UNO STRANO CASO DI UNO STRANO CASO DI ANORESSIA E CALO ANORESSIA E CALO

PONDERALE…PONDERALE…TutorProf. P.Vairo/L.Scippa

AIFViviana Granata

DIPARTIMENTO DI PEDIATRIA

CASO CLINICOMercoledì 26 maggio 2010

Università degli Studi di Napoli Federico II

Viviana, 13 mesi...Viviana, 13 mesi...

Anamnesi familiare: non contributoria

Anamnesi remota: nata a termine da parto spontaneo. Allattamento al seno esclusivo fino a 6 mesi. Svezzamento a 5 mesi. Nessun problema clinico fino all’età di 9 mesi.

Anamnesi patologica prossima: Dall’età di 9 mesi rallentamento dell’accrescimento ponderale con inappetenza e distrofizzazione

All’età di 10m. DH presso l’Osp. All’età di 10m. DH presso l’Osp. AnnunziataAnnunziata

All’età di 13 mesi DH presso il All’età di 13 mesi DH presso il nostro DAPnostro DAP

Pertanto si ricovera presso il nostro DAP

Ammonio, ac. Lattico: nella normaAmminoacidemia, ac. Organici urinari, ac. Orotico urinario, oligosaccaridi urinari: negativi

Xilosemia dopo carico: negativa

HLA per celiachia: DQ2 positivo

Quadro macroscopico: nella norma.Esame istologico: mucosa duodenale nei limiti della norma.Immunoistochimica: negativa.

Sierologia per celiachia: AGA IgA 7.2 U/ml (neg. <45 U/ml) AGA IgG 113,3 U/ml (neg. <45 U/ml) antiTGasi 0,1 U/ml (neg. <1 U/ml)

Test del sudore: negativoTest del sudore: negativo

Ulteriori indagini praticate a ricovero

EGDS

Valutazione nutrizionale: Valutazione nutrizionale: input calorico ridotto input calorico ridotto rispetto all’intake raccomandato rispetto all’intake raccomandato

Consulenza genetica: Macrocrania relativa, fronte ampia, viso triangolare, sclere blu,11 CLS di diam >0.5 cm.Elementi clinici non sufficienti per porre diagnosi di NF1Consulenza oculistica: Sclera blu all’occhio dx. Assenza di noduli iridei.Fondo oculare: disco ottico e macula sani bilateralmente.

Consulenza dermatologica: presenza di macchie caffè-latte del corpo (n°11). Presenza di piccolo xantoma del cuoio capelluto. Assenza di neurofibromi.

NF-1 Requires two items

o Cafe-Au-Lait spots 6 or more (5 mm child, 15

mm adult)

o Neurofibromas - 2 or more

o Plexiform Neurofibroma – 1

o Axillary (Intertriginous) Freckling – 1

o Optic Glioma

o Lisch Nodules (Iris) - 2 or more

o "Distinctive Bone Lesions"

o 1st degree Relative with NF-1

NIH Diagnostic Criteria for Neurofibromatosis type 1

National Institutes of Health Consensus Development ConferenceStatement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, July 13–15, 1987. Neurofibromatosis. 1988;1(3):172–178

Dimissione con peso di 6,900 Kg con dieta libera ed ipercalorica.

Ulteriore calo ponderale di 600 gr in 15 giorni.

NUOVO RICOVERO

Esami di laboratorio secondo ricovero• Emocromo: nella norma• Indici nutrizionali, di funzionalità epatica,

pancreatica, renale: nella norma• PCR: negativa• Immunoglobuline totali: nella norma per età• EAB: nella norma• Profilo tiroideo, ACTH, cortisolo, IGF-1: nella norma

Inizia nutrizione enterale continua (720 Kcal/die)…

Incremento ponderale di 450 gr in 11 giorni.

Cause di distrofia

• Nutrizionali• Gastroenterologiche• Endocrinologiche• Renali• Infettive croniche• Cardio-polmonari• Metaboliche• Genetiche• S. diencefalica

RMN encefaloNeoformazione in regione ipotalamo-chiasmatica (2.51x 3,22 x 4,55cm), comprimente dall’alto l’ipofisi e infiltrando il n.ottico di sin ed entrambi i tratti ottici, compatibile con astrocitoma ottico-chiasmatico e della regione ipotalamica associato a multipli foci istogenetici (UBO)

NF-1 Requires two items

o Cafe-Au-Lait spots 6 or more (5 mm child, 15

mm adult)

o Neurofibromas - 2 or more

o Plexiform Neurofibroma – 1

o Axillary (Intertriginous) Freckling – 1

o Optic Glioma

o Lisch Nodules (Iris) - 2 or more

o "Distinctive Bone Lesions"

o 1st degree Relative with NF-1

NIH Diagnostic Criteria for Neurofibromatosis type 1

National Institutes of Health Consensus Development ConferenceStatement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, July 13–15, 1987. Neurofibromatosis. 1988;1(3):172–178

Neurofibromatosi

Disordine genetico del Neuroectoderma

Tumori delle cellule derivanti dalle creste neurali:

NeurofibromiAmartomi dell’iride (Noduli di Lish)Macchie caffè-latte

Aumentato rischio di insorgenza di alcuni tumori maligni:

NeurofibrosarcomiAstrocitomiFeocromocitomiRabdiomiosarcomi.

AstrocitomaI tumori del SNC sono la principale causa di morte in oncologia pediatrica.

