4) anemie 1°
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Emopoiesi
Emopoiesi: un microambiente adatto per l'emopoiesi è costituito da una matrice stromale nella quale le cellule staminali crescono e si dividono. Le molecole di adesione e i fattori di crescita legati alle cellule stromali o alla matrice extracellulare forniscono siti di attacco per le cellule staminali.
DIFFERENZIAZIONE DELLA CELLULA
STAMINALE NELLE DIVERSE LINEE
CELLULARI EMATICHE
DIFFERENZIAZIONE DELLA CELLULA STAMINALE PLURIPOTENTE
NEI DIVERSI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL SANGUE
CELLULE STAMINALI(?) CD34 POSITIVE
Antigene CD34
• Glicoproteina trans-membrana
• Peso molecolare 105-120 Kd
• Espressa su:– 1 - 3% delle cellule midollari– 0.01 - 0.1% delle cellule del sangue periferico– 0.1 -0.4% delle cellule del cordone ombelicale
La coespressione di antigeni sulla superficie cellulare permette di identificare diverse
classi di progenitori emopoietici
Espressione del CD34
Le citochine possono essere classificate secondo il livello differenziativo delle
cellule bersaglio
Fattori specifici per una linea maturativa: stimolano cellule già commisionate
Fattori non linea – specifici: agiscono su progenitori di livello intermedio
Fattori che inducono il reclutamento nel ciclo cellulare dei progenitori più primitivi, cineticamente e funzionalmente inerti (early acting growth factors)
DIVERSE CITOCHINE AGISCONO A DIFFERENTI LIVELLI DI
DIFFERENZIAZIONE
Fattori capaci di reclutarei progenitori ematopoieticipiù immaturi in fase G0
Fattori sinergizzanti
SCFIL-11IL-12IL-6G-CSFIL-1IL-9FLT3-Ligand
TGF-1-2
TNF-MIP-1a
INF , , TGF 3
Microambiente ecellule accessorie
+
-
Fattori stimolatori
Fattori inibitori
Differenziazione
Automantenimento
FATTORI CHE REGOLANO L’ERITROPOIESI
GFU-GEMM
early-BFU-E
late-BFU-E
CFU-E
Eritroblasti
IL-3GM-CSF
Stem cell factor
IL-9EPO
Schema dell’eritropoiesi
Stadi maturativi della serie eritroide
Isola eritroblastica
• Macrofago centrale con eritroblasti in vari stadi maturativi
ISOLA ERITROBLASTICA AL MICRISCOPIO
ELETTRONICO
MATURAZIONE DELLA LINEA ERITROCITARIA
Eritropoiesi
• P) proeritroblasto
• N1) eritroblasto basofilo
• N2) eritroblasto policromatofilo
• N3) eritroblasto ortocromatico
• R) reticolocito
PRONORMOBLASTO
NORMOBLASTI POLICROMATOFILI
ESTRUSIONE DEL NUCLEO DAL RETICOLOCITA
Aspirato midollareSerie eritroide
Isolotti (nidi) Eritroblastici
Striscio perifericonormale
Striscio di sangue periferico normale
Eritrociti• Cellule prive di nucleo, a forma di disco biconcavo,
dimensioni 7.5 m x 2.5,
• Quantità da 4 a 5.5 milioni/mm3 di sangue
• Vita media: 120 giorni
• Membrana liproteica plastica e deformabile.
