Un caso di polmoniti ricorrenti

AIFDott.ssa M. Cerbone

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”

TutorProf F.Saitta

Mariachiara

Ricovero presso l’Ospedale Santa Maria delle Grazie per: febbre Nota al reparto per ripetuti ricoveri per polmoniti

ricorrenti(ultimo episodio un mese prima)

Età: 5 anni e 4 mesi

Parametri auxologici nella norma Tosse produttiva TC: 37.8 C° SaO2 in aria: 93% Parametri vitali nella norma Assenza di segni di distress respiratorio Al torace: presenza di soffio bronchiale in

sede basale sinistra

All’ingresso:

Primogenita nata a termine (40ws) da PS PN 3250 gr Ad 8 ore di vita distress respiratorio senza apparente

causa per cui praticava ossigenoterapia sotto cappetta Nel corso del ricovero in TIN riscontro di: Valvola aortica biscupide e pervietà del dotto

arterioso Dall’età di 8 mesi affetta da asma per cui dall’età di 4 anni

è in profilassi con Montelukast e Salmeterolo+Fluticasone Rinite cronica ostruttiva Polmoniti ricorrenti dall’età di 3 mesi Tosse cronica produttiva dall’età di 2 anni

La storia

Polmoniti ricorrenti

ETA’ RX TORACE

3 MESI Addensamento in SEDE BASALE DX

2 ANNI E 3 MESI

Addensamento in CAMPO MEDIO SIN

4 ANNI E 7 MESI

Addensamento a livello del LOBO INFERIORE SIN

5 ANNI E 3 MESI

Addensamento in REGIONE BASALE SINISTRA con REAZIONE PLEUROGENA contestuale

Definizione: ≥ 2 episodi in un anno o ≥ 3 episodi nel corso della vita con

evidenza radiografica di risoluzione tra gli episodi

Frequenza: 7.7-9% di tutti i bambini con polmonite

Polmoniti ricorrenti

Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

Approccio diagnostico

Polmoniti ricorrenti:confermate con radiografia del torace?

no

si

Ripetere Rx toracenei periodi asintomatici

normale Risposta alla terapiadell’asma

si

Opacità sempre nellastessa sede

Ostruzioniintraluminali

CORPO ESTRANEO

Broncoscopia/TC/RM

Ostruzioniextraluminali

ASMA

LINFONODI INGRANDITIANOMALIE VASCOLARITUMORI PARENCHIMALI

Alterazioni strutturalivie aeree

STENOSI BRONCHIALEBRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEABRONCHIECTASIE

Alterazioni strutturalipolmone

SEQUESTRIMALFORMAZIONI ADENOMATOSO-CISTICHECISTI BRONCOGENE

Opacità in sedidiverse

Storia suggestivaMRGE/Aspirazione

MRGE/ASPIRAZIONE

si

no

PRIMARIASECONDARIAImmunodeficienza

Alterazioni del trasporto mucociliare

FIBROSI CISTICADISCINESIA CILIARE PRIMITIVA

Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

INFEZIONI NORMALI RICORRENTI!!

Emocromo: leucocitosi neutrofila (GB:22080/mcL; Neu:86.4%)

Indici infiammatori aumentati: (PCR: 10.6 vn 0.0-0.8; procalcitonina: 0.35 vn <0.09) IgM anti Mycoplasma: negative PRIST: nella norma Skin Prick test per aereoallergeni: negativi Intradermoreazione di Mantoux: negativa Test del sudore: negativo Ig totali, sottopopolazioni linfocitarie, sottoclassi delle

IgG: nella norma

Indagini di I livello

Approccio diagnostico

Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

Polmoniti ricorrenticonfermate con radiografia del torace

no

si

Ripetere Rx toracenei periodi asintomatici normale

Risposta alla terapiadell’asma

si

Opacità sempre nellastessa sede

Ostruzioniintraluminali

CORPO ESTRANEO

Broncoscopia/TC/RM

Ostruzioniextraluminali

ASMA

LINFONODI INGRANDITIANOMALIE VASCOLARITUMORI PARENCHIMALI

Alterazioni strutturalivie aeree

STENOSI BRONCHIALEBRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEABRONCHIECTASIE

