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La gestione delle emergenze in psichiatria

Prof. Andrea Fiorillo

1

Comportamenti autolesivi

Comportamenti aggressivi

Consenso informato e trattamenti sanitari obbligatori

2

Le emergenze in medicina e in psichiatria

Altre branche mediche Psichiatria

Richiesta

d’aiutoPaziente (o chi per lui)

Raramente il paziente; più spesso

familiari, vicini di casa, polizia, operatori

sanitari

Problema Sintomi acuti

• Sintomi acuti

• Tensioni relazionali

• Problemi sociali

• Comportamenti disturbanti

Intervento

• Raccolta anamnesi medica

• Valutazione dei sintomi

• Diagnosi

• Provvedimenti terapeutici

• Raccolta notizie

• Valutazione della natura del problema

• Orientamento diagnostico

• Valutazione delle risorse

• Provvedimenti terapeutici

3

Cosa fare di fronte ad un’emergenza psichiatrica

Valutare la gravità della condizione del paziente (agitazione, confusione, ecc.)

Valutare il rischio di comportamento auto/eteroaggressivo

Indagare le funzioni vitali (richiedere, se possibile, accertamenti laboratoristici e strumentali) e considerare i trattamenti in corso

Raccogliere informazioni dal paziente (se accessibile), o dai familiari o altri accompagnatori

Effettuare l’esame psichico e la diagnosi differenziale

4

Le emergenze in psichiatria


Aggressività eterodiretta

5

• Ogni 40 secondi si verifica un suicidio

• Ogni tre secondi si registra un tentativo di suicidio

• Il suicidio è in costante aumento tra i giovani

• Il suicidio causa milioni di morti all’anno

6

• Il suicidio è uno dei tabù più radicati nella nostra società

• Si pensa che parlare del suicidio possa indurre un

comportamento suicidario, in realtà parlare del suicidio

permette alla persona di sentirsi sollevata e capita

7


• Suicidio: ogni caso di morte che risulti direttamente o

indirettamente da un atto positivo o negativo, compiuto dalla

vittima stessa, consapevole di produrre questo risultato

• Suicidio dimostrativo: i mezzi utilizzati e gli atti compiuti non

sono idonei a procurare la morte; il paziente ha richiesto

aiuto o sapeva che sarebbe stato soccorso; il gesto ha il

significato di una richiesta di attenzione o di vantaggi

secondari, oppure ha intenti rivendicativi o punitivi verso altri

• Suicidio mancato: tentativo di suicidio che casualmente non

è riuscito, nonostante i mezzi e gli atti fossero idonei

8

• Minaccia di suicidio: verbalizzazione dell’intento di mettere in

pratica un atto di suicidio, oppure aver iniziato un gesto che

se portato al termine può portare al suicidio

• Ideazione suicidaria: l’individuo ha frequenti idee di morte,

con gradi diversi di intensità ed elaborazione, senza arrivare

a mettere in atto un comportamento suicidario vero e proprio

• Parasuicidio: atto ad esito non fatale, nel quale un individuo

inizia deliberatamente un comportamento non abituale che,

senza l’intervento di altri, causerà un’autolesione. Si tratta di

comportamenti a rischio di morte, spesso ripetuti, con

negazione dell’ideazione suicidaria (overdose, incidenti

stradali, attività a rischio)


9

Epidemiologia del suicidio

• Nel mondo ogni anno si toglie la vita circa 1 milione di

persone (si muore di più per suicidio che per incidenti

stradali), ed un numero 10 – 20 volte superiore tenta di farlo

• È tra le prime cause di morte nella fascia d’età compresa tra

i 15 e i 34 anni

• Negli ultimi 45 anni i suicidi sono aumentati del 60%

• Le condotte autolesive non fatali sono 10-20 volte più

frequenti di quelle fatali

• Il suicidio è più diffuso tra gli uomini, i comportamenti

autolesivi non fatali tra le donne

10

• I siti più facilmente accessibili sono quelli che incoraggiano

o promuovono il suicidio in maniera esplicita

• Con ricerche più approfondite, è possibile reperire aiuto e

informazioni su come contattare operatori specialisti

• Se ben utilizzato, Internet può rappresentare un valido

fattore di protezione, ma al momento rappresenta

prevalentemente un enorme potenziale di rischio

11

• Termine che identifica vari fenomeni e comportamenti suicidari

caratterizzati dalla ricerca online di metodi per il suicidio o di

siti web/blog pro-suicidio per definire i “patti di suicidio”

