Malattie da acido gastrico

Gastrite

Malattia ulcerosa peptica

(Incluse le ulcere da FANS)

Dispepsia

Duodenite

Ulcera duodenale

Reflusso acido

Esofagite

Stenosi

Esofago di

Barrett

Adenocarcinoma

Sedi primarie delle malattie acido-correlate

Sedi primarie delle malattie acido-correlate

Malattie acido-correlate dell’esofago

Giunzione squamo-colonnarenormale o linea Z

Talley et al., BMJ 2001; 323: 1294–7.de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S13–18.

Esofagite: • Lesione della mucosa esofagea rilevabile

endoscopicamente

Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD):• Reflusso gastro-esofageo patologico che può

causare lesioni (dalla erosione semplice al Barrett)

Malattia da reflusso non-erosiva (NERD):• Reflusso gastro-esofageo patologico che non

causa lesioni

DefinizioniDefinizioni

Epidemiologia

Una delle più frequenti patologie del tratto g.i.

IL 15% della popolazione ha almeno una volta la settimana pirosi e/o rigurgito

L’incidenza è in aumento (obesità?)

Maschi, > 50 anni

Patogenesi multifattoriale

Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES

Ipotonia del LES

Ridotta clearance esofagea

Diminuita resistenza della mucosa esofagea

Ritardato svuotamento gastrico

Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare)

Fattori esofagei Fattori gastrici

Ridotta difesa mucosa

de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.

HCO3

salivare

Ernia hiatale

LES difettoso (fumo, grassi, alcool)

– rilasciamenti transitori

– tono basaleH+

PepsinaBile ed enzimi

pancreatici

Ridotta clearance

secrezione acida (fumo, caffè)

pressione intragastrica (obesità, lying flat)

Reflusso biliare

Vuotamento gastrico (grassi)

FisopatologiaFisopatologia

Età avanzata

Familliarità1

Ernia hiatale? 1

Obesità/sovrappeso

Uso di FANS1

1. Hollenz et al., Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1007–12.2. Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): 29–37.

3. Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.

Fattori di rischio per la GERDFattori di rischio per la GERD

Sclerodermia

Fumo2 Stress psicologico 2

Danno da farmaci3

Farmaci che possono indurre la comparsa di sintomi esofagei

Farmaci che possono indurre la comparsa di sintomi esofagei

FANS e.g. aspirina

indometacinapiroxicamibuprofenenaproxenediclofenac

Sintomi

Antibatterici e.g. tetraciclina

minociclinapenicillineamoxicillinaeritromicinatinidazolo

Altri farmaci e.g. alendronato

glibenclamidecaptoprilnifedipinateofillinadiazepamalprenololowarfarinnitroderivati

Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237-49.

Classificazione delle malattie esofagee

acido-correlate

Una o più lesioni della mucosa, non superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose

Grado A

Una o più lesioni della mucosa, superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose

Grado B

Una o più lesioni della mucosa, continue tra gli apici di due o più pliche mucose, ma che si estendono per meno del 75% della circonferenza

Grado CUna o più lesioni mucose, che si estendono per almeno il 75% della circonferenza

Grado D

Lundell et al., Gut 1999; 45: 172–80.

Esofagite Classificazione di Los Angeles

Esofagite Classificazione di Los Angeles

Classificazione di Los Angeles

Grado A Grado B

Grado CGrado D

Esofagite di grado A

Esofagite di grado C

Esofagite di grado D

Presentazione della GERD

Sintomi tipici e atipici e complicazioni

Sintomi tipici Sintomi atipici Complicazioni

Pirosi

Rigurgiti

Dolore toracico

Disfagia

Asma, tosse cronica,

dispnea

Raucedine(“laringite da

reflusso”)

Erosioni esofagee e/o ulcere

Stenosi

Esofago di

Barrett

Adenocarcinoma esofageoErosioni dei denti

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Modalità di presentazione della GERDModalità di presentazione della GERD

Definizione di pirosi

Sensazione di bruciore o di fastidio retrosternale con irradiazione verso l’alto e talvolta posteriormente

E’ scatenata da: Postura: posizione supina, piegamenti del tronco Alimenti ipotonizzanti del LES: menta, cioccolata, caffè Alimenti irritanti: alcool, agrumi Pasti abbondanti o ricchi in grassi

Definizione di rigurgiti

Risalita di materiale endoesofageo nella cavità buccale

Non sono preceduti da nausea

Non si accompagnano a contrazione della muscolatura gastrica e della parete addominale

Sintomi atipici respiratori

Broncocostrizione indotta dalla presenza di acido in esofago :

Riflesso esofageo-bronchiale vago-mediato

Aumento reattività bronchiale Microaspirazioni

Aumento: ventilazione frequenza respiratoria

Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23–32.