• Il citoplasma contiene 27-32 g di emoglobina per cellula
• Metabolismo: utilizzazione di ATP (prodotto per glicolisi anaerobia) per il mantenimento della membrana e del gradiente osmotico NA+ K+. Protezione dell’emoglobina dall’ossidazione permanente (metaemoglobina-reduttasi) e dalla denaturazione ossidativa (shunt esosomonofosfati e glutatione)
• Funzione: Respirazione tessutale (trasporto O2 e CO2)
Globuli rossi 4-5 x 106/mm3 4.5- 5.5 x 106/mm3
Emoglobina 11.5- 16 g/100ml 12.5- 17 g/100ml
Ematocrito 36 - 42 % 40 - 45 %
Donna Uomo
Valori normali
Per Anemia si intende una riduzione della quantità totale di Emoglobina (Hb) circolante nel sangue periferico all’interno degli eritrociti
Diagnosi di anemia nella donna: concentrazione di Hb < 11,5 g/100mlDiagnosi di anemia nell’uomo: concentrazione di Hb < 12,5 g/ 100ml
Anemia lieve: concentrazione di Hb > 10,0 g/100mlAnemia moderata: concentrazione di Hb fra 8,0 - 10,0 g/100mlAnemia grave: concentrazione di Hb < 8,0 g/100ml
I GRUPPO
Ridotta eritroblastogenesi (aplasia)• Eritroblastopenia congenita• Eritroblastopenia acquisita•Anemia da insufficienza renale
II GRUPPO
Ridotta eritrogenesi (eritropoiesi inefficace)• Carenza di vitamina B12 o di folati (anemie megaloblastiche)• Anemie diseritropoietiche congenite•Anemia saturnina
III GRUPPO
Ridotta sintesi emoglobinica• Talassemie• Carenza di ferro• Anemia associata a flogosi• Carenza di vitamina B6• Carenza proteica grave
IV GRUPPO
Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi)• Alterazioni dell’eritrocita (strutturali, metaboliche)• Emolisi immune• Emolisi meccanica
ANEMIE
Classificazione
I gruppo II gruppo III gruppo IV gruppo
Eritroblastogenesi
Eritrocitoformazione
Sintesi emoglobinica
Sopravvivenza eritrocitaria
difettiva
normale normale normale
normale difettiva normale normale
normale normale difettiva normale
normale normale normale
difettiva
Il meccanismo patogenetico principale dell’anemia è la riduzione dell’eritro-blastogenesi nel I gruppo, la riduzione della formazione di eritrociti nel II gruppo, la riduzione della sintesi emoglobinica nel III gruppo e la riduzione della soprav-vivenza eritrocitaria nel IV gruppo
MECCANISMO PATOGENETICO
Anemie (1)• Anemie del I gruppo sono caratterizzate da una riduzione
consensuale dell’ematocrito (HCT), del n° degli Eritrociti, dell’Hb, (anemia normocitica e normocromica) da una riduzione o assenza di reticolociti, riduzione o assenza di Eritroblasti a livello midollare e da ipersideremia (mancata utilizzazione del Fe).
• Anemie del II gruppo sono caratterizzate da una ridotta formazione di eritrociti, spesso più grandi del normale (macrociti o megalociti), il numero dei Reticolociti è molto basso e l’esame del midollo osseo rileva un’intensa iperplasia eritroblastica che però non giungono a maturazione (eritropoiesi inefficace).
Anemie (2)• Anemie del III gruppo sono caratterizzate da un difetto della
sintesi di Hb, mentre l’eritroblasto genesi e la formazione di Eritrociti non sono in causa. Al basso livello di Hb corrisponderà un numero di Eritrociti normale o alto, con un basso carico di Hb (anemia ipocromica). Inoltre gli Eritrociti sono più piccoli (anemia microcitica) perché la scarsa concentrazione di Hb consente una divisione mitotica in più.
• Anemie del IV gruppo sono caratterizzate da normale Eritroblasto -genesi, Eritrocito sintesi e normale produzione di Hb. L’anemia è dovuta ad un accorciamento della vita media degli eritrociti, non compensata dalla capacità di compenso dello Eritrone. L’anemia è normocromica, normocitica, anche se talvolta per l’immissione in circolo di un alto numero di Reticolociti può essere di tipo macrocitico
MCV in 3 =Ematocrito x 10
N° GR per mm3, in milioniv.n. = 80-100 3
Mean corpuscolar volume
Mean corpuscolar hemoglobin concentration
MCHC (g/dl) = Emoglobina x 100
ematocritov.n. = 30-36 g/dl
Mean corpuscolar hemoglobin
MCH (pg) = Emoglobina x 10
N° GR per mm3, in milioniv.n. = 27-31 pg
Reticolociti• Eritrociti che contengono nel citoplasma una
sostanza granulo-filomentosa costituita da residui di RNA e Mitocondri
• Costituiscono il 5 - 20 x1000 della popolazione eritrocitaria
• Il numero assoluto è compreso fra 25.000-100.000/mm3
• Si possono contare in microscopia (Blu brillante di cresile) o in citofluorimetria a flusso
Anemie del I gruppo
Sono caratterizzate da una riduzione consensuale dell’ematocrito, del numero degli eritrociti e dell’emoglobina (anemia normocromica normocitica), da una riduzione o assenza dei reticolociti, da un’assenza degli eritroblasti nel midollo e da una ipersideremia (mancata utilizzazione del ferro per la sintesi dell’emoglobina).
