Reggio Emilia, 4 gennaio 2012

Dott.ssa Maria BriniDott.ssa Maria Brini

APPROPRIATEZZA DEI TEST DIAGNOSTICI

APPROPRIATEZZA DEI TEST DIAGNOSTICI

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICIN A GENERALE CORSO 2011-2014

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICIN A GENERALE CORSO 2011-2014

……1960 Analisi singole

1960 - 70 Analizzat.multi-canali(SMA)

1970 - 80 Moltiplicazione dei test

1980 - 90 Informatica

1990 - 00 Genomica

2000…… Proteomica

Mezzo secolo di cambiamenti….Mezzo secolo di cambiamenti….

Henry’s (Diagnosi clinica e metodi di laboratorio)

Henry’s (Diagnosi clinica e metodi di laboratorio)

QUAL’ È IL MIGLIORE MODELLO ORGANIZZATIVODEI LABORATORI ?

�Hub and Spoke

�Core Lab

�Di vasta area

�POTC

lI flusso del laboratorio

COMPLESSITA’: LA PREANALISI

COMPLESSITA’: LA PREANALISI

VARIABILITA’ DELLA FASE PRE-ANALITICAVARIABILITA’ DELLA FASE PRE-ANALITICA

Stato di salute

Dieta

Assunzione di farmaci

Esercizio fisico

Digiuno

Stress

Periodo e ora del prelievo

Posizione del paziente prima del prelievo

Stasi venosa da laccio emostatico

LA PREANALISILA PREANALISI

APPROPRIATEZZAAPPROPRIATEZZA

Il problema reale di oggi non è quello di acquisire molti dati, perché oggi sono anche troppi, ma di saperli interpretarein modo da renderli efficaciper il processo diagnostico/decisionale

Infatti la EBM si propone:• Uso coscienzioso,esplicito e prudente delle attuali

evidenze nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti

• Integrazione delle migliori evidenze scientifiche con l’esperienza clinica e i valori dei pazienti

• Pensare non solo ai meccanismi fisiopatologicima anche agli effetti finali

David Sackett 1997

CONSIDERAZIONI SULLO STATO ATTUALECONSIDERAZIONI SULLO STATO ATTUALE

IPPOCRATE

Ο βιοΟ βιοΟ βιοΟ βιοςςςς βραχυβραχυβραχυβραχυςςςς, η δε τεχνη µακρη, ο δε , η δε τεχνη µακρη, ο δε , η δε τεχνη µακρη, ο δε , η δε τεχνη µακρη, ο δε καιροκαιροκαιροκαιροςςςς οξυοξυοξυοξυςςςς, , , ,

δε πειρα σφαλερη, η δε κρισιδε πειρα σφαλερη, η δε κρισιδε πειρα σφαλερη, η δε κρισιδε πειρα σφαλερη, η δε κρισιςςςς χαλεπη.χαλεπη.χαλεπη.χαλεπη.

Επιστεµη Επιστεµη Επιστεµη Επιστεµη επισταζαιεπισταζαιεπισταζαιεπισταζαι ποιειποιειποιειποιει, , , , δοξαδοξαδοξαδοξα αγνοειναγνοειναγνοειναγνοειν ....

La vita è breve, l’arte è lunga,

l’occasione fugace, l’esperienza

fallace, il giudizio difficile.

Il sapere produce la scienza, la non

conoscenza l’errore.

TITOLO II

DOVERI GENERALI DEL MEDICO

Art. 6

-Qualità professionale e gestionale -Il medico agisce secondo il principio di efficacia

delle cure nel rispetto dell’autonomia dellapersona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse.Il medico è tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure.

CAP. ICAP. ILibertLibert àà, indipendenza e dignit, indipendenza e dignitàà della professionedella professione

PERCHE’ LA EBM E LA EBLM ?PERCHE’ LA EBM E LA EBLM ?

•Crescita esponenziale dell’informazione biomedica, difficoltà di aggiornamento professionale

•Ritardo nel trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica medica

•Crisi economica dei sistemi sanitari aumento della domandaaumento dei costi dell’assistenza sanitaria

•Maggiore informazione e consapevolezza dell’utenza sui servizi e sulle prestazioni sanitarie

•INTERNET

LE BASI DELLA EBLMLE BASI DELLA EBLM

Quali sono le indagini laboratoristiche per le quali i dati scientifici a disposizione ne testimoniano la utilità pratica con rapporto costo/beneficio favorevole e quali per le conoscenze attuali rivestono solo un ruolo di conferma o approfondimento?

