La cartella clinica in psichiatria aspetti medico legali

LACARTELLACLINICAINPSICHIATRIA:ASPETTIMEDICO-LEGALI

AngeloBruschi,MD,MSc,PhDsUniversitàCaEolicadelSacroCuore,RomaIsHtutodiPsicopatologia-Roma

ROMA - 12 APRILE 2013

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“L’importanzachelacartellaclinicahaassuntoinambitosanitarioèprogressivamentescanditaebensintetizzatadallamessedicontributioffertidalladottrinamedico-legaleedalriscontrogiurisprudenzialedidecisioneteseadunpiùcompletoassettogiuridicochetaledocumentazioneassumenelcontestodellasalutedellasaluteoltrechedellameraassistenzasanitaria” (V.Fineschi,2001)

INTRODUZIONE

Quindi,oltreaunaindubbiavalenzamedico-nosologicaedepidemiologica,essaha,ormai,ancheunimportanterilievogiuridicoedamministrativo.

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DEFINIZIONI

RIFERIMENTILEGISLATIVI

FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI

CRITERIDICOMPILAZIONE

CONCLUSIONI

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“Fascicolonelqualesiraccolgonoidatianamnesticieobiettiviriguardantiilpazientericoverato,quelligiornalierisuldecorsodellamalattia,irisultatidellericercheedelleanalisieffettuate,quellidelleterapiepraticateeinfineladiagnosidellamalattiachehacondottoilpazienteinospedale”

(MerusiF,BargagnaM,Lacartellaclinica,Giuffrè,Milano,1978)

DEFINIZIONI

“Rappresentaunaraccoltadinotizieriguardanteilpazienteneiriferimentianamnestici,obiettivi,terapeuticiedietetici,raccoltedaimedicicurantiedestinatesoprattuttoalladiagnosieallacura;subordinatamenteallostudio,allaricercascientificaeall'insegnamento” (Soprana,1987)

“L'incartamentoodocumentazioneriguardantelamalattiadiunapersonaricoveratainunaclinicaoinunospedaleecontenenteidatirelativiall'esameclinico,allericerchediagnosticheespletate,alladiagnosiformulata,allecureistituiteeall'evoluzionedellamalattiaduranteilperiododidegenza” (Treccani,1990)

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“E'undocumento,omegliouninsiemedidocumenti,neiqualivieneregistratodalmedico,edanchedalpersonaleparamedico,uncomplessoeterogeneodiinformazioni,soprattuttosanitariemaancheanagrafiche,sociali,ambientali,giuridiche,ecc.,concernentiundeterminatopazientericoveratoinospedale,alloscopodipoternerilevareciòcheloriguardainsensodiagnostico-terapeutico,nelparticolaremomentodell'ospedalizzazione,edintempisuccessiviancheambulatorialmente,alfinedipredisporregliopportuniinterventimediciepoterneusufruireancheperlepiùvarieindaginidinaturascientifica,statistica,medico-legaleeperl'insegnamento”(Gattai,1992)

DEFINIZIONIII

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DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

7 RIFERIMENTILEGISLATIVI

R.D.30settembre1938numero1631¡  Art.24:“Ilprimariohaleseguentiattribuzioni:

e)cura,sottolapropriaresponsabilità,laregolaretenutadellecartelleclinicheedeiregistrinosologici”

¡  Art.25:“L’aiutocoadiuvailprimarioneldisimpegnodellesuemansionielosostituiscenelleassenzeenellemansionialuideferitedalprimario”

D.P.R.27marzo1969numero128¡  Art.5:“Ildirettoresanitario…vigilasull’archiviodellecartellecliniche...

rilasciaagliaventidiritto,inbaseaicriteristabilitidall'amministrazione,copiadellecartelleclinicheedognialtracertificazionesanitariariguardanteimalatiassistitiinospedale...”

¡  Art.7:“Ilprimarioèresponsabiledellaregolarecompilazionedellecartellecliniche,deiregistrinosologiciedellaloroconservazione,finoallaconsegnaall‘archiviocentrale.L’aiutocollaboradirettamenteconilprimarionell‘espletamentodeicompitialuiattribuiti.L’aiutosostituisceilprimarioincasodiassenza,impedimento”

8 RIFERIMENTILEGISLATIVIII

D.M.5agosto1977art.24¡  Art.24(Cartellecliniche):“Inognicasadicuraprivataèprescritta,per

ogniricoverato,lacompilazionedellacartellaclinica,dacuirisultinolegeneralitàcomplete,ladiagnosid’entrata,l’anamnesifamiliareepersonale,l’esameobiettivo,gliesamidilaboratorioespecialistici,ladiagnosi,laterapia,gliesitieipostumi.Lecartellecliniche,firmatedalmedicocurante,dovrannoportareunnumeroprogressivoedessereconservateacuradelladirezionesanitaria.Incasodicessazionedell’attivitàdellacasadicuralecartelleclinichedovrannoesseredepositatepressol’ufficiocomunaleoconsorzialediigiene”