Anemie del I gruppo
• Eritroblastopenia congenita (Anemia di Diamont-Blackfan
• Anemia da insufficienza renale
• Eritrtoblastopenia acquisita (PRCA)• Autoimmune o associata a malattie autoimmuni
• Parvovirus B19
• Farmaci
• Sindromi Linfoproliferative T o B
• Timoma
•Anemia di Diamont-Blackfan
Malattia ereditaria autosomica dominante o recessiva. Difetto dei progenitori Eritroidi (BFU-E, CFU-E). Si associa a malformazioni congenite (alterazioni scheletriche, oculari, gonadiche, renali) o ritardo mentale.
Marcata riduzione dellaquota Eritroblastica
Eritroblastopenia acquisita (PRCA)Timoma
Parvovirus B19
Aspirato midollarecon assenza di eritroblasti
La PRCA può essere associata a:Sindromi Linfoproliferative (LLC, Linfomi)Sindromi Mieloproliferative (LMC, Mielofibrosi)Malattie Autoimmuni (LES, AR)Patogenesi:Auto - anticorpi IgGLinfociti T con recettore Fc per le IgG (linfociti T)
Pronormoblasti giganti
Anemia da Insufficienza renale
Patogenesi:- Insufficiente produzione di Eritropoietina- Ridotta sopravvivenza degli eritrociti (Sindrome Emolitica Uremica)- Perdita emorragica cronica (piastrinopenia uremica)- Inibizione tossica a livello midollare
Anemie del II gruppo
Sono caratterizzate da una ridotta formazione di eritrociti, spesso più grandi del normale (macrociti o megalociti). La biopsia del midollo mostra un’intensa iperplasia degli eritroblasti che proliferano e maturano difettosamente morendo prima di diventare eritrociti (eritropoiesi inefficace).
Anemie del II gruppo
• Anemie megaloblastiche– carenza di vitamina B12 (Anemia perniciosa)
– carenza di acido folico– da farmaci
A.
B.
C.
INSUFFICIENTE INTRODUZIONE
Dieta inadeguata
AUMENTATO CONSUMO
Gravidanza, allattamento, accrescimento, emolisi cronica, eritropoiesi inefficace, neoplasie
ALTERATO METABOLISMO
Farmaci inibitori della diidrofolato-reduttasi (methotrexate, pirimetamina, pentamidina)
CAUSE PIU’ COMUNI DI CARENZA DI FOLATI
Anemia megaloblastica: assorbimento della vitamina B12 (IF, fattore intrinseco; R, R-ligando; TcI, transcobalamina I; TcII, transcobalamina II).
5’-deossiadenosilcobalamina
Fattore Intrinseco
transcobalamina II
transcobalamina Itranscobalamina II
Acido Folico (acido pteroilmonoglutamico)
Folati o poliglutammati = derivati dell’Ac. Folico dotati di due o più unità glutamiche
Viene asorbito ed entra in circolo come Acido N5-metitetraidrofolico per essere veicolato alle cellule dei vari tessuti
Nei tessuti viene riconvertito in poliglutammati dopo rimozionedel gruppo N5-metilico (più idonei come deposito)
La rimozione del gruppo N5-metilico è catalizzata dalla Vitamina B12
Cobalamina
La carenza di Folati comporta un deficit di sintesi sia di Purine che di deossitimidilato (dTMP), composti indispensabili per la reduplicazione del DNA
Effetti metabolici del deficit di vitamina B12 e Acido Folico
La carenza provoca un’alterazione della sintesi del DNA, che si manifesta principalmente a livello dei tessuti rapidamente proliferanti (midollo ematopoietico e l’epitelio del tubo digerente). La carenza di B12 provoca inoltre una difettosa sintesi di mielina.
