EBPM Interaaziendale 141129 - ASL Novara - Azienda ... · HTA - PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO...

REGIONE PIEMONTE ASL NO – AZIENDA SANITARIA LOCALE DI NOVARA A.O.U. “MAGGIORE DELLA CARITA’ ” – NOVARA

HTA - PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

EBPM_Interaaziendale_141129.doc Pag. 1 di 26 Redatto 24/11/2014: GdL interaziendale Borgomanero 29/11/2014 Approvato: Direzione Sanitaria ASL Novara e Direzione Sanitaria AOU Novara Rev. 0

DOCUMENTO INTERAZIENDALE




INDICE INDICE .......................................................................................................................................................................... 2 REFERENTE DOCUMENTO ........................................................................................................................................ 4 GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE................................................................................................................... 4 VALIDAZIONE............................................................................................................................................................... 4 REVISIONE DEL DOCUMENTO................................................................................................................................... 4 DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO ................................................................................................................................ 4 ACRONIMI ED ABBREVIAZIONI .................................................................................................................................. 5 INTRODUZIONE ........................................................................................................................................................... 6 CONSIDERAZIONI GENERALI PER TUTTI I PAZIENTI .............................................................................................. 6 CONTROINDICAZIONI ALLA PROFILASSI DEL TEV.................................................................................................. 7 INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO FILTRO CAVALE ............................................................................................. 7 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI CON MEZZI MECCANICI ....................................................................................... 8 CONTROINDICAZIONI A CE E CPI.............................................................................................................................. 8 MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE .......................................................................................................................... 8 PRECAUZIONI PARTICOLARI ..................................................................................................................................... 8 INTERVENTI IN ANESTESIA SPINALE O PERIDURALE............................................................................................ 8 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA........................................................................................................................... 9 OBESO/SOTTOPESO .................................................................................................................................................. 9 EPATOPATIA................................................................................................................................................................ 9 PROFILASSI IN CHIRURGIA GENERALE ................................................................................................................ 10 RISCHI RELATIVI ALLA PROCEDURA CHIRURGICA .............................................................................................. 11 PROFILASSI A SECONDA DELLA CLASSE DI RISCHIO ......................................................................................... 11 PROFILASSI IN GINECOLOGIA................................................................................................................................. 13 PROFILASSI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA ....................................................................... 15 INTRODUZIONE ......................................................................................................................................................... 15 PROTESI ELETTIVA D’ANCA ................................................................................................................................... 15 PROFILASSI ............................................................................................................................................................... 15 PROTESI ELETTIVA DI GINOCCHIO...................................................................................................................... 15 PROFILASSI ............................................................................................................................................................... 15 FRATTURA TERZO PROSSIMALE DEL FEMORE.................................................................................................... 16 PROFILASSI ............................................................................................................................................................... 16 CHIRURGIA ARTROSCOPICA DEL GINOCCHIO ..................................................................................................... 16 PROFILASSI ............................................................................................................................................................... 16 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI CONSIGLIATA .......................................................................... 18 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO................................................................................................................................. 18 PROFILASSI IN UROLOGIA....................................................................................................................................... 19 PROFILASSI ............................................................................................................................................................... 19 PROFILASSI IN MEDICINA GENERALE.................................................................................................................... 20 CONDIZIONI PARTICOLARI ...................................................................................................................................... 22 ALTERATA FUNZIONALITÀ RENALE........................................................................................................................ 22 TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI ........................................................................................................................ 22 VIAGGI AEREI DI LUNGA DURATA........................................................................................................................... 22 PROFILASSI TEV PAZIENTE ONCOLOGICO .......................................................................................................... 22




EBPM IN GRAVIDANZA ............................................................................................................................................. 23 BRIDGE THERAPY..................................................................................................................................................... 23 PRESCRIZIONE OFF LABEL ..................................................................................................................................... 23 FARMACI AUTORIZZATI A LIVELLO AIC .................................................................................................................. 24 ANALISI DEI PREZZI: DIFFERENZA OSPEDALE-TERRITORIO .............................................................................. 24 FARMACI POST DIMISSIONE ................................................................................................................................... 25 INDICATORI di VOLUME /PROCESSO E/O ESITO................................................................................................... 25 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................................... 26 SITI DI RIFERIMENTO................................................................................................................................................ 26




REDAZIONE DEL DOCUMENTO

REFERENTE DOCUMENTO Dott.ssa Loredana DONETTI Coordinatore Gruppo di Lavoro Validato

GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE Dott.ssa Loredana DONETTI Direttore SC Farmacia - H Borgomanero Validato Dr. Amedeo ALONZO Direttore SC Chirurgia - H Borgomanero Validato Dr. Vincenzo ARNONE MMG ASL Novara Validato Dr.ssa Lidia CARMINATI Dir. Med. SC Ortopedia Tr. - H Borgomanero Validato Dr.ssa Donatella CHIARINOTTI Dir. Med. SC VRQ - AOU Novara Validato Dott. Francesco GRAZIOLI Direttore Distretto ASL Novara Validato Dott.ssa Federica PIERI SC Farmacia - AOU Novara Validato Dr.ssa Roberta RE Dir. Med. SC Medicina II - AOU Novara Validato Dr. Pacifico UGLIETTI MMG - ASL Novara Validato

VALIDAZIONE Dr.ssa Arabella FONTANA Direttore Sanitario ASL - Novara Validato Dr. Gianenrico GUIDA Direttore Sanitario AOU Maggiore Novara Validato

REVISIONE DEL DOCUMENTO Data Prevista 1^ revisione: dicembre 2017. In fase di revisione, sino a sostituzione con la versione aggiornata, resta valido il presente documento.

DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO Il Documento è integralmente diffuso a tutti i Medici di Medicina Generale, nonché ai Direttori, Referenti Qualità e CPSE delle SSCC. interessate. E’ loro responsabilità garantire l’applicazione dei contenuti e sorvegliare la congruenza dei comportamenti clinici dei singoli operatori. Copia ufficiale è pubblicata sui siti:

• AOU Novara: sito Extranet (www.maggioreosp.novara.it ) e intranet aziendale - (Standard Aziendali) • ASL Novara: Sito Extranet (www.asl13.novara.it ) e intranet aziendale (SC Farmacia Ospedaliera Borgomanero)

Copia cartacea è archiviata presso:

• SC Farmacia Ospedaliera - Borgomanero • SC VRQ AOU “Maggiore della Carità” - Novara.




ACRONIMI ED ABBREVIAZIONI • ACCP - American College of Chest Physicians • AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco • AOU - Azienda Ospedaliero Universitaria • aPTT - Tempo tromboplastina parziale attivato • ASA - acido acetilsalicilico • BMI - indice di massa corporea • CE - calze elastiche • CCG - calze elastiche a compressione graduata • CPI - compressione pneumatica intermittente • CVC- catetere venoso centrale • EBPM - eparine basso peso molecolare ( analogo di LMWH) • ENF - eparina non frazionata • EP - Embolia polmonare • EV - endovenosa • H - Ospedale • HIT - Piastrinopenia indotta da Eparina • LMWH – Low Molecular Weigh Heparin • MMG - Medico Medicina Generale • Os - orale, terapia somministrata o praticata per bocca • PCR - proteina C reattiva • PLT - Piastrine • PT - tempo di protrombina • PTT - tempo di tromboplastina parziale • Pz - paziente/i • SC - Struttura Complessa • TAO- Anticoagulanti orali • TEV - Tromboembolismo venoso • TIMI - Thrombolysis in Miocardial Infartion • TVP - Trombosi venosa profonda • UFH – Unfractioned Heparin




INTRODUZIONE La trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP) costituiscono le due manifestazioni cliniche del tromboembolismo venoso (TEV) che possono complicare le procedure chirurgiche. Il rischio varia con il tipo di chirurgia, la durata dell’operazione ed il periodo di immobilità. A determinare il rischio individuale concorrono vari fattori di rischio.

• Fattori di rischio tradizionali quali cancro, precedenti di TEV, obesità, vene varicose ed uso di estrogeni. • Età avanzata ( fattore di rischio indipendente) • Tipo di anestesia: in assenza di profilassi il rischio è inferiore per l’anestesia spinale/epidurale rispetto all’anestesia generale. Questo effetto protettivo è meno evidente nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, anche se hanno effettuato profilassi. • Stato clinico perioperatorio: comprende grado di mobilizzazione, stato di idratazione ed uso di trasfusioni, infezioni peri-operatorie.

Il livello di rischio determina il tipo e la durata della profilassi antitrombotica più appropriata. Nella chirurgia generale ad alto rischio, le dosi più elevate di EBPM determinano una maggiore protezione rispetto alle dosi inferiori, ma con un incremento del rischio di sanguinamento.

CONSIDERAZIONI GENERALI PER TUTTI I PAZIENTI • La profilassi per TEV riduce in modo significativo il rischio, ma non lo annulla a fronte di un aumento del

rischio di sanguinamento maggiore e minore. • E’ necessario informare il paziente, prevedere che venga inserito in cartella il razionale medico e

somministrato il consenso informato sull’efficacia e gli effetti collaterali della terapia profilattica. • Il rischio trombotico ed emorragico dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico deve essere valutato al

momento del ricovero e periodicamente durante la degenza. • Si raccomanda contro l’uso dell’ASA da sola in quanto non modifica il rischio trombotico venoso, mentre

aumenta significativamente il rischio emorragico. • Nei pazienti con blocchi spinali o dei nervi periferici utilizzare i farmaci anticoagulanti con cautela (grado 1C); • E’ indicato il controllo di emocromo (con piastrine) dopo il 4° giorno di terapia e periodicamente ogni 3 gg per

2 settimane (per escludere piastrinopenia da eparina); dopo 2 gg se il paziente aveva già ricevuto eparina nei precedenti 100 gg.

• Nei pazienti in trattamento con eparina (ENF o EBPM) o che le hanno ricevute nelle due settimane precedenti, si raccomanda di escludere la diagnosi di HIT se la conta piastrinica scende del 50% e/o si verifica un evento trombotico tra il giorno 4 e il 14° dall’inizio della terapia con eparina, anche se il paziente non sta più ricevendo l’eparina quando si verifica la trombocitopenia o la trombosi (grado 1 C).

• Ai fini della profilassi per il TEV non è raccomandato lo screening degli stati di trombofilia molecolare. • Poiché la deambulazione precoce riduce il rischio di TEV, tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a

deambulare il più precocemente possibile. • La coesistenza di più fattori di rischio determina un incremento cumulativo del rischio di TEV. • Nelle donne in cui si programma un intervento chirurgico si deve bilanciare l’eccesso di rischio conferito

dall’uso di anticoncezionali estroprogestinici con il rischio di sospendere la terapia anticoncezionale 4-6 settimane prima dell’intervento (gravidanza non voluta, effetto della chirurgia e dell’anestesia sulla gravidanza, rischio di un aborto).

• Nella scelta del farmaco da utilizzare per la profilassi si consiglia di considerare che:




o L’EBPM rispetto all’ENF conferisce un minor rischio di piastrinopenia indotta da eparina; o L’EBPM rispetto all’ENF ha una maggior facilità d’uso; o Nei pazienti con grave insufficienza renale l’ENF può essere monitorizzata mediante il dosaggio

dell’aPTT; o L’associazione dell’eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante sembra

sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi siano maggiori dei rischi;

o Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nella attività specifica.

��Si raccomanda pertanto di attenersi alle rispettive schede tecniche e di non passare da un PRINCIPIO

ATTIVO all’altro durante il trattamento.