9 RIFERIMENTILEGISLATIVIIII

Codicedideontologiamedica(2006)¡  Art26(Cartellaclinica):”Lacartellaclinicadellestrutturepubblichee

privatedeveessereredattachiaramente,conpuntualitàediligenza,nelrispettodelleregoledellabuonapraticaclinicaecontenere,oltreadognidatoobiettivorelativoallacondizionepatologicaealsuodecorso,leattivitàdiagnostico-terapeutichepraticate.Lacartellaclinicadeveregistrareimodieitempidelleinformazioninonchéiterminidelconsensodelpaziente,odichineesercitalatutela,allepropostediagnosticheeterapeutiche;deveinoltreregistrareilconsensodelpazientealtrattamentodeidatisensibili,conparticolareriguardoaicasidiarruolamentoinunprotocollosperimentale(…)”

LeSezioniUnitedellaCassazionehannodefinitoilCodiceDeontologico:“vereeproprienormegiuridichevincolantinell’ambitodell’ordinamentodicategoria”

10 RIFERIMENTILEGISLATIVIIV

D.lg.30giugno2003,n.196(CODICEINMATERIADIPROTEZIONEDEIDATIPERSONALI)Art.92(Cartellecliniche)

A.  Neicasiincuiorganismisanitaripubblicieprivatiredigonoeconservanounacartellaclinicainconformitàalladisciplinaapplicabile,sonoadottatiopportuniaccorgimentiperassicurarelacomprensibilitàdeidatieperdistinguereidatirelativialpazientedaquellieventualmenteriguardantialtriinteressati,ivicompreseinformazionirelativeanascituri.

B.  Eventualirichiestedipresavisioneodirilasciodicopiadellacartellaedell'acclusaschedadidimissionedapartedisoggettidiversidall'interessatopossonoessereaccolte,intuttooinparte,soloselarichiestaègiustificatadalladocumentatanecessità:

I.  difarvalereodifendereundirittoinsedegiudiziariaaisensidell'articolo26,comma4,letterac),dirangopariaquellodell'interessato,ovveroconsistenteinundirittodellapersonalitàoinunaltrodirittoolibertàfondamentaleeinviolabile;

II.  ditutelare,inconformitàalladisciplinasull'accessoaidocumentiamministrativi,unasituazionegiuridicamenterilevantedirangopariaquelladell'interessato,ovveroconsistenteinundirittodellapersonalitàoinunaltrodirittoolibertàfondamentaleeinviolabile.

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DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

12 FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO DOCUMENTOSENSIBILEATTOPUBBLICO

Il contenuto origina dalconsenso informato delmalato (art. 32 Cost; art 26CDM 2006) ed è protettodalsegretoprofessionale(art. 622 c.p.) e dal vincolodel consenso per i lt r a s f e r i m e n t o d iinformazioniaterzi(art.34CDM;Dlg196/2003art.92)

Assolve la funzione distoria autentica e fedeledituttol’itersanitariodelsoggetto relativo ad undeterminato arco ditempo e da essa puòderivare l’esercizio didirittiprevistidallalegge(art.2699c.c.ATTOPUBBLICO)

Tutelato dalla normativasullariservatezzadeidatipersonali (legge 31 dicembre1996,n.675;D.L.30 luglio 1999,n.302;Dlg196/2003): l’accesoè limitato ai soggettiautorizzati; la custodia èaffidata al personale inservizio; laconservazionee l ’ a r c h i v i a z i o n erichiedono il rispetto diopportune misure digaranzie

DOCUMENTAZIONEMULTIDIMENSIONALE

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DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

14 DOCUMENTOSANITARIOI(CONSENSOINFORMATO)

E'UTILEPREVEDEREUNAMODULISTICAINERENTE:¡  latuteladellaprivacy;¡  il/iconsenso/iinformato/i

§  Consensoinformatoall'attodiagnostico-terapeutico§  Criteriessenziali

¡  l'assensooildissensoadeterminateprocedure;¡  ilconsensoaiprelieviperiltestHIV;¡  ladecisionedieventualidimissionivolontariefirmatadall'interessato

eregistrataneldiarioclinico;Particolare importanza può assumere in determinate situazionil'amministratoredisostegno.

15 DOCUMENTOSANITARIOII(CONSENSOINFORMATO)

¡  L’AMMINISTRAZIONEDISOSTEGNO, introdottanelnostroordinamentodallalegge 6/2004, ha la finalità di offrire a chi si trovi nell'impossibilità (ancheparzialeotemporanea)diprovvedereaipropriinteressiunaiutoflessibile,chenesacrifichinellamisuraminorepossibile la capacitàdi agire. Tale specificafunzione distingue questo innovativo istituto dagli altri posti a tutela degliincapaci, quali interdizione e inabilitazione, che non sono stati soppressi,masoloparzialmentemodificati.

¡  Diparticolare interesseè lapronunciadellaCassazione, I sezione civile; nellasentenza 13584/2006 si ricorda come la legge 6/2004, istituendol’amministrazione di sostegno, ha esteso l'ambito della protezione degliincapaci a persone che in nessun caso sono assoggettabili all'interdizione oinabilitazione, quali per esempio i soggetti che, pur capaci dal punto di vistaintellettivoevolitivo,sono impossibilitatiacurare ipropri interessipercausediversedall'infermitàdimente,comenelcasodeiportatorididisabilitàfisica.