INSUFFICIENTE APPORTO
• Dieta vegetariana
DEFICIT DI ASSORBIMENTO
• Deficit di fattore intrinseco:
anemia perniciosa, gastrectomia totale, gastro-resezione parziale con gastrite atrofica del moncone, distruzione della mucosa gastrica da ingestione di materiali corrosivi.
• Patologia ileale:
ileite terminale, sprue tropicale e non tropicale, resezione dell’ileo, by-pass ileale (fistole gastro-coliche o digiuno-coliche).
• Aumentato consumo da parte di microrganismi intestinali:
diverticoli del tenue, ansa cieca, infestazione da Botricefalo.
FARMACI • Protossido di azoto
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CARENZA DI VITAMINA B12
Anemia Perniciosa• Anemia Megaloblastica
– Hb ridotta, riduzione dei reticolociti, aumento MCV,
– macro-ovalocitosi dei GR, Ipersegmentazione dei GN
– leucopenia e piastrinopenia
– Megaloblastosi a livello midollare
• Patologia Gastrointestinale– glossite di Hunter (scomparsa delle papille e aftosi)
– diarrea e malassorbimento
• Lesioni Neurologiche– fibre nervose periferiche
– cordoni laterali e posteriori del midollo spinale
– Cervello
Anemia perniciosa
Anemia PerniciosaGlossite di Hunter
Anemia perniciosa: sezione di stomaco (a) normale e (b) in anemia perniciosa. Si osserva atrofia di tutta la superficie, perdita di ghiandole gastriche e di cellule parietali e infiltrazione della lamina propria da parte di linfociti e plasmacellule.
a
b
Anemia perniciosa
Biopsia gastrica
Anemia perniciosa: test di immunofluorescenza indiretta positivo per gli autoanticorpi anti-cellule parietali. Una sezione congelata di mucosa gastrica (ratto) è stata messa a contatto con il siero del paziente, lavata e incubata con anticorpi di coniglio anti-immunoglobulina G umana coniugati con fluoresceina.
Test in immunofluorescenzaper la ricerca di anticorpianti-cellule parietali
Auto-Ab-anti cellule parietali = 90%Auto-Ab-anti FI = 60%
Anemia MegaloblasticaAspirato Midollare
Anemia megaloblastica: forti ingrandimenti mostrano (a) neutrofilo ipersegmentato e (b) un neutrofilo iperdiploide o “macropolilobocita”.
a b
Anemia Megaloblastica
Anemia perniciosa (diagnosi)
• Esame Emocromocitometrico
• Mielobiopsia
• Dosaggio della Vitamina B12
• Test di Shilling (Vitamina B12 marcata con cobalto radiottivo legata o meno al fattore Intrinseco
• Esofago-gastro-duodenoscopia con biopsia
Anemia perniciosa: sezione trasversale di midollo spinale di un paziente deceduto con una grave neuropatia da deficit di vitamina B12 (degenerazione sub-acuta combinata del midollo spinale). Si osserva la demielinizzazione dei cordoni laterale (piramidale) e posteriori. (Colorazione di Weigert-Pal)
Anemie del III gruppo
L’anemia è dovuta ad un difetto della sintesi dell’emoglobina. Al basso livello di emoglobina corrisponde un numero di eritrociti normale, ma di dimensioni ridotte con un piccolo carico di emoglobina (anemia ipocromica microcitica).
