Caso clinico

Parole chiave:

Terapia farmacologica

Agenti fibrinolitici

Warfarin

Procedure emostatiche

Eparina a basso peso

molecolare

Keywords:

Drug therapy

Fibrinolytic agents

Warfarin

Surgical hemostasis

Low-molecular-weight

heparin

Ricevuto il:

9 marzo 2010

Accettato il:

6 maggio 2010

Disponibile online:

18 giugno 2010

christian.bacci@sanita.padova.it

bax-1@libero.it

*Autore di riferimento:

(C. Bacci)

1827-2452/$ - see front matter © doi:10.1016/j.ios.2010.05.004

Considerazioni sulla sicurezza della finestra eparinicaSafety considerations regarding the heparin window: a case report

C. Baccia,*, J. Pellegrinib, S. Sambinc, G. Zanetted

Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche, Sezione di Clinica Odontoiatrica (Direttore: Prof G.A. Favero), Università degli Studi di Padovaa Dirigente Odontoiatra, Professore a Contrattob Libero Professionista in Valdobbiadene (TV)c Libero Professionista in Piove di Sacco (PD)d Ricercatore Universitario, Cattedra di Anestesiologia

Riassunto

Obiettivi: In letteratura sono riportati differenti protocolli per sottoporre i pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO) a interventi chirurgici di chirurgia orale o estrazioni dentali. Il metodo considerato più sicuro è la sospensione della TAO e l’embricatura con eparina (finestra eparinica).Materiali e metodi: Un paziente maschio di 66 anni, in checklist per trapianto cardiaco, viene inviato dal cardiologo per la nostra valutazione. Stabilita la necessità di estrarre numerosi elementi dentari per parodontopatia, viene concordato con il medico curante di sospendere la terapia con warfarin e sostituirla con eparina a basso peso molecolare. Nonostante le precauzioni, in terza giornata il pa-ziente comincia a sanguinare fino a dover ricorrere a ricovero ospedaliero e trasfusioni. Il tempo com-plessivo del ricovero è stato di 15 giorni.Risultati e conclusioni: La possibilità di sospen-dere l’assunzione del warfarin e di effettuare la sostituzione con eparina è stata negli anni con-siderata una via sicura. Il caso da noi affronta-to mostra come questa sia in realtà una falsa sicurezza e come la finestra eparinica e il valore dell’INR in un range ottimale non si siano rive-lati fattori sufficienti per evitare emorragie.© 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Abstract

Objectives: Literature contains many protocols for performing dental extractions or oral sur-gical procedures in patients who are on oral anticoagulant therapy (OAT). The approach regarded as the safest involves the interruption of OAT and temporary treatment with heparin (the so-called heparin window protocol).Materials and methods: A 66-year-old man was referred to our staff by a cardiologist. The patient was awaiting for a heart transplantation. Due to the presence of periodontal disease, most of his teeth needed to be extracted. The patient’s physician was instructed to discontinue warfarin therapy and replace it with low- molecular-weight heparin. Despite precautions, severe bleeding occurred on postoperative day 3, which required transfusions and two weeks of hospitalization.Results and conclusions: The heparin window protocol is considered the safest way to perform dental procedures in patients on OAT. The present case illustrates that the use of the heparin win-dow with INR values in the optimal range is not always sufficient to exclude the risk of bleeding complications.© 2010 Elsevier Srl. All rights reserved.

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CLINICAL IMPLICATIONS

In questo case report viene descritto un caso di grave sanguinamento nonostante siano state

adottate misure preventive odontoiatriche e sistemiche. La � nestra eparinica viene considerata

un metodo sicuro in quanto non espone il paziente a rischi tromboembolici; tuttavia, il rischio

di sanguinamento permane.

In the present report a serious case of late bleeding is described, despite adopting medical

and surgical precautions. The heparin window for dental procedures is considered a safe

and successful method of thromboembolic prevention, but the risk of bleeding persists .

Introduzione

Con l’aumentare della vita media e grazie al progres-so medico che negli anni ha diminuito la mortalità di alcune patologie, è facile nella pratica quotidiana trovare pazienti sottoposti a terapia anticoagulante al fi ne di diminuire l’incidenza di tromboembolie. I pazienti portatori di protesi meccaniche, in parti-colare la valvola mitralica, hanno un rischio mag-giore del 23% di andare incontro a una patologia tromboembolica rispetto ai pazienti sani; il rischio scende all’1,5-4,6% se gli stessi pazienti vengono sottoposti a terapia anticoagulante orale (TAO) [1] . L’anticoagulante orale più usato è il warfarin sodico, il quale agisce inattivando i fattori della coagula-zione vitamina K-dipendenti sintetizzati nel fegato, ossia i fattori II (protrombina), VII, IX e X. Il dosaggio terapeutico viene controllato in base all’effetto sul tempo di protrombina (PT), che serve a valutare il sistema estrinseco della coagulazione [2] , espresso in secondi o come INR (International Normalized Ratio), cioè come rapporto normalizzato tra Il PT del paziente e il PT di controllo [3] . L’effetto del warfarin è irreversibile, per cui, in caso di sanguinamento, i pazienti in TAO sono di dif-ficile gestione: può essere anche somministrata la vitamina K, che però agisce lentamente (in un tempo superiore alle 24 ore) [4] . È inoltre possibile, in questo modo, esporre il paziente a un rischio tromboembolico, visto il diffi cile dosaggio della vi-tamina K. Numerosi studi hanno valutato le procedure chirurgiche in pazienti sottoposti a TAO, come

