SINCOPESINCOPE

Dott.ssa Lidia MaioneDott.ssa Lidia Maione

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

La sincope è una transitoria perdita di La sincope è una transitoria perdita di

coscienza (PdCT) provocata da una coscienza (PdCT) provocata da una

transitoria ipoperfusione cerebrale globale, transitoria ipoperfusione cerebrale globale,

a rapida insorgenza, di breve durata e con a rapida insorgenza, di breve durata e con risoluzione spontanea e completarisoluzione spontanea e completa

ESC Guidelines 2009

Si definisce Si definisce presincopepresincope (una volta definita lipotimia) la sola (una volta definita lipotimia) la sola

sensazione imminente di perdita di coscienza, spesso sensazione imminente di perdita di coscienza, spesso

associata a debolezza muscolare generalizzata, vertigine e associata a debolezza muscolare generalizzata, vertigine e

obnubilamento del visusobnubilamento del visus

Le Le pseudo-sincopi pseudo-sincopi sono sindromi che, pur presentando sono sindromi che, pur presentando

alcuni aspetti clinici di somiglianza con le sincopi (compresa alcuni aspetti clinici di somiglianza con le sincopi (compresa

la perdita di coscienza), la perdita di coscienza), nonnon dipendono da ipoperfusione dipendono da ipoperfusione

cerebrale globale transitoria ( disordini metabolici, epilessia, cerebrale globale transitoria ( disordini metabolici, epilessia,

intossicazioni, TIA…)intossicazioni, TIA…)

CLASSIFICAZIONE (I)CLASSIFICAZIONE (I)Sincope riflessa (neuromediata)Sincope riflessa (neuromediata)

Vasovagale (maggiore nei giovani): mediata da stress emotivo, paura, dolore, emofobia mediata da stress ortostatico

Situazionale: da tosse, starnuto da stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore

viscerale) minzionale (post-minzionale) post-esercizio post-prandiale altre (ad es. risata intensa, uso di strumenti a fiato, sollevamento pesi)Sincope senocarotidea (maggiore negli anziani)

Forme atipiche (senza fattori scatenanti apparenti e/o con presentazione atipica)

Generalmente preceduta da sintomi prodromici di attivazione

vagale(sudorazione,pallore,nausea)

Viene innescata dalla manipolazione meccanica dei seni carotidei

CLASSIFICAZIONE (II)CLASSIFICAZIONE (II)Sincope da ipotensione ortostaticaSincope da ipotensione ortostatica

Insufficienza autonomica primitiva: insufficienza autonomica pura, atrofia multisistemica, morbo di Parkinson

associato ad insufficienza autonomica, demenza a corpi di Lewy

Insufficienza autonomica secondaria: diabete, amiloidosi, uremia, lesioni del midollo spinale

Ipotensione ortostatica da farmaci: alcool, vasodilatatori, diuretici, fenotiazine, antidepressivi

Ipovolemia: emorragia, diarrea, vomito, ecc.

CLASSIFICAZIONE (III)CLASSIFICAZIONE (III)Sincope cardiaca (cardiovascolare)

Aritmia come causa principale:Bradicardia: disfunzione sinusale (inclusa la sindrome bradicardia-tachicardia) disturbi della conduzione atrioventricolare malfunzionamento di dispositivi impiantabiliTachicardia: sopraventricolare ventricolareBradicardia indotta da farmaci e tachiaritmie

Cardiopatia strutturale:Cardiaca: cardiopatia valvolare (soprattutto stenosi aortica), infarto miocardico

acuto/ischemia, cardiomiopatia ipertrofica, masse cardiache (mixoma atriale, tumore, ecc.), malattia del pericardio (tamponamento pericardico), disfunzione di protesi valvolare

Altre: embolia polmonare, dissezione aortica acuta, ipertensione polmonare

• Solo una minima parte dei pazienti con sincope si rivolge ad una struttura sanitaria. (Framingham Offspring Study: 44% dei partecipanti con un episodio di PdC ha riferito di non aver cercato assistenza medica)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• La prevalenza di un primo episodio di sincope è più elevata nei soggetti tra i 10 e 30 anni, in cui la sincope riflessa è la forma più comune.Un altro picco si nota dopo i 65 anni, con un drastico aumento dopo i 70 anni