Anemie del III gruppo
• Emoglobinopatie– Talassemie– Anemia Falciforme
• Anemia Sideropenica
• Anemia da carenza proteica
• Anemia associata a flogosi cronica
• Anemia da carenza di vitamina B6
EMOGLOBINOPATIE
Zanzara Anopheles
C.T.M.O. “R. Binaghi”
Plasmodio Phalciparum della Malaria
C.T.M.O. “R. Binaghi”
Plasmodio Phalciparum della Malaria
C.T.M.O. “R. Binaghi”
Talassemia Major
Distribuzione geografica delle alterazioni dell’emoglobina e frequenza delle diverse mutazioni genetiche osservate nella Talassemia nelle popolazioni del Mediterraneo
C.T.M.O. “R. Binaghi”
Thalssemia distribution
emoglobina = tetramero di 4 catene globiniche + 4 gruppi eme
Ferro++ + protoporfirina IX
eme
emeeme
eme
catene = 141 aa - catene 146 aa
Molecola dell’Emoglobina
EMEEME
Istidina in posizione F8
nascita 3 mesi 6 mesiprenatale
sacco vitellino
midollo osseofegato
nascita 3 mesi 6 mesiprenatale
HbA: 22 95%
HbA1c: 22(glic) 3%
HbA2: 22 2%
HbF: 22 <1%
Gower 1 22Gower 2 22Portland 22HbH 4Hb Barts 4
Rappresentazione grafica dei loci genici, delle catene globiniche e delle Emoglobine dell’embrione, del feto e dell’adulto
Organizzazione dei gruppi di geni e delle loro regioni codificanti (esoni in nero) per la sintesi delle catene di globina sui cromosomi 11 e 16; regioni non codificanti (introni) si trovano tra gli esoni. G e A sono forme del gene -globina che codifica per acido glutammico o alanina in posizione 136. (LCR, locus della regione di controllo).
Emoglobinopatieclassificazione biochimica
• Varianti con sostituzione di singoli aminoacidi
• Varianti con sostituzione doppie
• Varianti con delezione di aminoacidi
• Mutanti della terminazione
• Mutanti “FRAME SHIFT”
• Mutanti con catene di fusione
Classificazione dell’emoglobinopatie e talassemie:
alterazioni strutturali dell’Hb:• anomala polimerizzazione Hb (HbS)• anomala cristallizzazione Hb (HbC)• emoglobine instabili• emoglobine con affinita’ per l’O2 (policitemia);• emoglobine con affinita’ per l’O2 (cianosi);
difetti quantitativi nella produzione delle catene globiniche• -talassemia• -talassemia• -talassemia, -talassemia, -talassemia
persistenza di Hb fetale (HbF)• pancellulare• eterocellulare
emoglobinopatie acquisite• meta-emoglobinemia• sulfo-emoglobinemia• carbossi-emoglobinemia• incremento HbF (chemioterapia, ripresa midollare, mielodisplasie)
HbAHbF
HbA2
eccesso catene globiniche
- talassemia: difetto produzione catene globiniche
1 2 3+
+
Transcription
Nonsense
Splicing
Insertion
Frameshift deletion
Deletion
Poly A site
Beta Globin Gene
5’ 3’
Sequenze promoter
Appaiamento errarto
ROSSO: codone 39GIALLO: IVS I-110VERDE: IVS I-6BLU: IVS I-1FUCSIA: Hb LeporeAZZURRO: Hb SNERO: IVS II-745ARANCIO: IVS II-1BIANCO: Altri difetti
Beta Talassemia in Italia
nascita 3 mesi 6 mesiprenatale
-/+
-/-
-talassemia major
-talassemia intermedia(tipo 2 e tipo 3)
-talassemia minor
tratto -talassemico
-talassemia eterozigote
XX
XX
X
X
X
eccesso catene
precipitazionecatene
corpi inclusi nei progenitori eritroidi
eritropoiesi inefficace a livello midollare
ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia)ridotta produzione RBC maturi(iporigenerazione)ridotta sopravvivenza RBC
maturazione di pochi RBC difettosi
anisopoichilocitosisequestrazione splenica
splenomegaliaipersplenismo
anemiaipossia tessutale
iperproduzione Epo
espansione emopoiesi
deformita’ osseafrattureemopoiesi extramidollaredeficit folati
aumentato assorbimento Fe
difettoso utilizzo Fe
accumulo Feemocromatosi
trasfusioniitterocalcoli biliari
cirrosiendocrinopatiecardiomiopatia
-talassemia eterozigote
-talassemia major
-Talassemia MajorAspirato midollare
-Talassemia major: aspirato midollare con marcata iperplasia eritroide ed eritroblasti con vacuoli citoplasmatici; sono presenti anche elementi in degenerazione e un macrofago contenente pigmenti. Eritroblasti con inclusioni citoplasmatiche colorate di rosa (pigmenti emoglobinici, indicati dalle frecce), precipitati di un eccesso di catene di -globina.