Meccanismi alla base dei sintomi asmatici conseguenti al reflusso esofageo acido

Meccanismi alla base dei sintomi asmatici conseguenti al reflusso esofageo acido

Sintomi d’asma con reflusso esofageo

Kiljander et al., Chest 1999; 16: 1257–64.

Sco

re d

ei

sin

tom

i

Effetti dei PPI sui sintomi polmonari e GI in pazienti con asma

Effetti dei PPI sui sintomi polmonari e GI in pazienti con asma

14

12

10

8

6

4

2

0

Sintomi polmonari

Sintomi gastrici

(n=25)

Placebo

Settimane

PPI(omeprazolo)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Complicazioni di un reflusso severo e

prolungato

Stenosi esofagea

Esofago di Barrett

Adenocarcinoma esofageo

Emorragia

Perforazione

Anemia

Grado IV di Savary-Miller

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Complicazioni di un reflussosevero e prolungato

Complicazioni di un reflussosevero e prolungato

Stenosi esofagea di tipo peptico

Stenosi esofagea di tipo peptico

SintomiDisfagia

Odinofagia

Calo ponderale

Pirosi

Incidenza Prevalenza della GERD: 20–40% nella popolazione La stenosi si verifica in circa l’11% dei pazienti

con GERD La stenosi è più frequente nel sesso maschile

Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.

Diagnosi e incidenza della stenosi esofageaDiagnosi e incidenza della stenosi esofagea

Test diagnosticiEsofago baritato

Endoscopia

Esofago di Barrett

Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare, al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato)

Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario al reflusso gastro-esofageo

Esofago di Barrett

1. Jankowski et al., The Lancet 2000; 356: 2079–85.2. Gore et al., Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623–8.

3. Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24–9.4. Peters et al., Gut 1999; 45: 489–94.

Riscontro endoscopico di Barrett : 0.5–2%1

Riscontro di Barrett in corso di diagnosi di GERD: 10–15%2,3

Il Barrett è frequente nei maschi di razza bianca

Il Barrett incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100 volte4

Prevalenza e rischio dell’ esofago di Barrett in Europa/USA

Prevalenza e rischio dell’ esofago di Barrett in Europa/USA

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

79 84 89 94 97

Mo

rtal

ià a

nn

ua

Anno

Office of National Statistics, 1999.

Mortalità per adenocarcinoma esofageo (Inghilterra e Galles)

Mortalità per adenocarcinoma esofageo (Inghilterra e Galles)

Adenocarcinoma esofageo

Adenocarcinoma esofageo

Diagnosi e terapia della GERD

Diagnosi strumentale

Endoscopia

Esame Rx con mezzo di contrasto dell’esofago e dello stomaco

pH-metria di 24 ore

Manometria

Tracciato pH-metrico patologico

Odinofagia

Disfagia

Vomito

Sanguinamento

Calo ponderale

Allarme

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Sintomi d’allarmeSintomi d’allarme

ACG: American College of GastroenterologyDeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42.

Iniziale terapia sintomatica se presenti sintomi tipici

Indagini diagnostiche in caso di fallimento della terapia o di sintomi atipici

L’endoscopia è l’indagine di prima scelta

Endoscopia con biopsie indispensabile per la diagnosi di esofago di Barrett

Nella stragrande maggioranza dei pazienti i PPI promuovono un rapido sollievo dei sintomi e la guarigione dell’esofagite

Nelle forme meno severe anche gli anti-H2 sono efficaci a dosi frazionate

Linee-guida ACG per la GERD: Linee-guida ACG per la GERD:

Non necessaria per la diagnosi di GERD tipica

Indispensabile per l’esofago di Barrett Principale indicazione per l’endoscopia

Verifica il grado dell’esofagite

Controversie: Quando Disponibilità Costo- efficacia

DeVault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434–42.Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.

