Settima SessioneNeuropsichiatria Infantile

I Disturbi Specifici dell’Apprendimento

IL CASO CLINICO

Dott.ssa Serenella CastronuovoPediatra di Famiglia ASL RM H-6 Anzio-Nettuno

Gaeta 10-12 maggio 2013

Negli ultimi anni sempre più bambini con disturbi di apprendimento giungono ai servizi territoriali per un approfondimento diagnostico

Il pediatra di famiglia deve conoscere le differenza tra deficit specifico e aspecifico di apprendimento per poter capire meglio le cause, gli strumenti per la riabilitazione e l’evoluzione di queste disabilità.

Dobbiamo essere per la famiglia un punto di riferimento e per il bambino un interlocutore attento nel cogliere i sentimenti di frustrazione, sofferenza e rabbia che spesso sono presenti

Caso clinico 1

Antonio attualmente frequenta la seconda elementareSecondogenito nato a 37+5 settimane da gravidanza

decorsa con minaccia d’aborto nel secondo mese e da parto operativo .

Apgar 8-9Allattamento materno fino a 6 mesi con buon accrescimento

staturoponderaleAnamnesi familiare negativa per disturbi di apprendimento Anamnesi patologica : a due mesi ricoverato c/o O.B.G. per

crisi di apnea nel sonno e sospetto reflusso gastro-esofageo.

Nei primi tre anni di vita ha sofferto di bronchite asmatica. Un episodio di convulsione febbrile a tre anni

• Durante la scuola materna le maestre segnalano alla madre un ritardo del linguaggio per cui consigliano una terapia logopedica che il bambino inizia a 4 anni due volte a settimana .

• Con l’inizio della prima elementare iniziano le difficoltà sia di tipo disgrafico che dislessico.

• Con l’inizio della seconda elementare le difficoltà aumentano “ Il bambino pur iniziando ad acquisire lettura e scrittura non ha raggiunto il risultato atteso per l’età “

• Viene inviato dalla maestra all’UONPI per effettuare una valutazione per sospetto di DSA.

DiagnosiCod. ICD1O:• F83: “ disturbo evolutivo specifico misto” (asse 2

disturbi da alterazione specifica dello sviluppo psicologico)

• F 90 : “disturbo dell’attività e dell’attenzione” Somministrazione scala WISC III:

QIT di 71 (border line)All’esame neurologico si rilevano difficoltà nelle prove di

coordinazione e motricità fine (disprassia)Il linguaggio presenta difficoltà di tipo morfosintattico e

lessicaleAsse 6 (valutazione globale del funzionamento

psicosociale ) III che corrisponde a una disabilità sociale moderata

A causa delle notevoli difficoltà linguistiche e grafo-percettive – motorie il bambino segue un percorso facilitato ed è inserito a scuola con sostegno didattico e assistenza educativa

Pinuccia attualmente frequenta la quinta elementare • Primogenita nata a termine da gravidanza

normocondotta e da parto operativo per mancato inizio travaglio.

• Peso alla nascita kg 2.720 L. 50 C.C. 33 APGAR 8-9 Allattamento con latte adattato fin dal primo mese. Buon accrescimento staturo-ponderale

Caso clinico 2

• Anamnesi familiare : nonno materno con difficoltà di apprendimento “ricorda che non sapeva mettere in colonna”

• Anamnesi patologica: 3 episodi di tonsillite acuta e diversi episodi di otite

• Alla fine della prima elementare la maestra consiglia ai genitori una valutazione neuropsicologica per difficoltà nell’acquisizione delle abilità scolastiche quali la capacità di lettura e scrittura.

• I genitori si rivolgono a un centro privato

Vengono somministrati dei test di screening sulle abilità cognitive

Test WISC-R : Q.I. globale 91Visita oculistica nella normaVisita ORL con es. audiometrico nella normaValutazione dell’apprendimento specifico con

test standardizzati per dislessia e discalculia ( Cornoldi)

I risultati dei test sono stati inferiori alle due deviazioni standard dalla norma in rapporto all’età

• Anche se il Q.I. era normale la bambina presentava una grossa fatica a raggiungere gli obiettivi della classe.