Talassemia Major
-talassemia = difetto produzione catene globiniche
eccesso produzione catene globiniche
tratto -talassemico tipo 2portatore sano
tratto -talassemico tipo 1
malattia da HbH
idrope fetale
X
XX
X
X
X
X
X
omozigote
eterozigote
X
X
X
X
eccesso catene
ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia)ridotta produzione RBC maturi(iporigenerazione)ridotta sopravvivenza RBC
Ridotta produzione di RBC fragili
anisopoichilocitosisequestrazione splenica
splenomegaliaipersplenismo
anemia
aumentato assorbimento Fe
difettoso utilizzo Fe
accumulo Feemocromatosi
trasfusioniitterocalcoli biliari
cirrosiendocrinopatiecardiomiopatia
– Talassemia Major
TERAPIA DELLA ß-TALASSEMIA MAJOR
1. Trapianto di midollo
2. Terapia convenzionale
3. Induttori dell’emoglobina fetale
4. Terapia genica
trasfusionalechelantesplenectomiadiagnosi precoce e terapia complicanze
supporto psicologico
TERAPIA TRASFUSIONALE - 1
Obiettivi
correzione dello stato anemico
soppressione dell’espansione midollare
minor apporto possibile di ferro trasfusionale
minore rischio di infezioni e di reazioni trasfusionali
ACCUMULO MARZIALE SECONDARIO ALLA TERAPIA TRASFUSIONALE
Consumo in GR puri = 130 ml/kg/anno
Ferro introdotto = 151 mg/kg
il 70% del sovraccarico marziale è localizzato nel fegato
(media: 0.40 mg/kg/die)
Paziente di 50 kg 7.8 grFe/anno
DANNO DA FERRO
Accumulovelocità
Durata dell’esposizione
Sensibilità variabile nei diversi tessuti
Efficacia dei sistemi antiossidanti
entità
MECCANISMO DEL DANNO DA FERRO
STRESS OSSIDATIVO
DANNOMORTE DEGLI
EPATOCITI
ATTIVAZIONECELLULE DI
KUPFER
ATTIVAZIONECELLULESTELLATE
FIBROSI - CIRROSI
PRODOTTI DI PEROSSIDAZIONE
FAGOCITOSI
TGF-ß
TNF-aTGF-ß
Biopsia epatica Sezione autoptica cardiaca
-Talassemia MajorColorazione di Perls Colorazione di Perls
OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHELANTE
bilancio negativo del ferro
livelli di accumulo marziale non tossici nei parenchimi
minimi effetti collaterali del farmaco
CHELANTI DISPONIBILI
Deferoxamina1968: i.m.
1978: s.c.