CONTROINDICAZIONI ALLA PROFILASSI DEL TEV • Sanguinamento (attivo e incontrollabile) es. ulcera peptica attiva. • Deficit noti dei fattori della coagulazione con aumentato rischio di sanguinamento (es. emofilie). • Trauma ad alto rischio di sanguinamento rapidamente fatale subito nei precedenti 10 gg: trauma cranico o

spinale, intervento di chirurgia endocrina o spinale. • Traumi ad alto rischio di sanguinamento maggiore subito nei precedenti 10 gg: trauma generale maggiore

(arterie, fegato, milza, reni, occhio, nevrasse), lesioni a tutta parete di un vaso sanguigno non comprimibile. • Accesso spinale o Anestesia epidurale (da meno di 12 ore o entro 4 ore da rimozione). • Emorragia cerebrale o subaracnoidea (per 3-6 mesi). • Altri criteri di esclusione relativa o assoluta per la tromboprofilassi farmacologica che pongono il paziente ad alto

rischio di sanguinamento, incluso l’ipertensione incontrollata, sono alcune procedure chirurgiche (chirurgia oftalmica praticata entro 10 gg).

• Ipersensibilità all’eparina (UFM o EBPM) e la Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) impongono l’utilizzo di farmaci alternativi se la profilassi è raccomandata (fondaparinux, irudina).

• Piastrinopenia grave (PLT ≤ 50x103/mmc). • Varici esofagee con recente sanguinamento. • Lesioni oculari traumatiche. • Malformazioni vascolari cerebrali. Secondo i criteri TIMI è definito: • Sanguinamento maggiore se è intracranico, aperto con calo emoglobinico di > 5 gr o di ematocrito di > 15% • Sanguinamento minore se è presente macroematuria, ematemesi con calo di emoglobina di > 3 gr con calo di

ematocrito < 15%.

INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO FILTRO CAVALE Nei pazienti con manifestazioni acute di tromboembolismo venoso può essere indicato il posizionamento di un filtro cavale temporaneo quando è indispensabile la sospensione del trattamento anticoagulante per un periodo superiore a quello perioperatorio.




INDICAZIONI ALLA PROFILASSI CON MEZZI MECCANICI Nei pazienti che hanno un aumentato rischio emorragico (vedi controindicazioni alla profilassi) non è indicata la profilassi farmacologica, ma solo la terapia meccanica con CPI (compressione pneumatica intermittente, sia plantare che a tutto l’arto inferiore) e CE (calze elastiche a compressione graduata), non ha evidenza di efficacia il bendaggio elastico (Grado 1A).

CONTROINDICAZIONI A CE E CPI • Edema massivo degli arti inferiori • Gravi lesioni cutanee • Grave patologia ischemica degli arti inferiori • Frattura di ossa degli arti inferiori • Deformità estreme degli arti inferiori • TVP o sospetta TVP (solo CPI è controindicata) Per tutti i pazienti chirurgici ad alto rischio trombotico considerare la profilassi meccanica in associazione a quella farmacologica.

MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE • via sottocutanea con ago sottile; • alternare i punti di inoculo ad ogni somministrazione; • in caso di chirurgia addominale, nell’immediato pre-operatorio inoculazione all’esterno della spina iliaca per non interessare il campo operatorio; • nel post-operatorio iniezioni lontano dai drenaggi e dalla ferita chirurgica.

PRECAUZIONI PARTICOLARI

INTERVENTI IN ANESTESIA SPINALE O PERIDURALE Particolare attenzione andrà attuata in caso di anestesia spinale/epidurale:

• EBPM dose profilattica: l’inserimento dell’ago a livello spinale dovrebbe essere effettuato almeno 10-12 ore dopo la somministrazione dell’eparina a basso peso molecolare, così come il cateterino epidurale andrebbe rimosso non prima di 10 ore dalla precedente somministrazione di eparina e almeno due - quattro ore prima della successiva somministrazione del farmaco.

• EBPM dose terapeutica è controindicazione relativa, in questo caso l’introduzione e la rimozione del catetere

avverranno almeno dopo 24h dalla somministrazione di Eparina. • ENF: per l’inserimento ed l’estrazione del catetere bastano 4 ore dall’ultima somministrazione di Eparina. • FONDAPARINUX: nel caso di permanenza di cateterino epidurale è necessario rispettare la finestra di 48 h

(36+12) per l’estrazione (Studio FLEXTRA) secondo lo schema seguente:




Fig. 1 - Schema finestra

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Nei pazienti con IRC e nei pazienti anziani (anche con indici di funzionalità renale nella norma) è consigliato stimare il filtrato glomerulare (clearance creatinina), adeguando il dosaggio profilattico delle EBPM e del fondaparinux secondo la scheda tecnica.

OBESO/SOTTOPESO • L’obesità costituisce un fattore di rischio indipendente di tromboembolismo venoso e le dosi profilattiche di

EBPM, non aggiustate per il peso corporeo, potrebbero essere insufficienti a prevenire la trombosi in questi pazienti poiché esiste una correlazione inversa tra il peso corporeo e l’attività anti Xa.

• Non sono attualmente disponibili studi con Parnaparina relativi a modifiche di dosaggio nei pazienti obesi/sottopeso

• Nei pazienti con obesità severa è indicato il monitoraggio attività anti-Xa, le dosi sono aggiustate in base a peso corporeo (enoxaparina 0,5mg/kg). I livelli di attività anti-Xa devono essere misurati dopo circa 4-6 h dalla somministrazione di enoxaparina (range 0,2- 0,6).

• Nel paziente adulto sottopeso (< 50Kg.) è possibile ridurre le dosi del 25%, tenendo presente che non sono disponibili studi su pazienti ortopedici con dosaggi di enoxaparina inferiori a 4.000 UI .

EPATOPATIA La Piastrinopenia che accompagna l’epatopatia, definita:

• lieve se tra 75-150.000 • moderata tra 50-75.000

→ NON interferisce con profilassi e terapia

dose n°

24h

36h

cate

tere

dose n°+1 dose n°+2

12h

48h48h

dose n°

24h

36h

cate

tere


12h

48h48h

dose n°

24h

36h

cate

tere


12h

48h48h




PROFILASSI IN CHIRURGIA GENERALE Le linee guida dell’ACCP (American College of Chest Physicians) offrono una tabella come base di partenza, per poi procedere in un lavoro di adattamento ed implementazione delle raccomandazioni sulla profilassi della tromboembolia venosa perioperatoria in chirurgia generale. FIG: 2- Rischi relativi al paziente che vanno valutati insieme alla tipologia della patologia e dell’intervento.

