LA CARTELLA CLINICA:LA CARTELLA CLINICA:VALORE GIURIDICO E VALORE GIURIDICO E IMPLICAZIONI MEDICO IMPLICAZIONI MEDICO

LEGALILEGALIAREA OPERATIVA DI MEDICINA LEGALEAREA OPERATIVA DI MEDICINA LEGALE

AZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALEAZIENDA SANITARIA UNICA REGIONALE

ZONA TERRITORIALE N° 12ZONA TERRITORIALE N° 12

DOTT. GIAMPIERO FILOMENIDOTT. GIAMPIERO FILOMENI

5 ottobre 20055 ottobre 2005

La La cartella clinicacartella clinica costituisce una costituisce una verbalizzazione, ossia una registrazione verbalizzazione, ossia una registrazione delle notizie riguardanti il soggetto delle notizie riguardanti il soggetto ricoverato il cui fine ultimo si identifica nella ricoverato il cui fine ultimo si identifica nella tutela della salute del pztutela della salute del pz. Dunque essa . Dunque essa rappresenta il mezzo più fedele in grado di rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare il decorso clinico di ogni documentare il decorso clinico di ogni degente, delle decisioni assunte, degli degente, delle decisioni assunte, degli interventi effettuati e quindi del interventi effettuati e quindi del comportamento della struttura ospedaliera.comportamento della struttura ospedaliera.

Inoltre essa è la base per la corretta Inoltre essa è la base per la corretta valorizzazione dell’attività da un punto di valorizzazione dell’attività da un punto di vista vista economicoeconomico anche in considerazione anche in considerazione dell’introduzione nel SSN dei Drg.dell’introduzione nel SSN dei Drg.

Essa rappresenta infine un importante Essa rappresenta infine un importante veicoloveicolo di comunicazionedi comunicazione verso l’esterno (medici di verso l’esterno (medici di base, assicurazioni, ASL ecc.) ed uno base, assicurazioni, ASL ecc.) ed uno strumento scientifico e didattico per lo studio strumento scientifico e didattico per lo studio e formazione professionale oltre che una e formazione professionale oltre che una preziosa fonte documentale per le ricerche di preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico. carattere storico.

Secondo un orientamento Secondo un orientamento giurisprudenziale ormai consolidato giurisprudenziale ormai consolidato la cartella clinica costituisce la cartella clinica costituisce un atto un atto pubblico di fede privilegiatapubblico di fede privilegiata con con valore probatorio contrastabile valore probatorio contrastabile solo solo con querela di falsocon querela di falso, anche se le , anche se le attestazioni della cartella clinica, attestazioni della cartella clinica, ancorché riguardanti fatti avvenuti in ancorché riguardanti fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti non costituiscono lui stesso compiuti non costituiscono prova piena a favore di chi le ha prova piena a favore di chi le ha redatte, in base al principio secondo redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso.prova a favore di se stesso.

(Corte di Cassazione 27/9/99 n° (Corte di Cassazione 27/9/99 n° 10695) 10695)

Per l’insieme di questi elementi la cartella clinica riveste un notevole ruolo Per l’insieme di questi elementi la cartella clinica riveste un notevole ruolo documentativo e rispetto alle diverse finalità possiamo distinguere due documentativo e rispetto alle diverse finalità possiamo distinguere due definizioni specifiche :definizioni specifiche :

SanitariaSanitaria: : la c.c. rappresenta una raccolta di notizie riguardanti il pz nei la c.c. rappresenta una raccolta di notizie riguardanti il pz nei riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, raccolte dai riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, raccolte dai medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi ed alla cura; medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi ed alla cura; subordinatamente allo studio, alla ricerca scientifica ed all’insegnamento.subordinatamente allo studio, alla ricerca scientifica ed all’insegnamento.

GiuridicaGiuridica: : la c.c. costituisce un atto pubblico di fede privilegiata in quanto:la c.c. costituisce un atto pubblico di fede privilegiata in quanto:

1.1. proviene da un pubblico ufficiale o da un dipendente incaricato di un proviene da un pubblico ufficiale o da un dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni; pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni;

2.2. trattasi di documento originale che costituisce la fonte prima ed trattasi di documento originale che costituisce la fonte prima ed autonoma di quanto in essa contenuta; autonoma di quanto in essa contenuta;

3.3. i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza giuridica perché produttivi del diritto del pz di essere assistito e dello giuridica perché produttivi del diritto del pz di essere assistito e dello Stato di assisterlo. Stato di assisterlo.

COMPILAZIONECOMPILAZIONE

La cartella clinica deve contenere tutti gli elementi per una La cartella clinica deve contenere tutti gli elementi per una piena valutazione dell’attività svolta durante il ricovero, in piena valutazione dell’attività svolta durante il ricovero, in quanto essa costituisce un atto ufficiale a garantire la certezza quanto essa costituisce un atto ufficiale a garantire la certezza di una serie di vicende.di una serie di vicende.

Alla compilazione della c.c. concorrono quanti, ciascuno per la Alla compilazione della c.c. concorrono quanti, ciascuno per la parte di propria competenza e funzione, hanno contatti con il parte di propria competenza e funzione, hanno contatti con il pz. pz.