Deferiprone (L1)
1995: uso
28/02/2000: registrazione in Italia
sperimentale
compassionevole
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 10 20 30 40 50
Anni
Sopravvivenza (%)
ANALISI DI SOPRAVVIVENZA (KAPLAN MEIER) PER COORTE DI NASCITA IN 273 PAZIENTI CON ß-TALASSEMA MAJOR
Coorte 1 (‘54-’64), DFX: 52%; 16.7 ± 2.8
Coorte 2 (‘65-’74), DFX: 94%; 9.1 ± 2.9
Coorte 3 (‘75-’95), DFX:100%; 2.8 ± 1.0
0 2 4 6 8 10 12 14 160
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Pro
bab
ilit
y126 Class 1 Thalassemia (age < 17 years)
Busulfan 14 mg/kg Cyclophosphamide 200 mg/kgSURVIVAL
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
NON-REJECTION MORTALITY REJECTION
92%90%
8%3%
YEARS
0 2 4 6 8 10 12 14 160
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Pro
bab
ility
297 Class 2 Thalassemia – age <17 years
SURVIVAL
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
NON-REJECTION MORTALITY
REJECTION
87%84%
14%4%
YEARS
Busulfan 14 mg/kg Cyclophosphamide 200 mg/kg
0 2 4 6 8 10 12 140
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Pro
bab
ility
SURVIVAL
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
REJECTION
NON-REJECTION MORTALITY 47%47%
12%
50%
nn = 35= 35Busulfan 14 Busulfan 14 –– Cyclophosphamide 200Cyclophosphamide 200
LAST UPN 543 - SEPT. 3, 1989
YEARS 0 2 4 6 8 10 120
0.2
0.4
0.6
0.8
1
Pro
ba
bil
ity
N = 122N = 122BU 14 BU 14 –– Cyclophosphamide 120/160Cyclophosphamide 120/160
SURVIVAL
THALASSEMIA-FREE SURVIVAL
REJECTION
NON-REJECTION MORTALITY
79%
58%
30%
18%
YEARSPesaro May 2000
Class 3 Thalassemia Patients Age < 17 y.o.
80 Thalassemia Patients
SURVIVAL PROBABILITY = 81%
THALASSEMIA - FREE SURVIVAL = 71%
NON REJECTION MORTALITY = 21%
REJECTION PROBABILITY = 11%
PR
OB
AB
ILIT
Y (
%)
YEARS FROM TRANSPLANTATION
0 12 24 36 48 60 72
MONTHS FROM TRANSPLANTATION
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
PR
OB
AB
ILIT
Y
40 Class 1 and 2 Thalassemia patients
Thalassemia free survival probability = 85% (72-99)
Survival probability = 96% (89-100)
Rejection probability = 11% (0-23)
0 12 24 36 48 60 72
MONTHS FROM TRANSPLANTATION
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
PR
OB
AB
ILIT
Y (
%)
Class 1 = 100%
Class 2 = 75% (54-96)
Thalassemia-free survival probability
Log-Rank P = 0.078
Class 1 and 2 Thalassemia patients
Anemia Falciforme
Anemia Falciforme
• HbS: aa in posizione 6 della globina è sostituito con una Valina
• Nella configurazione Deossi le molecole di HbS polimerizzano formando cristalli birifrangenti, deformando l’eritrocita
• Gli eritrociti a “falce” vengono rapidamente captati e distrutti dal sistema macrofagico
• Gli eritrociti a falce tendono ad agglutinarsi provocando infarti
Anemia Falciforme
Anemia Falciforme
Sintomatologia dell’anemia falciforme
• Sintomi causati dall’anemia emolitica cronica– Ritardo nell’accrescimento– Litiasi biliare– Lesioni cutanee ulcerate arti inferiori– Crisi aplastiche (parvovirus B19, carenza di folati)
• Sintomi causati da fenomeni vaso-occlusivi– Crisi dolorose
• livello toracico, • addominale • articolare
– Fenomeni infartuali • polmone• cervello• fegato • Apparato osteo-articolare, • retina, • rene
Anemia ipocromica microcitica
Anemia Sideropenica
Assorbimento del Ferro
Fattori eziologiciPazienti
N. %*
Ipermenorrea 311 52
Gravidanze
216 36
122 30
Patologia gastroduodenale (ulcera duodenale, gastroresezione,
melena, cancro gastrico, ematemesi, ernia iatale)
113 19
Metrorragie 89 15
Nessuna causa manifesta 62 10
Emorroidi e proctorragie 48 8
Donazioni di sangue 30 5
Patologia intestinale (colite ulcerosa, poliposi intestinale, cancro del
colon)
16 3
Epistassi 6 1
* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.