Linee Guida basate sulla migliore evidenza disponibile ricavata da dati pubblicati o approvata da esperti

La qualità dei dati di laboratorio è il presupposto indispensabile per migliorare la qualità della cura dei malati

Le Linee Guida tengono sempre più in grande considerazione le caratteristiche di performance dei test di laboratorio raccomandando l’esecuzione di alcuni test solo in laboratori accreditati

IL PERCORSO CLINICOIL PERCORSO CLINICO

COME PRATICARE EBLM COME PRATICARE EBLM

QUANDO CHIEDERE UN TESTQUANDO CHIEDERE UN TEST

VALORE DELLE EVIDENZEVALORE DELLE EVIDENZE

APPROPRIATEZZA IN LABORATORIOAPPROPRIATEZZA IN LABORATORIO

Esprime il grado di utilità di un intervento sanitario in base alle conoscenze scientifiche disponibili e alle possibilità tecnico-organizzative attuali

In Medicina di laboratorio per parlare di appropriate zza occorre conoscere:- lo scenario in cui si opera- il test che si vuole applicare in quel dato scenario

L’appropriatezza si applica su:- modalità della richiesta - processo analitico nel suo insieme, - sulla comunicazione dei risultati

� Scelta appropriata del test di laboratorio per il particolare tipo di utilizzo (diagnosi,screening,prognosi)

�Conoscenza e controllo delle variabili pre-analitiche che possono influenzare il dato

�Traguardi analitici (precisione ed accuratezza) misurati attraverso il CQI ed il VEQ

�Criteri di utilizzo clinico (sensibilità, specificità, potere predittivo, rapporto di verosimiglianza)

�Modalità e tempi di risposta

APPROPRIATEZZA DELL’ATTIVITA’DI LABORATORIOAPPROPRIATEZZA DELL’ATTIVITA’DI LABORATORIO

DISTRIBUZIONE DEI RISULTATI DI UN TEST NEI SOGGETTI IN ESAME

DISTRIBUZIONE DEI RISULTATI DI UN TEST NEI SOGGETTI IN ESAME

FN+VNVP+FPTotali

FP+VNVNFPSoggetti sani

VP+FNFNVPSoggettimalati

TotaliTest negativo

Test positivo

CURVA DI DISTRIBUZIONE DEI VALORICURVA DI DISTRIBUZIONE DEI VALORI

Spostando il valore soglia si modificano la sensibilità e la specificità

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DEL TESTCARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DEL TEST

SENSIBILITA’(è la positività nella malattia)

VP _VP _VP + FN (malati)VP + FN (malati)

Come misura di accuratezza rappresenta i positivi al test tra i soggetti affetti dalla patologia

SPECIFICITA’(è la negatività nello stato di salute)

VN _VN _VN + FP (sani)VN + FP (sani)

Come accuratezza rappresenta i negativi al test in assenza di malattia

Nei Negativi Val. Pred. (–) indica la probabilità che il risultato negativo provenga effettivamente da un soggetto sano

Val. Val. PredPred. (. (--) = ) = VN _ VN _ VN+FNVN+FN

Nei Positivi Val. Pred. (+) indica la probabilità che un valore positivo provenga da un soggetto affetto

Val. Val. PredPred. (+) = . (+) = VP _VP _VP + FP VP + FP

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DEL TEST(segue)

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DEL TEST(segue)

LR (+) = LR (+) = SensibilitSensibilitàà __1 1 -- SpecificitSpecificitàà

Concettualmente la LR (+) quindi per un test che risulti positivo ha valore da 1 a infinito e indica di quanto più elevata è la probabilità che il test + derivi dalla malattia sospettata piuttosto che nei sani o in altre patologie

LR (LR ( --) = ) = 1 1 –– SensibilitSensibilitàà __SpecificitSpecificitàà

La LR(-) per un test negativo va da valori inferiori a 1 fino a 0 e indica quanto maggiore è la probabilità che il test negativo provenga da un soggetto sano rispetto ad un soggetto malato della patologia ipotizzata

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DEL TEST (segue)

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE DEL TEST (segue)

NOMOGRAMMA DI FAGANNOMOGRAMMA DI FAGAN

LA QUALITA’ ANALITICALA QUALITA’ ANALITICA

La variabilità analitica:

precisione analitica

permette di sapere se un dato di laboratorio si differenzia dai precedenti

è molto importante per il monitoraggio di terapie e follow up dei pazienti

accuratezza analitica

permette di conoscere se un dato analitico si colloca nell’intervallo di riferimento

permette di confrontare il dato con i livelli decisionali

La variabilità biologica:

variabilità biologica intraindividuale

variabilità biologica interindividuale

LA QUALITA’ ANALITICA – gli obiettiviLA QUALITA’ ANALITICA – gli obiettivi

Obiettivo analitico per l’ imprecisione

Va ≤ 0,5 x Variabilità biologica

Obiettivo analitico per l’inaccuratezza

Bias % di accuratezza= 0,25 x √ (Vbe2intra + Vbt2 inter)

Differenza critica

Dcr = Z x√ (Cva2 + Cvbintra2)

POST-ANALISIPOST-ANALISI

COMUNICAZIONE DEI DATICOMUNICAZIONE DEI DATI

Il compito del Patologo non termina con la validazione del processo analitico.