• I “patti per il suicidio”, un accordo tra due o più persone per

commettere un suicidio in un determinato luogo e orario, sono

particolarmente frequenti in Giappone e in soggetti

socialmente isolati

• Un altro fenomeno recente è costituito dal “webcam suicide”,

in cui vengono filmati gesti autolesivi con scarso potere di

letalità

Cybersuicidio

12

Suicidio e disturbi mentali

• Il 90% dei suicidi è commesso da pazienti affetti da disturbi

psichiatrici

• La presenza di più disturbi psichiatrici aumenta il rischio di

suicidio

Disturbo bipolare

Depressione maggiore

Abuso di sostanze

Distimia

DOC

DAP

Schizofrenia

Disturbi di personalità

Abuso di alcol

Popolazione generale

Rischio relativo

di suicidio

28

21

20

9

11

11

9

7

5

1 13

• La corretta valutazione del rischio di suicidio e la gestione

dei soggetti a rischio di compiere gesti anticonservativi

rappresentano due elementi essenziali per la

prevenzione del suicidio

Valutazione e gestione del rischio di suicidio

14

Fattori di rischio

Socio-demografici

Sesso maschile

Età (rischio maggiore in adolescenti e anziani)

Isolamento sociale (rischio maggiore in single, divorziati, vedovi)

Basso livello socio-economico e di istruzione

Disoccupazione o situazione lavorativa stressante

Violenza domestica e abusi infantili fisici o sessuali

Familiarità per comportamenti suicidari

15

Fattori di rischio

Clinici

Precedenti tentativi di suicidio

Disturbi mentali gravi (depressione maggiore, disturbo bipolare, abuso disostanze, schizofrenia all'esordio, disturbo di personalità borderline)

Malattie fisiche croniche o invalidanti

Ricoveri recenti

Impulsività

Rigidità/inflessibilità cognitiva

16

Fattori protettivi

Stabilità socio-economica

Flessibilità, capacità di

adattamento

Buone capacità di problem solving

Buon supporto sociale

Buona relazione terapeutica

Presa in carico dal centro di salute

mentale

17

Segnali di allarme

• Sorprendenti e improvvisi miglioramenti clinici nei pazienti con

depressione (che possono in realtà dipendere dall’aver preso la

decisione di togliersi la vita)

• Stress, attacchi di panico, agitazione, inquietudine, angoscia grave

• Espressioni come: “mi sento molto triste o depresso”, “vorrei essere

morto”, “mi sento profondamente solo”, “non riesco a fare nulla”,

“non posso più andare avanti così”, “sono un perdente”, “gli altri

staranno meglio senza di me”

• Ricerca di armi, farmaci o altri mezzi autolesivi

• Disperazione, rabbia incontrollabile, ricerca di vendetta, azioni

imprudenti o rischiose, sentirsi intrappolati e senza via d’uscita

• Verbalizzazione di pensieri suicidari e presenza di un piano per

mettere in atto il suicidio

18

Percorso che porta al suicidio

• Desiderio di morire: sensazione di avvicinarsi al punto in cui

tutto diventa insopportabile

• Valutazione dei modi per attuare il desiderio di morte: è il

momento in cui il paziente sceglie il metodo che verrà

messo in atto

• Progettazione del suicidio: la persona ha scelto e pianificato

il modo per attuarlo

• Messa in atto del suicidio

19

Esempi di domande da porre al paziente

• Le è capitato di sentirsi triste o depresso per parecchi giorni di seguito?

Quando si è sentito così ha pensato alla morte? Ha mai pensato di farla

finita?

• Quando ci ha pensato? Quando è stata l’ultima volta? Con che frequenza

ci pensa?

• Ha mai tentato il suicidio? Ha pensato a come farlo? Ha pensato dove e

quando farlo?

• Ha pensato alle conseguenze della sua morte sui suoi familiari e amici?

• Che cosa prova quando pensa di continuare a vivere?

• Di che tipo di aiuto avrebbe bisogno per poter affrontare le sue difficoltà?

• Che effetto le fa poter parlare di queste sue idee e intenzioni?