Una c.c. compilata correttamente deve raccogliere in ordine Una c.c. compilata correttamente deve raccogliere in ordine cronologico tutti i dati anagrafici, anamenstici, clinici, cronologico tutti i dati anagrafici, anamenstici, clinici, diagnostici e terapeutici, tutte le prescrizioni ed ogni altra diagnostici e terapeutici, tutte le prescrizioni ed ogni altra notizia ritenuta rilevante per la salute del pz.notizia ritenuta rilevante per la salute del pz.

DOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICADOCUMENTI ANNESSI ALLA CARTELLA CLINICA Foglio di accettazione/rapporto P.S.Foglio di accettazione/rapporto P.S. Copia dei referti inviati all’Autorità GiudiziariaCopia dei referti inviati all’Autorità Giudiziaria Copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliereCopia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Certificato di assistenza al partoCertificato di assistenza al parto La scheda infermieristicaLa scheda infermieristica La scheda ostetricaLa scheda ostetrica Il modulo di consenso informato (giuridicamente prescritto in caso di emotrasfusioni e terapie sperimentali, Il modulo di consenso informato (giuridicamente prescritto in caso di emotrasfusioni e terapie sperimentali,

indispensabile per ogni intervento diagnostico-curativo invasivo)indispensabile per ogni intervento diagnostico-curativo invasivo) Una breve relazione sull’informazione data al pz sulle proposte diagnostiche e terapeutiche, sulle Una breve relazione sull’informazione data al pz sulle proposte diagnostiche e terapeutiche, sulle

prospettive, le eventuali alternative, i rischi e i benefici ragionevolmente attesi. La relazione dovrà essere prospettive, le eventuali alternative, i rischi e i benefici ragionevolmente attesi. La relazione dovrà essere firmata dal medico che direttamente ha impartito l’informazione, mentre il pz potrà verbalizzare eventuali firmata dal medico che direttamente ha impartito l’informazione, mentre il pz potrà verbalizzare eventuali osservazioniosservazioni

Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del pzCopia del riscontro diagnostico in caso di decesso del pz Copia della lettera di dimissione al pz Copia della lettera di dimissione al pz I referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentaliI referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali La diariaLa diaria Gli esami con i relativi referti effettuati in dimissione protetta ed in preospedalizzazioneGli esami con i relativi referti effettuati in dimissione protetta ed in preospedalizzazione Eventuali comunicazioni al Tribunale dei MinoriEventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori La scheda anestesiologicaLa scheda anestesiologica Eventuali comunicazioni del Giudice di Sorveglianza nel caso di pz provenienti dagli Istituti carcerariEventuali comunicazioni del Giudice di Sorveglianza nel caso di pz provenienti dagli Istituti carcerari T.S.O.T.S.O. Consulenze specialistiche effettuateConsulenze specialistiche effettuate Descrizione dell’intervento chirurgico eseguito. Descrizione dell’intervento chirurgico eseguito.

La completezza del documento La completezza del documento deve riguardare ogni sua parte, deve riguardare ogni sua parte, senza arbitrarie omissioni. Infatti senza arbitrarie omissioni. Infatti nel corso di indagine in tema di nel corso di indagine in tema di responsabilità Professionale, responsabilità Professionale, ogni ogni annotazione od omissione annotazione od omissione assume importanza sia come assume importanza sia come elemento costitutivo della elemento costitutivo della colpa, sia nella formulazione di colpa, sia nella formulazione di un giudizio complessivo sulla un giudizio complessivo sulla qualità dell’assistenza qualità dell’assistenza sanitaria prestata. sanitaria prestata.

I principali requisiti della c.c. sono rappresentati dalla I principali requisiti della c.c. sono rappresentati dalla VERIDICITA’, COMPLETEZZA, PRECISIONE E CHIAREZZAVERIDICITA’, COMPLETEZZA, PRECISIONE E CHIAREZZA..

Per completezza e precisione si intende la effettiva e completa Per completezza e precisione si intende la effettiva e completa trascrizione di ciò che si è obbiettivato, in modo tale da trascrizione di ciò che si è obbiettivato, in modo tale da riprodurre la “fotografia dell’evolversi della malattia”.riprodurre la “fotografia dell’evolversi della malattia”.

Tale completezza richiede che ogni singola annotazione Tale completezza richiede che ogni singola annotazione riportata in cartella sia firmata, rendendo così possibile riportata in cartella sia firmata, rendendo così possibile l’attribuzione ai singoli operatori intervenuti nell’attività l’attribuzione ai singoli operatori intervenuti nell’attività eseguita.eseguita.

La Corte di Cassazione sancisce come ogni atto, esperito sul La Corte di Cassazione sancisce come ogni atto, esperito sul pz, sia esso diagnostico o terapeutico, debba essere pz, sia esso diagnostico o terapeutico, debba essere trascritto nella c.c. trascritto nella c.c. contestualmentecontestualmente alla sua esecuzione. alla sua esecuzione.

Pertanto la c.c. acquista carattere di definitivo in Pertanto la c.c. acquista carattere di definitivo in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momento stesso in disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata con la cui la singola annotazione viene registrata con la conseguenza ulteriore che, all’infuori di errori conseguenza ulteriore che, all’infuori di errori materiali, le modifiche e le aggiunte integrano un materiali, le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le garanzie di ristabilire la verità, perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici.certezza accordate agli atti pubblici.

In sostanza la c.c. èIn sostanza la c.c. è

IMMODIFICABILE e IRRETRATTABILEIMMODIFICABILE e IRRETRATTABILE..