• La frequenza degli accessi in Pronto Soccorso per sincope è costante, con una incidenza che si aggira intorno allo 0,9% degli accessi complessivi (studio OESIL condotto nel Lazio)

ESC Guidelines 2009

Prevalenza delle causePrevalenza delle cause

La sincope riflessa è la forma di più frequente La sincope riflessa è la forma di più frequente riscontroriscontro

La sincope cardiogena è la seconda causa più La sincope cardiogena è la seconda causa più frequente, prevalentemente nei soggetti anzianifrequente, prevalentemente nei soggetti anziani

ESC Guidelines 2009

DIAGNOSIDIAGNOSI

AnamnesiAnamnesi Esame obiettivo e misurazione PA in ortostatismoEsame obiettivo e misurazione PA in ortostatismo ECGECG

1) Si tratta di un episodio sincopale?2) Ci sono elementi anamnestici che suggeriscono

subito una diagnosi?3) È una sincope ad alto rischio?

DIAGNOSI (I):DIAGNOSI (I): ANAMNESIANAMNESI

La PdC è stata completa?La PdC è stata completa? La PdC è stata transitoria con insorgenza rapida e di La PdC è stata transitoria con insorgenza rapida e di

breve durata?breve durata? La ripresa è stata spontanea, completa e senza La ripresa è stata spontanea, completa e senza

conseguenze?conseguenze? La PdC è stata accompagnata da perdita del tono La PdC è stata accompagnata da perdita del tono

posturale?posturale?

Se la risposta è positiva, la probabilità che si tratti di un episodio sincopale è molto alta. Qualora la risposta ad uno di questi interrogativi sia negativa, bisogna escludere altre forme di PdC

Domande sulle circostanze precedenti la sincopeDomande sulle circostanze precedenti la sincope Posizione (supina, seduta, in piedi)Posizione (supina, seduta, in piedi) Attività (riposo, cambio posturale, durante esercizio fisico, Attività (riposo, cambio posturale, durante esercizio fisico,

durante o dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione)durante o dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione) Fattori predisponenti (luoghi caldi, affollati, prolungato Fattori predisponenti (luoghi caldi, affollati, prolungato

ortostatismo, periodo post prandiale) e precipitanti (paura, ortostatismo, periodo post prandiale) e precipitanti (paura, dolore)dolore)

Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopaleDomande sull’insorgenza dell’attacco sincopale Nausea, vomito, dolore addominale, senso di freddo, Nausea, vomito, dolore addominale, senso di freddo,

sudorazione, aurasudorazione, aura CardiopalmoCardiopalmo

Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopale(ai testimoni)Domande sull’insorgenza dell’attacco sincopale(ai testimoni) Modalità della caduta, colorito della pelle (pallore, cianosi, Modalità della caduta, colorito della pelle (pallore, cianosi,

arrossamento)arrossamento) Durata della perdita di coscienza, movimenti (tonici, clonici, Durata della perdita di coscienza, movimenti (tonici, clonici,

tonico-clonici) e loro durata, morsicatura della linguatonico-clonici) e loro durata, morsicatura della lingua

Domande sulla fine dell’attacco sincopaleDomande sulla fine dell’attacco sincopale Nausea,vomito, sudorazione,confusione mentale,dolori Nausea,vomito, sudorazione,confusione mentale,dolori

muscolari,traumi,dolore precordiale,incontinenza urinaria e muscolari,traumi,dolore precordiale,incontinenza urinaria e fecalefecale

Domande ulteriori:Domande ulteriori: Storia familiare di morte improvvisa o sincopeStoria familiare di morte improvvisa o sincope Pregressa malattia cardiacaPregressa malattia cardiaca Storia di malattia neurologica (parkinson, epilessia,narcolessia)Storia di malattia neurologica (parkinson, epilessia,narcolessia) Affezioni metabolicheAffezioni metaboliche Uso di farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi, Uso di farmaci (antipertensivi, antianginosi, antidepressivi,

antiaritmici, diuretici) e alcoolantiaritmici, diuretici) e alcool In caso di sincope ricorrente, informazioni sulle recidive In caso di sincope ricorrente, informazioni sulle recidive