Alterazioni strutturalipolmone

Opacità in sedidiverse

Storia suggestiva

MRGE/ASPIRAZIONE

si

no

PRIMARIASECONDARIA

Immunodeficienza

Alterazioni del trasporto mucociliare

FIBROSI CISTICADISCINESIA CILIARE PRIMITIVA

SEQUESTRIMALFORMAZIONI ADENOMATOSO-CISTICHECISTI BRONCOGENE

Imaging polmonare

TC con mdc

Aspetto substenotico del

bronco lobare inferioresinistro con parenchima

atelettasico Multiple bronchiectasie

Obliterazione del recesso

costodiaframmaticoposteriore

(epatizzazione polmonare)

HCRT

Aspetto substenotico del

bronco lobare inferioresinistro con

consolidazione della piramide basale

Multiple bronchiectasie distali (diamentro < 10

mm) Obliterazione del

recessocostodiaframmatico

posteriore A destra qualche lieve

stria disventilatoria al lobo medio

TC torace senza e con mdc

Broncoscopia: A destra normale orientamento e calibro dei bronchi

esplorabili, A sinistra bronco principale pervio e di calibro

conservato; diramazioni secondarie pervie alla triforcazione, con bronco lobare inferiore di calibro uniformemente ridotto

Lavaggio broncoalveolare: Negativo per virus respiratori, CMV, micobatteri,

Aspergillo, miceti/dimorfici

Broncoscopia + BAL

Approccio diagnostico

Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005

Polmoniti ricorrenticonfermate con radiografia del torace

si

Opacità sempre nellastessa sede

Ostruzioniintraluminali

CORPO ESTRANEO

Broncoscopia/TC/RM

Ostruzioniextraluminali

LINFONODI INGRANDITIANOMALIE VASCOLARITUMORI PARENCHIMALI

Alterazioni strutturalivie aeree

STENOSI BRONCHIALEBRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEABRONCHIECTASIE

Alterazioni strutturalipolmone

Opacità in sedidiverse

Alterazioni del trasporto mucociliare

FIBROSI CISTICADISCINESIA CILIARE PRIMITIVA

SEQUESTRI MALFORMAZIONI ADENOMATOSO CISTICHECISTI BRONCOGENE

FIBROSI CISTICAATIPICA

DISCINESIA CLILIARE PRIMITIVA

Analisi molecolare CFTR Misurazione dell’nNOBrushing nasale o bronchiale per analisi funzione ciliare

Bronchiectasie

Distress respiratorio inspiegato alla nascita

Valvola aortica bicuspide Tosse cronica produttiva Asma resistente alle terapie Rinite cronica ostruttiva Polmoniti ricorrenti Bronchiectasie Atelettasia basale sinistra

Problemi di Mariachiaria

FIBROSI CISTICADISCINESIA CLILIARE PRIMITIVA

Analisi molecolare CFTR Misurazione dell’nNOBrushing nasale o bronchiale per analisi funzione ciliare

Bronchiectasie

NEGATIVA

Ossido nitrico nasale: narice destra: 47 ppb; narice sinistra 56 ppb

(valori ridotti)

Analisi ultrastruttura cilia dopo brushing nasale:

Discinesia ciliare primitiva per difetto del braccio interno di dineina e dei ponti radiali

Screening per PCD

Caratteristiche cliniche:• Periodo neonatale: rinorrea continua dal 1° giorno di vita, distress

respiratorio in nati a termine senza evidenti cause predisponenti (40%), situs inversus (23%-50%), cardiopatie congenite

Infanzia: Rinite cronica, tosse cronica, otiti medie ricorrenti (82%) e riduzione dell’udito, sinusite cronica (37%), polmoniti ricorrenti (82%), asma resistente alle terapie, bronchiectasie “idiopatiche”

Età adulta: poliposi nasale (15%), asma resistente alle terapie, infertilità maschile, gravidanze ectopiche nelle donne

Discinesia ciliare primitiva

Leigh et al, Proc Am Thorac Soc, 2011; Beucher et al, Rev Mal Resp, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009; Bush et al, Arch Dis Child 2007

Malattia rara (prevalenza 1/15-30000) a trasmissione AR (AD, X-linked) Anomalia della struttura e della funzione ciliare con alterata clearance mucociliare

Screening• Misurazione dell’ossido nitrico nasale: >250 ppb esclude al 97% PCD Diagnosi:• Analisi ultrastrutturale al microscopio elettronico delle cilia da

brushing dell’epitelio respiratorio (nasale o bronchiale)• Analisi del battito ciliare mediante microscopia digitale ad alta

velocità• Culture di cellule per differenziare tra forme primarie e secondarie

• Test genetico: 50% dei pazienti è portatore di una mutazione nota

Discinesia ciliare primitiva

Beucher et al, Rev Mal Resp, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009; Bush et al, Arch Dis Child 2007

Età media alla diagnosi: 4-6.5 anni

Forme primitive o secondarie?