¡  Nel definire l'area di competenza dell'amministratore rispetto a quella deltutore,laCortehaosservatochel'interdizionehacarattere"residuale",quindipuò essere disposta a tutela di situazioni complesse solo nelle ipotesi in cuinessunaefficaciaderiverebbedall'amministrazionedisostegno,dapreferiredinormaperchépiùflessibileemenopenalizzante.

16 DOCUMENTOSANITARIOIII(CONSENSOINFORMATO)

TRIBUNALEDIBENEVENTO,10/03/2008(CAMBIOCONSENSOINFORMATO)

“Non può ritenersi fondata la contestazione di non esaustività delconsenso informato sottoscritto anche nel caso in cui la strutturasanitaria abbia successivamente sostituito il modulo con uno piùdettagliato,ciòallorquandoilpazientesiastatoresoedottooralmentedi particolari evenienze che avrebbero potuto verificarsi a seguitodell’intervento.Risultacomunque,dalmodulodiconsensosottoscritto(inquadrabile come una scrittura privata che fa piena prova dellaprovenienza e del contenuto) che poteva verificarsi l’evento che poieffettivamentesiverificò”.

17 DOCUMENTOSANITARIOIV(CONSENSOINFORMATO)

CASSAZIONECIVILE,SEZ.III,17157/2007(FIRMACONSENSO)

“L’esclusione della responsabilità del medico può trovare fondamento,come nel caso di specie, più che sulle risultanze testimoniali e dellaconsulenza tecnica di ufficio, sulla firma apposta dal paziente sullacartella clinica, in cui dichiarava formalmente di accettare l’anestesia,l’interventoelaterapiaprescritta”.

18 DOCUMENTOSANITARIOV(SEGRETOPROFESSIONALE)

RIFERIMENTILEGISLATIVI:

¡  C.P.art.622-Violazionedelsegretoprofessionale

¡  C.P.art.326-Violazionedelsegretod’ufficio

¡  Giuramentod’Ippocrate

¡  Legge31/12/1996n.675-TuteladellaPrivacy

19 DOCUMENTOSANITARIOVI(SEGRETOPROFESSIONALE)

C.P.art.622-Violazionedelsegretoprofessionale

¡  Attieneatuttociòchenonècomunementenoto

¡  Chefaragionevolmentepartedell’intimitàdell’individuo,delsuomododivivereedelsuomododiesserenonovviamentepalesi

¡  Ilsanitarionedeveaverenozioneamotivodellasuaattivitàprofessionalechesiidentificaconquantoriportatonellacartellaclinica

20 DOCUMENTOSANITARIOVII(SEGRETOPROFESSIONALE)

C.P.art.326-Violazionedelsegretod’ufficio

¡  Lacartellaclinica,puressendoundocumentocheinevitabilmentecontienedellenotizieriservate,nonèsottopostaalsegretod’ufficio,quindilastessapuòessererilasciataincopiaaterzi,nondirettamenteinteressati.

21 DOCUMENTOSANITARIOVIII(SEGRETOPROFESSIONALE)

Cass.,Pen.,sez.III,sent.30150/2002“Non commette reato di violazione di segreto d’ufficio il sanitario che

rilascicopiadiunacartellaclinicaadunapersonache larichiedasenzaessere il diretto interessato, dal momento che la cartella clinica, puressendo un atto attinente a notizie riservate, non costituiscedocumentorelativoanotizied’ufficiodestinatearimaneresegrete:taledocumento, invero, previo consenso dell’interessato o previaautorizzazionedellacompetenteAutoritàAmministrativaoGiudiziaria,può essere rilasciato a terzi per finalità legittime previstedall’ordinamentogiuridico”.

22 DOCUMENTOSANITARIOIX(SEGRETOPROFESSIONALE)

L’illegittimadivulgazionedelcontenutodellacartellaclinicapuò̀condurreaconseguenzediordinepenale,acensureacaricodelproprioordineocollegioprofessionaleperviolazionedelsegretoprofessionale.

Lostudentefrequentatoreeilmedicotirocinanteinquantononstrutturatisonotenutialsegretoprofessionaleenonaquellod’ufficio.

Latrasmissioneconsistenelrenderepartecipidelsegretoaltrepersoneoentiinteressatiallostessocaso,alorovoltavincolatialsegretoperragionediprofessioneodiufficio.

23 DOCUMENTOSANITARIOX(SEGRETOPROFESSIONALE)

CAUSEDIGIUSTIFICAZIONE

NORMEIMPERATIVE

¡  sonodisposizionidileggecheobbliganol’esercentelaprofessionesanitariaaldoverediinformativamediantedenunce,referti,rapporti,certificazioni,dichiarazioniorelazioniconcernentifattidinaturaprofessionale,chealtrimentisarebberocopertidalsegretopiù̀rigoroso.

NORMESCRIMINATIVEOPERMISSIVE(previstedalC.P.)

¡  Consensodelpaziente,casofortuitooforzamaggiore,violenzafisica,erroredifatto,altruiinganno,statodinecessità,legittimadifesa.