RISCHIO MODERATO

� Uso di estro-progestinici o di inibitori ormonali (raloxifene, tamoxifene). La terapia ormonale sostitutiva, il raloxifene e il tamoxifene aumentano il rischio di circa 3 volte. Alti dosaggi di progestinici aumentano il rischio di circa 6 volte.

� Prolungato allettamento (> 3 gg) � Presenza di catetere venoso centrale � Infezioni gravi � Insufficienza respiratoria o cardiaca cronica � Malattia infiammatoria cronica dell’intestino � Obesità grave (BMI: F >28, M>30). Il rischio aumenta di 3 volte. � Sindrome nefrosica � Varici degli arti inferiori. Il rischio aumenta del 50% dopo chirurgia maggiore.




RISCHIO ALTO � Pregressa TVP o fenomeno tromboembolico. La chirurgia aumenta il rischio di recidiva del 5%. � Diatesi trombofilica conosciuta: deficit di antitrombina, proteina C e proteina S, resistenza alla PC attivata/fattore

V Leiden in etero o omozigosi, polimorfismo G20210A del gene della protrombina in etero o omozigosi, presenza persistente (confermata dopo 12 settimane) di anticorpi antifosfolipidi definiti come presenza di Lupus Anticoagulanti o positività di anticorpi anticardiolipina a medio-alto titolo o positività degli anticorpi anti beta2glicoproteina I a medio o alto titolo.

� Gravidanza e puerperio (<6 settimane dal parto). Il rischio aumenta di circa 10 volte. � Neoplasie maligne in fase attiva. Il rischio aumenta di 7 volte.

RISCHIO ALTISSIMO

� Trauma grave (soprattutto con fratture di colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori). Il rischio aumenta di 10 volte. � Paralisi / Frattura di uno o più arti o immobilizzazione. L’applicazione di apparecchi gessati aumentano il rischio

di circa 10 volte.

RISCHI RELATIVI ALLA PROCEDURA CHIRURGICA La collocazione dei diversi interventi nelle singole classi di rischio tiene conto in particolare di alcuni fattori: � complessità della procedura chirurgica (es. aumento del rischio negli interventi eseguiti per patologia oncologica,

di elevata complessità e associati ad estese dissezioni linfonodali); � durata complessiva dell’intervento (le procedure superiori a 30-40 minuti presentano comunque un rischio

aumentato); � sede dell’intervento (es. la chirurgia pelvica presenta un incremento del rischio) � organo “bersaglio” (es. la chirurgia pancreatica e prostatica presentano un incremento del rischio); � accesso laparoscopico (lo pneumoperitoneo prolungato rappresenta un fattore di rischio da non sottovalutare).

Dopo aver eseguito la valutazione della classe di rischio a cui appartiene il paziente secondo tutti i parametri, è necessario pianificare una strategia di prevenzione. PROFILASSI A SECONDA DELLA CLASSE DI RISCHIO Fig. 3 – Valutazione classe di rischio BASSO Chirurgia addominale “minore”: tempo operatorio < 30 minuti , anestesia locale. �� nessuna profilassi, mobilizzazione precoce o calze elastiche

MODERATO Chirurgia “minore”: dissezione estesa, grave sanguinamento, intervento in urgenza, tempo operatorio > 30 minuti �� EBPM: Enoxaparina 2.000 UI / die, ENF bid o Fondaparinux (2,5 mg/ die) senza FdR Enoxaparina 4.000 UI / die, ENF bid o Fondaparinux (2,5 mg/ die) con FdR �� Parnaparina 3.200 U/die senza FdR �� Parnaparina 4.250 U/die con FdR




ALTO Chirurgia addominale “maggiore”: pancreas, fegato, colon, pat. Infiammatorie/neoplastiche tratto gastrointestinale, chirurgia bariatrica �� EBPM: Enoxaparina 4.000 UI / die, ENF tid o Fondaparinux (2,5 mg/die) senza FdR �� Parnaparina 4.250 U/die ALTISSIMO: Chirurgia come sopra , ma con FdR (Neoplasia attiva o pregresso TEV) �� EBPM: Enoxaparina 4.000 UI /die (considerare anche l’utilizzo di alte dosi: 4.000 x 2 /die) o Fondaparinux (2,5 mg/die ) associata a mezzi meccanici �� Parnaparina 4.250 U/die associata a mezzi meccanici • Si raccomanda di proseguire la profilassi fino al momento della dimissione ospedaliera (di solito non meno di 5-7

gg). • La profilassi può essere prolungata sino a 4 settimane nei pazienti con un rischio tromboembolico molto elevato • (chirurgia maggiore per neoplasia o precedente TEV) • In caso di eccessivo rischio emorragico utilizzare unicamente profilassi meccanica fino a quando sarà possibile

reintrodurre la terapia antitrombotica.




