Algoritmo diagnostico-terapeuticotubercolosi pediatrica

AIF: Angela Sodano

Marina Russo

Tutor:Dott.ssa E. Bruzzese

Prof. A. Guarino

SCENARI DA….…..2° PIANO

SCENARIO 1 Setting:Ambulatorio / Day Hospital

MANTOUX

NOEMI, 5 anni:

Recente contatto con un caso sospetto malattia polmonare tubercolare

Benessere clinico

INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX

AAP Guidelines on Diagnosis & Treatment of TB in Children (July 2008)

•Positività >15 mm Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio

Positività >10 mm Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale

Positività >5 mm Bambini in contatto con casi contagiosi di TB Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini immunodepressi o con HIV

Bambino asintomatico con rischio di esposizione

MANTOUX

< 4 anniRISCHIO DI PERDITA AL FOLLOW-UP

CHEMIOPROFILASSIISONIAZIDE PER 2 MESI

> 4 anni

Pediatra curante – caso chiuso

Bimbo infetto

BAMBINA ESPOSTA

Assenza di infezioneAnergiaFase iniziale dell’infezione (6-8 sett)

AAP, 2010Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010

AAP, 2010Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010

Maggiore rischio di progressione

a malattia e disseminazione

RICONTROLLO MANTOUX A 8 WKS

MARIA, 10 anni:

Recente contatto con un caso confermato di malattia polmonare

tubercolare

Benessere clinico

Mantoux positiva

SCENARIO 2 Setting:Ambulatorio / Day Hospital

MANTOUX POSITIVA:

- Infezione tubercolare- Infezione da micobatteri atipici

- Vaccinazione BCG

QuantiFERON-TB Gold In-Tube® T-Spot.TB®

Test interferonici (IGRA)IFN-γ release assay (IGRA): Si basano sulla produzione di IFN-γ misurata in vitro da parte dei linfociti T stimolati con specifici peptidi di M Tubercolosis

Mantoux e IGRA a confrontoVantaggi Svantaggi

Poco costoso Non distingue tra malattia ed infezione

standardizzato Si legge 3 gg dopo

Innocuo Risente dello stato immunitario e MOTTNegativa in caso di malattia grave o entro 6-8 sett da infezione

MANTOUX

Vantaggi Svantaggi

Distingue tra infezione e vaccinazione.Maggiore specificità per M.tb complex rispetto a MOTT

Non distingue tra malattia ed infezione

Un unico prelievo (non necessita ritorno del pz)

Sensibilità e specificità incerte in età pediatrica (scarso < 5 anni)

Costi elevatiLavorazione del campione entro 8-30 h dal prelievo

IGRA

• IGRA preferibile:– Pazienti che hanno ricevuto il BCG (popolazioni a rischio, trattamenti oncologici)– Pazienti che difficilmente praticheranno la lettura della Mantoux (rischio sociale)

• Mantoux preferibile all’IGRA:– Bambini <5 anni

• Mantoux/IGRA utilizzabili senza preferenza:– Test e follow up di contatti Tbc– Test di personale a rischio per esposizione occupazionale

• Considerare di utilizzare entrambi Mantoux e IGRA:– Alto rischio di infezione, di progressione e di prognosi sfavorevole (HIV,

<5aa)– Sospetto di malattia tubercolare attiva– Primo test border-line, indeterminato o non valido

Bambino asintomatico con rischio di esposizione.

MANTOUX

RADIOGRAFIA TORACE

La radiografia del torace, rigorosamente eseguitain due proiezioni (AP, LL), rappresenta ancora oggi

lo standard diagnostico per la definizione dimalattia tubercolare polmonare.

Variabilità del quadro radiologicoin età pediatrica

NEJM 2012

CRITICITÀ:

• Segni radiografici del tutto aspecifici• Necessità di un radiologo esperto• 10% REPERTO NEGATIVO

Accentuazione della trama bilateralmente; assenza di segni di focolai parenchimali in atto.

?

ASK AN EXPERT

INI per 9 mesi (10-15 mg/kg/die)INI + RIF per 9 mesi se sospetta resistenza INI

AAP, 2010Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010

AAP, 2010Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010

Bambino asintomatico con rischio di esposizione.

