Casi CliniciCasi Clinici02 Aprile 2014

AIF TutorAIF Tutor Dott.ssa M.R.Pirozzi Dott. V. Tipo

Scuola di specializzazione in Pediatria

Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

Trauma cranico

Epidemiologia

• Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno

• Trauma cranico 80% dei traumi in Italia ca. 300.000 accessi/anno in PS per TC

Incidenza > 0-4 anni (1850/100.000) > 90% TC >>TC minore

• Cause• Incidenti stradali 38%; età <15 anni

pedoni, bici, passeggeri

• Cadute 34%; età <4 anni

• Maltrattamenti 12%; età infantile e adolescenziale; sottostimato

con e senza armi da fuoco

“Child abuse” (>>età infantile)

• Alto contenuto di acqua < 2aa (88% vs. 77%)

Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione – Decelerazione

• Lo spazio subaracnoideo relativamente più piccolo Minore protezione >>>> meno in grado di attutire i colpi

• Cerebral Blood Flow (CBF) elevato <5 aa Marcata suscettibilità all’ipossia

Trauma cranico

Bambino vs. adulto

• Outcome migliore a parità di score

• Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto)

• Edema cerebrale più frequente>>>Innalzamento PIC

• Ipertensione endocranica meglio tollerata

• Lesioni focali con effetto massa meno frequenti

Trauma cranico

Bambino vs. adulto

Classificazione del danno cranio-encefalicoTrauma cranico

• Fratture craniche ed ematoma epidurale >>>> lesioni di più frequente riscontro

• Contusione, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea, compressione della cisterna della base meno frequenti

(Sarkar K et al. J Neurosurg Pediatr. 2014)

Trauma cranico

Clinica

• Ferite lacero-contuse

• Fratture volta

• Frattura base cranio

• Contusione

• Ematomi

• Emorragie

• Lesione diffusa

Epidurale:

•Tra osso e dura madre, forma biconvessa

•Associato a fratture (temp. Front. Occ.)

•Stato vigile>>>deterioramento

• ICP>>>segni erniazioneSubdurale:

•Tra dura e cortex

•Costante peggioramento post trauma

•Danno da accelerazione-decelerazione

•Shaken baby syndrome e post parto

• Lineare 90%

• Scomposta

• Diastasi (frequente nel bambino)

• Presenza liquor (dura danneggiata)

•Oto-rino liquorrea

•Emotimpano

• Ecchimosi periorbitale (occhi da procione)

•Ecchimosi retroauricolare (segno di Battle)

• Deficit del VII e VIII nervo cranico (paralisi

del facciale e perdita dell’udito)

• Spesso conseguente a danno ipossico-ischemico•Quadro clinico drammatico

>>> Stato vegetativo

Intraventricolare:•Trauma minori•Regressione spontanea•Idrocefalo ostruttivo (raro)

Subaracnoidee:•Più comune•Nausea, vomito, cefalea, rigidità nucale

• Corpo estraneo

• Frattura

• Emorragia• Bambino piccolo :Vomiti e sonnolenzaConvulsioni post-trauma

• Giovane adulto:Amnesia post-trauma

• TC maggiore

>> una o più delle seguenti condizioni: GCS < 13

segni di frattura della base del cranio

frattura depressa della volta cranica

deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali)

convulsione post-traumatica

• TC minore

>>tutte le seguenti condizioni: GCS 14-15

assenza segni di frattura della base del cranio

assenza deficit neurologici focali

Trauma cranico

Classificazione

- TC grave: GCS - TC grave: GCS << 8 8

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

Glasgow Coma Scale

Trauma cranico

All’arrivo in PS

Bambino incosciente >>>> immediata valutazione

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

• Pervietà vie aeree

•Colorito cutaneo•Refill time•TC•Polsi periferici•FC•Ritmo cardiaco•Diuresi

• Livello di Coscienza (GCS)• Postura (Ipotonia/rigidità)• Pupille (dimensione, simmetria, reattività alla luce)• Ispezione corpo

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support

GCS < 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza

>>>> coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista

•FR•SatO2•Fatica respiratoria•Rumori respiratori anomali

Trauma cranico Maggiore

• TC cranio gold standard diagnostico

• TC cranio sempre indicata nel TCM

• TC cranio fondamentale per identificare i bambini che devono essere sottoposti ad

intervento chirurgico d’urgenza

Trauma cranico

Management

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

NICE, Jan 2014. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.