I dati contenuti nelle c.c. non possono essere I dati contenuti nelle c.c. non possono essere cancellati, ma è ammessa una loro rettifica o cancellati, ma è ammessa una loro rettifica o integrazione. In caso di correzioni da eseguire integrazione. In caso di correzioni da eseguire è necessario è necessario circoscriverecircoscrivere l’errore tra due l’errore tra due parentesi, parentesi, numerarlonumerarlo e riportare a piè di pagina e riportare a piè di pagina il numero con la dicitura “leggasi:” scrivere la il numero con la dicitura “leggasi:” scrivere la correzione apportata, quindi apporre firma, correzione apportata, quindi apporre firma, data e timbro.data e timbro.

““Il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizioIl pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che che indebitamente rifiuta, omette o ritarda un atto dell’ufficio o del indebitamente rifiuta, omette o ritarda un atto dell’ufficio o del servizio è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa servizio è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2 milioni di lire” (art. 328 c. p.).fino a 2 milioni di lire” (art. 328 c. p.).

In In ambito civilisticoambito civilistico una irregolare compilazione della c.c. da cui una irregolare compilazione della c.c. da cui sia derivato un danno ingiusto si sostanzia nell’obbligo di sia derivato un danno ingiusto si sostanzia nell’obbligo di risarcimento ai sensi dell’art. 2043 c.c. (risarcimento per fatto risarcimento ai sensi dell’art. 2043 c.c. (risarcimento per fatto illecito).illecito).

La La responsabilità penaleresponsabilità penale è sempre personale, mentre quella civile è sempre personale, mentre quella civile riguarda non solo il primario (riguarda non solo il primario (culpa in vigilandoculpa in vigilando) ma chiunque ) ma chiunque abbia contribuito alla compilazione della cartella clinica. abbia contribuito alla compilazione della cartella clinica.

EFFICACIA PROBATORIA DELLA C. C.EFFICACIA PROBATORIA DELLA C. C.

In caso di procedimento giudiziario, il giudice deve In caso di procedimento giudiziario, il giudice deve ritenere vere le circostanze attestate nell’atto ritenere vere le circostanze attestate nell’atto pubblico (c.c.) e non può basare la propria decisione pubblico (c.c.) e non può basare la propria decisione su una versione dei fatti in contrasto con quella su una versione dei fatti in contrasto con quella documentata nell’atto predetto.documentata nell’atto predetto.

In sede civile, perché tale forma probatoria possa essere In sede civile, perché tale forma probatoria possa essere contrastata, occorre che la parte privata intenti la contrastata, occorre che la parte privata intenti la “querela di falso”, ossia un particolare procedimento “querela di falso”, ossia un particolare procedimento penale al fine di accertare la falsità del documento.penale al fine di accertare la falsità del documento.

Secondo una delle poche pronunce in Secondo una delle poche pronunce in materia, quanto riportato nelle materia, quanto riportato nelle certificazioni di ordine sanitario fa fede certificazioni di ordine sanitario fa fede fino a querela di falso fino a querela di falso solosolo per quello che per quello che “il sanitario, pubblico ufficiale, attesta di “il sanitario, pubblico ufficiale, attesta di aver compiuto o di essere avvenuto in aver compiuto o di essere avvenuto in sua presenza”, mentre ciò che non sua presenza”, mentre ciò che non attiene ai fatti (per es. la formulazione di attiene ai fatti (per es. la formulazione di giudizi diagnostici) non rientra nella tutela giudizi diagnostici) non rientra nella tutela dell’efficacia probatoria dell’atto pubblico.dell’efficacia probatoria dell’atto pubblico.

CONSENSO INFORMATOCONSENSO INFORMATO

Ogni intervento diagnostico e terapeutico Ogni intervento diagnostico e terapeutico invasivo o rischioso deve essere preceduto dal invasivo o rischioso deve essere preceduto dal consenso del pz.consenso del pz.

Il pz deve pertanto esprimere parere favorevole Il pz deve pertanto esprimere parere favorevole al trattamento sanitario, senza subire pressioni al trattamento sanitario, senza subire pressioni esterne da parte dei sanitari o dei familiari. esterne da parte dei sanitari o dei familiari. Egli deve essere adeguatamente informato Egli deve essere adeguatamente informato sulle modalità di esecuzione, sui benefici, sugli sulle modalità di esecuzione, sui benefici, sugli effetti collaterali e sui rischi ragionevolmente effetti collaterali e sui rischi ragionevolmente prevedibili, oltre che sull’esistenza di valide prevedibili, oltre che sull’esistenza di valide alternative terapeutiche.alternative terapeutiche.

L’informazione costituisce una parte essenziale L’informazione costituisce una parte essenziale del progetto terapeutico, dovendo esistere del progetto terapeutico, dovendo esistere anche a prescindere dalla finalità di ottenere il anche a prescindere dalla finalità di ottenere il consenso.consenso.

Nel caso in cui il pz sia incapace di intendere e di Nel caso in cui il pz sia incapace di intendere e di

volere, l’espressione del consenso non è volere, l’espressione del consenso non è necessaria, purché si tratti di trattamenti dai necessaria, purché si tratti di trattamenti dai quali dipenda la salvaguardia della vita o che, quali dipenda la salvaguardia della vita o che, se rinviati o non eseguiti, cagionerebbero un se rinviati o non eseguiti, cagionerebbero un danno irreversibile.danno irreversibile.

