesia

• Elevati livelli di CPK (range normale 1-250 U/L, possono arrivare a 10.000 o più)

• Leucocitosi (> 10.000 / mm3)

• Alterata funzionalità epatica ( vedi prossima)

• Rabdomiolisi (> 55 ng/ml)

Esami funzionalità epaticaParametro Valori di riferimento

Proteinemia 6,5-7,5 g/100mLAlbuminemia 3,5-4,5 g/100mLbilirubina totale massimo 1,2 mg/100mL

GOT / AST 10-50 U/L

GPT / ALT 10-40 U/L

GAMMA GT 7-33 U/L

ALP 80-260 U/L

TRATTAMENTO• Sospensione del NL

• Monitoraggio condizioni vitali (PAO, respirazione)

• Idratazione e bilancio idrolitico

FARMACI

DANTROLENE inibisce la liberazione di Ca ++ (DANTRIUM 400 mg/die)

AMANTADINA dopaminoagonista (MANTADAN 200 – 300 mg/die)

BROMOCRIPTINA dopaminoagonista (PARLODEL 5mg/4h)

Tossicità cardiaca

• Evento abbastanza frequentemente associato all’uso in cronico dei farmaci antipsicoici.

• Miocarditi• Miocardiopatie• Patologie cardiache associate ad aumento di

peso ed ipertrigliceridemia / ipercolesterolemia• Alterazioni della conduzione elettrica

• Le alterazioni più temibili in acuto sono le alterazioni della conduzione miocardica

Meccanismi molecolari

• Gli antipsicotici possono alterare il ritmo di polarizzazione e ripolarizzazinoe dei miociti legandosi ai canali ionici delle membrane cellulari

• Studi in vitro hanno dimostrato che l’allungamento del QT (uno degli indici più sensibili per il rischio di eventi aritmici) è direttamente proporzionale alla concentrazione del farmaco e alla forza di legame molecolare tra il farmaco e i canali ionici

Meccanismi molecolari

Piccole variazioni all’ECG

Antipsicotico

Funzione del canale ionico inibita dal legame con il farmaco

Antipsicotici a basse dosi

Antipsicotici a basse dosi

Meccanismi molecolari

Ampie variazioni all’ECG

Antipsicotici ad alte dosi

Antipsicotici ad alte dosi

Antipsicotico

Funzione del canale ionico inibita dal legame con il farmaco

Quali canali ionici ?

Quali canali ionici sono più importanti ?

Quali canali ionici sono più importanti ?

Ogni antipsicotico può legare simultaneamente diversi canali ionici con diverse costanti di associazione

I canali per il potassion (hERG) sono di particolare importanza.

Cosa accade all’ECG?

< 450ms M < 460ms F < 450ms M < 460ms F

NORMAL ECG

NORMAL ECG

Cosa accade all’ECG?

ECG normale: la fasi di depolarizzazione sono determinate dall’azione orchestrata dei diversi canali ionici

Cosa accade all’ECG?

Quando la funzione dei canali ionici è inibita, l’onda di depolarizzazione cambia

Cosa accade all’ECG?

La forma dell’onda di depolarizzazione cambia in modo specifico a seconda di quale canale è implicato dall’azione del farmaco. L’allungamento dell’onda è il fenomeno più frequente.

Cosa accade all’ECG?

Quando l’onda di depolarizzazione si allunga, si allunga anche il QT all’ECG

L’allungamento del QT è un fattore di rischio per eventi aritmici. Un modo migliore per indicarlo è “QTc” (QT corretto per la frequenza cardiaca)

Torsade de pointes

Fibrillazione ventricolare

Ritorno al normale ritmo sinusale

Cosa accade all’ECG?