Secondo le indicazione EBLM:”un test è appropriato se il risultato fornisce una risposta al quesito posto e mette in grado il clinico di prendere una decisione e intraprendere una azione che porta ad un beneficio di salute per il paziente”

Pertanto la risposta essendo parte integrante di tutto il percorso della gestione del paziente deve contenere tutte le informazioni necessarie e sufficienti per intraprendere una corretta azione

COMUNICAZIONE DEI DATI (segue)COMUNICAZIONE DEI DATI (segue)

Secondo la Direttiva della Regione Emilia - Romagna in “REQUISITI SPECIFICI PER L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE DI PATOLOGIA CLINICA “

Il REFERTO DI LABORATORIO DEVE AVERE LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:- compilazione facilmente comprensibile ed interpretabile - informazioni necessarie per il riconoscimento del paziente- nome del laboratorio- data del campione e del referto- denominazione dell’analisi e unità di misura - evidenza del dato patologico- variabilità per età,sesso e gravidanza- note esplicative se non sufficiente il dato numerico e nei casi di indagini ad elevata tecnologia quali BM , Proteomica

Devono esistere percorsi codificati e modalità di registrazione per la comunicazione di risultati critici per i pazienti.Devono essere codificati i tempi di conservazione di referti, fogli di lavoro, documenti su CQ, le modalità di archiviazione per la rintracciabilitàtemporale l’importanza della documentazione e i requisiti di legge

COMUNICAZIONE DEI DATI CRITICICOMUNICAZIONE DEI DATI CRITICI

Ematocrito < 14 % >60 %Leucociti < 2000 in paz.nuovo o calo di 1000 in paz.con prec <4000

> 50000 in paz nuovoStriscio cellule leucemiche,reaz.leucemoide,schizociti,parassiti malarici o altriPiastrine < 20000 > 1 milione Reticolociti > 200/1000PT superiore a 40 “ , vedasi inoltre note FCSA Bilirubina > 18 mg /dl nei neonatiCalcemia <6 > 13 mg/dlGlicemia <40 > 500 mg/dlFosfatemia < 1 mg/dlSodiemia < 120 mEq/l > 160 mEq/lBicarbonati ematici < 10 > 40 mEq 7lPO2 art o cap < 40 mmHgpH art o cap < 7,2 > 7,6PCO2 art o cap < 20 > 70 mmHgEmocoltura positivaColorazione di Gram positiva in LCR o altri liquidi corporei

GdSE –SIMEL 2002• Deve contenere i dati che caratterizzano

» il paziente (anagrafica e identificativo)» il campione (identificativo,data,ora)» la provenienza (interni,esterni)» Il richiedente(Medico UO o MMG)» Referto (con quesito clinico se presente)

• Non deve contenere allarmi strumentali né grafici ,la morfologia strumentale (diversa nei diversi strumenti) deve essere interpretata dal patologo che deve integrare gli aspetti tecnico-scientifici e le correlazioni con paziente e situazione clinica

• I dati numerici devono essere correlati da intervalli di riferimento distinti per etàe sesso

• I dati numerici e gli indici devono essere » universali» clinicamente utili» facilmente interpretabili

LINEE GUIDA PER IL REFERTO EMATOLOGICOLINEE GUIDA PER IL REFERTO EMATOLOGICO

Dati obbligatori

– GB o WBC

– GR o RBC

– Hb

– HT

– MCV

– MCHC *

– PLT

– Quantificazione delle popolazioni leucocitarie in n.assoluto

_ Ret (se richiesto)

Parametri in corso di valutazione per utilità clinica

RDW distribuzione dei GR

CHr Concentrazione emoglobinica reticolocitaria

MCVr volume reticolocitario medio

IRF frazione reticolociti immaturi

Parametri con utilità clinica ma poco standardizzati

MPV volume piastrinico medio

PDW ampiezza di distribuzione dei v.piastrinici

LINEE GUIDA PER IL REFERTO EMATOLOGICO ( Segue)LINEE GUIDA PER IL REFERTO EMATOLOGICO ( Segue)

Commenti• Leucociti :Linea linfoide:

– Atipici = patologia linfoide– Attivati =morfologia suggestiva di reattività– Popolazioni anomale dovrebbero essere quantificate in rari=<5%, alcuni 5-10%, numerosi >10%)– Quantificare i prolinfociti nella LLC

• Leucociti :Linea mieloide :– Descrivere le anomalie qualitative– Segnalare le eventuali peculiarità (es.corpi di Auer)– Quantificare le popolazioni anomaleConta delle Band cell (dato poco affidabile)

� Eritrociti: – Segnalare alterazioni di forma e volume– Anomalie generiche anisocitosi e poichilocitosi vanno quantificate– Indicare anomalie peculiari di patologia– Segnalare alterazioni essenziali per la diagnosi di patologia ad evoluzione spesso drammatica (ad

es.PTT,SEU,CID ecc),– Segnalare presenza di corpi di Jolli eventualmente associati a macrotrombocitemia– Segnalare emazie a bersaglio

� Piastrine:– Anisopoichilocitosi e Plt giganti– Micromegacariociti ,nuclei nudi e frammenti megacariocitari– Commenti per pseudopiastrinopenie da anticoagulante (ad es.EDTA)

LINEE GUIDA PER IL REFERTO EMATOLOGICO (Segue)LINEE GUIDA PER IL REFERTO EMATOLOGICO (Segue)

TORNIAMO ALLE 5 ATORNIAMO ALLE 5 A

AUDITAUDIT

E’ UTILE LA EBLM ?E’ UTILE LA EBLM ?