Il consenso deve essere dato naturalmente Il consenso deve essere dato naturalmente primaprima dell’inizio del trattamento terapeutico. dell’inizio del trattamento terapeutico.

Esso è Esso è revocabilerevocabile in ogni momento (sempre che il in ogni momento (sempre che il soggetto sia capace di intendere e di volere e, soggetto sia capace di intendere e di volere e, salvo in tale ipotesi, i casi di stato di necessità, salvo in tale ipotesi, i casi di stato di necessità, quando ad es. l’interruzione repentina del quando ad es. l’interruzione repentina del trattamento possa provocare gravissimi rischi per trattamento possa provocare gravissimi rischi per il pz).il pz).

Destinatario del consenso è evidentemente il Destinatario del consenso è evidentemente il medico che effettua la particolare prestazione che medico che effettua la particolare prestazione che di volta in volta viene programmata.di volta in volta viene programmata.

Si ritiene, tuttavia, che il consenso dato ad un Si ritiene, tuttavia, che il consenso dato ad un medico senza particolari limitazioni valga a medico senza particolari limitazioni valga a rendere lecito l’intervento anche ad un altro rendere lecito l’intervento anche ad un altro medico, dotato dello stesso grado di capacità o di medico, dotato dello stesso grado di capacità o di specializzazione (non sarebbe cioè “fungibile” un specializzazione (non sarebbe cioè “fungibile” un consenso dato ad uno specialista rispetto all’opera consenso dato ad uno specialista rispetto all’opera prestata da un medico generico). prestata da un medico generico).

Tuttavia, se il pz specifica che il consenso viene Tuttavia, se il pz specifica che il consenso viene rilasciato a condizione che il trattamento sia posto rilasciato a condizione che il trattamento sia posto in essere da un determinato medico, esso varrà in essere da un determinato medico, esso varrà esclusivamente per quest’ultimo.esclusivamente per quest’ultimo.

Secondo la recente dottrina, il medico dovrà illustrare in termini Secondo la recente dottrina, il medico dovrà illustrare in termini comprensibili:comprensibili:

La condizione patologica in atto;La condizione patologica in atto; Le scelte programmate tanto ai fini diagnostici che terapeutici;Le scelte programmate tanto ai fini diagnostici che terapeutici; I rischi connessi all’attuazione dei mezzi diagnostici-terapeutici I rischi connessi all’attuazione dei mezzi diagnostici-terapeutici

prescelti, prospettando -ove ci fossero- le eventuali alternative prescelti, prospettando -ove ci fossero- le eventuali alternative possibili;possibili;

I risultati prevedibili di ciascuna scelta;I risultati prevedibili di ciascuna scelta; Gli effetti collaterali, le menomazioni e le mutilazioni inevitabili; Gli effetti collaterali, le menomazioni e le mutilazioni inevitabili; Le percentuali di rischio connesse, in particolare in relazione alla Le percentuali di rischio connesse, in particolare in relazione alla

sopravvivenza.sopravvivenza.

Particolarmente delicata è poi la questione relativa Particolarmente delicata è poi la questione relativa alla possibilità che il medico limiti l’informazione al alla possibilità che il medico limiti l’informazione al pz che debba affrontare un intervento chirurgico pz che debba affrontare un intervento chirurgico particolarmente rischioso ed, al tempo stesso, particolarmente rischioso ed, al tempo stesso, imprescindibile.imprescindibile.

Affinchè il consenso sia legittimamente prestato deve Affinchè il consenso sia legittimamente prestato deve essere essere reso personalmentereso personalmente, deve essere , deve essere consapevoleconsapevole e deve e deve contenere precisi contenere precisi riferimenti al caso di specieriferimenti al caso di specie, così da non far , così da non far incorrere chi lo presta in errori di valutazione.incorrere chi lo presta in errori di valutazione.

I prossimi congiunti non possono pertanto prestare I prossimi congiunti non possono pertanto prestare il consenso in luogo dell’interessato, dovendosi il consenso in luogo dell’interessato, dovendosi ritenere che, in mancanza della sussistenza di un ritenere che, in mancanza della sussistenza di un pericolo di gravi danni per il pz, sia da mantenere pericolo di gravi danni per il pz, sia da mantenere fermo il principio della prestazione personale: fermo il principio della prestazione personale: dovrà così attendersi che quest’ultimo riacquisti dovrà così attendersi che quest’ultimo riacquisti la capacità per prestarlo validamente. la capacità per prestarlo validamente.

Al contrario, ove si verificassero le condizioni di Al contrario, ove si verificassero le condizioni di pericolo di gravi danni, il medico dovrà pericolo di gravi danni, il medico dovrà intervenire indipendentemente da quanto intervenire indipendentemente da quanto affermino i congiunti.affermino i congiunti.

Se si tratta di minore o interdetto, il consenso dovrà Se si tratta di minore o interdetto, il consenso dovrà essere prestato dal legale rappresentante.essere prestato dal legale rappresentante.

Il consenso, inoltre dovrebbe essere sempre Il consenso, inoltre dovrebbe essere sempre scrittoscritto, , non in quanto la formulazione orale sia incompatibile non in quanto la formulazione orale sia incompatibile con i principi su esposti, ma perché in tal modo il con i principi su esposti, ma perché in tal modo il sanitario sarebbe in grado di dimostrare sanitario sarebbe in grado di dimostrare agevolmente la sussistenza del consenso stesso.agevolmente la sussistenza del consenso stesso.