PROFILASSI IN GINECOLOGIA La gestione della profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgica ostetrica-ginecologica ricalca le stesse regole utilizzate in chirurgia generale, è necessario eseguire una valutazione del rischio individuale per ogni paziente in cui si valutano i fattori di rischio predisponenti e quelli legati alla tipologia di intervento. I pazienti si possono stratificare in tre gruppi di rischio: basso, moderato e alto. La tabella seguente considera sia i fattori di rischio propri del paziente, che quelli legati alla tipologia dell’intervento chirurgico; quindi è utilizzabile per una stima del rischio e decidere l’eventuale impiego delle Eparine a Basso peso Molecolare (EBPM) e la durata della terapia. Fig. 4 - Valutazione del Rischio Tromboembolico Individuale A - FATTORI PERSONALI PREDISPONENTI B - FATTORI LEGATI ALL’EVENTO Anamnesi di Trombosi Venosa profonda o Embolia Polmonare 2,0 Chirurgia per Neoplasia Maligna 3,0

Età > 70 anni 1,5 Chirurgia Radicale / Complessa 2,0

Trombofilia congenita o acquisita nota 1,5 Chirurgia Pelvica NON radicale 1 1,5

Neoplasia Maligna 1,5 Chirurgia Laparoscopica Maggiore 2 1,5

Età > 60 anni 1,0 Colpoisterectomia, Plastiche vaginali 1,0

Obesità 1,0 Plastica Vaginale 0,0

Terapia ormonale (E/P o andro, entro 1 mese) 1,0 Laparoscopia Diagnostica /Operatoria Minore 3 0,0

Arteriopatia Periferica / Coronarica 1,0 Isteroscopia Operativa 0,0

Sepsi 1,0

Varici importanti 0,5

Età > 45 anni 0,5

Totale punteggio A Totale punteggio B

SCORE TOTALE (A + B) = Legenda: 1) Chirurgia pelvica non radicale: annessiectomia, adesiolisi, miomectomia, isterectomia addominale e vaginale, endometriosi (stadi AFS che non comportano interventi complessi) 2) Lps operativa maggiore: miomectomie multiple, isterectomia, linfoadenectomia, endometriosi severa 3) Lps diagnostica /e operativa minore: cistectomia, annessiectomia, adesiolisi, GEU, chirurgia mammaria.

Per la valutazione del rischio si sommano i valori A e B:

• ≤ 1 = basso rischio • 1,5- 2,5 = medio rischio • ≥ 3 = alto rischio

BASSO RISCHIO

• Chirurgia di durata inferiore a 30 minuti (score 0-1): mobilizzazione precoce associata o meno ai mezzi meccanici come le calze a compressione graduata che, in caso di vene varicose, sindromi flebitiche o insufficienza venosa cronica, sono sempre consigliate da indossare già prima dell’intervento.

MEDIO RISCHIO

• Chirurgia di durata inferiore a 30 minuti e chirurgia addominale e pelvica per patologia benigna con durata superiore a trenta minuti (score 2): � mobilizzazione precoce associata o meno a mezzi meccanici e EBPM da iniziare 12 ore prima

dell’intervento; prosecuzione fino alla deambulazione.




ALTO RISCHIO

• Chirurgia di durata inferiore a 30 minuti, chirurgia addominale e pelvica per patologia benigna con durata superiore a trenta minuti (score 3):

• mobilizzazione precoce associata a mezzi meccanici EBPM da iniziare 12 ore prima dell’intervento; prosecuzione fino alla mobilizzazione completa (in media 14 giorni) e comunque per non meno di 7 giorni.

• Chirurgia addominale o pelvica oncologica, radicale - complessa, presenza di pregresso TEV la terapia deve proseguire per 28 giorni.




PROFILASSI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA

INTRODUZIONE Il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) ossia di trombosi venosa profonda (TVP ) e di embolia polmonare ( EP ) nella chirurgia ortopedica maggiore, che include la chirurga protesica di anca e ginocchio, in assenza di una profilassi antitrombotica, è molto elevato: circa il 50% di TVP negli interventi per artroprotesi d’anca e per frattura del terzo prossimale del femore o il 60-80% per protesi di ginocchio. Il rischio maggiore si protrae anche nelle 4-5 settimane successive all’intervento chirurgico. In traumatologia e chirurgia ortopedica minore vi sono meno studi.

PROTESI ELETTIVA D’ANCA Senza profilassi l'incidenza di TVP è pari al 50%, (circa il 18% prossimali), mentre quella di embolie polmonari fatali è intorno al 2%. Le EBPM sono i farmaci più utilizzati nella prevenzione del TVP dopo protesi d’anca, molti studi dimostrano che si tratta di una scelta con un buon equilibrio costo-efficacia. Per quanto riguarda la durata della profilassi farmacologica diversi studi e metanalisi hanno dimostrato una significativa riduzione delle TVP nei pazienti trattati per 4-5 settimane, rispetto ai pazienti trattati solo fino alla dimissione. Pertanto bisogna considerare anche le TVP tardive (soprattutto distali ) e la probabilità del 20% che le trombosi distali progrediscano in senso prossimale, con conseguente possibilità di EP. Bisogna considerare anche il grado di mobilizzazione raggiunto dal paziente ( attivazione della coagulazione associata a prolungata riduzione del flusso sanguigno ).

PROFILASSI

• Fondaparinux 2.5 mg 1 fl s.c. iniziando 6-24 ore dopo l’intervento e successivamente 1 fl die ogni 24 ore per 35-40 giorni • EBPM a dosaggio superiore a 3400 UI iniziando 12 ore prima dell’intervento e successivamente 1 fl ogni 24 ore • Calze elastiche a compressione graduata CCG per 40 giorni dall’intervento

PROTESI ELETTIVA DI GINOCCHIO L’intervento per artroprotesi elettiva di ginocchio è associato ad un rischio di complicanze tromboemboliche venose ancora più elevato rispetto all’intervento per protesi d’anca (60-80% di TVP senza profilassi). I farmaci utilizzabili sono gli stessi della protesi d’anca. Per quanto riguarda la durata della profilassi, viene suggerita una profilassi prolungata come nella protesi d’anca.

PROFILASSI

• Fondaparinux 2,5 mg 1 fl s.c. iniziando 6-24 ore dopo l’intervento e successivamente 1 fl die ogni 24 ore per 35-40 giorni • EBPM a dosaggio superiore a 3.400 UI iniziando 12 ore prima dell’intervento e successivamente 1 fl ogni 24 ore • calze elastiche a compressione graduata (CCG) per 40 giorni dall’intervento




FRATTURA TERZO PROSSIMALE DEL FEMORE I pazienti operati per frattura del terzo superiore del femore sono ad alto rischio tromboembolico, con una frequenza di TVP, senza profilassi, pari a circa il 50% e di EP fatale dal 4 al 12%. Il periodo a rischio di TEV si protrae per 2-3 mesi dopo la frattura di anca con un rischio complessivo di morte a 90 giorni del 13% . Le EBPM sono il farmaco di prima scelta. Per quanto riguarda la durata della profilassi non esistono studi ed appare quindi ragionevole operare come nella protesi d’anca.