20

• Presenza di segni e sintomi di disturbi psichiatrici

• Sentirsi senza speranza, disperati

• Impulsività, anedonia, ansietà marcata, agitazione

• Abuso di alcool o altre sostanze

• Metodi specifici per il suicidio (compresa la valutazione del

loro potere letale)

• Ragioni per vivere e progettualità rispetto al futuro

• Anamnesi (storia familiare di suicidio, precedenti tentativi di

suicidio, diagnosi e trattamenti medici precedenti)

Valutazione del rischio suicidario

Fattori clinici

21

• Lutti, perdita del lavoro, problemi economici, violenza

domestica

• Rete sociale di supporto

• Qualità delle relazioni sociali

• Credenze culturali o religiose nei confronti della morte o del

suicidio

• Facilità di accesso ad armi o altri strumenti potenzialmente

letali

Valutazione del rischio suicidario

Fattori psicosociali

22

• Identificare un luogo tranquillo dove effettuare il colloquio

• Ascoltare efficacemente e offrire la propria disponibilità

empatica al dolore

• Creare un contatto con il soggetto in modo da ridurre la

sfiducia e la disperazione, dando speranza alla persona di

poter cambiare la situazione

• Avere un approccio calmo, non giudicante e accogliente

Il colloquio con il soggetto a rischio suicidario

23

Gestione del paziente a rischio suicidario

Il rischio suicidario non è di per sé una patologia. La gestione

dipende dalla cura della malattia di base

• Monitorare l’ideazione suicidaria

• Comprendere il significato delle intenzioni suicidarie

• Trattare il disturbo psichiatrico

• Valutare l’utilizzo di alcool e sostanze psicotrope

• Aiutare il paziente a migliorare le strategie di problem-solving

Strategie generali

24

Gestione del rischio suicidario

Rischio basso:

Ideazione labile, pianificazione assente, psicopatologia o

abuso di sostanze assenti/lievi

• Offrire ascolto empatico e supporto, esplorare le alternative

al suicidio, analizzare le strategie, riflettere sull’ambivalenza

del gesto

• Informarsi sulle possibilità di aiuto sul territorio

• Discutere, eventualmente con i familiari, l’affidamento o

l’attivazione di un supporto

• Inviare a un servizio di salute mentale nel caso siano

presenti elementi psicopatologici, mantenendo un contatto

regolare con il paziente25


Rischio medio:

ideazione stabile, assenza di chiara pianificazione,

psicopatologia o abuso di sostanze assenti/lievi, situazione

psicologica instabile, crisi

• Iniziare un trattamento in ambulatorio o day-hospital

• Prendere in carico il paziente, iniziare una terapia

farmacologica specifica ed eventualmente una psicoterapia

• Effettuare colloqui con i familiari, con i quali identificare

strategie condivise di supporto e di gestione del rischio

• Rimuovere possibili mezzi per commettere gesti autolesivi26

Rischio alto:

ideazione fissa, pianificazione, psicopatologia o abuso di

sostanze gravi, situazione psicologica instabile, crisi, accesso a

mezzi autolesivi, comportamenti a rischio

• Ricovero ospedaliero

• Se sono presenti scarso insight, rifiuto dei trattamenti e alto

rischio suicidario, ricorrere al ricovero in TSO

• Assicurare al paziente una sorveglianza continua,

rimuovendo tutti i possibili strumenti per compiere il suicidio


27

Terapia farmacologica

• Trattamento dei comportamenti suicidari nei pazienti con

depressione acuta, ricorrente, cronica e con disturbi d’ansia

• I trattamenti a lungo termine sembrano ridurre il rischio

suicidario, sebbene le evidenze siano scarse

• Monitorare la terapia e l’eventuale switch del tono dell’umore

con insorgenza di agitazione, insonnia, rabbia e disforia

• Prescrivere sempre la dose minima efficace

Antidepressivi

28


• Le benzodiazepine sono utili per ridurre la sintomatologia

ansiosa

• Preferire le benzodiazepine a lunga emivita per evitare

effetti rebound, monitorando la sedazione diurna associata

all’ideazione suicidaria

Ansiolitici

29


• Preferire gli antipsicotici atipici per la maggiore tollerabilità

• Utilizzati in pazienti con ideazione suicidaria associata a

disturbo bipolare e/o schizofrenia

• La clozapina è l’unico antipsicotico per il quale è stato

documentato un effetto di prevenzione del rischio di

suicidio

Antipsicotici

30


• Rappresentano una possibile alternativa terapeutica nella

gestione dell’ansia

• Il litio è lo stabilizzatore maggiormente efficace nella

prevenzione suicidaria (la terapia di mantenimento riduce il

rischio di suicidio dell’80-90%)