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estrazioni dentali, interventi maxillo-facciali o parodon-tali [5–7] . In questi studi sono stati proposti approcci diversi: sospendere la TAO [8] , ricorrere alla fi nestra eparinica ( bridging ) [9] ridurre, senza sospendere, la terapia anticoagulante [5] e mantenere la terapia e adottare misure emostatiche sul sito chirurgico quando l’INR ha un valore inferiore a 2,5 [7] o a 4 [7–10] . In un bel lavoro di revisione del 1998, Wahl ha concluso con una frase molto incisiva: “It is time to stop interrupting warfarin therapy for dental surgery” , riportando quattro casi di morte dovuti a tromboembolia in seguito a sospensione della TAO per estrazioni dentarie; di contro, nessun caso di morte è riportato per sanguinamenti postoperatori. Eseguire prima di un intervento di chirurgia orale una fi nestra eparinica [11,12] è sempre stato con-siderato il trattamento più sicuro: sospendere la normale TAO sovrapponendola e sostituendola poi con la somministrazione sottocutanea di eparina. Quest’ultima è un anticoagulante che agisce nella via intrinseca potenziando l’effetto anticoagulante dell’antitrombina III. L’effetto viene facilmente an-tagonizzato con la somministrazione di protamina. La gestione del paziente con eparine a basso peso molecolare può essere tranquillamente eseguita a domicilio.

Caso clinico

Si presenta alla nostra osservazione un paziente maschio di 66 anni di età. All’anamnesi medica si riscontra che l’uomo è affetto da diabete di ti-po II, ipertensione polmonare severa, portatore di

Considerazioni sulla sicurezza della finestra eparinica

pacemaker e doppia protesi valvolare meccanica, soggetto a scompensi cardiaci, in terapia anticoa-gulante orale con warfarin e che in passato ha avuto episodi di epistassi recidivante tali da richiedere ricovero ospedaliero.Il paziente deve essere inserito in lista per trapianto cardiaco: ci viene quindi inviato come di consueto per checklist al fine di ricerca di foci odontogeni [13–15]. All’esame obiettivo e radiografico della cavità orale si evidenzia una grave parodontopa-tia, con mobilità accentuata di molti denti. Valutata l’urgenza e la gravità della situazione, si decide per l’estrazione degli elementi irrecuperabili (18, 17, 16, 15, 14, 12, 11, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 47, 45, 44, 42, 41, 31, 36, 37).In accordo con il medico di medicina generale e con il Reparto di Cardiologia che aveva inviato il pa-ziente, e dopo aver ottenuto il consenso informato, al paziente viene sospesa la terapia con warfarin, sostituita con l’assunzione di eparina a basso peso molecolare sottocute (nadroparina calcica 4750 UI SC, 2 volte al giorno, secondo indicazione del car-diologo, essendo stato considerato ad alto rischio di patologia tromboembolica), seguendo il protocollo abituale che consiste nell’embricatura nel corso di 5 giorni tra warfarin ed eparina [16] al fine di operare in somministrazione di sola eparina, previo controllo di INR e PTT, in modo da non esporre il paziente a rischio tromboembolico.In effetti, questo atteggiamento appare un eccesso prudenziale rispetto alle evidenze della letteratura, che proporrebbero invece la non modifica della TAO [17–19]; tuttavia, in questo caso, visti la chirurgia ampia, lo stato generale del paziente e i riferiti epi-sodi ricorrenti di epistassi, si decide, in scienza e coscienza, di procedere alla chirurgia modificando la TAO con la finestra eparinica [20].Le estrazioni vengono effettuate in anestesia locale con mepivacaina cloridrato e in ansiolisi con clorde-metildiazepam per via orale, associati a diazepam EV, secondo nostro protocollo usuale [21]. L’INR del paziente il giorno dell’intervento è di 1,2. Vengono somministrati al paziente 2 g di amoxicillina un’ora prima dell’intervento come copertura antibiotica per la presenza di valvole meccaniche. Durante l’estrazione degli elementi dell’arcata superiore si nota un notevole sanguinamento che ci consiglia di rimandare l’estrazioni mandibolari.