PROFILASSI

• Se l’intervento viene effettuato in urgenza ( entro 24 ore ) è possibile utilizzare EBPM a dosaggio superiore a 3400 UI ( 12 ore prima oppure 12 ore dopo ) oppure fondaparinux 2.5 mg dopo 6-24 ore dall’intervento

• Se l’intervento viene posticipato l’EBPM deve essere iniziata precocemente • Calze elastiche a compressione graduata (CCG) per 40 giorni dall’intervento

CHIRURGIA ARTROSCOPICA DEL GINOCCHIO Gli interventi di artroscopia del ginocchio sono sempre più frequenti. L’utilizzo del tourniquet appare essere un fattore di rischio aggiuntivo. Viene raccomandata con un grado elevato la profilassi farmacologia nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi o sottoposti ad interventi prolungati e complessi, mentre nell’ artroscopia semplice senza fattori di rischio aggiuntivi viene consigliata solo la mobilizzazione precoce. In pazienti senza fattori di rischio personali, nei casi di immediata mobilizzazione e rapida dimissione dopo l'artroscopia (ad esempio meniscectomia), la durata della profilassi può essere breve (5-7 giorni dopo la procedura). Negli altri casi (ad esempio ricostruzione legamentosa) la durata dovrebbe essere prolungata fino a completa mobilizzazione e il dosaggio di EBPM dovrebbe essere quello del rischio elevato. Quest’ultima raccomandazione vale anche per i pazienti con fattori di rischio aggiuntivi. Nel caso di interventi a rischio moderato sembra ragionevole, in assenza di un consenso generale, attenersi nella maggior parte dei casi alle modalità di profilassi di tali interventi utilizzando dosi di eparina più basse, circa 3.200 UI/die, salvo per enoxaparina, per la quale in ortopedia viene comunque raccomandato un unico dosaggio di 4000 UI/die. Nei pazienti che non siano già in trattamento per altri motivi, la somministrazione di eparina dovrebbe iniziare 8-12 ore dopo l'intervento, sconsigliando la dose preoperatoria, perché l'inizio dell'intervento potrebbe coincidere con il picco plasmatico dell'attività eparinica.

PROFILASSI

• Nella ricostruzione del LCA si utilizza EBPM a dosaggio superiore a 3.400 UI/ die iniziando 12 ore prima dello intervento; successivamente EBPM ogni 24 ore fino a completa mobilizzazione




Fig.5- algoritmo calcolo rischio TEV in Chirurgia Ortopedica.

.




STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI CONSIGLIATA

• Pazienti a basso rischio (score 0): o si raccomanda la semplice mobilizzazione precoce.

• Pazienti a rischio moderato (score 1): o si raccomanda l’impiego di profilassi di EBPM a dosaggio inferiore a 3400 UI/die, a seconda dei

diversi prodotti, in monosomministrazione. • Pazienti ad alto rischio (score 2) :

o si raccomanda la profilassi con EBPM in dosi superiori a 3400 UI die. • Pazienti ad altissimo rischio (score maggiore di 3) come protesi d’anca, protesi di ginocchio:

o si raccomanda che la profilassi farmacologica sia associata a CCG e/o CPI. EBPM in dose superiore a 3400 UI oppure fondaparinux 2.5 mg iniziando 6 - 24 ore dopo l’intervento.

DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

• Linea guida dell'American College of Chest Physicians ( ACCP 2012 ) • Consenso intersocietario sulla profilassi antitrombotica in chirurgia protesica dell'anca e del ginocchio e nelle

fratture del collo del femore ad opera delle seguenti società: o TODI ( Ortopedici Traumatologi Ospedalieri D'Italia ) o SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva ), o SIOT( Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia ), o SISET ( Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e della trombosi ),

• Linea guida SIOT 2011 • Linea guida della Regione Toscana 2011 • Gianluca Airoldi, Manuale di Farmacologia Clinica, Editore C.G. Edizioni Medico Scientifiche




PROFILASSI IN UROLOGIA La gestione della profilassi del tromboembolismo venoso in Chirurgica Urologica ricalca le stesse regole utilizzate in chirurgia generale, è necessario eseguire una valutazione del rischio individuale per ogni paziente in cui si valutano i fattori di rischio predisponenti al rischio trombotico ed emorragico personale e quelli legati alla tipologia di intervento. I pazienti a maggior rischio trombotico sono quelli che vengono sottoposti a chirurgia maggiore ovvero open e laparoscopica, che dovranno utilizzare profilassi farmacologica nel post operatorio ed eventualmente i mezzi meccanici nel post chirurgico e nel pre operatorio.

PROFILASSI

• Interventi di chirurgia maggiore sia in open sia in laparoscopia o eparine per 30 giorni dopo l’intervento a cui associare già dal pre- operatorio i mezzi meccanici.

� procedure endoscopiche transureterali o diagnostiche endoscopiche generalmente effettuate in Day Surgery:

o in assenza di fattori di rischio, necessitano solo di mobilizzazione precoce. o in presenza di fattori di rischio (paziente allettato con pregressa TEV e/o oncologico) indicate eparine per

10-14 giorni dopo l’intervento. Si rammenta che la Chirurgia prostatica è considerata ad alto rischio di sanguinamento:. In genere, se il paziente non è a rischio trombotico altissimo, si inizia con mezzi meccanici e si introducono farmaci appena possibile.