Stabilizzatori del tono dell’umore

31

Psicoterapia

• La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è efficace

nel ridurre l’ideazione e i comportamenti suicidari in

pazienti con depressione maggiore e ideazione suicidaria

• La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è indicata

nel trattamento dei pazienti con disturbo borderline di

personalità e ideazione suicidaria

32

Il paziente con comportamenti aggressivi-violenti

• La frequenza dei comportamenti violenti nelle persone con

disturbi mentali non si discosta significativamente da quella

della popolazione generale, anche se la percezione

pubblica di questo problema è sovrastimata

• I pazienti con disturbi psichiatrici hanno una maggiore

probabilità di subire comportamenti violenti, piuttosto che di

commetterli

33

Il paziente con aggressività eterodiretta

• I comportamenti aggressivi non sono una patologia

psichiatrica per sè

• Sono espressione di malattia quando:

non sono controllati da chi li manifesta

non sono modulabili

non sono adeguati alla situazione che li ha determinati

34

• Il 10% dei pazienti al momento del ricovero presenta un

comportamento aggressivo

• Il 22% dei pazienti psichiatrici ha presentato almeno un

episodio di aggressività eterodiretta

• Il 40% degli operatori psichiatrici ha subito almeno un

episodio di aggressività

• I comportamenti aggressivi aumentano in relazione

all’aumento di abuso di alcool o droghe

Il paziente con aggressività eterodiretta

35

L’aggressività non è un disturbo mentale a sé stante ma può

presentarsi in vari disturbi

Disturbi

dello spettro

della

schizofrenia

•La schizofrenia e il disturbo delirante cronico sono le

patologie più frequentemente associate a comportamenti

aggressivi, che sono spesso conseguenza di deliri o

allucinazioni e si presentano solitamente in maniera

esplosiva, con crisi pantoclastiche.

Disturbo

bipolare

•Nelle fasi maniacali, l’aggressività è legata ad irritabilità,

iperattività, bassa tolleranza alla frustrazione e difficoltà di

adeguare le risposte emotive al contesto.

Disturbo

borderline di

personalità

•L’aggressività è dovuta a incapacità di regolare le reazioni

emotive, instabilità delle relazioni, eccessiva reattività agli

eventi ambientali e impulsività.

•I comportamenti aggressivi sono frequentemente auto-diretti,

e sono spesso legati all’assunzione di alcool o droghe.

Disturbi

d’ansia

•I comportamenti aggressivi possono rappresentare una

risposta dell’individuo alla percezione di pericoli esterni e alla

sensazione di mancanza di controllo 36

Patologie organiche che possono presentarsi con

comportamenti aggressivi

Delirium Intossicazione

alcolicaSepsi

Astinenza da farmaci

(oppiacei, barbiturici)

Lesioni cerebrali

espansive

Sindrome delirante da

squilibri metabolici

Alcune forme di epilessia

Parkinsonismo post-

encefalitico37

Fattori di rischio di comportamenti aggressivi

• I fattori di rischio sono aspecifici e non permettono di

prevedere con certezza un comportamento aggressivo

• L’unico elemento predittivo è l’anamnesi positiva per

precedenti comportamenti violenti (violenza domestica,

reati o arresti)

• La valutazione dei comportamenti violenti precedenti deve

prevedere il riconoscimento della frequenza, della durata e

dell’entità della violenza, dei mezzi impiegati, della

presenza di danni e di eventuali precedenti arresti38


Socio-demografici

• Sesso maschile

• Età 15 - 24 anni

• Povertà

• Basso livello di istruzione

• Storia personale di abuso, abbandono, impulsività, reati

• Apprendimento di modelli aggressivi

• Scarse abilità sociali

39


Clinici

• Presenza di ritardo mentale, delirium, lesioni cerebrali

• Stati paranoici

• Allucinazioni imperative che ordinano atti di violenza

• Abuso di alcol o droghe

• Stati maniacali o depressivi

• Tratti di personalità associati a violenza (disturbo antisociale di personalità, disturbo borderline di personalità)

