APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INIBITORI DI POMPA E ANTI H2

Note AIFA 1-48

Analisi dei dati estratti dalle schede cliniche dei medici di medicina generale

Nota 1

• La prescrizione a carico del SSN è limitata:• alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto

gastrointestinale superiore– in trattamento cronico con farmaci antinfiammatori non

steroidei (FANS)– in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi

• purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio– storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica

non guarita con terapia eradicante– concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici– età avanzata.

• * La prescrizione dell’associazione misoprostolo + diclofenac è rimborsata alle condizioni previste dalla Nota 66.

Background• È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un

aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave è stimato fra l’1 e il 2% per anno, ed aumenta fino a 4-5 volte nelle categorie a rischio specificate nella nota limitativa.

• Sulla base di studi clinici randomizzati e osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e l’età avanzata (65-75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto tali condizioni devono essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio ma non raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che assumono anticoagulanti.

• Data la rilevanza clinica della tossicità gastroduodenale indotta dai FANS, numerosi sono stati gli studi che hanno valutato l’efficacia di una “gastroprotezione” utilizzando accanto agli inibitori di pompa anche gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) e gli anti secretivi (H2 antagonisti).

• I pazienti in trattamento combinato, ASA e clopidogrel, per i quali è sconsigliata la somministrazione di un inibitore della pompa protonica, possono effettuare la prevenzione delle complicanze gravi del tratto intestinale superiore con l’assunzione di misoprostolo. In ogni caso debbono essere rispettate le condizioni di rischio nel box sopra riportato.

Nota 48

• La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento e alle seguenti condizioni:

• durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane)– ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (H. pylori)– per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci

eradicanti l’infezione– ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa (primo episodio)– malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(primo

episodio)

• durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno– sindrome di Zollinger-Ellison– ulcera duodenale o gastrica H. pylori-negativa recidivante– malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite(recidivante)

Background• L’ulcera duodenale è associata a infezione da H.

pylori nel 90-95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 75-85%.

• È stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da metanalisi che l’eradicazione dell’infezione previene le recidive dell’ulcera, riducendole al 5-10% o meno.

• L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici H. pylori-positivi a basso grado di malignità.

• Il trattamento eradicante è fortemente raccomandato nell’ulcera duodenale e nell’ulcera gastrica, e lo è con particolare enfasi nei soggetti che hanno sofferto un’emorragia da ulcera, per la prevenzione di risanguinamenti.

The way we were(come eravamo nel 2004)

Audit : MRGE in medicina generale (2004)

MMG 29assistiti 42556

Gruppo di coordinamento:

Giuseppe Belleri, Lorenzo Comini, G. Pietro Ramponi, Erminio Tabaglio

Medici di MG partecipanti:

Giuseppe Archetti, Paola Astori, Salvatore Baldini, Mario Baronchelli, Giuseppe Beltrami, Fausto Benini, Bartolomea Bertolotti, Germano Bettoncelli, Emanuele Bonardelli, Luigi Bovini, Alessandro Chiappi, Albarosa Ferrari, Lucia Guarnera, Nicola Mauro, Mauro Multineddu, Erica Mutti, Marco Palombo, Anna Pascarella, Rossella Pellizzari, Sergio Palini, Tomaso Regazzoli, Giuseppe Sidari, Romana Terranova, Alessandro Zadra, Daniela Zavanella

OBIETTIVI INDICATORI

• epidemiologia

• gestione diagnostica

• terapia farmacologica

• Prevalenza/incidenza 2000 → 2004

• IPP test, endoscopia,

ph-metria

• prescrizione IPP

Incremento Popolazione assistitanegli anni di osservazione

38000

39000

40000

41000

42000

43000

1 2 3 4 5

anni

as

sis

titi

Suddivisione per etàfino a 15

(4,25%)

>75

(6,3%)

45-64

(29%)16-44

(46,2%)

65-74

(9,3%)

1

2

3

4

5

Grafico incidenza annuaIncidenza annua 2000-2004

(3.85-8.65/1000 assistiti/anno)