Endoscopia nella GERDEndoscopia nella GERD

Ernia hiatale

Stenosi

Cancro

Dolore toracico cardiaco

Dispepsia funzionale

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Ernia hiatale: endoscopia

Terapia della GERD

PPI Anti-H2

Modifiche dello stile di vita

Procinetici farmaci della

motilità

Antacidi e alginato

Chirurgia

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.

Opzioni

TerapiaTerapia

Riduzione dl peso

Stop al fumo

Basso consumo di sostanze pro-reflusso

(es. alcool, caffè, cioccolata, menta)

Sollevamento della testata del

letto

Uso di farmaci alternativi a quelli pro-reflusso

(es. Teoflllina, anticolinergici)

Modifiche

Pasti piccoli,non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi

Modifiche dello stile di vitaModifiche dello stile di vita

Innalzano il pH del contenuto gastrico

Utili ad un rapido sollievo dei sintomi di lieve entità

Non utili per la terapia della GERD o dell’esofagite

perchè poco efficaci

Effetti collaterali: Accumulo nei pazienti con insuficienza renale Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) Stipsi Diarrea Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.

de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386–406.

Scott & Gelhot, Am Fam Physic 1999; 59: 1161–9.

AntiacidiAntiacidi

Incrementano il tono del LES e accelerano lo svuotamento gastrico

Agiscono sulla pirosi ma non guariscono l’esofagite

La Cisapride è il più efficace ma: PPI hanno una superiore efficacia

Il rischio di effetti collaterali di tipo cardiaco attualmente ne impedisce l’uso

Vicari et al., Acta Endoscopica 1999; 5: 607-11.van Rensburg et al., Gastroenterology 2000; 118(Suppl 2): A1318.

de Caestecher, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 5–7.de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.

Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.

ProcineticiProcinetici

Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acida

Inizio d’azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidi

Meno efficaci dei PPI sia sui sintomi che sulle lesioni

de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391–401.

Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2)Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2)

Omeprazolo

Lansoprazolo

Pantoprazolo

Rabeprazolo

Esomeprazolo

Inibitori della pompa protonica (PPI)Inibitori della pompa protonica (PPI)

L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo

% di guarigione dell’esofagite con diversi PPI

% di guarigione dell’esofagite con diversi PPI

Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.

Petite et al. L30/O20

Castell et al. L30/O20

Mee et al. L30/O20

Mulder et al. L30/O40

Mossneret al. P40/O20

Corinaldesi et al. P40/O20

Hotz et al. P40/O20

Vicari et al. P40/O20

Thjodleifsson et al. R20/O20

Dekkers et al. R20/O20

Pazienti guariti a 8 settimane (%)

30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die

0 20 40 60 80 100

Terapia di mantenimento

Obiettivi: Controllo dei sintomi Assenza di lesioni esofagee Prevenzione delle complicanze

Possibili scelte: PPI Anti-H2 a dosi standard o ad alte dosi Chirurgia o tecniche endoscopiche

(ancora in fase sperimentale)

Dent et al., BMJ 2001; 322: 344–7.Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Terapia di mantenimento della GERDTerapia di mantenimento della GERD

Mantenimento nell’esofagite con PPI: % di remissione a 12 mesi

Mantenimento nell’esofagite con PPI: % di remissione a 12 mesi

Freston et al., Drugs 2000; 62: 1173.

100

80

60

40

20

0

Rem

issi

on

i (%

)

Lansoprazolo 15mg qd Lansoprazolo 30mg qd Omeprazolo 20mg qd

Ranitidina 300mg daily Ranitidina 600mg daily Placebo

50 53 99 85 59 56 55 295 309 302 124 120 100 106 96 89 81

72

85 8789

*79

*90

73

86 8790 91

*65

*66

*79

24

15

31

*p0.001

Hatlebakk Poynard Robinson Baldi Carling Hirschowitz Gough1997 1995 1996 1996 1996 1999 1996

Gestione delle complicanze

Dilatazione endoscopica: necessarie più sedute per alto tasso di recidive

Soppressione della secrezione acida con PPI

1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.

StenosiStenosi

Soppressione acida con PPI1

Sorveglianza endoscopico/istologica

Ablazione (elettrocauterizzazione, laser o terapia fotodinamica) in combinazione con terapia di soppressione

Resezione esofagea distale

1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736–9.

Esofago di BarrettEsofago di Barrett