40


Biologici

• Scarsa espressione del gene per le monoamino-ossidasi e per il trasportatore della serotonina

• Esposizione, durante lo sviluppo intrauterino, a tabacco, alcool o sostanze d’abuso

41

Strategie di intervento

• Prima dell’intervento

1.Raccogliere informazioni dettagliate sul paziente, sulla crisi e

su eventuali motivi che possono averla scatenata

2.Escludere cause organiche

3.Valutare le risorse del paziente su cui contare

4.Assicurare un ambiente sicuro per l’operatore e per il

paziente

5.Stabilire le priorità e gli obiettivi dell’intervento

6.Organizzare le modalità dell’intervento

42

Cosa valutare durante il colloquio

• Anamnesi psichiatrica

• Esposizione ad atti di violenza come vittima o come

testimone

• Precedenti comportamenti violenti, contatti con la polizia,

provvedimenti sanitari e legali

• Anamnesi personale al fine di escludere patologie organiche

che possano essere alla base dei comportamenti aggressivi

• Stato psichico: indagare la presenza di ideazione delirante o

di voci imperative, di umore espanso

• Livello di consapevolezza del paziente

43

Fase Trigger

Escalation Fase critica RecuperoDepressione post-critica

Il ciclo dell’aggressività

44

Fase trigger

• Iniziale allontanamento dalla linea basale psico-emotiva

• Presenza di segni di iperattività: eloquio con tono alto, minaccioso e

volgare; linguaggio e gesti esplosivi; minacce esplicite o velate;

aumentata tensione muscolare; agitazione

Intervento

• Non minacciare né spaventare il paziente; considerare la possibilità di

rimandare il trattamento farmacologico

• Identificare ed eventualmente rimuovere lo stimolo che ha determinato

il comportamento aggressivo

• Utilizzare la tecnica del “time-out”: invitare il paziente a cercare un

posto tranquillo per calmarsi finché non è in grado di discutere con

calma la soluzione del problema45

Escalation

• Aumento vistoso dell’arousal (livello di attivazione psicofisica,

riconoscibile da esagerata risposta di allarme, tensione muscolare,

ipervigilanza, irritabilità, iperreattività neurovegetativa) e della

sensazione di minacciosità dell’ambiente esterno

• Le probabilità di successo dipendono dalla tempestività dell’intervento

• Effettuare la diagnosi rapidamente in modo da gestire la crisi prima che la

gravità dei comportamenti aggressivi passi alla fase successiva

• Utilizzare la tecnica della “de-escalation”: riduzione progressiva del

comportamento violento attraverso la modulazione degli stimoli positivi e

negativi, orientando il percorso verso una negoziazione in grado di

risolvere il conflitto

• Non simulare indifferenza: questo atteggiamento aumenta la tensione

• Evitare comportamenti giudicanti o aggressivi

• Prendere in considerazione l’utilizzo di terapia orale o inalatoria in caso di

fallimento delle tecniche di de-escalation

Intervento

46

Fase critica

• Massima distanza dell’umore dalla linea basale

• Il paziente mette in atto comportamenti deliberatamente violenti con

potenziali conseguenze fisiche e psicologiche sulla vittima

Intervento

• Non cercare di tranquillizzare il paziente: il rischio di diventare oggetto di

violenza è molto alto

• Trattamento farmacologico.

• La contezione fisica e/o meccanica deve essere presa in considerazione

quando il trattamento farmacologico non è sufficiente o attuabile.

