IL BAMBINO IRREQUIETO: ASPETTI EDUCAZIONALI E

TERAPEUTICI

ADHD PROF. D. MAZZONE

Neuropsichiatria Infantile Università Catania

ADHDDisturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni, ma generalmente prima dei 3-4 anni), caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dell’attenzione, non riferibile ad altri disturbi, presente da almeno 6 mesi, che si manifesta in diversi contesti, e determina una significativa compromissione funzionale.

Frequenza 2-5%

Iperattività

- Incapacità di star fermi - Attività motoria incongrua e afinalistica- Gioco rumoroso e disorganizzato- Eccessive verbalizzazioni- Sensazione soggettiva di instabilità e tensione (adolescenti ed adulti)- Limitate possibilità di inibizione motoria

Disattenzione

- Disturbo di attenzione focale e sostenuta- Difficile esecuzione di compiti scolastici, attività quotidiane, gioco- Distraibilità da stimoli banali- Difficoltà nel seguire un discorso- Incapacità di autoorganizzazione- Interruzione di attività iniziate- Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

Impulsività

- Difficoltà di controllo comportamentale- Incapacità a differire la risposta automatica ad uno stimolo (es. una domanda)- Scarsa capacità di riflessione- Difficoltà a rispettare il proprio turno- Tendenza ad interrompere gli altri- Tendenza ad esporsi a situazioni pericolose, con possibili danni fisici- Difficoltà nel valutare le conseguenze di una azione

Tre forme cliniche: a) iperattiva-impulsiva; b) inattentiva; c) combinata

Rapporto sessi: M:F=4:1 in campioni epidemiologici.

Femmine ADHD non diagnosticate. Prevalenza inattentiva nelle femmine?

IPOTESI ETIOPATOGENETICHEIPOTESI ETIOPATOGENETICHEEREDITARIETA’ EREDITARIETA’

STUDI SULLA FAMILIARITA’ STUDI SULLA FAMILIARITA’ STUDI SUI GEMELLI MONO/BICORIALI STUDI SUI GEMELLI MONO/BICORIALI

STUDI SU FIGLI ADOTTIVISTUDI SU FIGLI ADOTTIVI

IPOTESI ETIOPATOGENETICHEIPOTESI ETIOPATOGENETICHE DISFUNZIONE DISFUNZIONE

NEUROTRASMETTITORIALENEUROTRASMETTITORIALE

- DISFUNZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI - DISFUNZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI

DOPAMINERGICI A LIVELLO DELLE CONNESSIONI DEI DOPAMINERGICI A LIVELLO DELLE CONNESSIONI DEI

SISTEMI DI CONNESSIONE FRONTO- SOTTOCORTICALI SISTEMI DI CONNESSIONE FRONTO- SOTTOCORTICALI - SELETTIVITA’ DEI FARMACI AD ATTIVITA’ - SELETTIVITA’ DEI FARMACI AD ATTIVITA’ DOPAMINERGICA E NORADRENERGICADOPAMINERGICA E NORADRENERGICA

CARATTERISTICHE GENERALICARATTERISTICHE GENERALI

• DISTURBO E’ PERVASIVO DISTURBO E’ PERVASIVO • SI MANIFESTA IN VARI CONTESTI SI MANIFESTA IN VARI CONTESTI

AMBIENTALIAMBIENTALI• COMPROMETTE IL FUNZIONAMENTO COMPROMETTE IL FUNZIONAMENTO

SCOLASTICO, SOCIALE E LAVORATIVOSCOLASTICO, SOCIALE E LAVORATIVO

Effetti secondari dell’ADHD

- Difficoltà relazionali- Difficoltà scolastiche- Bassa autostima- Comportamenti aggressivi

Difficoltà relazionali

- Emarginazione da parte dei coetanei- Scarse amicizie durature- Tendenza all’isolamento- Rapporti con bambini più piccoli

Difficoltà scolastiche

- Rendimento inferiore alle potenzialità

cognitive

- Disturbo attentivo

- Disturbo nella memoria sequenziale

-Effetti sfavorevoli sul piano emotivo-comportamentale

Bassa autostima

- Demoralizzazione- Scarsa fiducia in sé stessi- Solitudine- Sentimenti abbandonici- Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.

Aspetti comportamentali- Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera- Comportamento arrabbiato o rancoroso- Comportamento dispettoso o vendicativo- Frequenti litigi con gli adulti- Incapacità di rispettare le regole- Accusare gli altri per i propri errori- Sistematica violazione delle regole sociali- Aggressioni a persone o animali- Distruzione di proprietà- Frode o furto

1. Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori) utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino.