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DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

25 ATTOPUBBLICOAisolieffettidellaLEGGEPENALE,ovveroquandosideverisponderediunreato,ilsanitariopuòassumeretredifferentiqualifiche:

PUBBLICOUFFICIALE(ART357C.P.)

Sonocoloroiqualiesercitanounapubblicafunzionelegislativa,giudiziariao amministrativa, ovveroquella attività allaquale sono collegati i poteridelloStatoodiunEntepubblico.E’pubblica la funzionedisciplinatadanorme di diritti pubblico e da atti autoritativi, caratterizzata dallaformazione e dalla manifestazione della volontà della PA o del suorivolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi (quando allemansionidicaratterediagnosticoeterapeuticosiaccompagnal’eserciziodi un’attività autoritativa e certificativa che impegna l’ente dal qualedipendono).

26 ATTOPUBBLICOIIAisolieffettidellaLEGGEPENALE,ovveroquandosideverisponderediunreato,ilsanitariopuòassumeretredifferentiqualifiche:

INCARICATODIPUBBLICOSERVIZIO(ART.358C.P.)

SonocoloroiqualiprestanounpubblicoserviziocheloStato(oaltroEntepubblico)svolgepermezzodipersoneincaricatealloscopodisoddisfareibisogniutilidellacollettivitàedagevolareicittadinialconseguimentodeiloro scopi leciti e tutelati, di cui lo Stato ha assunto la tutela, senzasvolgeremansionicherichiedanol’eserciziodipoteriautoritativi.

27 ATTOPUBBLICOIIIAisolieffettidellaLEGGEPENALE,ovveroquandosideverisponderediunreato,ilsanitariopuòassumeretredifferentiqualifiche:

ESERCENTESERVIZIODIPUBBLICANECESSITÀ(ART.359C.P.)

Sono i privati che esercitano professioni sanitarie il cui esercizio siavietato dalla legge senza una speciale abilitazione dello Stato, ai qualiinoltre il pubblico sia per legge obbligato a valersi. E’ quindi un’attivitàsocialmenteutilechenonsiriferiscedirettamentenéindirettamentealloStato

?

28 ATTOPUBBLICOIVILMEDICOINFORMAZIONESPECIALISTICA(cdSPECIALIZZANDO)

ESERCENTESERVIZIODIPUBBLICANECESSITÀ

Cass.Pen.,sez.V,sent.n.35767/2006

“Se lo specializzando in medicina procede ad un rilievo sintomatico sulpaziente,duranteunaguardiaounavisita,affidataglidalprimarioodall'aiuto,all'evidenza tale rilievo deve essere inserito nella cartella clinica, e nulla ostachesiaammessoafarlodipersona.È questa la ragione per cui la falsificazione della cartella clinica, della cuiredazionepuòastrattamentedisporreperquantoglicompete,glièattribuitaaisensidell'art.476c.p. (Falsomaterialecommessodapubblicoufficiale), inquantolaqualificadipubblicoufficialeèstatacorrettamenteritenutaneisuoiconfronti”.

PUBBLICOUFFICIALE

Atalpropositosiricordatuttaviachelospecializzando,essendounmedicoin formazione, non può prescrivere terapie specialistiche ai pazientiospedalizzatiepertantononpuòfirmareunaterapianellacartellaclinica.

29 ATTOPUBBLICOVLACARTELLACLINICAÈUNATTOPUBBLICODIFEDEPRIVILEGIATA,CONVALOREPROBATORIOCONTRASTABILESOLOCONQUERELADIFALSO.

Tuttaviavatenutopresenteche:

¡  “L’atto pubblico ai sensi dell’art. 2700 cod. civ., prova fino a querela di falso laprovenienzadi esso; gli atti compiuti dal pubblico ufficiale e quelli avvenuti alla suapresenza, ma non prova la veridicità delle dichiarazioni delle parti e quindi nonprecludel’indaginesucircostanzeefattinonacquisiti”(Cass.Pen.672/1998).

¡  “Levalutazioni, lediagnosiocomunquemanifestazionidiscienzaoopinione inessacontenute non hanno valore probatorio privilegiato rispetto ad altri elementi diprovae, inogni caso, leattestazionidella cartella clinica, ancorché riguardante fattiavvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti (e non lavalutazionedeisuddettifatti)noncostituisceprovapienaafavoredichileharedatte,in base al principio secondo il quale nessunopuòprecostituireprova a favoredi sestesso”(Cass.Pen.10695/1999).

30 ATTOPUBBLICOVISELACARTELLACLINICAÈATTOPUBBLICO:

¡  Unritardonellacompilazioneoppurelamancatacompilazionedellacartellaclinicasipuòconfigurarecomeunaomissionediattidiufficio(art.328cp),mentreunasuacompilazionenonveritieracome falso ideologico (art.479cp)eunasuacorrezionepostumacomeunfalsomateriale(artt.476-493).

¡  Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivoche si realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successivaalterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento,costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nellamateriale disponibilità del suoautore,inattesaditrasmissioneallaDirezionesanitaria.