47

Fase di recupero

• Graduale ritorno alla linea psico-emotiva di base

• Il livello di arousal rimane ancora elevato, ed il paziente è ricettivo

nei confronti di fattori scatenanti che possono riattivare il ciclo

dell’aggressività

Intervento

• Non stimolare eccessivamente il paziente

• Monitorare costantemente il paziente soprattutto se è contenuto

fisicamente

48

Depressione post-critica

• Il paziente vive sentimenti di colpa, emozioni negative, vergogna,

rimorso

• In questa fase il paziente presenta una buona ricettività per interventi

psicologici mirati alla comprensione delle circostanze che hanno

determinato il comportamento aggressivo

• È utile capire la sequenza degli eventi interni, le sensazioni e le

percezioni che hanno portato al comportamento aggressivo

• In questa fase il paziente è maggiormente ricettivo agli interventi volti a

ricostruire e/o migliorare l’alleanza terapeutica

49

• Il colloquio va condotto in una stanza sicura e tranquilla,

facilmente osservabile dallo staff; se non sono disponibili

stanze videosorvegliate, condurre il colloquio in presenza di

un’altra persona

• Impedire al paziente di porsi tra l’interlocutore e la porta in

modo da avere sempre una via di fuga libera

Cosa fare con un paziente aggressivo

Ambiente

50

• Posizione passiva e non minacciosa

• Non invadere lo spazio del paziente, non toccarlo

• Mantenere il contatto oculare per tutta la durata del colloquio


Postura

51

• Specificare che non gli si farà del male

• Chiedergli le ragioni del comportamento aggressivo

• Ascoltare le preoccupazioni

• Mostrarsi d’accordo con le sue affermazioni


Rassicurare il paziente

52

• Ricordargli che è legalmente responsabile dei suoi

comportamenti

• Dirgli che le altre persone sono spaventate (potrebbe non

esserne consapevole)


Spiegare al paziente le conseguenze del comportamento aggressivo

53

• Costringere il paziente in un angolo o tentare di avere un

contatto fisico

• Assumere un atteggiamento di confronto con il paziente

(alzare la voce, considerare l'aggressione verbale come

un'offesa personale)

• Mostrare paura, timore, ansia (possono spingere il paziente

ad essere ancora più agitato e violento)

• Cercare di disarmarlo (se il paziente ha armi, allontanarsi e

chiamare le forze dell’ordine)

Cosa NON fare con un paziente aggressivo

54

Fase trigger

Escalation

Fase critica

Recupero

Depressione post-critica

Presenza di uno stimolo critico, disinibizione indotta da sostanze, fattori scatenanti

Riconoscere lo stimolo trigger, isolare il paziente in ambiente neutro, programmare interventi di time-out

Esagerata risposta di allarme, tensione muscolare, ipervigilanza, irritabilità, iperreattività neurovegetativa

Utilizzare una comunicazione diretta, specifica e positiva. Utilizzare tecniche di De-escalatione di estinzione progressiva. In caso di fallimento, prendere in considerazione, in base allagravità, l’utilizzo di un trattamento farmacologico per via non invasiva (orale o inalatoria)

Massimo allontanamento dalla linea psicoemotiva di base. Fase dell’aggressione vera e propria

Trattamento farmacologico e/o contenzione fisica

Graduale ritorno alla normalità. Il paziente è ancora ricettivo agli stimoli.

Monitorare costantemente il paziente

Il paziente acquista maggiore ricettività rispetto a quanto è successo. Presenza di vissuto di colpa e vergogna rispetto al comportamento violento.

Discutere con il paziente sull’episodio, capire la sequenza degli eventi interni, le sensazioni e le percezioni, che hanno portato al comportamento aggressivo

55

L’intervento deve mirare a:

• chiarire le cause che hanno determinato i comportamenti

aggressivi

• trattare l’eventuale disturbo mentale da cui deriva il

comportamento

• agganciare il paziente nella fase post-critica per stabilire

una relazione terapeutica

Trattamento

56

• Proporre al paziente una terapia orale

• Le formulazioni intramuscolo o endovena sono da preferire

solo in caso di chiaro rifiuto del trattamento

Trattamento farmacologico

57


• Da preferire in tutte le condizioni in cui non si hanno molte

notizie sulle condizioni cliniche del paziente

• Cautela in pazienti in stato di ebbrezza alcolica e nei

pazienti alcolisti in crisi d’astinenza (rischio di insufficienza

respiratoria)