Ne discende l’opportunità Ne discende l’opportunità ee della sua formulazione della sua formulazione scritta scritta ee del suo sistematico inserimento nella del suo sistematico inserimento nella cartella clinica.cartella clinica.

Spesso, peraltro, il pz viene Spesso, peraltro, il pz viene invitatoinvitato a fornire il proprio consenso a fornire il proprio consenso firmando moduli prestampati che firmando moduli prestampati che non possono soddisfare di volta in non possono soddisfare di volta in volta le specifiche esigenze del volta le specifiche esigenze del caso, e che spesso, data la loro caso, e che spesso, data la loro incompletezza, non contengono – incompletezza, non contengono – come al contrario sarebbe come al contrario sarebbe auspicabile – i precisi riferimenti al auspicabile – i precisi riferimenti al tipo d’informazione e alle tipo d’informazione e alle caretteristiche dell’intervento, caretteristiche dell’intervento, ovvero riportano formule ovvero riportano formule liberatorie di responsabilità nei liberatorie di responsabilità nei confronti dell’ente ospedaliero confronti dell’ente ospedaliero prive di fondamento giuridico e prive di fondamento giuridico e per questo foriere di inutili per questo foriere di inutili incomprensioni. incomprensioni.

DISSENSODISSENSOIn caso di mancato consenso al trattamento terapeutico il medico si In caso di mancato consenso al trattamento terapeutico il medico si

trova di fronte a problemi legati al vuoto normativo tuttora esistente.trova di fronte a problemi legati al vuoto normativo tuttora esistente.

Esistono in proposito due orientamenti dottrinali, una dicotomia che Esistono in proposito due orientamenti dottrinali, una dicotomia che discende direttamente dalla effettiva ambiguità della norma discende direttamente dalla effettiva ambiguità della norma costituzionale.costituzionale.

Da un lato, si sostiene che l’ordinamento non possa consentire Da un lato, si sostiene che l’ordinamento non possa consentire comportamenti suicidari; dall’altro, in riferimento agli artt. 13 e 32 comportamenti suicidari; dall’altro, in riferimento agli artt. 13 e 32 della Costituzione, si evidenzia come il bene salute abbia una della Costituzione, si evidenzia come il bene salute abbia una rilevanza eminentemente personale, tollerando limitazioni nei soli rilevanza eminentemente personale, tollerando limitazioni nei soli casi previsti dalla legge in materia ad es. di tutela della salute casi previsti dalla legge in materia ad es. di tutela della salute pubblica (TSO).pubblica (TSO).

Pertanto, a fronte del valido dissenso di un pz in normale stato di Pertanto, a fronte del valido dissenso di un pz in normale stato di capacità, il medico dovrebbe astenersi da alcun intervento. capacità, il medico dovrebbe astenersi da alcun intervento.

E’ evidente che una tale problematica sta alla base E’ evidente che una tale problematica sta alla base dell’attuale dibattito anche in tema di eutanasia.dell’attuale dibattito anche in tema di eutanasia.

Pare più che mai opportuno, in presenza degli accennati Pare più che mai opportuno, in presenza degli accennati divergenti approdi dottrinali i quali pongono a proprio divergenti approdi dottrinali i quali pongono a proprio fondamento le medesime disposizioni costituzionali, che il fondamento le medesime disposizioni costituzionali, che il legislatore intervenga a disciplinare compiutamente la legislatore intervenga a disciplinare compiutamente la materia, anche per limitare l’attuale disorientamento materia, anche per limitare l’attuale disorientamento degli esercenti la professione medica.degli esercenti la professione medica.

Se il medico interviene senza il preventivo consenso, egli è Se il medico interviene senza il preventivo consenso, egli è in ogni caso responsabile di lesioni personali ovvero, in in ogni caso responsabile di lesioni personali ovvero, in caso di esito mortale, di omicidio preterintenzionale. caso di esito mortale, di omicidio preterintenzionale.

DIRITTO ALL’ANONIMATODIRITTO ALL’ANONIMATOLa legge 685/75 prevede che il pz si può avvalere La legge 685/75 prevede che il pz si può avvalere

della facoltà di mantenere l’anonimato. In tale della facoltà di mantenere l’anonimato. In tale evenienza andranno riportati nella parte anagrafica evenienza andranno riportati nella parte anagrafica della c.c. solo le iniziali del cognome e nome, della c.c. solo le iniziali del cognome e nome, l’anno di nascita e la provincia di residenza.l’anno di nascita e la provincia di residenza.

Le generalità complete, derivate da un valido Le generalità complete, derivate da un valido documento d’identità, andranno rilevate a cura del documento d’identità, andranno rilevate a cura del sanitario, trascritte ed inserite in una busta sulla sanitario, trascritte ed inserite in una busta sulla quale, dopo la chiusura, verrà apposto il numero quale, dopo la chiusura, verrà apposto il numero nosologico della cartella. La busta chiusa verrà nosologico della cartella. La busta chiusa verrà infine consegnata al Direttore Sanitario. infine consegnata al Direttore Sanitario.

RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’

Secondo il DPR n. 128 del 27.3.69 il primario (oggi Direttore di U. O.) è Secondo il DPR n. 128 del 27.3.69 il primario (oggi Direttore di U. O.) è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale.all’archivio centrale.

La responsabilità del primario è più propriamente una La responsabilità del primario è più propriamente una corresponsabilitàcorresponsabilità, , in quanto l’obbligo giuridico del primario è quello di vigilare che la in quanto l’obbligo giuridico del primario è quello di vigilare che la compilazione delle cartelle sia sostanzialmente e formalmente compilazione delle cartelle sia sostanzialmente e formalmente regolare.regolare.

Per questo a carico del primario si può ipotizzare una responsabilità Per questo a carico del primario si può ipotizzare una responsabilità indiretta per indiretta per culpa in vigilandoculpa in vigilando, con l’obbligo al risarcimento del danno , con l’obbligo al risarcimento del danno nel caso in cui dall’irregolare compilazione della cartella ne siano nel caso in cui dall’irregolare compilazione della cartella ne siano derivate delle conseguenze nocive al paziente.derivate delle conseguenze nocive al paziente.

Il DPR n. 225 del 14.3.74 rammenta che è precipuo compito Il DPR n. 225 del 14.3.74 rammenta che è precipuo compito anche dell’infermiere professionaleanche dell’infermiere professionale di conservare tutta la di conservare tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali, oltre che la possibilità di annotare sulle schede archivi centrali, oltre che la possibilità di annotare sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, cliniche gli abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione ecc.) al pari di quanto, limitatamente alle respiro, pressione ecc.) al pari di quanto, limitatamente alle proprie competenze, può fare l’infermiere generico.proprie competenze, può fare l’infermiere generico.

CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONECONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE

La direzione sanitaria deve essere fornita di un archivio clinico, e La direzione sanitaria deve essere fornita di un archivio clinico, e tra i compiti del direttore sanitario vi è anche quello di vigilare tra i compiti del direttore sanitario vi è anche quello di vigilare sull’archivio delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sull’archivio delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale.sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale.

Va ricordato come in caso di smarrimento o di distruzione o Va ricordato come in caso di smarrimento o di distruzione o comunque di cattiva gestione delle cartelle cliniche, la comunque di cattiva gestione delle cartelle cliniche, la responsabilità di tali evenienze è imputabile responsabilità di tali evenienze è imputabile all’Amministrazione dell’Ospedale in senso civilistico, all’Amministrazione dell’Ospedale in senso civilistico, mentre la persona fisica responsabile direttamente mentre la persona fisica responsabile direttamente della conservazione può incorrere in responsabilità della conservazione può incorrere in responsabilità di natura penale.di natura penale.

Il Direttore di ogni U. O., individuato dall’Azienda quale Il Direttore di ogni U. O., individuato dall’Azienda quale incaricato, può delegare a propri collaboratori (medici o incaricato, può delegare a propri collaboratori (medici o infermieri) il compito di curare la diligente custodia della infermieri) il compito di curare la diligente custodia della cartella clinica e l’osservanza delle misure minime di cartella clinica e l’osservanza delle misure minime di sicurezza stabilite dal D.L. 318/99 (legge sulla privacy). sicurezza stabilite dal D.L. 318/99 (legge sulla privacy).

REVISIONEREVISIONE

PROCEDURAPROCEDURAPREDISPOSIPREDISPOSIZ MODELLIZ MODELLI

COMPILAZIONCOMPILAZIONEE

CARTELLACARTELLA

ARCHIVIOARCHIVIO

REPARTOREPARTOARCHIVIOARCHIVIO

CENTRALECENTRALEFOTOCOPIA E FOTOCOPIA E RILASCIORILASCIO

DIRETTOREDIRETTORE

SANITARIO ASLSANITARIO ASL A A DIRETTOREDIRETTORE

SANITARIO P.O.SANITARIO P.O. R R RR RRUFFICIO ARCH./ UFFICIO ARCH./ RILASCIORILASCIO CC RRDIRETTORIDIRETTORI

UU. OO.UU. OO. CC CC RR CCMEDICIMEDICI

UU. OO.UU. OO. CC CCCAPOSALA CAPOSALA

UU. OO.UU. OO. RR RRINFERMIERIINFERMIERI

UU. OO.UU. OO. CC

MATRICE DELLE RESPONSABILITA’MATRICE DELLE RESPONSABILITA’R = responsabile azioneR = responsabile azione

C = collaboratoreC = collaboratoreA = approvazioneA = approvazione

Il Il Direttore dell’Unità OperativaDirettore dell’Unità Operativa, in riferimento ai pz , in riferimento ai pz ricoverati nel proprio reparto, è responsabile della regolare ricoverati nel proprio reparto, è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale, che deve avvenire generalmente nel più breve centrale, che deve avvenire generalmente nel più breve tempo possibile. tempo possibile.

Il Il capo salacapo sala è responsabile della conservazione delle cartelle è responsabile della conservazione delle cartelle cliniche fino alla loro consegna all’archivio centrale.cliniche fino alla loro consegna all’archivio centrale.

Il Il Direttore SanitarioDirettore Sanitario è responsabile della custodia della è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento cui questa perviene documentazione clinica dal momento cui questa perviene all’archivio centrale.all’archivio centrale.