MANTOUX

RADIOGRAFIA TORACE

INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (LTBI)MALATTIA

TUBERCOLARE

Bambino asintomatico a contatto con TB

invio

Eventuale invio al Centro di Riferimento per TB Pediatrica Università di Napoli Federico II

terapia

Quando sospettare la Tbc in un bambino• Aree non endemiche:

– Mantoux +– Segni radiologici– Storia di esposizione

• Aree endemiche/comunità ad alta prevalenza:– Bisogno di criteri clinici

Marais BJ et al, Pediatrics 2006Marais BJ et al, Pediatrics 2006

SCENARIO 3 SETTING : REPARTO

SARA, 14 ANNI :

SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO:

ANAMNESI : Da un mese febbre, astenia, inappetenza, calo ponderale di 3 KgNessun beneficio dopo trattamento antibiotico (amoxicillina e azitromicina, poi ceftriaxone) EO nulla da segnalare tranne linfoadenopatia laterocervicale e sottomandibolare.

Laboratorio : VES 102 mm/h, PCR 12.7 mg/dl.

• Microbiologia e valutazione resistenze

• Inizio terapia

SCENARIO 3 SETTING : REPARTO

BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO

MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE

MALATTIA TUBERCOLARE

RX torace: infiltrazione micronodulare bilaterale diffusa

TUBERCOLOSI Microbiologia

Aspirato gastrico - richiede ricovero ospedaliero

- 3 aspirati consecutivi

- richiesto tamponamento

Espettorato indotto

- Maggiore sensibilità dell’aspirato gastrico

- Necessità di training del personale

- 3 espettorati consecutivi

Espettorato

Aspirato gastrico

Lancet 2005

Praticare ZN + coltura

Valutare le resistenze antibiotiche

TERAPIA ANTITUBERCOLARE

Terapia a 4 farmaci ( INI; RIF; PIR; ETA)

Terapia a 3 farmaci (INI; RIF; PIR)

•Positività Ziehl neelsen•Compromissione polmonare•Grave coinvolgimento polmonare•Esposizione a micobatteri resistenti

Graham, Pediatr Resp Rev 2011

Graham, Pediatr Resp Rev 2011

• Considerare TC o altrepossibili localizzazioni di infezione tubercolare• Microbiologia e

valutazione resistenze • Inizio terapia

SCENARIO 3 SETTING : REPARTO

BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO

MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE

MALATTIA TUBERCOLARE

Ruolo della TAC del torace nella diagnosi di TBC

Non effettuare la TC torace di routine TC solo in caso di:

- Mantoux positivo- Segni e sintomi di malattia polmonare- Rx torace negativo

NB: una TC torace = circa 200 Rx torace

Peng et al, 2011Peng et al, 2011

SETTING : REPARTO

RADIOGRAFIA TORACE

• IGRA• Altre diagnosi Microbiologia se positiva:

terapia antitubercolare ( a 3 o 4 farmaci )

BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO

MANTOUX

SCENARIO 4

Terapia della Tbc

INI + RIF + PIR + ETA

INI + RIF + PIR + ETA

2 mesi

INI + RIFINI + RIF

4 mesi

Tbc polmonare, linfadenite

Tbc disseminata, cavitaria, colture persistentemente

positive, CNS TB9-12 mesi

Tbc ossea, MDR 12-18 mesi

AAP, 2010AAP,

2010

Follow-up Compliance terapia

Valutazione effetti collaterali ipertransaminasemia: > 4 volte valori di riferimento è indicazione

a sospensione/sostituzione farmaco.L’isoniazide deve essere sospesa per valori di ALT almeno 3 volte il valore normale in caso di comparsa di ittero e/o sintomi di epatite, oppure per valori di ALT superiori almeno 5 volte la norma in assenza di sintomi

An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2006.

febbre / rash / disturbi gastrointestinali

Controllo radiografico: -Al termine del trattamento (entro 2 mesi dalla fine)- a 1 anno dal trattamento- peggioramento clinico

Monitoraggio per 12-18 mesi off therapy

The good news:

TB disease can be prevented,

treated, and cured!