2. Un colloquio col bambino per verificare la presenza di altri disturbi associati; anche in questo caso, le scale standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione etc.) possono essere utili

PROCEDURE DIAGNOSTICHCHE

3. Valutare le capacità cognitive e l'apprendimento scolastico;

Valutare in maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio.

4. Effettuare l'esame medico e neurologico, valutando la presenza di eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto.

DECORSO

• Si può avere la remissione nel 35% dei casi (solitamente tra 12 e 20 anni) : nonostante il superamento dei sintomi, le prestazioni scolastiche risultano inferiori ai controlli

• nel 45% dei casi si ha soltanto l’attenuazione della componente iperattiva

• nel 20% dei casi si ha la permanenza della sindrome, con crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale

Comorbidità

Molti soggetti con DDAI hanno un altro disturbo psicopatologico associato, che può mascherare il disturbo di base.

La specifica comorbidità influenza quadro clinico, gravità, storia naturale, prognosi, trattamento

Comorbidità

Disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo della condotta

Disturbo depressivo, disturbo bipolare

Disturbi d’ansia (ansia generalizzata)

Disturbo da tic e DOC

Disturbi specifici di apprendimento

Rapporto tra ADHD, tic e DOC

ADHD

Tics

OCD

Behavioral problems,poor impulse control,and other behavioral

disorders

Tourette’ssyndrome

La frequente associazione con tic, e DOC indica che l’ADHD può far parte di uno spettro sindromico in cui esistono ambiti di “overlapping” tra queste patologie.

N a t u r a l H i s t o r y o f T o u r e t t e ’ s S y n d r o m e

A t t e n t i o n D e f i c i t / H y p e r a c t i v i t y D i s o r d e r

M o t o r t i c s ( r o s t r a l - c a u d a l p r o g r e s s i o n )

V o c a l t i c s ( s i m p l e - c o m p l e x )

O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e b e h a v i o r

E x a c e r b a t i o n P o s s i b l e r e m i s s i o n

A g e ( Y e a r s )

METILFENIDATOMETILFENIDATO

E’ uno stimolante del sistema E’ uno stimolante del sistema

nervoso centrale che agisce sul nervoso centrale che agisce sul

comportamento, attraverso comportamento, attraverso

l’attivazione della corteccia e del l’attivazione della corteccia e del

midollo allungato.midollo allungato.

Eccesso di carrier per il reuptake della dopamina

Livelli cerebrali di dopamina

AttenzioneAttenzione

MethylphenidateMethylphenidate

Blocco dei Blocco dei carriercarrier

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI• AnoressiaAnoressia• InsonniaInsonnia• Dolori addominaliDolori addominali• CefaleaCefalea• Nausea Nausea • Perdita di pesoPerdita di peso• TachicardiaTachicardia• Aritmia Aritmia • DiscinesiaDiscinesia

TRATTAMENTO FARMACOLOGICOTRATTAMENTO FARMACOLOGICO Dose Durata Dose Durata SvantaggiSvantaggi• Metilfenidato Metilfenidato 0,3-0,8 2-4 ore az. breve0,3-0,8 2-4 ore az. breve Ritalin Ritalin mg/Kg/dose > 6 anni mg/Kg/dose > 6 anni

• MetilfenidatoMetilfenidato 0,5-0,7 2-6 ore 0,5-0,7 2-6 ore Ritalin SRRitalin SR mg/Kg/dosemg/Kg/dose

• Destroamfetamina Destroamfetamina 0,15-0,3 5-7 ore rid. appetito0,15-0,3 5-7 ore rid. appetito DexedrineDexedrine mg/Kg/dosemg/Kg/dose

ATOMOXETINAATOMOXETINA

MECCANISMO DI AZIONEMECCANISMO DI AZIONE

* Inibitore specifico del reuptake della * Inibitore specifico del reuptake della norepinefrina norepinefrina

* Farmaco non stimolante* Farmaco non stimolante

ATOMOXETINAATOMOXETINA

DOSAGGIODOSAGGIO

* Dosaggio consigliato 1,2 mg/Kg/die * Dosaggio consigliato 1,2 mg/Kg/die (in due somministrazioni giornaliere)(in due somministrazioni giornaliere)

* L’efficacia è dose dipendente* L’efficacia è dose dipendente

ATOMOXETINAATOMOXETINA

EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI

* Si rilevano effetti collaterali in meno del * Si rilevano effetti collaterali in meno del 5 % dei soggetti trattati:5 % dei soggetti trattati:

AnoressiaAnoressia SonnolenzaSonnolenza DepressioneDepressione

• La terapia con metilfenidato o con altri farmaci deve essere condotta in bambini di età superiore a 6 anni, in dosi appropriate. I soggetti in trattamento debbono essere registrati e monitorati.

