Casi Clinici

Un caso particolare di piastrinopenia

TutorProf. Giuseppe Loffredo

AIFDott. Pasquale Boemio

Dipartimento di Pediatria Dipartimento di Pediatria

Anamnesi familiare: non contributoria Anamnesi patologica remota: nato a termine (38°) (T.C.) da gravidanza

caratterizzata da minacce d’aborto

P.N. 2,000 Kg (SGA)

Fenomeni perinatali normoevoluti Anamnesi patologica remota: una settimana prima del ricovero diarrea

trattata con bactrim, negli ultimi giorni alvo dispeptico

RAFFAELE

Due anni e 4 mesi

A ricovero per…

Macroematuria Porpora e Petecchie

A RICOVERO

Esame Obiettivo

Condizioni generali mediocri paramentri vitali nella norma, sensorio integro, modico pallore cutaneo, apiressiaEcchimosi agli arti superiori e inferiori, petecchie sugli arti e all’addome.O.I. nei limiti.

Emocromo + reticolocitiIndici di funzionalità epatica e renale, LDH.Gruppo sanguigno CoagulazioneC3 e C4Esame urine e urinocolturaEco addome completo

Pertantopratica

Esami Praticati

Ecchimosi Petecchie

RISULTATI … Emocromo

Esame urine

Funzione renale ed epaticaEco Addome

CoagulazioneC3-C4

PLT 1000/mm3 Hb: 8,7 g/dl Leucociti: 7860/mm3

(Formula normale) Tappeto di emazie (urinocoltura negativa) Normale

Vescica distesa con visibilità a sede basale di formazione ecogena di 30 x 18 mm di diametro da riferire a coaugulo, milza accessoria

Normale Normale

Diminuzione del numero di piastrine circolanti (<150.000/mm3) in neonati,bambini e adulti

PIASTRINOPENIA

Diminuita produzioneAumentata distruzione Immune Non immuneSequestro

SINDROMI MICROANGIOPATI

CHE

TROMBOCITOPENIA+ANEMIA

PATOLOGIE IMMUNI

STRISCIO PERIFERICO

•Eritrociti: Lieve anisocitosi assenza di schistociti•Leucociti: Rarissimi linfociti attivati, non viste cellule atipiche•Piastrine: ridotte

PERTANTO…

Coombs diretto e indiretto

NEGATIVO

APTOGLOBINA

NELLA NORMA

KASABAC

HMERRIT

SINDROMI MICROANGIOPATICHE

ELEMENTI A FAVOREELEMENTI A

SFAVORE

Schistociti e Coombs neg.

Assenza di angiomi Assenza di schistocitiCoagulazione normaleAssenti segni di emolisi

Coombs negativoPorpora e petecchieAnemia

Assenza di schistocitiCoagulazione normaleAssenti segni di emolisi

Coombs negativoPorpora e petecchieAnemia CID

SINDROMI MICROANGIOPATICHE

ELEMENTI A FAVOREELEMENTI A

SFAVORE

Schistociti e Coombs neg.

SUE

PTT

Coombs negativoPorpora e petecchieAnemiaMacroematuriaDiarrea 1 sett. Prima

Assenza di schistocitiCoagulazione normaleAssenti segni di emolisi (LDH, Bilirubina Reticolociti, Aptoglobina)Esame neurologico nella normaIndici funz. Epato-renale normaleApiressiaPressione normaleB.I. nella normaShiga Tossine (Negative)

PATOLOGIE IMMUNI

ELEMENTI A FAVOREELEMENTI A

SFAVORESenza Schistociti e

Coombs pos.

S. di Evans

LES

ALPS

AnemiaPiastrinopeniaAssenza di schistociti

Assenti segni di Emolisi: (ReticolocitiLDH,Bilirubina, Aptoglobina)Coombs neg.

AnemiaPiastrinopeniaAssenza di schistocitiMacroematuria

AnemiaPiastrinopeniaAssenza di schistociti

Assenza diLinfoadenopatiaEpatosplenomegaliaNeutropeniaDoppi negativi

Assenza di criteri diagnosticiAnticorpi negativiC3 normaleCoombs neg.

PTI(CON ANEMIA DA PERDITA)

DIMINUITA PRODUZIONE

ELEMENTI A FAVOREELEMENTI A

SFAVORE Senza Schistociti e

Coombs neg.