I tumori astrocitici sono i più frequenti tumori cerebrali del bambino

HISTOLOGY DISTRIBUTION (% OF TOTAL)Medulloblastoma/primitive neuroectodermal tumor

20

Juvenile pilocytic astrocytoma 20Low-grade astrocytoma 15High-grade astrocytoma 7Ependymoma 7Craniopharyngioma 7Unclassified primary tumors 7Choroid plexus tumors, germ cell tumors, oligodendroglioma, meningioma, mixed tumors, pineal parenchymal tumors

1-2 (each histologic group)

Da un punto di vista pratico terapeutico i tumori astrocitici possono essere suddivisi in low-grade astrocytomas (LGA), high-grade astrocytomas (HGA), optic pathway gliomas (OPG), and brainstem gliomas (BSG).

I gliomi delle vie ottiche sono istologicamente degli astrocitomi di basso grado, e sono trattati con simili regimi chemioterapici. Il glioma delle vie ottiche è il più comune tumore cerebrale associato a NF1

Astrocitoma

Porzione IntraorbitariaIntracanaliculare oIntracranica del nervo

Generalmente stazionario o lentamente progressivo

Difetti del visus (spesso emianopia bitemporal), aumento della ICP, papilledema, atrofia del n. ottico, dysfunzioni ipofisarie, talvolta nistagmo o strabismo, disfunzione ipotalamica

Perdita del visus unilaterale, proptosi e deviazione dell’occhio; congestione o atrofia del nervo ottico.

Frequente coinvolgimento del chiasma

SINDROME DIENCEFALICA

SINDROME DIENCEFALICADescritta nel 1951 da Russell come entità clinica caratterizzata da profondo dimagrimento in età pediatrica con assenza di tessuto adiposo sottocutaneo e normale o lievemente ridotto intake calorico.

Crescita staturale conservata.

Rara ma potenzialmente letale causa di Failure to Thrive.

(Zafeiriou D et al. Russell's diencephalic syndrome. Neurology 2001;57:932)

RUSSELL’S DIENCEPHALIC SYNDROME

Facies caratteristica con viso magro, triangolare, ed aspetto detto “pseudoidrocefalico”.

Sviluppo psicomotorio normale o talvolta precoce

Può associarsi a iperattività, ipercinesi ed euforia

E’ di solito associata ad astrocitoma ipotalamico di basso grado.

T1-weighted sagittal images after gadolinium enhancement, demonstrates the presence of a large tumor involving the hypothalamic region, distorting the chiasm and brain stem, and extending into the third ventricle.

(Zafeiriou D et al. Russell's diencephalic syndrome. Neurology 2001;57:932)

RUSSELL’S DIENCEPHALIC SYNDROME

Compromessi numerosi meccanismi ipotalamo-ipofisari coinvolti nella regolazione dell’appetito e del catabolismo.

Gli astrocitomi associati alla s. diencefalica sono di dimensioni maggiori, insorgono più precocemente e sono spesso più aggressivi di altri astrocitomi della stessa regione.

L’intervento chirurgico è il trattamento raccomandato in bambini con LGA resecabile.

La radioterapia in bambini con LGA progressivo, o dopo fallimento della chemioterapia.

Chemioterapia dopo fallimento dell’intervento chirurgico e della radioterapia; o in bambini troppo piccoli per essere trattati con radioterapia.

Chemioterapia attualmente prevista: carboplatino + vincristina

PROSPETTIVE TERAPEUTICHE

Treatments for astrocytic tumors in children: current and emerging strategies.Paediatr Drugs. 2006;8(3):167-78.

L’associazione tra sindrome diencefalica e glioma delle vie ottiche in bambini affetti da NF1 è stata riportata nell’1,3 % dei casi.

Età media alla diagnosi compresa tra i 6 e i 12 mesi

Quadro clinico prevalentemente caratterizzato da segni neurologici, quali nistagmo e riduzione dell’acuità visiva.

SINDROME DIENCEFALICA e NEUROFIBROMATOSI

Nicolin G., Parkin P., Mabbott D., Hargrave D., Bartels U., Tabori U, Rutka J., Buncic JR., Bouffet E.Natural History and outcome of optic pathway gliomas in children. PediatrBlood Cancer 53(7): 1231-1237, 2009

Potenziali evocati visivi: In ambo gli occhi tracciati marcatamente ridotti in ampiezza. Conclusioni: i reperti riscontrati confermano un coinvolgimento delle vie ottiche posteriori.

Tornando a Viviana…

Per il marcato interessamento delle vie ottiche e l’aspetto evolutivo della s. diencefalica

Intervento chirurgico e successivamente chemioterapia

Colloquio con i colleghi dell’Osp. Pausilipon

Adesso Viviana….

Ha subito una resezione solo del 30% del tumore

Continua ad alimentarsi con Nutrizione Enterale

PEV praticati a maggio 2010: presenza di segnale bilateralmente….!

Esame neurologico e SPM sempre nella norma.

Peso attuale: 12,000 Kg

In terapia con carboplatino e vincristina

Prognosi…Sopravvivenza a 10 anni del 94,6% in pz trattati con intervento chirurgico+chemioterapia.

Gli astrocitomi in pazienti con NF1 presentano una risposta più lenta alla chemioterapia

Progression free survival simile in pazienti con e senza NF1

Nicolin G., Parkin P., Mabbott D., Hargrave D., Bartels U., Tabori U, Rutka J., Buncic JR., Bouffet E.Natural History and outcome of optic pathway gliomas in children. PediatrBlood Cancer 53(7): 1231-1237, 2009

Considerare la sindrome diencefalica nella diagnosi differenziale in bambini distrofici, anche in assenza di sintomatologia neurologica manifesta.

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