• Il programma di interventi deve essere multimodale: educativo, psicologico e , in casi selezionati, farmacologico.

• Tale programma prevede intensivi interventi di tipo comportamentale , sotto la guida di tutors e supervisionati da terapisti che intervengono sia sul bambino che sui genitori ( “parent training”).

• Flessibilità nella organizzazione dei tempiFlessibilità nella organizzazione dei tempi di lavorodi lavoro

• Frequenti pause durante il lavoroFrequenti pause durante il lavoro

• Adozione di programmi che favoriscono laAdozione di programmi che favoriscono la gratificazione del bambinogratificazione del bambino

• Ridurre al minimo le fonti di distrazioneRidurre al minimo le fonti di distrazione uditive e visualiuditive e visuali

• Premiare in caso di attenzione Premiare in caso di attenzione

GESTIONE EDUCATIVA DEL GESTIONE EDUCATIVA DEL BAMBINO ADHDBAMBINO ADHD

• Lavorare in piccoli gruppiLavorare in piccoli gruppi

• Ridurre al minimo i cambiamenti inaspettatiRidurre al minimo i cambiamenti inaspettati

• Valutare quali cause sono in grado di scatenare Valutare quali cause sono in grado di scatenare sentimenti di ansia o perdita di controllo durante sentimenti di ansia o perdita di controllo durante i cambiamentii cambiamenti

• Favorire la nascita di una amicizia con un amico Favorire la nascita di una amicizia con un amico che il bambino mostri di considerare tale, che il bambino mostri di considerare tale, incoraggiando le reciproche visite anche a casaincoraggiando le reciproche visite anche a casa

• Facilitare le interazioni sociali durante le attività Facilitare le interazioni sociali durante le attività didattichedidattiche

FINE

ADHDCasistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda

Policlinico

Periodo agosto 2003- novembre 2004

• Totale ricoverati: 575

• Soggetti con ADHD : 39

• Incidenza : 6.8%

• M : 31

• F : 8 Rapporto 4:1

Casistica dell’Unità Operativa di NPI

Età alla diagnosi: Soggetti maschi con ADHD (31)

• anni 4: 7 casi

• anni 5: 4 casi

• anni 6 : 4 casi

• anni 7 : 5 casi

• anni 8 : 3 casi

• anni 8 : 2 casi

• anni 10: 3 casi

• anni 11: 1 caso

• anni 12 : 2 casi

Tra 4-7 anni diagnosticati 20 soggetti, pari al 64.5 %

Casistica dell’Unità Operativa di NPI

Età alla diagnosi: Soggetti di sesso femminile con ADHD (8)

• anni 4 : 2 casi

• anni 5 : 1 caso

• anni 6 : 3 casi

• anni 7: 1 caso

• anni 9 : 1 caso

Tra 4-7 anni diagnosticati 7 soggetti, pari all’87.5 %

0

5

10

15

20

25

30

35

anni 4-6 anni 7-9 anni 10-12 Totale

MaschiFemmine

Casistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda Policlinico

• ADHD isolato : 2 casi (5 %)

• ADHD in comorbidità : 37 casi (95 %)

Comorbidità in 39 casi di ADHD• Disturbi del linguaggio e dell’apprendimento: 15

• DOP: 14

• Anomalie e.e.g.: 11

• Ritardo mentale : 6

• Enuresi ed encopresi : 3

• Disturbo d’ansia e Tics: 2

• Ritardo psicomotorio: 2

• Disturbo relazionale: 2

27%

25%

20%

0%

11%

5%

4%4%

4%

Disturbi diapprendimento e linguaggio

DOPAnomalie e.e.g..

Ritardo mentale

Ansia tics

Rit. Psicom.

Altre

EnuresiEncopr

QUADRI ELETTROENCEFALOGRAFICIQUADRI ELETTROENCEFALOGRAFICI

NEL BAMBINO CON DEFICIT DI ATTENZIONENEL BAMBINO CON DEFICIT DI ATTENZIONE

ED IPERATTIVITA’ED IPERATTIVITA’

Nei bambini affetti da ADHD viene riportata un’incidenza più elevata di anomalie elettroencefalografiche rispetto alla popolazione pediatrica di bambini non affetti da tale disturbo. Tali anomalie sono in circa la metà dei casi di tipo epilettiforme e, malgrado l’assenza di una sintomatologia di tipo convulsivo, si associano a disturbi cognitivi di diversa entità.