Ipo/Aplasia midollareAnemia

PiastrinopeniaAssenza di schistociti

Aspirato MidollareSerie eritroide presenteSerie mieloide presente con prevalenza di elementi in fase maturativa iniziale ed intermediaEosinofili presentiSerie linfoide nei limitiSerie megacariocitica iperplastica di elementi in fase maturaiva iniziale ed intermediaNon viste cellule atipiche

Leucemia

PTI

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Sindrome di Evans Immunodeficienza comune variabile LES Farmaci Infezioni da (CMV, H.Pylori, HCV, HIV, Varicella) Disordini linfoproliferativi Post-TMO Post-vaccini

PRIMARIA

SECONDARIA

Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207

PTI PRIMARIA La più comune causa di trombocitopenia ad esordio acuto L’incidenza è 1/20.000 anno Le manifestazioni più frequenti sono la porpora e le petecchie 80% acuta (<3 mesi); 20% persistente/cronica (tra 3 e 12 mesi/> 12 mesi)

Patogenesi:

Piastrinopenia da consumo

Sviluppo di autoanticorpi contro le glicoproteine di membrana delle PLT

Risultato di un alterato meccanismo di tolleranza immunologica o di una cross-reazione verso Ag virali

Riduzione emivita PLT

Israels SJ, Kahr WH Platelet disorders in children: A diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer. 2011 Jun;56(6):975-83.

Spesso le PLT sono <20.000/mm3

Dimensioni normali o aumentate (aumentato turnover)Megacariociti immaturi (aumentato turnover)Familiarità per patologie autoimmuni Hb diminuita (da perdita)

PTI

PROGNOSIL’emorraggia grave è rara, (intracranica <1% dei casi)Nel bambino più spesso acuta.Esordio insidioso, più spesso cronica (adolescente 50% dei casi)Se le PLT sono <10.000/mm3 spesso c’è sanguinamento delle mucose

Megacariocitiimmaturi

Piastrine Grandi

CLASSIFICAZIONE IN BASE A SINTOMI E SEGNI

I. ASSENZA DI SINTOMI

II. LIEVE: ecchimosi e petecchie, piccole interferenze con la vita quotidiana

III. MODERATA: lesioni mucose e cutanee, epistassi più severa e menorragia

IV. SEVERA: Menorragia ,epistassi, melena, che richiedono ospedalizzazione e interferiscono gravemente con la vita quotidiana

George JN: Management of immune thrombocytopenia--something old, something new. N Eng J Med. 2010 Nov 11;363(20):1959-61

Orientano verso un’altra diagnosi: Febbre, dolore osseo, linfoadenopatia, epatosplenomegaliaStoria familiare di piastrinopenia

QUANDO L’ASPIRATO MIDOLLARE?

Dubbi sulla diagnosi Formula leucocitaria alterata Anemia inspiegata Dati obiettivi di sospetto Prima di iniziare la terapia steroidea In pazienti con S. di Down (per escludere mielodisplasia/leucemia)

Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207

TERAPIASintomatologia emorragica assente e/o lieve e PLT>20.000/mm3

WATCHFUL-WAITING

Sintomatologia emorragica (media) e/o PLT < 20.000/mm3

IVIG 0,8-1 g/Kg e.v. oPrednisone 1-4 mg/Kg/die

Trasfusione piastrinica

Non indicataTranne se emorragiapericolosa per la vita

Emorragia pericolosa per la vita

Modalità multiple Trasfusione piastrinica IVIG 1 g/Kg Metilprednisone 30 mg/Kg/die per 3 gg (max 1 gr/die) Fattore VIIa ricombinante

Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21;117(16):4190-207

IVIG 0,8-1 g/Kg e/oPrednisone 1-4 mg/Kg/die

Dopo 48-72 h se PLT<20.000/mm3

Terapia…

Ig:0,8g/Kg

Prednisone:1mg/Kg

25/9 inzia lo scalo del Prednsisone ogni 3 giorni;Sospeso il 30/10PLT:397.000/mm3

PTI cronicaCirca nel 20% dei pazienti > 12 mesi

Fondamentale indagare per LES, HIV, H.Pylori

Splenectomia nei pazienti che non rispondono al trattamento

Rituximab o Desametasone ad alte dosi alternativi alla splenectomia

La terapia eradicante è indiacata nei pazienti con infezione accertata da

H.Pylori

Splenectomia remissione completa nel 64-85%

Rituximab remissione nel 30-50% dei bambini

Ghanima W. et al…How I treat immune thrombocytopenia: the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment. Blood. 2012 Aug 2;120(5):960-9.

RACCOMANDAZIONI

• Evitare assunzione di aspirina e FANS

• Evitare attività pericolose per traumi

• Igiene orale per prevenire la gengivorragia

• Contraccettivi per prevenire la menorragia

• Preparazione adeguata per procedure invasive o interventi chirurgici

TAKE HOME MESSAGES

La PTI si presenta quasi sempre con una piastrinopenia isolata

Eseguire sempre uno striscio periferico in caso di piastrinopenia, se presente anemia eseguire anche un Coombs

La diagnosi è di esclusioneEseguire sempre un’aspirato midollare prima di

inizare terapia steroideaLa trasfusione di PLT in genere non è indicata,

tranne emorragie pericolose per la vita