Al fine di ottenere una corretta emostasi, si inse-risce cellulosa ossidata negli alveoli postestrattivi, si effettuano suture con acido polilattico 2-0 e si esegue una compressione sulla zona chirurgica con garze imbevute di acido tranexamico. Dopo alcune ore, il paziente viene dimesso, dopo aver accuratamente valutato l’efficacia dell’emostasi e dopo avergli prescritto une terapia antibiotica con amoxicillina per 6 giorni e antidolorifica con para-cetamolo e codeina.In terza giornata, dopo aver ripreso l’assunzione del warfarin, secondo lo schema prestabilito, il paziente comincia nuovamente a sanguinare, fino a dover ricorrere a un ricovero ospedaliero nel Reparto di Cardiologia. In quarta giornata viene rivista la sutura e si è costretti a somministrare due sacche di san-gue poiché l’emorragia non cessa. Il dosaggio del warfarin viene ridotto fino a un INR di 1,8. In sesta giornata, il paziente presenta un nuovo episodio emorragico e viene suturato di nuovo ottenendo una buona emostasi. Viene comunque ripresa la terapia con eparina anziché warfarin. In ottava giornata l’uo-mo presenta nuovamente un episodio emorragico grave, per cui viene trasfuso con altre due sacche.Nel frattempo ha avuto luogo la consulenza ema-tologica, che, eseguiti il conteggio delle piastrine, il tempo di protrombina (PT), il tempo di trombopla-stina parziale attivata (aPTT), il tempo di trombina, il tempo di reptilasi, la misura del fibrinogeno e dei prodotti di degradazione del fibrinogeno in fibrina, il D-dimero e il dosaggio dei fattori, non trova alte-razioni in grado di giustificare l’evento.In 12a giornata la situazione appare stabile e viene proposta la dimissione per il giorno seguente. Nel pomeriggio dello stesso giorno, una parente del paziente, preoccupata dello stato, a suo parere, di denutrizione dell’uomo, somministra un frullato a base di banane, latte e zucchero, a insaputa dei sanitari. La sua glicemia raggiunge 450 mg/dl e, verosimilmente a causa di ciò, il giorno successivo il paziente viene rivisto in ambulatorio per la ripresa del sanguinamento e la presenza di infezione della ferita con una sacca ascessuale al mascellare di sinistra. Si eseguono quindi una toilette e una revisione chirurgica della ferita, debridement del tessuto necrotico, drenaggio del materiale purulento e conseguente risutura (che risulta più complessa vista la perdita di “stoffa” dei lembi chirurgici).

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Data la buona emostasi finale e la persistenza di indicazioni, in 14a giornata vengono eseguite le restanti estrazioni dell’arcata inferiore. Infine, il paziente viene dimesso a domicilio con eparina a basso peso molecolare in 15a giornata e controllato a distanza di 3 e 7 giorni in ambulatorio, mostran-do finalmente un decorso nella norma. Il tempo complessivo del ricovero è stato di 15 giorni ed è stato necessario effettuare trasfusioni con quattro sacche di sangue.

Conclusioni

È molto facile nella pratica giornaliera dover trattare persone in terapia anticoagulante orale. La possibi-lità, in accordo con il cardiologo o con il medico di medicina generale, di sospendere l’assunzione del warfarin e di sostituirlo con eparina è stata negli anni considerata una via sicura, sebbene vada ricordato che questo è un impiego off-label delle eparine a basso peso molecolare in quanto non previsto da alcuna scheda tecnica. Il caso che abbiamo dovuto affrontare dimostra come questa sia, in realtà, una falsa sicurezza e come, nonostante tutte le misure adottate per ottenere un’emostasi corretta, sia stato necessario un ricovero di media durata e si sia do-vuto ricorrere a più trasfusioni di sangue.Le condizioni delicate del paziente non avrebbe-ro mai permesso di sospendere la terapia, ma la finestra eparinica e il valore dell’INR in un range ottimale non si sono rivelati fattori sufficienti per evitare emorragie.Il clinico potrebbe essere indotto a sottovalutare la si-tuazione per cui è importante far notare che, nel caso descritto, il sanguinamento si è presentato a distanza di alcuni giorni in quanto nell’immediato postopera-torio le procedure effettuate avevano permesso la formazione di un adeguato tappo piastrinico.In questo caso nemmeno l’ematologo ha riscontra-to alterazioni della crasi ematica precedentemente non diagnosticate e non si è riusciti a identificare una causa unica per giustificare questa complican-za, se non una compresenza di più fattori.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.

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Finanziamento allo studio

Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanzia-menti istituzionali per il presente studio.

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