¡  Le modifiche e le aggiunte, anche se fatte per ristabilire la verità, integrano un falsopunibile perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici. Eventualiadattamentiocompletamentitardividebbonoessereevidenziaticometali.

¡  Èpunibile il falso inattopubblico informatico (art.491/biscp)eche il falsomaterialee ilfalso ideologico sono ravvisabili anche quando la falsificazione, ad opera di un pubblicoufficialeo incaricatodipubblico servizio, avvieneamezzodi supporto informatico (Cass.Pen.,20723/2003).

31 ATTOPUBBLICOVIISELACARTELLACLINICAÈATTOPUBBLICO:

Articolo476C.P.

Falsità̀materialecommessadalpubblicoufficialeinattipubblici.Ilpubblicoufficiale, che,nell'eserciziodelle sue funzioni, forma, in tuttoo inparte,unattofalsooalteraunattovero,èpunitoconlareclusionedaunoaseianni.Selafalsità̀concerneunattoopartediunatto,chefacciafedefinoaquereladifalsolareclusioneèdatreadiecianni.Articolo479C.P.

Falsità̀ideologicacommessadalpubblicoufficialeinattipubblici.Ilpubblicoufficiale,che,ricevendooformandounattonell'eserciziodellesuefunzioni,attestafalsamentecheunfattoèstatodaluicompiutooèavvenutoalla suapresenza,oattestacomeda lui ricevutedichiarazionia luinon rese,ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attestafalsamente fatti dei quali l'attoèdestinatoaprovare la verità̀, soggiaceallepenestabilite.

32 ATTOPUBBLICOVIIISELACARTELLACLINICAÈATTOPUBBLICO:

Articolo480C.P.Falsità̀ ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioniamministrative.

Ilpubblicoufficiale,che,nell'eserciziodellesuefunzioni,attestafalsamenteincertificatio autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità̀, èpunitoconlareclusionedatremesiadueanniArticolo328C.P.Rifiutodiattid'ufficio.Omissione.

Ilpubblicoufficialeol’incaricatodelpubblicoservizio,cheindebitamenterifiutaunattodell’ufficioche,perragionidigiustiziaodisicurezzapubblica,odiordinepubblicoodiigiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da seimesiadueanni.Fuorideicasiprevistidalprimocomma,ilpubblicoufficialeol’incaricatodiunpubblicoservizio,cheentrotrentagiornidallarichiestadichiviabbiainteressenoncompiel’attodel suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con lareclusione fino ad un anno o con lamulta fino a lire duemilioni. Tale richiesta deveessereredattainformascrittaediltermineditrentagiornidecorredallaricezionedellarichiestastessa.

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DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

34 DOCUMENTOSENSIBILE

Cass.Pen.,sez.III,sent.2469/2009

“La struttura sanitariaè tenutaa risarcire il danno soffertodalpaziente inconseguenza della diffusione di dati sensibili contenuti nella cartellaclinica, a meno che non dimostri di avere adottato tutte le misurenecessarie per garantire il diritto alla riservatezza del paziente e adevitare che i dati relativi ai test sanitari e alle condizioni di salute delpazientestessopossanopervenireaconoscenzaditerzi”

RISERVATEZZA CUSTODIA CONSERVAZIONEDIVULGAZIONE

35 DOCUMENTOSENSIBILE(DIVULGAZIONE)

¡  Lafacoltàdiaccessoallacartellaclinicadelpersonaleospedalierononmedico,perlaesecuzionediattiamministrativi,deveesserecommisurataallaresponsabilitàeautoritàdeisingoliindividuineiriguardidellaconduzionedell’ospedale.

¡  Quandolacartellaclinicaèusatanell’eserciziodiattipropriamenteamministrativinonèrichiestoilconsensoscrittodelpaziente.

36 DOCUMENTOSENSIBILEII(DIVULGAZIONE)

Lacartellaclinicapuòessererilasciata:§  aldirettointeressato§  altutoreoachiesercitalapatriapotestàincasodiminoreoincapace§  apersonafornitadidelega,conformementealledisposizionidilegge(ivicompresoilmedicocurante);§  all’Autoritàgiudiziaria§  aglientiprevidenziali(INAIL,INPS,ecc.)§  alS.S.N.(obbligodapartedell’enteospedalieroditrasmetterecopiadellacartellaclinicaaunaltro

soggettodelserviziosanitariocheabbiastrumentalmentebisognodellacartellaclinicapererogareilserviziodisuacompetenza)

§  aimediciascoposcientifico-statisticopurché́siamantenutol’anonimato.

Lacartellaclinicanonpuòessererilasciata:§  Aterzisenonmunitididelega(compresiilconiugeoiparentistretti)§  Almedicocurantesenzalaautorizzazionedelpaziente§  Aipatronati§  AiMinisterieall’AutoritàdiPSsololenotizieaseguitodiprecisiquesitidiordinesanitario

37 DOCUMENTOSENSIBILEIII(CONSERVAZIONE)

¡  La struttura deve predisporre, documentare e mantenere attiveprocedure di custodia che garantiscano sia la integrità delladocumentazione (non manomissione, non danneggiamento, nonsmarrimento),sial’accessibilitàaisoliaventidiritto.Neconseguecheaisensidell’art.8dellalegge675/96ciascunentedeveindividuareiresponsabiliegliincaricatidiquestaformaditrattamento.