PROFILASSI IN MEDICINA GENERALE Mentre, nell’ambito delle linee guida, la profilassi nei pazienti ricoverati (in ambito sia chirurgico che medico) è meglio definita, in Medicina Generale territoriale le valutazioni e le indicazioni non sono altrettanto chiare:

• Le evidenze scientifiche sono purtroppo limitate in questo campo. • I dati derivano prevalentemente da studi ospedalieri, mentre spesso il TEV si manifesta dopo il ritorno a

domicilio, dato da non sottovalutare, particolarmente in caso di dimissioni precoci. • Attualmente non vi sono raccomandazioni ufficiali sulla durata delle terapia preventiva. • Gli studi mediamente hanno utilizzato un periodo di circa 10 giorni di terapia profilattica.

Anche di assenza di studi specifici, il MMG si trova comunque a dover:

1- Decidere se instaurare o meno una Terapia Profilattica 2- Scegliere Farmaco, dose e durata.

Da qui la necessità di valutare il rischio trombotico e rischio emorragico. Fig. 6 - Principali fattori di rischio per TEV ( da Turpie 2007, mod.)

In casi particolari può essere opportuna la valutazione di trombofilia.




Fig. 7 - Indicazioni per l’esecuzione dello screening trombofilico

Fig. 8 - Screening trombofilia: indicazioni per una corretta esecuzione

TEST ESEGUIBILE IN CORSO DI TERAPIA

TAO EBPM

Proteina S (funzionale) NO SI

Proteina S (immunologico) SI SI

Proteina C (funzionale) NO SI

APC R (Resistenza proteina C attivata) NO SI

F VIII (funzionale) NO NO

Omocisteinemia (a digiuno) SI SI

APA, ACA, anti beta2 glicoproteina SI SI

LAC NO NO

FAN / ANA SI SI

Vit B12 e ac. Folico SI SI

Emocromo SI SI

d-dimero SI SI

Mutazione Gene Protrombina (Fatt VII) SI SI

Mutazione fattore V di Leiden SI SI

CEA, Ca 125, Ca 15.3 (per le donne), Cyfra SI SI

Q. proteico SI SI




CONDIZIONI PARTICOLARI o Obesità - fattore di rischio aggiuntivo o Basso peso (< 50 kg) o Alterata funzionalità renale

ALTERATA FUNZIONALITÀ RENALE Importante valutare: Crs FARMACO DOSE

Enoxaparina 4.000 UI/die Fondaparinux 2.5 mg/die Parnaparina 0.4 ml (4.250 UI) / die

> 60 ml/min

Parnaparina 0.3 ml (3.200 UI) / die Enoxaparina 4.000 UI/die Fondaparinux 2.5 mg/die Parnaparina (*) 0.4 ml (4.250 UI) / die

30 < Crs < 60 ml/min

Parnaparina (*) 0.3 ml (3.200 UI) / die Enoxaparina 2.000 UI/die Parnaparina (*) 0.4 ml (4.250 UI) / die Parnaparina (*) 0.3 ml (3.200 UI) / die

Crs < 30 ml/min:

NO Fondaparinux (*) Il dosaggio della Parnaparina non necessita di aggiustamenti posologici in quanto la dose è dettata dal rischio trombotico legato all’intervento chirurgico o dalla patologia acuta. Nei pazienti con alterata funzionalità renale ne è comunque raccomandato l’utilizzo con cautela.

TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI Il rapporto rischio/beneficio indica l’opportunità di istituire una profilassi con EBPM ( dosaggio intermedio ) per un periodo di almeno 4 settimane oppure Fondaparinux 2,5 mg 1 fl sc /die Il trattamento deve essere continuato per un minimo di 30 gg, fino ad un massimo di 45 gg (da scheda tecnica farmaco).

VIAGGI AEREI DI LUNGA DURATA Se durata >4 ore considerare l’uso di calze elastiche e/o EBPM, nei soggetti a rischio Tutti dovrebbero mantenere una buona idratazione e fare esercizio muscolare per gli arti inferiori.

PROFILASSI TEV PAZIENTE ONCOLOGICO Da giugno del 2011 la nadroparina è stata inserita nella lista AIFA dei farmaci autorizzati in oncologia (off - label) soggetta a distribuzione diretta da parte delle ASL o delle AO (quindi non prescrivibile sulla ricetta SSN).




Fig. 9 - Indicazioni Nadroparina (Estratto da Legge 648/96)

E’ indicata la profilassi con EBPM nel Paziente Oncologico non ospedalizzato con fattori di rischio aggiuntivi quali:

o pregresso TEV o terapia ormonale o fattori angiogenetici o immobilizzazione

EBPM IN GRAVIDANZA La gravidanza è fisiologicamente, di per sé, una condizione di ipercoagulabilità. In presenza di una diatesi trombotica concomitante, potrebbe essere necessario intraprendere una terapia che preveda l’uso di Eparine a basso peso molecolare, con la finalità di portare a termine la gestazione nel modo più sicuro possibile. Gli anticoagulanti orali (warfarin, sintrom) si sono dimostrati teratogeni e sia Fondaparinux che i nuovi Anticoagulanti orali non hanno ancora dimostrato la loro sicurezza in gravidanza. L'utilizzo di eparine a basso peso molecolare in gravidanza è off-label; l'eventuale indicazione e prescrizione, previa acquisizione del consenso informato, è di pertinenza ginecologica e non prescrivibile su ricetta SSN.

BRIDGE THERAPY (Terapia a ponte: sospensione degli anticoagulanti orali in vista di intervento chirurgico) La necessità di intraprendere specifiche procedure diagnostico/terapeutiche pone in alcuni casi, la momentanea esigenza di sostituire la terapia anticoagulante in atto con Eparine a basso peso molecolare, farmaci di pari efficacia e sicurezza, ma di migliore maneggevolezza, sia in termini di ottimizzazione del dosaggio, che di maggiore precisione nell’adeguamento della terapia. L’utilizzo delle EBPM attualmente non rientra nelle indicazioni da scheda tecnica . Pertanto la prescrizione, previa acquisizione del consenso informato, è da intendersi off-label e non prescrivibile su ricetta SSN.