31 3342

179

142

125

95

143

15151310 18

112

5644

34 36

62

15

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5

anni

Esofagiti di

I-II gr

III-IV gr+

Barret

Sintomi

atipici

NERD+IPP

Prevalenza della MRGE al 31-12-2004 su 42556 assistiti in carico ai medici partecipanti

Tot. pazienti in carico al

31-12-2004

Media per massimalista

Prevalenza % al

31-12-2004

Esofagite I- II 939 32.3 2.21

Esofagite III-IV 68 2.3 0.16

Barrett 28 0.96 0.07

Sintomi atipici 344 11.8 0.81

Nerd+IPP test 241 8.3 0.57

Totale 1629 56,1 3,81%

Suddivisione delle diagnosi in %

58%

I-II gr

15%

NERD

+IPP

2%

Barrett 4%

III-IV gr

21%

atipici

1

2

3

4

5

EGDscopie e Ph-metrie prescritte nel periodo 2000-2004 (n°diesami per pz.), con % sul totale di 1629 pazienti affetti da MRGE

Pz con 1 EGDS

Pz con 2 EGDS

Pz con 3 EGDS

Pz con + di 3EGDS

Pz con 1 ph-metria

Esofagite I-II 662 112 8 52 4

Esofagite

III-IV29 14 2 10 3

Barrett 17 8 0 11 1

Sintomi atipici 173 24 1 1 13

Nerd+IPP test 85 14 0 8 4

Totale966

59,3%

172

10,5%

11

0,67%

82

5%

25

1,5%

1 EGDS

(59,3%)

2 EGDS

(10,5%)3 EGDS

(0,7%) >3 (5%)

0

200

400

600

800

1000

pazienti

EGDS prescritte in 5 anni

Numero di EGDS 966 172 11 82

1 2 3 4

IPP prescritti nell’anno 2004 a pz con MRGE

Almeno 1 conf.

IPP/anno 2004

Fino a 5 conf. IPP/

anno 2004

Da

6 a 10 IPP/04

Da

11 a 20 IPP/04

Oltre 20 conf. IPP/

anno

Esofagite I-II676

72%307 161 126 82

Esofagite III-IV

48

70%9 10 19 10

Barrett 27 96.5% 5 4 2 16

Sintomi atipici

257

75%150 52 43 12

Nerd + IPP test

169

70%84 60 16 9

Totale1177

72.2%

555

47,4%

287

24,5%

206

17,5%

129

11%

Pazienti trattati con IPP nel 2004 per MRGE versus pz trattati per tutte le patologie EGD+ prevenzione danno da FANS

(18 medici / 26.885 assistiti)

Pz con almeno 1

conf.

IPP/anno

Fino a 5 conf.

IPP/anno

Da 6 a 10 conf.

IPP/anno

Oltre 10 conf.

IPP/anno

Tot pz trattati con IPP (esofagogastro-duodenopatie+ prevenzione danno da FANS)

2343 1372 522 449

Solo pz affetti da una delle forme di MRGE (con % sul totale)

723

30,9%

337

24%

175

33,6%

211

47,3%

La classificazione di MontrealVerso una definizione globale di malattia da reflusso gastroesofageo

American J Gastroenterology 2006; 101:1900-1920

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

La malattia da reflusso gastroesofageo è una

condizione che si sviluppa quando il reflusso del

contenuto gastrico determina sintomi “fastidiosi”

e/o complicanze

Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

I sintomi correlati al reflusso gastroesofageo

divengono fastidiosi quando influenzano

negativamente il benessere di una persona(Statement # 3)

Sintomi da reflusso di entità tale da non creare

fastidio non sono da diagnosticare come MRGE(Statement # 4)

Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20

Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)

In base a studi di popolazione, i sintomi vengono

definiti fastidiosi quando si manifestano due o più

giorni a settimana in caso di sintomi lievi e più di

una volta a settimana in caso di sintomi gravi(Statement # 5)

Pirosi retrosternale e rigurgito sono i sintomi

caratteristici della sindrome tipica da reflusso(Statement # 9)

Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20

MRGE: presentazioni cliniche

Sintomi tipici

(pirosi,

rigurgito)

Con esofagite

erosiva (EE)

Senza esofagite

(NERD)

Dolore

toracico

non

cardiaco

“Laringite da

reflusso”