Cod. ICD1O:

• F83: “ disturbo evolutivo specifico misto” (asse 2 disturbi da alterazione specifica dello sviluppo psicologico)

• F 90 : “disturbo dell’attenzione senza iperattività” ( asse 1 )

• Vengono indicate alla famiglia delle strategie didattiche compensative e dispensative: un compito per volta con consegne brevi, utilizzo dei software didattici come la videoscrittura su PC e CD multimediali, tecniche del timing per evitare l’affaticamento ecc.ecc.

Questi due casi sembrano simili ma in realtà non lo sono……….

Vediamo perchè

I DSA sono dei disturbi caratterizzati da significative difficoltà nell’acquisizione e

nell’uso di abilità scolastiche quali:• La capacità di lettura : dislessia evolutiva Alterazione della velocità e della correttezza con

ripercussioni sulla comprensione• La capacità di scrittura : disortografia e disgrafia evolutiva• La capacità di calcolo: discalculia evolutiva

I DSA sono altamente associati tra loro:spesso la difficoltà di lettura si accompagna a problemi

ortografici e di calcolo

La caratteristica dei DSA è la specificità cioè il deficit interessa un preciso dominio di abilità .

L’origine del disturbo è neurobiologico.Familiarità del disturbo (60%dei dislessici hanno un

familiare con lo stesso problema)Alta incidenza nel sesso maschile 4 :1Non scompaionoNel tempo possono compensarsi Studi hanno dimostrato che soggetti dislessici hanno un

mancato/ridotto funzionamento delle parti posteriori dell’emisfero sinistro

Studio epidemiologico (SNLG-iss 2011) da cui risultache circa il 3% della popolazione scolastica presenta

delle caratteristiche rientrano in tale categoriaSi calcola che in Italia ci siano circa 1.500.000 dislessici

ma tale incidenza probabilmente è sottostimata

Chi sono i bambini affetti da DSA?DIAGNOSI DI DSA

• Quoziente intellettivo normale ( Q.I. uguale o superiore a 85)

• Assenza di disabilità sensoriali e cognitive (deficit uditivi , visivi)

• Assenza di disturbi neurologici o psichiatrici

Rispetto agli altri bambini hanno adeguate opportunità di apprendimento, normale esposizione, normale percorso scolastico

La diagnosi di DSA deve rispettare determinati criteri

Rapidità e correttezza< -2 D.S.

dalla norma

Intelligenza nella normaAssenza di

disturbi sensoriali

Assenza di disturbi psichiatrici importanti

Assenza di disturbi neurologici

Le difficoltà ASPECIFICHE di apprendimento

Vi è una disabilità ad acquisire nuove competenze.Tale disabilità è estesa a tutta l’esperienza

scolastica La causa va ricercata in • Q.I. basso• Disturbi neurologici• Deficit sensoriali• Malattie croniche invalidanti• Basso livello socio culturale per cui gli stimoli

educativi e culturali sono carenti• Opportunità di apprendimento e percorso

scolastico non adeguato

Come si sente un bambino affetto da DSA?

• Se non viene compresa la disabilità ha sentimenti di sofferenza e rabbia!

• Spesso il bambino con DSA si sente a disagio nella classe

Quando il pediatra può sospettare un DSA?