La cartella clinica La cartella clinica “deve essere redatta chiaramente, “deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alle condizioni patologiche del dato obiettivo relativo alle condizioni patologiche del pz ed al suo decorso clinico, le attività diagnostico-pz ed al suo decorso clinico, le attività diagnostico-terapeutiche praticate” terapeutiche praticate” (art. 23 capo IV codice di (art. 23 capo IV codice di Deontologia Medica)Deontologia Medica)

Inoltre Inoltre il medico deve, nell’interresse esclusivo della il medico deve, nell’interresse esclusivo della persona assistita, mettere la documentazione clinica in persona assistita, mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei medici e suo possesso a disposizione della stessa o dei medici e istituzioni da essa indicati per iscrittoistituzioni da essa indicati per iscritto (art. 21 capo IV (art. 21 capo IV codice di Deontologia Medica).codice di Deontologia Medica).

NORME DI SICUREZZA E PROTEZIONE DEI DATI PERSONALINORME DI SICUREZZA E PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI

Al termine della giornata lavorativa ed in caso di assenza temporanea Al termine della giornata lavorativa ed in caso di assenza temporanea dal posto di lavoro (pausa pranzo, riunioni, ecc.) è necessario:dal posto di lavoro (pausa pranzo, riunioni, ecc.) è necessario:

1.1. Riporre tutta la documentazione contenente dati personali negli Riporre tutta la documentazione contenente dati personali negli armadi, nelle cassettiere personali o negli archivi all’uopo preposti;armadi, nelle cassettiere personali o negli archivi all’uopo preposti;

2.2. Spegnere i terminali, i PC e le stampanti;Spegnere i terminali, i PC e le stampanti;

3.3. Impedire l’accesso a PC e terminali attraverso l’impiego di password Impedire l’accesso a PC e terminali attraverso l’impiego di password e, ove previsto, dell’apposita serratura di disattivazione;e, ove previsto, dell’apposita serratura di disattivazione;

4.4. Custodire le chiavi delle serrature di disattivazione;Custodire le chiavi delle serrature di disattivazione;

5.5. Custodire le chiavi delle serrature dei mobili, uffici e PC in posizione Custodire le chiavi delle serrature dei mobili, uffici e PC in posizione non evidenti o facilmente identificabili da estranei non evidenti o facilmente identificabili da estranei

CONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONECONSERVAZIONE E ARCHIVIAZIONE

I coordinatori infermieristici devono istituire un registro sul quale I coordinatori infermieristici devono istituire un registro sul quale annotare le cartelle cliniche consegnate all’archivio centrale con annotare le cartelle cliniche consegnate all’archivio centrale con data e firma del ricevente.data e firma del ricevente.

Qualora una cartella clinica (o qualsiasi altra documentazione Qualora una cartella clinica (o qualsiasi altra documentazione sanitaria: radiografie, ECG ecc.) sia smarrita prima della sanitaria: radiografie, ECG ecc.) sia smarrita prima della consegna alla Direz. Sanitaria è fatto obbligo al Responsabile consegna alla Direz. Sanitaria è fatto obbligo al Responsabile medico dell’U.O. di effettuare la denuncia di smarrimento presso medico dell’U.O. di effettuare la denuncia di smarrimento presso gli Organi di Polizia e consegnare copia delle denuncia alla Direz. gli Organi di Polizia e consegnare copia delle denuncia alla Direz. Sanitaria.Sanitaria.

Il DPR 1409/63 prevede che le cartelle cliniche siano conservate Il DPR 1409/63 prevede che le cartelle cliniche siano conservate ILLIMITATAMENTE, per almeno 40 anni in un archivio corrente e ILLIMITATAMENTE, per almeno 40 anni in un archivio corrente e successivamente in una sezione separata di archivio istituita successivamente in una sezione separata di archivio istituita dalla struttura sanitaria. dalla struttura sanitaria.

La chiusura della cartella deve avvenire La chiusura della cartella deve avvenire al momento della dimissione della al momento della dimissione della persona.persona.

Il sistema di controlli interni coinvolge il Il sistema di controlli interni coinvolge il Direttore di U.O. il cui compito è quello di Direttore di U.O. il cui compito è quello di verificare la corretta compilazione e tenuta verificare la corretta compilazione e tenuta della cartella clinica sotto ogni profilo; in della cartella clinica sotto ogni profilo; in particolare al momento della chiusura deve particolare al momento della chiusura deve essere fatto un controllo accurato del suo essere fatto un controllo accurato del suo contenuto. contenuto.

La Direzione Sanitaria effettua un controllo della La Direzione Sanitaria effettua un controllo della completezza del contenuto minimo standard completezza del contenuto minimo standard della cartella e delle informazioni essenziali della cartella e delle informazioni essenziali (diagnosi, codici nosologici, firme dei medici) (diagnosi, codici nosologici, firme dei medici) nonché dei requisiti di compilazione. Dopo tale nonché dei requisiti di compilazione. Dopo tale controllo la cartella viene controfirmata dal controllo la cartella viene controfirmata dal Direttore Sanitario.Direttore Sanitario.

La cartella clinica priva della firma del La cartella clinica priva della firma del Responsabile dell’U.O. costituisce un atto Responsabile dell’U.O. costituisce un atto incompleto.incompleto.