(intervallo di tempo tra gli episodi) e sulla frequenza degli (intervallo di tempo tra gli episodi) e sulla frequenza degli attacchiattacchi

DIAGNOSI (II):DIAGNOSI (II):ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

Polsi arteriosi perifericiPolsi arteriosi perifericiPA (dopo 3 minuti di clinostatismo, dopo 3 PA (dopo 3 minuti di clinostatismo, dopo 3

minuti di ortostatismo, al braccio destro e al minuti di ortostatismo, al braccio destro e al braccio sinistro)braccio sinistro)

GlicemiaGlicemiaAuscultazione di cuore, polmoni, vasi del Auscultazione di cuore, polmoni, vasi del

collo e regione addominalecollo e regione addominaleEsame neurologico (GCS, facies, diametri e Esame neurologico (GCS, facies, diametri e

riflessi pupillari, motilità e sensibilità arti, riflessi pupillari, motilità e sensibilità arti, segni meningei, Babinsky, prove cerebellari, segni meningei, Babinsky, prove cerebellari, prove extrapiramidali)prove extrapiramidali)

DIAGNOSI (III):DIAGNOSI (III): ECGECGRicerca alterazioni in atto o pregresse per la Ricerca alterazioni in atto o pregresse per la

stratificazione del rischio prognosticostratificazione del rischio prognostico

Criteri diagnostici elettrocardiograficiCriteri diagnostici elettrocardiografici Ischemia miocardicaIschemia miocardica Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpmBradicardia sinusale sintomatica <40 bpm Blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 sec.Blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 sec. Blocco atrioventricolare 2°Mobitz II o 3° gradoBlocco atrioventricolare 2°Mobitz II o 3° grado Blocco di branca destro e sinistro alternanteBlocco di branca destro e sinistro alternante Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossisticaTachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica Malfunzionamento di pacemakerMalfunzionamento di pacemaker

Questionario “da camice” per il medico di PSQuestionario “da camice” per il medico di PS

Orientarsi verso una diagnosi eziologicaOrientarsi verso una diagnosi eziologica

Altri esami….Altri esami….

EcocardiografiaEcocardiografia:: per valutazione parametri per valutazione parametri emodinamici funzionali e strutturaliemodinamici funzionali e strutturali

Test da sforzoTest da sforzo:: indicato nei pazienti con sincope indicato nei pazienti con sincope da sforzo fisicoda sforzo fisico

Valutazione psichiatricaValutazione psichiatrica:: 1.1. diversi farmaci possono indurre sincope diversi farmaci possono indurre sincope

provocando OH e allungamento del QTprovocando OH e allungamento del QT2.2. Pseudosincope psicogena Pseudosincope psicogena Valutazione neurologicaValutazione neurologica:: Epilessia, TIA, drop Epilessia, TIA, drop

attackattack

Massaggio del Seno CarotideoMassaggio del Seno Carotideo

La pressione sul punto di biforcazione dell’arteria carotide comune La pressione sul punto di biforcazione dell’arteria carotide comune genera un effetto bradicardizzante e un calo della PA.genera un effetto bradicardizzante e un calo della PA.

Sindrome seno carotidea (CSSSindrome seno carotidea (CSS):):riproducibilità della sincope se presente asistolia >3 sec e/o riduzione riproducibilità della sincope se presente asistolia >3 sec e/o riduzione della PAS>50mmHgdella PAS>50mmHg

Il massaggio deve essere evitato in pz con pregresso TIA o ictus negli Il massaggio deve essere evitato in pz con pregresso TIA o ictus negli ultimi 3 mesi o nei pz con soffi carotidei.ultimi 3 mesi o nei pz con soffi carotidei.