• Possono essere usate in combinazione con gli antipsicotici

tipici

Benzodiazepine

58


• Alcuni studi indicano che gli antipsicotici atipici sono

superiori ai tipici nel trattamento dei comportamenti violenti

associati a sintomi psicotici

• Cautela per rischio di sindrome neurolettica da

sovradosaggio

• Cautela per rischio di allungamento del tratto QT

• In mancanza di collaborazione da parte del paziente

preferire antipsicotici sedativi per via intramuscolare

Antipsicotici

59


• Una nuova opportunità terapeutica è rappresentata dalla

loxapina per via inalatoria, approvata per il trattamento degli

episodi di agitazione acuta di entità lieve e moderata in

pazienti affetti da schizofrenia e disturbo bipolare

• Rispetto agli altri antipsicotici di I generazione, la loxapina

inalatoria presenta una maggiore rapidità di azione e una

modalità di somministrazione meno invasiva

Antipsicotici

60

Urgenza psichiatrica sul territorio

Servizio 118 Pronto Soccorso

Centro di Salute Mentale

competente territorialmente

SPDC competente territorialmente

DSM

Reparto di Presidio

Ospedaliero

Urgenza Psichiatrica nel Presidio Ospedaliero

I luoghi di gestione dell’emergenza psichiatrica

61

Il consenso in medicina

“Nessuno può essere obbligato ad un determinato

trattamento sanitario, se non per disposizione di Legge. La

legge non può violare i limiti imposti dal rispetto della

persona umana”

(Art. 32 della Costituzione Italiana)

62

“Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione

su diagnosi, prognosi, eventuali alternative diagnostico-

terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte

operate; il medico nell’informarlo dovrà promuovere la

massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.”

(Art. 30 del Codice di Deontologia Professionale della Federazione degli Ordini

dei Medici, 1998)


63

Il consenso prevede:

• l’informazione fornita dal medico e non delegabile ad altre

figure professionali

• il comprendere consapevole da parte del paziente

• l’accettazione e la restituzione del consenso

• la possibilità di revoca


64

L’informazione deve pertanto essere:

• finalizzata: deve comprendere informazioni esaurienti sulle

condizioni di salute del paziente e la loro prevedibile evoluzione

con o senza trattamento adeguato, le caratteristiche del

trattamento proposto, i rischi e l’esistenza di trattamenti

alternativi

• personalizzata: deve essere fornita in funzione del livello

culturale e intellettuale dell’interessato

• completa ed esauriente

• comprensibile: il medico deve accertarsi che le informazioni

fornite sono state comprese


65

Il consenso può essere:

• presunto: quando si configura lo stato di necessità (art. 54

C.P.)

• implicito: nel caso in cui il trattamento non comporti particolari

rischi, e sempre dopo una corretta informazione

• esplicito: quando il trattamento comporta rischi particolari


66


• “Il medico non deve intraprendere alcuna attività

diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del

consenso informato del paziente”

• “Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della

libertà e dell’indipendenza professionale, alla volontà di

curarsi, liberamente espressa dalla persona”

(Artt. 32 e 34, Codice Deontologia Professionale, Federazione Nazionale

Ordini dei Medici, 1998) 67

Condizioni nelle quali si può prescindere dal consenso del

paziente:

• “Stato di necessità”(art. 54 C.P.): “non è punibile chi ha

commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di

salvare sé od altri dal pericolo di un danno grave alla

persona…” (non possibilità, bensì imminenza di danno alla

persona; non agire in queste condizioni può configurare il

reato di omissione - art. 593 del C.P.)

• Trattamenti sanitari obbligatori


68

I trattamenti sanitari obbligatori si suddividono in due

categorie:

•Trattamenti sanitari non coattivi, nei quali l’obbligo è

sostanziato indirettamente

• Trattamenti sanitari coattivi

I trattamenti sanitari obbligatori

69

Comprendono:

• Le lesioni da infortunio sul lavoro e le malattie professionali

• Le malattie che danno luogo a invalidità o inabilità permanenti

• Le vaccinazioni obbligatorie (ad es., antitetanica nel caso in

cui l’individuo voglia esercitare determinate professionali)

L’obbligo è sostanziato indirettamente in quanto chi non si

sottopone al trattamento non può accedere ad alcuni lavori, o

frequentare scuole o impianti sportivi

Trattamenti obbligatori non coattivi

70

Sono sottoposte a trattamenti sanitari coattivi:

• Le malattie infettive e diffusive (DM 5 luglio 1975)

• Le malattie veneree in fase contagiosa (legge 837, 1956)

• Le malattie mentali (legge 833/78, art. 34)

Trattamenti obbligatori coattivi

71

Legge 180 del 13 maggio 1978

“Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori”

successivamente inglobata nella

Legge 833 del 23 dicembre 1978

“Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”