Difetti ultrastrutturali

Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009Bush et al, Arch Dis Child 2007;

Genetica

Eterogenea: assonema composto da 360 proteine Mutazioni in 11 geni identificate:

Zariwala et al, Proc Am Thorac Soc, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009

Indagine genetica di Mariagrazia: in corso

Problematiche respiratorie: Monitoraggio della saturazione e della funzione polmonare Fisioterapia respiratoria Antibioticoterapia:• No profilassi antibiotica• Inizio ai primi segni di peggioramento dei sintomi polmonari• Ove possibile basata su precedenti colture• In caso di isolamento di P. Aeruginosa antibiotici anti-Pseudomonas a lungo termine per via areosolica Terapia “mucoattiva” inalatoria?(ipertonica, Dnasi, mannitolo)

Gestione PCD

Sagel et al Proc Am Thorac Soc, 2011; Bush et al, Arch Dis Child 2007

Problematiche ORL (85%):• In genere autorisolventesi all’età di 13 anni circa• Controindicato inserimento di tubo di ventilazione: elevato rischio di otorrea post-operatoria e perforazione membrana timpanica!!• Se otorrea: applicazione di gocce auricolari antibiotiche anti-Pseudomonas

Gestione PCD

Infertilità:• Prevalentemente maschile (successi riportati con ICSI)

Sagel et al Proc Am Thorac Soc, 2011; Bush et al, Arch Dis Child 2007

Problematiche ORL:Esame audiometrico: ipoacusia neurosensoriale bilateraleRinofibroscopia: turbinati ipertrofici con vegetazioni adenoidee

E Mariagrazia?

Bronchiectasie+Atelettasia polmonare:TC torace con e senza mdc a 6 mesi:“persiste riconoscibile sovvertimento strutturale del parenchima polmonare a carico del lobo polmonare inferiore sinistro a livello dorsale compatibile con epatizzazione polmonare” Indicazione all’intervento di lobectomia inferiore sinistra

Esami preoperatori:• Allungamento dell’aPTT deficit del fattore XII della coagulazione• Non aumento del rischio emorragico post-intervento

Lobectomia

Decorso post-operatorio:• Respiro spontaneo in aria ambiente• Dolore post-operatorio controllato da Tramadolo• Pneumotorace di lieve entità a livello apicale sinistro+enfisema sottocutaneo a sinistra FKT respiratoria + O2 terapia 2L/min• Rx torace di controllo: a destra esiti di pneumopatia cronica; a sinistra esiti di intervento chirurgico e segni di pneumopatia cronica

Terapia: • Evitare fumo passivo• Limitare i contagi• Disostruzione nasale frequente mediante docce nasali• Mometasone spray nasale • Fisioterapia respiratoria con l’aiuto della PEP-Mask

Follow-up:• Trimestrale con controllo clinico e dell’espettorato (e non appena possibile della funzionalità respiratoria)

Follow-up

Le polmoniti ricorrenti sono spesso associate ad una patologia organica sottostante

Conclusioni

I sintomi di presentazione della PCD sono aspecifici (alto indice di sospetto!)

Diagnosi precoce per limitare compromissione della funzione respiratoria e per counseling genetico

In caso di alterazioni del parenchima polmonare localizzate (bronchiectasie, atelettasia) le polmoniti ricorrenti della PCD possono riguardare una sola sede

Conclusioni

Pensare ad una PCD in caso di:

Polmoniti ricorrenti dopo aver escluso asma, MRGE/aspirazione e fibrosi cistica, disordini immunologici

Sintomi a carico delle alte e basse vie respiratorie in associazione con cardiopatie congenite±storia di distress respiratorio alla nascita±situs inversus

Sintomi respiratori (asma, otiti, sinusiti, riniti, polmoniti) che non rispondano alle comuni terapie

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE!!