Asma, tosse

cronica

Esofagite

ulcerativa

Stenosi

Esofago di

Barrett

Adenocarcinoma

esofageo

Sintomi atipici Complicanze

Prevalenza (%) “lifetime” di MRGE: analisi per sesso e classi di età (anno 2014)

Prevalenza d’uso (%) di farmaci gastroprotettori

MMG 28

ASSISTITI 43.066

AUDIT MilleGPG 2017

A-IPP01: Pazienti con diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison, malattia da reflusso gastro-esofageo o ernia iatale diagnosticate entro i 365 gg precedenti la data di estrazione:

• Totale: 8892 20.65%

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia A) : 4370 49,15%*

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia C) : 704 7.92%*

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia A) : 108 1.21%**

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia C) : 61 0.69%*

• Pazienti NON IN terapia con IPP o antiH2 : 4010 45.1%

*Almeno una prescrizione nel corso dell’anno

A-IPP02: Pazienti con diagnosi recente (entro 365 gg) di: ulcera gastrica o duodenale, infezione da helicobacter pylori(escluse le condizioni A-IPP01 e A-IPP04)

• Totale : 39 0.09%

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia A) : 22 57.9%*

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia C) : 1 2.6%*

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia A) : 0*

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia C) 0*

*almeno una prescrizione entro 90 gg dalla data di apertura del problema

A-IPP03: Pazienti con diagnosi recente (entro 365 gg) di: ulcera gastrica o duodenale, infezione da helicobacter pylori (escluse le condizioni AIPP01 e AIPP04)

• Totale: 39 0.09%

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia A) : 7 18.4%*

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia C) : 0*

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia A) : 0*

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia C) : 0*

*almeno una prescrizione oltre 90 gg dalla data di apertura del problema

A-IPP04: Pazienti in trattamento cronico con FANS (=/> 4 conf./anno) e almeno uno dei seguenti fattori di rischio: storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante, età avanzata > 65 anni, concomitante terapia con cortisonici o anticoagulanti (=/> 4 conf./anno)

• Totale : 3985 9.2%

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia A) :2396 60.1%*

• Pazienti IN terapia con IPP (fascia C) : 244 6.1%*

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia A) : 35 0.88%*

• Pazienti IN terapia con antiH2 (fascia C) : 21 0.5%*

• Pazienti NON IN terapia con IPP o antiH2 : 1342 33.7%*

*almeno una prescrizione negli ultimi 365 gg

• INAPPROPRIATEZZA RIGUARDO PRESCRIZIONE IPP E ANTI H2 IN FASCIA APazienti che hanno ricevuto prescrizione di IPP o anti H2 in fascia A nell’ultimo anno senza avere requisiti per nota 1 o 48: 171 su un totale di 7112= 2.4% (inappropriati)

• INAPPROPRIATEZZA RIGUARDO PRESCRIZIONE IPP E ANTI H2 IN FASCIA CPazienti che hanno ricevuto prescrizione di IPP o anti H2 in fascia C nell’ultimo anno, pur avendo i requisiti per nota 1 o 48: 1031 su un totale di 1187= 86,8% (inappropriati)

A-IPP05: Pazienti senza nessuna delle condizioni descritte negli indicatori A-IPP01, A-IPP02, A-IPP03 ai quali è stata prescritta una terapia con IPP o anti H2 (almeno una confezione/ultimi 365 gg)

Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia.

Rapporto Nazionale 2016. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco

Indicatore Luglio 2015Giugno 2016

Luglio 2014Giugno 2015

Luglio 2013Giugno 2014

% pazienti in trattamento con IPP senza i criteri di rimborsabilità nota 1 e 48

47,7% 47% 48,3%

Lombardia 63%

Prevalenza MRGE

anni OSMEDnord

Brescia HealthSearch

2004 3.8% 4.5%

2014 15.5%

2015 14.1%

2017 20.6%

Prescrizione IPP in pazienti con MRGE(il dato OSMED comprende anche antiacidi e anti H2)

anni OSMEDnord

Brescia HealthSearch

2004 72.2% 52.2%

2014 52.6%

2015 45,5%

2017 49.2%