QTc=500 – 520 ms QTc=500 – 520 ms

Dalle molecole alla clinica

• L’allungamento del QTc non è un fattore predittivo certo di aritmia

• L’allungamento del QT può essere considerato un fattore di rischio per eventi aritmici

• Altre variabili sono implicate e sono altrettanto iportanti

- Bradicardia

- Patologie cardiache intercorrenti

- Sbilanci elettrolitici

- Uso concomitante di farmaci che allungano il QT

- Interazioni farmacologiche

- Insufficienza degli organi emuntori

Riserva di ripolarizzazione

Fibrillazione ventricolare

- Polimorfismi dei canali ionici

- Farmacogenetica

- Genere

- Fattori etnici

Auto aggressività• L’ autoaggressività può risultare da:

• Compromissione dell’esame di realtà• Stati depressivi gravi• Disturbi di personalità• Distrubi di discontrollo degli impulsi

• E può risultare in:

• “Deliberate self harm”• “Attempted suicide”• “Failed suicide”• “Completed suicide”

“Parasuicide”vs

Suicidio

Suicidio

• Quasi l’uno percento di tutte le morti avvengono per suicidio.

• 1000 persone / giorno commettono suicidio nel mondo. Negli USA 1/20 minuti

Suicidio fattori di rischio

• Precedenti Tentativi• Disordini psichiatrici:• < 30 anni abuso di sostanze e personalità

antisociale.• >30 anni disordini dell’umore e cognitivi.• Fattori concorrenti: sesso maschile, separazione,

disoccupazione, problemi legali, malattie fisiche.

Suicidio fattori di rischio• La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio

per il suicidio.

• 15% dei depressi muore suicidandosi.

• 45% dei suicidi era in trattamento antidepressivo al momento del suicidio, ma il 66% aveva avuto un contatto con uno psichiatra nei tre mesi precedenti. Solo nel 29% dei casi i pensieri suicidari erano stati comunicati durante l’ultima visita. Solo il 3% dei suicidi aveva avuto terapia in dosi adeguate ed il 7% faceva psicoterapia.

• Litio !

Suicidio fattori di rischio

• 10% degli schizofrenici muore suicidandosi.

• Il rischio maggiore è durante i primi anni di malattia.

• Il rischio dei pazienti con problemi relativi all’alcol è aumentato di (2.2 – 2.4 % / lifetime)

• Pazienti con dipendenza da eroina hanno tassi di suicidio 20 volte superiori rispetto alla popolazione generale.

Suicidio fattori di rischio• Disturbi di personalità di cluster I e II

• Disturbi da attacco di panico: il 20% dei pazienti con disturbi da attacco di panico commette almeno un tentativo di suicidio durante la vita.

• Fattori sociali (mancata integrazione), sesso (maschile), età (i tassi di suicidio riuscito aumentano con l’età), etnia (caucasica vs afro - americana).

• Fattori biologici: ↓ serotonina, fattori genetici

Deliberate self harm• Essere persone religiose è un fattore protettivo.

• Aspetti culturali

• Eckersley:<< the mass media culture of many Western societies is marked by a frenetic fashions and polarisation between destructive recklessness and abandon, and a more insidiously debilitating cautiousness, social withdrawal and self centredness >>.

• Omosessualità

• Disturbi psichici

Deliberate self harm

• Profilo di rischio:

• raro prima dell’adolescenza. Negli USA un primo picco di incidenza si ha all’età di 16 anni.

• Lo studio WHO/EURO riporta un’età critica tra i 14 – 24 anni per le donne e 25 – 34 per i maschi.

Deliberate self harm

• Più comune nelle donne.

• 11 volte più frequente nei soggetti separati o divorziati.

• Basso livello socio economico.

• Avere avuto genitori divorziati o separati o con patologie mentali.

• Scarso supporto sociale.

Determinare il Livello di Rischio• 2. SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)Sex 1 if patient is mail, 0 if femaleAge 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)Depression

Previous attempt 1 if presentEthanol abuse 1 if presentRational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason

(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)

Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant otherOrganized Plan1 if plan made and method lethalNo spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer,

epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

SAD PERSON Linee Guida

• 0-2 Dimissione• 3-4 Monitoraggio• 5-6 Considerare ospedalizzazione• 7-10 Ospedalizzazione

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

Si può quindi prevedere?

Purtroppo non tanto…