Se sono presenti i fattori di rischio:• Familiarità del disturbo• Sesso maschile• Ritardo acquisizione linguaggio:

pregresso o concomitante Disturbo Specifico del Linguaggio

I bambini che presentano ancora alterazioni fonologiche a 4 anni hanno un’alta probabilità di sviluppare un DSA (Stella 2004)

• Quando ha ritardo delle acquisizione prassiche più complesse (nodo, costruzioni, pedalare)

• Quando ha ritardo o difficoltà nelle competenze grafico- rappresentative (disegno)

• Quando la famiglia riferisce che il bambino appare pigro e svogliato nei confronti della scuola

• Quando sono presenti problemi emotivi : ansia, depressione, rabbia

Questi bambini hanno difficoltà

• Riconoscere la destra e la sinistra• Leggere l’orologio e dire l’ora• Memorizzare e recuperare sequenze :

giorni della settimana , mesi dell’anno.

• Memorizzare termini specifici, date epoche storiche. Difficoltà nei compiti di memoria soprattutto quella a breve termine.

COMORBILITA’ADHDDISTURBI EMOTIVI E DEL COMPORTAMENTODISTURBI DEL LINGUAGGIODISTURBI DELLA COORDINAZIONE MOTORIA

EVOLUZIONEI DSA permangono nel tempo ma tendono a

migliorare spontaneamente. L’evoluzione del disturbo è legata alla

severità

Gli strumenti

• Nel 2007 sono state pubblicate dalla SINPIA delle “Raccomandazioni” in cui sono state chiarite le procedure diagnostiche e la programmazione dell’intervento

• Legge 8 ottobre 2010 n.170 “Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico a tutela del diritto all’istruzione del soggetto co DSA” in cui vengono introdotti gli strumenti compensativi (compresi i mezzi di apprendimento alternativi e le tecnologie informatiche) e le misure dispensative

Alcuni strumenti compensativi e dispensativi suggeriti: Tavola pitagorica Tabella delle misure e delle forme geometriche Calcolatrice Registratore per ripetere quanto letto , per registrare

la lezione Computer per la scrittura (programmi di videoscrittura

con correttore automatico) sia nello svolgimento dei compiti a casa e se possibile anche a scuola.

Dispensa dalla lettura ad alta voce, dalla scrittura veloce sotto dettatura

Programmazione di tempi più lunghi per prove scritte Valutazione delle prove scritte ed orali con modalità

che tengano conto del contenuto e non della forma

LA DIDATTICA DIVENTA INDIVIDUALIZZATA E PERSONALIZZATA

BES : BISOGNI EDUCATIVI SPECIFICI

• Nel febbraio 2011 (PARCC 2011) sono state pubblicate dal Ministero dell’ Istruzione e dell’Università e della Ricerca le “Linee guida per il Diritto allo Studio degli Alunni e degli Studenti con disturbi specifici di Apprendimento”

• 6 marzo 2013 una circolare ministeriale n.8 del Ministero dell’Istruzione “Strumenti d’intervento per alunni con bisogni educativi speciali “

Circolare scaturita dalle numerose segnalazioni relative ad alunni in cui era stato già evidenziato la necessità di un percorso individualizzato e personalizzato e la cui certificazione clinica era stata ottenuta soltanto alla fine dell’anno scolastico.

Fermo restando l’obbligo di presentazione delle certificazioni l’alunno con Bisogni Educativi Speciali può iniziare un percorso individualizzato e personalizzato (Piano didattico personalizzato)

Tale decisione viene deliberata in Consiglio di classe e firmato da Dirigente scolastico, dai docenti e dalla famiglia

NB Ove non sia presente certificazione clinica o diagnosi,il Consiglio di classe motiveranno opportunamente, verbalizzandole, le decisioni assunte sulla base di considerazionio pedagogiche e didattiche, ciò al fine di evitare contenzioso

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QUESITI Comorbilità ADHD e DSA Si tratta di vera comorbilità o sono i

DSA a provocare in determinati bambini alterazioni del comportamento tali da diagnosticarli ADHD?

Viceversa un bambino con ADHD può sviluppare DSA come complicanza ?

E’ nato prima l’uovo o la gallina?

Grazie per l’attenzione e…all’anno prossimo!