BLSD ON TOPIC: CASI CLINICI

Realizzato con il contributo educazionale di

Un caso di fibrillazione atriale a rischio di aritmie ventricolari fatali

Anamnesi

• Uomo di 62 anni, giunge a visita specialistica cardiologica inviato dal proprio medico di famiglia per episodio sincopale preceduto da cardiopalmo aritmico

• Il paziente riferisce episodi di cardiopalmo ritmico dall’età adolescenziale

• Il cardiopalmo ha esordio brusco, è solitamente ritmico, dura da pochi minuti sino ad un’ora, e si interrompe improvvisamente

• Gli episodi hanno cadenza variabile (da mensile a settimanale)

Profilo di rischio

• Ipertensione arteriosa nota da circa 10 anni in trattamento con enalapril 20 mg/die

• Il paziente ha una bassa compliance terapeutica ed assume la terapia anti-ipertensiva in modo discontinuo

• La misurazione della pressione arteriosa a domicilio individua scarso controllo dei valori pressori (155/95 mmHg)

• Fumatore di 10 sigarette/die

• Colesterolemia nei limiti

• Non familiarità per malattie cardiovascolari

L’ECG eseguito L’ECG eseguito durante la visita durante la visita

ambulatoriale ambulatoriale mostra ritmo mostra ritmo

sinusale e sinusale e preeccitazione preeccitazione

ventricolareventricolare

L’ecocardiogramma documenta“Ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro,

che presenta normale cinesi e funzione. Dilatazione atriale sinistra (46 mm)

• Il cardiologo pone diagnosi di Sindrome di Wolff-Parkinson-White

• Il Paziente viene invitato a ricoverarsi per sottoporsi ad uno studio elettrofisiologico endocavitario e ad eventuale ablazione trans-catetere della via accessoria

• Il Paziente rifiuta la procedura, preferendo una terapia farmacologica

• Il cardiologo imposta una terapia con verapamil 120 mg 2 volte al giorno e programma un follow-up a 4 settimane con ECG Holter delle 24 ore

È corretta la diagnosi di sindrome di WPW?

La presenza di ipertensione arteriosa non controllata, dilatazione atriale sinistra e storia

di cardiopalmo aritmico avrebbe potuto indirizzare verso una diagnosi più completa?

Posta la diagnosi di sindrome di WPW, è stato corretto impostare una terapia

con un bloccante del nodo AV?

Follow-up

• Dopo due settimane il paziente contatta l’ambulatorio cardiologico riferendo un nuovo episodio sincopale

• La sincope è stata preceduta da alcuni minuti di cardiopalmo irregolare associato a senso di “testa vuota”

• L’episodio è occorso durante una festa di matrimonio, dopo una cena abbondante e qualche bicchiere di vino

• Il cardiologo suggerisce al paziente la necessità di un ricovero immediato per la valutazione del caso

• Il mattino seguente il paziente giunge in Pronto Soccorso trasportato dal 118

• La cartella clinica riporta

“Uomo di 62 anni, trasportato dal 118 in seguito a sincope mentre era a casa. Al momento della valutazione parzialmente cosciente, dispnoico, polso tachiaritmico 250 bpm. Torace e addome n.d.r. Si imposta terapia con ossigeno 100%. Si esegue ECG. Si contatta il cardiologo di guardia”.

Follow-up

Il cardiologo di guardia prende visione dell’ECG

Informato dai familiari del paziente di una diagnosi accertata di sindrome di Wolff-Parkinson-White, referta il tracciato come FIBRILLAZIONE ATRIALE PREECCITATA e si appresta ad eseguire una cardioversione elettrica

In attesa dell’arrivo del defibrillatore…

La fibrillazione ventricolare viene trattata con erogazione di singolo shock bifasico 200J

• Il Paziente viene ricoverato presso il Reparto di Cardiologia

• Il mattino seguente esegue uno studio elettrofisiologico endocavitario e l’ablazione della via accessoria

• Nel corso del ricovero esegue un ECG Holter che documenta frequenti fasi di fibrillazione atriale parossistica paucisintomatica

Alla dimissione l’ECG documenta “Ritmo sinusale

con normale conduzione atrio-

ventricolare ed intraventricolare.

Tracciato nei limiti”

Dimesso in terapia con:

• Enalapril 10 mg, 2 volte al giorno

• Flecainide 50 mg, 2 volte al giorno

• ASA 100 mg al giorno

La terapia domiciliare è corretta?

La presenza di fibrillazione atriale avrebbe potuto orientare verso la scelta di un anti-

ipertensivo diverso dall’ACE-inibitore?

A due anni dall’evento, il paziente è asintomatico, in ritmo sinusale stabile, ed ha

un buon controllo dei valori di pressione arteriosa a domicilio (125/80 mmHg)

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