Trauma cranico

All’arrivo in PS

Bambino cosciente >>>> pGCS entro 15 minuti dall’arrivo in PS

• Indagare già al triage la presenza di segni/sintomi per lesione intracranica (TBI)

• Varibilità segni/sintomi predittivi di TBI in base all’età

• Dinamica ad alta vs bassa energia

• Stabilire management: Osserazione clinica vs TC cranio

GCS 14-15

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

Trauma cranico

All’arrivo in PS

GCS 14-15

< 2 anni > 2 anni Perdita di coscienza Perdita di coscienza Alterazione stato di coscienza Alterazione stato di coscienza Dinamica ad alta energia* Dinamica ad alta energia * Comportamento anomalo Vomiti ripetuti Ematoma scalpo parieto-occipitale Cefalea severa Frattura palpabile della volta Sospetta frattura della base

*Dinamica ad alta energia=

• Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte di un passeggero, pedone investito, ciclista

senza casco

• Caduta: : > 90 cm per bambini< 2 anni; > 1,5 mt per b. > 2 anni

• Impatto contro corpo contundente ad alta velocità

CDR (Clinical Decision Rules) di lesione intracranica (PECARN, Kupperman et al. Lancet 2009)

GCS 14-15

< 2 aa: GCS 14

alterazione stato mentale

frattura palpabile della volta

>2 aa: GCS 14

alterazione stato coscienza segni frattura base cranica

L’indicazione ad eseguire TC cranio vs Osservazione clinica varia in relazione al

rischio di lesione intracranica stabilito sulla base dei CDG

< 2 aa: ematoma dello scalpo

perdita di coscienza

comportamento anomalo

dinamica severa

>2 aa: perdita di coscienza

vomito

cefalea ingravescente

dinamica severa

Rischio elevato Rischio intermedio

TC cranio

TC cranio/osservazione clinica 6-24h

• asintomatico

• ferite cutanee e/o tumefazioni

dello scalpo di modeste dimensioni

• dinamica a bassa energia§

Rischio basso

§caduta senza dislivello o da un’altezza < 1 metro, urto contro superficie elastica o ammortizzante

Trauma cranico

Management

dimissione

Trauma cranico

ManagementGCS 14-15

SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

• Cefalea persistente

• Vomito

Trauma cranico

ManagementCarlo, 10 anni Anamnesi: caduta dalla bicicletta battendo la testa

no perdita coscienza no vomitoE.O.: GCS 15 Cefalea lieve

DOPO 6 ORE

Si TC cranio

No TC cranio

• Rischio intermedio TBI >>>> osservazione clinica 6-24h peggioramento/persistenza sintomi >>>>TC cranio

• Rischio basso di TBI>>>> dimissione con foglio informativo sulle modalità di comportamento a domicilio

Trauma cranico

ManagementGCS 14-15

• TC cranio positiva TBI severo >>>> NCH

• TC cranio positiva TBI minore >>>> osservazione clinica 6-24h+NCH

• TC cranio negativa elevato rischio di TBI persistente sintomatologia >>>>osservazione clinica 6-24h +NCH

Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma cranico

A. Liquidi per via endovenosa : • Ipovolemia>>>peggioramento danno cerebrale• Soluzione fisiologica o Ringer Lattato >>> rischio iponatriemia; iperglicemia peggiora danno cerebrale

B. Iperventilazione:• Ipocapnia>>>vasocostrizione cerebrale>>> riduzione PIC• In caso di deterioramento neurologico acuto (PaCO2 tra 25 e 30 mm Hg)

C. Mannitolo (0,5-1 g/kg) e Furosemide (1mg/kg):• Rischio peggioramento ipovolemia• Solo in caso di segni di erniazione transtentoriale

D. Barbiturici (fenobarbital 10-20 mg/kg):• Efficaci nella riduzione della pressione intracranica refrattaria ad altre terapie• Non somministrare in presenza di ipotensione o ipovolemia>>>rischio ipotensione

E. Anticonvulsivanti• Epilessia post-traumatica nel 5% TC chiuso, nel 15% TC grave• Fenitoina o fosfenitoina (15-20 mg/kg) comunemente utilizzati nella fase acuta• diazepam/ lorazepam (0.1-0.2 mg/kg bolo e.v.) >>> in caso di convulsioni prolungate fino alla

cessazione della crisi

.Trauma cranico

Terapia medica

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, cap 6, 10A

TC maggiore TC minore

ABCDE

Coinvolgere rianimatore

GCS < 8

Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

p-GCS

TC cranio

NCH

NCH

Rischio elevato Rischio intermedio Rischio basso

Osservazione clinica 6-24h

Dimissione

TC cranio

peggioramento/persistenza sintomi

NCH

TBI minore TBI severo

Osservazione clinica 6-24h

peggioramento/persistenza sintomi