¡  IlDirettorediogniUnitàoperativa,individuatoqualeincaricato,puòdelegareapropricollaboratori,medicieinfermieri,ilcompitodicurareladiligentecustodiadellacartellaclinica,dalmomentodellasuacompilazioneepertuttoiltempodipermanenzanell’unitàoperativasinoallaconsegnaall’archivio.PerlacustodiasiapplicanolemisureminimedisicurezzastabilitedalDlgs318/99art.9.

38 DOCUMENTOSENSIBILEIV(CONSERVAZIONE)

PAZIENTERICOVERATO PAZIENTEDIMESSO

Lacartellaclinicarestainrepartoela responsabi l i tà del la suaconservaz ione compete a lDirettoredell’Unitàoperativa e achidaluidelegato

La cartella clinica pervieneall’archivio e risponde alla suaconservaz ione la Direz ioneSanitaria (Direttore Sanitario e imedicichevilavorano)

Incasodismarrimentoodidistruzioneocomunquedicattivagestionedellacartellaclinica, la responsabilità è imputabile all’amministrazione dell’ospedale in sensocivilistico,mentre lapersonafisica responsabiledirettamentedella conservazionedellacartellapuòincorrereinresponsabilitàpenale.

39 DOCUMENTOSENSIBILEV(CONSERVAZIONE)

TribunaleGenova,sez.II,13-12-2006(SMARRIMENTOC.C.)“Correlatoallaregolaretenutadellacartellaclinicaèinoltreildoveredella

sua custodia in capo all’azienda sanitaria che di essa è proprietariasicché in caso di inadempimento di tali prestazioni, essendo le stessericonducibiliadunrapportoditipocontrattualevenutosiad instauraretra paziente ed ente ospedaliero, grava a carico dell’inadempiente -equindiinquestocasoappuntoall’Enteospedalieroconvenuto-fornirelaprovachetaleinadempimentoèstatoincolpevole.Ineffettinelcasoinesame,taleprovanonèstataoffertadaparteconvenuta, laqualesièlimitataadaffermarechelosmarrimentodequorientra“abuontitoloin una di quelle ipotesi di caso fortuito che talvolta si verificanonell’ambitodiunagrandestrutturaseppurestremamenteorganizzata”,senza tuttavia fornire alcun elemento di prova circa la bontà el’efficienza di tale organizzazione nonché dell’imprevedibilità edell’assolutaeccezionalitàdelcasochesièverificatonellafattispeciedicuicisioccupa”.

40 DOCUMENTOSENSIBILEVI(CONSERVAZIONE)

¡  Lecartelleclinichedebbonoriportareilnumeroprogressivoedesserefirmatedalmedicocurante.

¡  Il Responsabile dell'Unità operativa prima di consegnare la cartellaclinica alla Direzione sanitaria per l'archiviazione, deve esaminarla,apporreiltimbrodell'Unitàoperativaeattestarnelacompletezza.

¡  Le cartelle cliniche, infine, debbono essere conservate a cura dellaDirezionesanitariachehaildoveredivigilanzasull'archivio.

¡  Nellacartellaclinicavannoraccoltetutteledocumentazionisanitarie,inoriginale,prodotteduranteilricoverosiaordinariochediurno.

¡  Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservateillimitatamente,poichérappresentanounattoufficialeindispensabilea garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fontedocumentariaperlericerchedicaratterestoricosanitario.

41 DOCUMENTOSENSIBILEVII(CONSERVAZIONE)¡  Mamentre la conservazione delle cartelle cliniche ospedaliere e delle

casedicuraèatempo illimitato,nessunanormaprevedeche il libero-professionistadebbaconservare(eperquantotempo)laschedaclinicadeipropripazientieladocumentazioneallegata.

¡  Va tenuto presente che per conservare dati sensibili il liberoprofessionista deve richiedere l'autorizzazione al paziente, in casocontrariodevedistruggereognidocumentocompilatotrannechesiadiproprietàdelpaziente,nelqualcasodeverestituirlo.

¡  E' ovvio che in caso di possesso il medico libero professionista ha ildovere(giuridicoedeontologico)difarvederealpazientechenefacciarichiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, a richiesta, darnecopia.

¡  Ladocumentazioneallegatanonpuòesserel'originaleraccoltaduranteladegenza inospedaleonellacasadicura,eventualmentepuòessereunacopia.

¡  In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli 7 e 16 deldecreto legislativo 196/2003, va data informazione all'interessato,compreselemodalitàadottateperladistruzione.

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DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

43

¡  L’attivitàinfermieristicadeveesseredocumentata,allastreguadiogniattività sanitaria in senso lato, essendo la registrazione della propriaazione l’unicapossibilitàconcretacheha il sanitarioperdimostrare lafondatezzadelpropriooperato.