PRESCRIZIONE OFF LABEL Ai sensi della Legge 94 del 1998, art.3, comma 1, non si possono usare i farmaci fuori indicazione (punto 4.1. della scheda tecnica) inoltre, per la legge finanziaria del 2007, i farmaci usati fuori indicazione non possono essere dispensati a carico del SSN. Ne deriva che:

o non può essere utilizzato il ricettario SSN, ma il ricettario su carta intestata. (“bianco”) o deve sempre essere preventivamente acquisito il consenso informato. o Il farmaco è a carico del cittadino.




FARMACI AUTORIZZATI A LIVELLO AIC • Enoxaparina • Eparina Non Frazionata • Fondaparinux • Parnaparina

Fig. 10 - Indicazioni terapeutiche (da scheda farmaco)

INDICAZIONI PARNAPARINA Tutti dosaggi

ENOXAPARINA 2000-4000-UI

ENOXAPARINA 6000-8000 UI

FONDAPARINUX 2,5 mg/0,5ml

FONDAPARINUX 7,5 mg/0,6ml

Profilassi TVP chirurgia generale e ortopedica

X X

Profilassi TEV in adulti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore

X

Profilassi TEV in adulti sottoposti a chirurgia addominale ad alto rischio di complicanze tromboemboliche

X

Profilassi nei pazienti a rischio maggiore di TVP

X

Profilassi in pazienti non chirurgici allettati a rischio di TVP

X X

Trattamento TVP X

Trattamento TVP / EP X X X

Trattamento angina o infarto miocardio X X X

Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi

X

Trattamento trombosi venosa superficiale

X

ANALISI DEI PREZZI: DIFFERENZA OSPEDALE-TERRITORIO Fig. 11 – Prezzo Farmaci a confronto

P.A. NOME

COMMERCIALE DOSAGGIO CONF.

PREZZO OSPEDALIERO

PREZZO AL PUBBLICO

PREZZO IN DPC

ONERI PER DPC

ENOXAPARINA CLEXANE SIR 2.000 UI 6 € 6,60 € 17,24 9,49 ENOXAPARINA CLEXANE SIR 4.000 UI 6 € 9,24 € 32,70 18,01 ENOXAPARINA CLEXANE SIR 6.000 UI 10 € 20,02 € 67,02 ENOXAPARINA CLEXANE SIR 8.000 UI 10 € 24,75 € 76,12 FONDAPARINUX ARIXTRA SIR 2,5 mg 10 € 18,81 -------------- 18,82 FONDAPARINUX ARIXTRA SIR 7,5 mg 10 € 41,80 -------------- 41,80 PARNAPARINA FLUXUM 3.200 UI 0,3ml 6 € 2,71 € 18,56 9,24 PARNAPARINA FLUXUM 4.200 UI 0,4ml 6 € 3,56 € 24,76 7,32

PARNAPARINA FLUXUM 6.400 UI 0,6ml 6 € 5,41 € 32,94

da 6,71 € a 9,37 €




Le eparine a basso peso molecolare (enoxaparina e parnaparina) sono incluse in DPC quando prescritte per la profilassi della TVP e come continuazione della terapia iniziata in ospedale, sia dopo intervento di chirurgia generale maggiore, che dopo intervento ortopedico maggiore. � Si considera appropriata la prescrizione di un farmaco quando, a parità di indicazioni ed efficacia, risulta essere quello a minor costo.

FARMACI POST DIMISSIONE • nella lettera di dimissione le modalità e la durata della profilassi dovranno essere ben chiare; • in fase di dimissione i farmaci antitrombotici dovranno essere distribuiti in dose sufficiente per i primi gg. di

terapia (primo ciclo terapeutico) per circa sette giorni.

INDICATORI di VOLUME /PROCESSO E/O ESITO

CHI DOVE COSA PERIODO Entro Variazione attesa

Farmacia Territoriale Impegnative SSN

n.° Prescrizioni EBPM tot. (�)


n.° Prescrizioni Enoxaparina

/EBPM tot. (�)


n.° Prescrizioni Parnaparina

/EBPM tot. (�)

Farmacia H Borgomanero FILE F n.° Prescrizioni EBPM tot. (�)

Farmacia H Borgomanero FILE F n.° Prescrizioni Enoxaparina

/EBPM tot. (�)

Farmacia H Borgomanero FILE F n.° Prescrizioni Parnaparina

/EBPM tot. (�)

Farmacia AOU Novara FILE F n.° Prescrizioni EBPM tot. (�)

Farmacia AOU Novara FILE F

n.° Prescrizioni Enoxaparina

/EBPM tot. (�)

Farmacia AOU Novara FILE F

n.° Prescrizioni Parnaparina

/EBPM tot.

1°semestre 2014 vs

1°semestre 2015

ottobre 2015

(�)




BIBLIOGRAFIA LINEE GUIDA CONSIDERATE 1) Linea guida American College of Chest Physicians ( ACCP 2008 )

2) Linee guida American College of Chest Physicians ( ACCP 2012 )

PUBBLICAZIONI 1) Agnelli G, Gussoni G., Bianchini C., et al, “Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients

with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double blind study. Lancet. Oncol. 2009 Oct; 10(10):943-9 Epub 2009 aug.31

2) Turpie AGG. Extended duration of thromboprophylaxis in acutely ill medical patients: optimizing therapy? J Thromb Haemost 2007;5:5-11. Department of Health. Report of the independent expert working group on the prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London.

SITI DI RIFERIMENTO 1) http://www.agenziafarmaco.it/it/content/uso-speciale-dei-farmaci 2) http://www.agenziafarmaco.it/sites/default/files/tipo_file861e_0.pdf 3) http://www.agenziafarmaco.it/it/content/farmaci-label;http://www.agenziafarmaco.it/it/content/farmaci-label-aggiornamento-elenco-

medicinali-erogabili-dal-ssn-l64896 4) http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/allegato-1-farmaci-con-uso-consolidato-nel-trattamento-dei-tumori-solidi-nell-

adulto.pdf 5) http.//www.chestonline.org

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