ESC Guidelines 2009

Cause di perdita di coscienza non Cause di perdita di coscienza non riconducibili a sincopericonducibili a sincope

Problemi metabolici: ipossiemia, Problemi metabolici: ipossiemia, iperventilazione con ipocapnia, iperventilazione con ipocapnia, ipoglicemiaipoglicemia

EpilessiaEpilessiaIntossicazioniIntossicazioniT.I.A. vertebro basilare e carotideoT.I.A. vertebro basilare e carotideo

OESIL risk scoreOESIL risk score Età > 65 aa Età > 65 aa

11 ECG patologico 1ECG patologico 1 Sincope senza prodromi1 Sincope senza prodromi1

Cardiopatia pregressa 1Cardiopatia pregressa 1

Alto rischio se ORS ≥ 2Alto rischio se ORS ≥ 2

Basso rischio se ORS < 2Basso rischio se ORS < 2

The EGSYL scoreThe EGSYL score Palpitazioni pre sincope 4Palpitazioni pre sincope 4 ECG patologico 3ECG patologico 3 Sincope durante sforzo 3Sincope durante sforzo 3 Sincope da supino 2Sincope da supino 2 Fattori precipitanti o Fattori precipitanti o

predisponenti -1predisponenti -1 Prodromi neurovegetativi -1Prodromi neurovegetativi -1

Score totale ≥ 3 è indicativo di Score totale ≥ 3 è indicativo di sincope cardiogena sincope cardiogena

Quando ricoverareQuando ricoverareRicovero fortemente raccomandatoRicovero fortemente raccomandato Sincope cardiaca certa o sospettaSincope cardiaca certa o sospetta

o anamnesi personale di cardiopatia strutturale/funzionaleanamnesi personale di cardiopatia strutturale/funzionaleo alterazioni ECGalterazioni ECGo dolore toracico,palpitazioni,sforzo fisico,posizione supinadolore toracico,palpitazioni,sforzo fisico,posizione supinao età>45 annietà>45 annio storia familiare di morte improvvisa/patologia cardiacastoria familiare di morte improvvisa/patologia cardiaca

Anomalie ECG indicative di sincope aritmicaAnomalie ECG indicative di sincope aritmica Sincope che avviene durante sforzo fisicoSincope che avviene durante sforzo fisico Sincope che provoca ferite severeSincope che provoca ferite severe Storia familiare di morte improvvisaStoria familiare di morte improvvisa Segni di scompenso cardiacoSegni di scompenso cardiaco Ipotensione posturale moderata/graveIpotensione posturale moderata/grave Episodi frequenti/ricorrentiEpisodi frequenti/ricorrenti Segni neurologici acutiSegni neurologici acuti

Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (Update 2004)

Ricovero occasionalmente raccomandatoRicovero occasionalmente raccomandato Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è Pazienti con cardiopatia lieve quando vi è

sospetto per sincope cardiacasospetto per sincope cardiaca Sospetto malfunzionamento di PM o ICDSospetto malfunzionamento di PM o ICD Pazienti con o senza malattia di cuore ma con:Pazienti con o senza malattia di cuore ma con:- inizio improvviso di palpitazioni poco prima della - inizio improvviso di palpitazioni poco prima della

sincopesincope- sincope in posizione supina- sincope in posizione supina- storia familiare sospetta- storia familiare sospetta- trauma secondario significativo- trauma secondario significativo Sincope in paziente con età > 65 anniSincope in paziente con età > 65 anni

Quando ricoverare

Quando non ricoverare Quando non ricoverare

Sincope in assenza di cardiopatie strutturaliSincope in assenza di cardiopatie strutturali ECG non patologicoECG non patologico Trauma non severoTrauma non severo Episodi non frequentiEpisodi non frequenti Assenza patologie concomitantiAssenza patologie concomitanti Sincope associata ad ipotensione ortostatica lieveSincope associata ad ipotensione ortostatica lieve Sincope di sospetta natura neuromediataSincope di sospetta natura neuromediata Pre-sincopePre-sincope

Tutti pazienti che non vengono ricoverati, devono essere inviati al medico curante o a specifiche strutture dedicate per identificare le cause eziologiche della sincope

VALUTAZIONE INIZIALE(storia, EO, PA clino/orto, ECG, MSC)