¡  Idati relativialla“diagnosi infermieristica”devonoessereallegatialla

cartella clinica, da cui mutua natura giuridica e criteri di regolarecompilazionee,stantelasuanaturadiattopubblico,dovrebbeesseredebitamente archiviato (per un tempo corrispondente almeno alperiododiprescrizionedell’illecitocivile,ovverodiecianni)

¡  La scrupolosa registrazione della propria attività è un compito che si

affianca ineludibilmente alla nuova sfera di autonomia operativadell’infermiere.

CASISPECIALII(CARTELLACLINICAINFERMIERISTICA)

44 CASISPECIALIII(CASADICURAPRIVATA)

¡  SelaCasadicuraprivataèconvenzionataconl’unitàsanitarialocale,lanaturagiuridicadellacartellaclinicaèlastessadellacartellaclinicadellestrutturepubbliche.

¡  Nel caso invece di Case di cura private non convenzionate, la cartellaclinica ivi redatta non è altro che un semplice promemoria privatodell’attivitàdiagnosticae terapeutica svolta, enon riveste caratterediattopubblicoenemmenodicertificazione.

¡  Pertantodalpuntodivistadell’inquadramentopenalistico,puressendol’attivitàlibero-professionalesvoltadalmedicoall’internodiunaCasadicura privata inquadrabile come un servizio di pubblica necessità, lafalsità ideologica della cartella clinica ivi redatta, che non ha, comedetto,naturagiuridicadicertificazione,nonèpunibileai sensidell’art.481 del Codice penale (falsità ideologica in certificati commessa dapersoneesercentiunserviziodipubblicanecessità).

45 CASISPECIALIIII(CASADICURAPRIVATA)

CASSAZIONEPENALE,sez.un.27/5/1992“Ilmedicochepresta lasuaopera libero-professionaleperunacasadicura convenzionata, in virtù di un rapporto di natura privatistica, èpubblicoufficialeinquantopartecipedellepubblichefunzionichelaUSLsvolgeperiltramitedellastrutturaprivatamediantelaconvenzione.Egliagiscecosìperlapubblicaamministrazione,concorrendoaformareedamanifestarne la volontà in materia di pubblica assistenza sanitaria,nonché esercitando in sua vece poteri autoritativi, oltre a potericertificativi con riferimento alla compilazione della cartella clinica, diricette, di impegnative di cura e di ricoveri ed attestazioni di malattierilevanti nei rapporti di lavoro pubblici e privati, nonché nello ”status“assistenzialeoprevidenzialedelpaziente”.

46 CASISPECIALIIV(MEDICOLIBEROPROFESSIONISTA)

¡  Lacartellaclinicaredattadalmedicolibero-professionistaèunsemplicepromemoriaprivatodell’attivitàdiagnosticaeterapeuticaenonrivestecaratterenédiattopubblicoenédicertificazione.

¡  Incasodipossessoilmedicoliberoprofessionistahaildovere(giuridicoedeontologico)difarvederealpazientechenefacciarichiesta,laschedaclinicacoirelatividocumentie,arichiesta,darnecopia.Ladocumentazioneallegatanonpuòesserel'originalemaunacopia.

¡  Perlaconservazionedeidatiraccoltiilmedicolibero-professionistadeverichiederealpaziente(oincasodiminoreoincapaceachiesercitalapotestàtutoria)l’autorizzazionescritta.Incasocontrario,ilmedicodevedistruggereidatiraccoltioppurepuòconsegnarealpazientelacartellaredatta.

¡  Peridaticlinicidelpazienteconservatipreviaautorizzazionescrittadapartedelpaziente(oincasodiminoreoincapacedichiesercitalapotestàtutoria)nonv'èalcunlimitetemporalediconservazione,tuttaviaincasodieliminazionevadatacomunicazioneall'interessato(articoli7e16deldecretolegislativo196/2003).

47 CASISPECIALIV(MEDICOLIBEROPROFESSIONISTA)

¡  Attenzionealladistinzione,dateleduefunzionibendifferenti,traA.  il consenso informato al trattamento dei dati sensibili che è una forma

autorizzativadapartedeldirettointeressato(inpropriooperiterziperiqualihapotestàtutoria)altrattamentodeidatisensibili

B.  il consenso informato ai trattamenti diagnostici terapeutici cherappresenta l'assenso all'atto medico specifico dopo una adeguata edettagliatainformazionedapartedelsanitario.

INCASODICONSERVAZIONEDIDATISENSIBILIVAREDATTOILDOCUMENTOPROGRAMMATICOPERLASICUREZZA

48

DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

49 CRITERIDICOMPILAZIONE

¡  Le informazioni correnti: tenere le Cartelle aggiornate registrando data e ora delle azioni e delle decisioni.

¡  Le informazioni clinicamente rilevanti: sono quelle che si vorrebbero avere se si dovesse prendere in cura quel paziente, se si fosse chiamati in causa per un caso di 10 anni fa di cui si ricorda poco o nulla. Importanti le allergie, le idiosincrasie, le valutazioni di rito, etc.

¡  Il razionale delle decisioni: scrivere le ragioni di una decisione specie nei casi in cui la Cartella suggerirebbe un altro procedimento (per esempio: non avere seguito le raccomandazioni scritte di un consulente).