ASSOCIAZIONE TRA SCARICHE INTERCRITICHE E ASSOCIAZIONE TRA SCARICHE INTERCRITICHE E DEFICIT COGNITIVODEFICIT COGNITIVO

ANOMALIE EEG INTERCRITICHE

FUNZIONI COGNITIVE

DEFICITDEFICIT

TRANSITORIOTRANSITORIO

COGNITIVOCOGNITIVO

È stata inoltre riscontrata un‘associazione significativa tra lateralità delle scariche focali e il tipo di deficit:

• scariche a partenza dall’emisfero destro sono solitamente associate a deficit in compiti di memoria spaziale a breve termine

• scariche a partenza dall’emisfero sinistro si correlano ad una compromissione nei compiti di memoria verbale a breve termine.

ANOMALIE EEG EPILETTIFORMI ANOMALIE EEG EPILETTIFORMI

PIU’ FREQUENTIPIU’ FREQUENTI

• COMPLESSI PUNTA\ONDA FOCALI O GENERALIZZATI

•RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI

• COMPLESSI PUNTA\ONDA GENERALIZZATICOMPLESSI PUNTA\ONDA GENERALIZZATI

Le scariche generalizzate di complessi punta\onda si associano ad una interruzione dei processi cognitivi e potrebbero essere alla base del deficit di attenzione.

• RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATIRALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI

Le anomalie lente focali o generalizzate potrebbero essere espressione di una ipoeccitabilità corticale (rappresentata elettricamente da un rallentamento).

Da un campione di 36 soggetti (6 femmine, 30 maschi) affetti da Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (per cui sono stati soddisfatti i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali [DSM IV])sono stati selezionati 6 bambini che mostravano alterazioni elettroencefalografiche focali (EEG patologico).

• PROTOCOLLO di STUDIO

• WISC – R (Wechsler Intelligence Scale for Children): Quoziente Intellettivo (QI); analisi subset Verbali e di Perfomance.

• VMI (Visual Motor Integration): capacità visuo-percettive.

• Figura complessa di Rey-B copia e memoria: abilità grafo-motorie e memoria visiva.

• Test delle Campanelle modificato: attenzione (rapidità e accuratezza).

• L’esame elettroencefalografico effettuato per 20 minuti con le prove di attivazione: iperpnea e stimolazione luminosa intermittente (SLI).

RISULTATI

PATTERN A : 3 soggetti

QUADRI EEG1. Complessi punta\onda temporo-occipitali dx2. Complessi punta\onda temporali dx3. Complessi punta\onda occipitali dxVALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: Difficoltà nei subset Completamento di figure,

Disegno con cubi e Ricostruzione di oggetti; inoltre è stato riscontrato un QIV > QIP di 1 DS (deviazione standard).

VMI Figura complessa di Rey

Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC

Abilità visuo-spaziali in lieve ritardo rispetto all’età cronologica

RISULTATI

PATTERN B: 2 soggetti

QUADRI EEG1. Complessi punta\onda centro-occipitali sx2. Complessi punta\onda centrali sxVALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: Lieve deficit nella prova Memoria di cifre e

Comprensione, associata a difficoltà di interpretazione delle informazioni uditive, visive, motorie e di utilizzo delle istruzioni verbali.

VMI Figura complessa di Rey

Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC

RISULTATI

PATTERN C: 1 soggetto

QUADRO EEG1. Complessi punta\onda generalizzati

VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: QI totale nei limiti inferiori della norma con caduta

nelle prove Storie figurate, Comprensione, Aritmetica, Disegno con cubi e Labirinti (caduta sia nelle prove Verbali che di Performance).

VMI Figura complessa di Rey

Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC

• In base a questi dati preliminari si riscontra che:

Soggetti con ADHD e anomalie elettroencefalografiche, con interessamento dell’emisfero di destra presentano un deficit delle funzioni prassiche e visuo-spaziali, mentre quelli con un interessamento dell’emisfero sinistro presentano soprattutto una compromissione delle funzioni verbali.

CONCLUSIONI• L’ADHD presenta aspetti clinici molto variabili in

rapporto all’età , alla comorbidità e al trattamento impiegato.

• La diagnosi si basa fondamentalmente sull’osservazione clinica e si avvale del supporto dei genitori e dei maestri.

• Il trattamento più opportuno è di tipo multimodale, ma deve essere valutato il ruolo della psicopatologia associata in comorbidità, che nei singoli casi può modificare il tipo di trattamento (anche farmacologico) e la prognosi.