LETTERA DI DIMISSIONELETTERA DI DIMISSIONELa lettera di dimissione ospedaliera rappresenta un documento La lettera di dimissione ospedaliera rappresenta un documento

sanitario di particolare rilevanza, essa deve contenere la diagnosi sanitario di particolare rilevanza, essa deve contenere la diagnosi di dimissione e l’elenco di tutte le più importanti attività cliniche di dimissione e l’elenco di tutte le più importanti attività cliniche effettuate durante il ricovero, nonché un resoconto di tutte le effettuate durante il ricovero, nonché un resoconto di tutte le operazioni effettuate.operazioni effettuate.

Al fine di garantire la chiarezza secondo quanto previsto dagli Al fine di garantire la chiarezza secondo quanto previsto dagli standard del Min. della Sanità la medesima deve essere standard del Min. della Sanità la medesima deve essere compilata e redatta in forma dattiloscritta e consegnata al compilata e redatta in forma dattiloscritta e consegnata al momento della dimissione al pz o al legale rappresentante, momento della dimissione al pz o al legale rappresentante, preferibilmente in busta chiusa indirizzata al medico curante, che preferibilmente in busta chiusa indirizzata al medico curante, che deve assumere la responsabilità della cura. Copia della lettera di deve assumere la responsabilità della cura. Copia della lettera di dimissione va allegata alla cartella clinica del paziente. dimissione va allegata alla cartella clinica del paziente.

SEGRETOSEGRETO C.P. ART. 622 VIOLAZIONE DEL C.P. ART. 622 VIOLAZIONE DEL

SEGRETO PROFESSIONALESEGRETO PROFESSIONALE

C.P. ART. 326 VIOLAZIONE DEL C.P. ART. 326 VIOLAZIONE DEL SEGRETO D’UFFICIOSEGRETO D’UFFICIO

GIURAMENTO D’IPPOCRATEGIURAMENTO D’IPPOCRATE

NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA (ART. 9-10-11)MEDICA (ART. 9-10-11)

LEGGE 31/12/96 N° 675 SULLA LEGGE 31/12/96 N° 675 SULLA TUTELA DELLA PRIVACYTUTELA DELLA PRIVACY

LA CARTELLA CLINICA PUO’ LA CARTELLA CLINICA PUO’ ESSERE RILASCIATA:ESSERE RILASCIATA:

1) AL DIRETTO INTERRESATO1) AL DIRETTO INTERRESATO

2) AL TUTORE O A CHI ESERCITA LA 2) AL TUTORE O A CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTA’ IN CASO DI PATRIA POTESTA’ IN CASO DI MINORE O INCAPACEMINORE O INCAPACE

3) A PERSONA FORNITA DI DELEGA 3) A PERSONA FORNITA DI DELEGA (IVI COMPRESO IL MEDICO CURANTE)(IVI COMPRESO IL MEDICO CURANTE)

4) ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA4) ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA

5) AGLI ENTI PREVIDENZIALI (INALIL, 5) AGLI ENTI PREVIDENZIALI (INALIL, INPS ecc.)INPS ecc.)

6) AL S.S.N.6) AL S.S.N.

7) AGLI EREDI LEGITTIMI CON 7) AGLI EREDI LEGITTIMI CON RISERVA PER DETERMINATE NOTIZIERISERVA PER DETERMINATE NOTIZIE

8) AI MEDICI A SCOPO SCIENTIFICO-8) AI MEDICI A SCOPO SCIENTIFICO-STATISTICO PURCHE’ SIA STATISTICO PURCHE’ SIA MANTENUTO L’ANONIMATOMANTENUTO L’ANONIMATO

LA CARTELLA CLINICA NON LA CARTELLA CLINICA NON PUO’ ESSERE RILASCIATA:PUO’ ESSERE RILASCIATA:

1) A TERZI SE NON MUNITI DI 1) A TERZI SE NON MUNITI DI DELEGA (COMPRESI IL DELEGA (COMPRESI IL CONIUGE O I PARENTI CONIUGE O I PARENTI STRETTI)STRETTI)

2) AL MEDICO CURANTE SENZA 2) AL MEDICO CURANTE SENZA L’AUTORIZZAZIONE DEL L’AUTORIZZAZIONE DEL PAZIENTEPAZIENTE

3) AI PATRONATI3) AI PATRONATI

4) AI MINISTERI E ALL’AUTORITA’ 4) AI MINISTERI E ALL’AUTORITA’ DI P.S. SOLO LE NOTIZIE A DI P.S. SOLO LE NOTIZIE A SEGUITO DI PRECISI QUESITI SEGUITO DI PRECISI QUESITI DI ORDINE SANITARIODI ORDINE SANITARIO

L’illegittima divulgazione del contenuto L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale o di violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e a censure a carico del quello d’ufficio e a censure a carico del proprio ordine o collegio professionale per proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale.violazione del segreto professionale.

Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi cartella clinica, ma non può farsi consegnare l’originale e portarselo a casa.consegnare l’originale e portarselo a casa.

UNA CARTELLA CLINICA SCIATTA, UNA CARTELLA CLINICA SCIATTA, CARENTE DI DATI, LACUNOSA, CARENTE DI DATI, LACUNOSA, VANIFICA LA SUA FINALITA’ E OFFRE VANIFICA LA SUA FINALITA’ E OFFRE UNA PESSIMA IMMAGINE DELLA UNA PESSIMA IMMAGINE DELLA STRUTTURA SANITARIA DA CUI STRUTTURA SANITARIA DA CUI PROVIENE.PROVIENE.