¡  La raccolta del consenso informato: documentare la discussione con il paziente, eventuali dubbi e/o rifiuti, alternative proposte, eventuali richieste di dilazione della decisione e le relative risposte.

¡  Le istruzioni alla dimissione: oltre alla lettera scritta, registrare eventualmente nella Cartella le discussioni o le richieste di informazioni avvenute all'atto della consegna della lettera.

COSADOVREBBECONTENERELAPERFETTACARTELLACLINICA

50 CRITERIDICOMPILAZIONEII

¡  Il piano di follow-up: dettagliare per iscritto il piano di follow-up ed eventuale segnalazione di segni di allarme che il paziente deve conoscere. Eventuali corrispondenze con il paziente, comprese le discussioni telefoniche: dettagliare per iscritto eventuali colloqui con il paziente, le telefonate, i consigli dati con data e ora.

¡  Le interruzioni del rapporto medico-paziente: dettagliare per iscritto il momento in cui il paziente ha segnalato di non volere più seguire le cure.

¡  Mancato follow-up perché il paziente non si presenta agli appuntamenti: dettagliare per iscritto i tentativi di contatto, i contatti mancati, eventuali evidenze di compliance mancata da parte del paziente.

¡  La gestione di situazioni conflittuali: se non si è d'accordo con una conclusione clinica altrui, prima di prendere una posizione rileggere la Cartella con attenzione. Revisionare le procedure. Se si rimane di un'opinione differente, registrare l'opinione e il razionale della decisione senza commenti o giudizi. In molti processi si dimostra che il medico responsabile aveva omesso di prendere in considerazione informazioni cruciali derivanti dalla Cartella clinica. Bisogna anche tenere presente che il medico che dissente con una decisione del suo Direttore ha il diritto di esprimere il suo dissenso per iscritto, il che lo libera da una possibile corresponsabilità.

COSADOVREBBECONTENERELAPERFETTACARTELLACLINICA(II)

51 CRITERIDICOMPILAZIONEIII

¡  Commenti o giudizi sul paziente o su altri curanti: nel caso la Cartella venga fotocopiata, il paziente o il curante potrebbero sporgere denuncia. In ogni caso si possono creare situazioni spiacevoli con i curanti. Le descrizioni del paziente (o le Cartelle cliniche che porta con sé) potrebbero essere fuorvianti, le situazioni potrebbero essere cambiate con il tempo. Bisogna comunque cercare di rispondere onestamente alle domande del paziente.

¡  Conflitti/discussioni personali con colleghi o personale: la segnalazione di conflitti va fatta per le vie stabilite dall'istituzione, tra le quali non vi è certamente la Cartella clinica.

¡  Affermazioni o giudizi soggettivi riguarda precedenti terapie o cattivi risultati delle cure: nel caso sia necessario riferire giudizi soggettivi, usare le virgolette e segnalare chi ha fatto l'affermazione (per es. il padre racconta che il figlio ha avuto "una paralisi dovuta a danno subito durante il parto").

¡  In caso di danno o incidente: non scrivere annotazioni giustificative. Non modificare in alcun modo la Cartella. Non asportare documenti.

¡  In caso di cure ambulatoriali: non cancellare la documentazione degli appuntamenti dalla documentazione cartaceo o elettronica.

COSANONDOVREBBECONTENERELAPERFETTACARTELLACLINICA

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DEFINIZIONI


FUNZIONI

DOCUMENTOSANITARIO

ATTOPUBBLICO

DOCUMENTOSENSIBILE

CASISPECIALI


CONCLUSIONI

53 CONCLUSIONII

¡  La cartella clinica costituisce il documento base di riferimento ai finidell’accertamento della responsabilità professionale, quando l’esameapprofondito del suo contenuto sia necessario al fine di revisionare ilcomportamento tenuto dal sanitario in determinate circostanze e divalutare la congruità delle decisioni e delle azioni poste in essererispettoallecircostanzeeaidaticliniciinessariportati.

¡  La cartella clinica riveste un ruolo cruciale in tutte le problematichepsichiatrico-forensisia insedepenalechenelcontenziosocivile.Nonèinfrequentecheaifinidellavalutazionedifattispecifici,unperitoounconsulente tecnico si trovino nella necessità di dover ricostruire uncontestotecnicoretrospettivodalqualeemergalostatomentalediunsoggettoinundatoperiodo,lecuredaluiricevuteediloroeffetti.

54 CONCLUSIONIII

Pertantolacartellaclinicarappresentaun“DOCUMENTOSTRATEGICO”inmerito al contenimento del rischio clinico ed almiglioramento dellaqualitàassistenziale.

¡  L’esperienza statunitense dimostra che i due terzi deimedici accusatiesconovincentidaprocessidimalpracticeperchéesibisconoallaCortecartelle cliniche accuratissime, ordinate, dettagliate, ben leggibili, ingradodidimostrare le ragionidelladiversità fradiagnosidi ingressoediagnosididimissione,dellescelteemodificazioniterapeutiche,etc.

VIGILANTIBUSJURASUCCURRUNT,NONDORMIENTIBUS

La cartella clinica in psichiatria aspetti medico legali

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