NON SINCOPE

Test specificiVis. specialistica

Trattamento

Causacerta

Trattamento e/o ricovero se

necessari

Causasospetta

Causainspiegata

ProbabileCardiogena

ProbabileNeuromediata

test Cardiologici

TrattamentoTilt test

ambulatorio

Trattamento

Episodi severio frequenti

Singolo orari episodi, nofattori di rischio

Rinvio al curante

Considera altradiagnosi

Considera altradiagnosi

pos

neg

pos

neg

SINCOPE

TRATTAMENTOTRATTAMENTOObiettivo principaleObiettivo principale:: Prolungare la sopravvivenza Prolungare la sopravvivenza Limitare i danni fisici Limitare i danni fisici Prevenire le recidivePrevenire le recidive

L’importanza o la priorità di questi obiettivi variano inL’importanza o la priorità di questi obiettivi variano inrapporto alla causa della sincope.rapporto alla causa della sincope.Sincope cardiaca= prolungare la sopravvivenzaSincope cardiaca= prolungare la sopravvivenzaSincope riflessa= prevenire recidive e traumiSincope riflessa= prevenire recidive e traumi

Unità di gestione della SincopeUnità di gestione della Sincope

Metà dei pazienti con PdCT viene Metà dei pazienti con PdCT viene indirizzato ad una Unità per la indirizzato ad una Unità per la

Sincope al fine di garantire la Sincope al fine di garantire la continuità assistenziale e per lacontinuità assistenziale e per la

formulazione della diagnosi e/o della formulazione della diagnosi e/o della terapia secondo standard di terapia secondo standard di

eccellenza clinicaeccellenza clinica

SYNCOPE UNIT in ITALIASYNCOPE UNIT in ITALIA SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Croce MONCALIERI (TO)SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Croce MONCALIERI (TO) SYNCOPE UNIT- Ospedale di ALESSANDRIASYNCOPE UNIT- Ospedale di ALESSANDRIA SYNCOPE UNIT- Ospedale di San Pier d’Arena – GENOVASYNCOPE UNIT- Ospedale di San Pier d’Arena – GENOVA SYNCOPE UNIT- Ospedale Valduce - COMOSYNCOPE UNIT- Ospedale Valduce - COMO SYNCOPE UNIT- Ospedale Niguarda - MILANOSYNCOPE UNIT- Ospedale Niguarda - MILANO SYNCOPE UNIT- Ospedale di BAGGIOVARA SYNCOPE UNIT- Ospedale di BAGGIOVARA SYNCOPE UNIT- Ospedale di SERIATESYNCOPE UNIT- Ospedale di SERIATE SYNCOPE UNIT - Ospedali del Tigullio - LAVAGNA SYNCOPE UNIT- Ospedale Santa Chiara – TRENTO SYNCOPE UNIT- Ospedale di  BOLZANO SYNCOPE UNIT-  Ospedale di CENTO SYNCOPE UNIT- Ospedale di MESTRE (VE) SYNCOPE UNIT- Ospedale di Reggio Emilia SYNCOPE UNIT- Ospedale di EMPOLI SYNCOPE UNIT- Ospedale CAREGGI - FirenzeSYNCOPE UNIT- Ospedale CAREGGI - Firenze SYNCOPE UNIT- Ospedale S. Maria Nuova - FIRENZESYNCOPE UNIT- Ospedale S. Maria Nuova - FIRENZE SYNCOPE UNIT - Nuovo S. Giovanni di Dio - FIRENZESYNCOPE UNIT - Nuovo S. Giovanni di Dio - FIRENZE SYNCOPE UNIT- Ospedale San Filippo Neri – ROMASYNCOPE UNIT- Ospedale San Filippo Neri – ROMA SYNCOPE UNIT- Ospedale di OSTIA SYNCOPE UNIT- Policlinico Federico II - NAPOLI Responsabile: dott. Maurizio Santomauro SYNCOPE UNIT- Ospedale Garibaldi-Nesima - CATANIASYNCOPE UNIT- Ospedale Garibaldi-Nesima - CATANIA

Grazie Grazie per l’attenzioneper l’attenzione