Legge 180

72

• Modernizzazione delle disposizioni del 1904

• Spostamento della psichiatria negli ospedali generali

• Abolizione dei manicomi

• Centralità delle strutture territoriali

Legge «180/78»

73

Aspetti innovativi della legge 180

1. Superamento graduale del manicomio (blocco dei nuoviricoveri in ospedale psichiatrico)

2. Creazione dei servizi psichiatrici territoriali alternativi almodello assistenziale centrato sul manicomio (responsabilitàdella cura e dell’assistenza psichiatrica ai residenti in un’areadelimitata)

3. Costituzione dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC)all’interno degli ospedali generali, integrati nel dipartimento disalute mentale (DSM) e dotati di non più di 15 posti letto doveeffettuare i ricoveri psichiatrici volontari e obbligatori

4. Regolamentazione delle procedure relative ai trattamentisanitari obbligatori (TSO), da considerare eventi straordinarida effettuarsi nel rispetto della dignità della persona e deidiritti civili e politici 74

Art. 2: “… la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può

prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di

degenza ospedaliera SOLO SE:

1. esistono alterazioni psichiche tali da richiedere interventi

terapeutici urgenti

2. gli interventi non vengono accettati dall’infermo

3. non vi sono le condizioni e le circostanze che consentano di

adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra-

ospedaliere

“Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e

obbligatori” - legge 180 del 13 maggio 1978

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Il trattamento sanitario obbligatorio

Condizioni cliniche che possono richiedere un TSO:

• alterazioni dello stato di coscienza (stati confusionali, stati

oniroidi, stati crepuscolari, sindromi “dissociative”)

• compromissione della consapevolezza di malattia (sindromi

deliranti o allucinatorie, sindromi maniacali, dipendenza o

abuso di sostanze)

• disturbi cognitivi (demenza, oligofrenia, patologie organiche

cerebrali)

• disturbi depressivi (con gravi alterazioni della consapevolezza

di malattia, manifestazioni deliranti, rischio suicidario) 76

Caratteristiche essenziali del TSO

• Evento straordinario

• Finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente (non

deve essere considerato una misura di difesa sociale)

• Disposto dall’autorità sanitaria

• Attivato solo dopo aver ricercato, con ogni iniziativa possibile,

il consenso del paziente ad un intervento volontario

• Proposto e convalidato solo dopo aver effettivamente visitato

il paziente (reato di falso ideologico e sequestro di persona)

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Procedure per il trattamento sanitario obbligatorio

• La proposta può essere effettuata da qualsiasi medico, la

convalida della proposta può essere effettuata solo da

uno specialista in psichiatria afferente ad una struttura

pubblica

• Proposta e convalida devono essere inviate al Sindaco

• Ordinanza sindacale deve essere notificata entro 48 ore

al Giudice Tutelare che convalida o meno il

provvedimento, dandone comunicazione al Sindaco

78


• La durata massima di un TSO è di 7 giorni

• Nel caso sia necessario prolungare il TSO, il medico

responsabile dell’SPDC nel quale è ricoverato il paziente

propone al Sindaco un prolungamento

• Il prolungamento e la revoca del TSO devono essere

comunicati al Sindaco e al Giudice Tutelare

79


• Il TSO può essere prorogato per quante volte si renda

necessario, pur ribadendo il carattere eccezionale del

provvedimento e che esso non può in alcun modo

costituire la modalità esclusiva del rapporto con il

paziente

• La proposta di proroga va motivata con una dettagliata

relazione clinica

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Aspetti etici

• Il TSO deve essere effettuato nel rispetto “dei diritti civili e

politici garantiti dalla Costituzione”

• Chiunque ne abbia interesse (paziente, familiari, amici) ha il

diritto di ricorrere al tribunale competente contro il

provvedimento di TSO

• Nel corso del TSO il paziente ha diritto di comunicare con

chiunque

• Tutti gli interventi effettuati contro la volontà del paziente

devono essere documentati nella cartella clinica,

specificandone le modalità di intervento

• Non è possibile effettuare terapie (trasfusioni, alimentazione

forzata) che non riguardino lo stato psicopatologico a meno

che non sia ravvisabile un legame con la condizione psichica

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Modello di proposta di TSO

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La gestione delle emergenze in psichiatria - sunhope.it · prevenzione del suicidio Valutazione e...

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