Carenza marzialeFREQUENZA DEI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI IN 597 FEMMINE
{ 2> 2
Fattori eziologiciPazienti
N. %*
Patologia gastroduodenale
(ulcera duodenale, melena, ematemesi, gastroresezione, varici
esofagee, cancro gastrico, cancro esofageo, ernia iatale)
124 60
Donazioni di sangue 43 21
Nessuna causa 43 21
Emorroidi e proctorragie 30 14
Patologia intestinale (cancro del colon, colite ulcerosa) 19 9
Ematuria 4 2
Epistassi 3 1
* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.
Carenza marzialeFREQUENZA DEI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI IN 208 MASCHI
ANEMIE IPOCROMICHE
CARATTERI LABORATORISTICI PATOGNOMICI DI CIASCUNA FORMA
INFEZIONE CRONICA
β-TALASSEMIA ETEROZIGOTE
CARENZA DI PIRIDOSSIDINA
GRAVE CARENZA PROTEICA
CARENZA DI FERRO
- ipertransferrinemia
- ipoferritinemia
- assenza di ferro nei
depositi (r. di Perls
negativa)
- iportransferrinemia - aumento della HbA2
- aumento resistenze
globulari osmotiche
- ipo protoIX libera
eritrocitaria
- protidemia totale
inferiore a
4 g/100 ml
Anemia Sideropenica
Anemia Sideropenica
Striscio di sangue periferico Aspirato midollare
Anemie del IV gruppo
La formazione di eritroblasti, la produzione di eritrociti e dell’emoglobina è normale. L’anemia è dovuta ad una riduzione della vita media degli eritrociti. L’anemia è dunque normocromica normocitica
Anemie del IV gruppo
• Sferocitosi ereditaria
• Emoglobinuria parossistica notturna
• Anemie emolitiche enzimopatiche– deficit di G-6-PDH
• Anemie emolitiche immuni– Malattia emolitica del neonato– Malattia emolitica cronica da anticorpi caldi– Emoglobinuria parossistica a frigore
Segni di Emolisi
• Aumento del bilinogeno fecale e dell’urobilinuria
• Aumento della Bilurubina indiretta
• Riduzione della vita media delle Emazie
• Reticolocitosi
• Iperplasia eritroblastica
• Aumentato turnover del ferro plasmatico
MicrospherocytesMicrosferocitosi
Danno a carico del citoscheletro dell’eritrocitaProteine carenti:Spectrina – Anchirina – Banda 3 – Proteina 4.2
Sferocitosi Ereditaria
Malattia ereditariaAutosomica dominante
Anemie emolitiche Enzimopeniche
Per gli eritrociti è essenziale la l’integrità del suo apparato enzimatico.In particolare lo Shunt degli esosomonofosfati (o dei pentosi), checonsente di riconvertire il Glutatione ossidato (GSSG) a Glutationeridotto (GSH). Una carenza di GSH comporta una ridotta resistenza agli strss ossidativi dell’emoglobina, che si denatura e precipitaportando alisi precoce l’eritrocita.
1) Deficit di Glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PDH)2) Deficit di Piruvato Chinasi (PK)
Malattia Patogenesi Tipo di anticorpi
ANEMIA EMOLITICA ISOIMMUNE
Malattia emolitica del neonato (MEN)
Passaggio transplacentare di isoanticorpi materni (anti-Rh e anti-AB)
IgG, anticorpi caldi completi
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE CRONICA
Idiopatica Non precista (cloni proibiti?)
IgG e IgM anticorpi caldi incompleti
specificità anti-Rh
Associata a malattie linfoproliterative
Non precisata (cloni proibiti?)
Associata a connetiviti e altra patologia autoimmune
Non precisata (cloni proibiti? Esaltata produzione di autoanticorpi?)
Associata a farmaci (a-Metil-Dopa)
Non precisata (modificazione antigeni eritrocitari? Cloni proibiti? Esaltata produzione
di autoanticorpi?)
Crioagglutininemia Produzione di Ig monoclonale con attività antieritrocitaria
IgM – anticorpi freddi completi – specificità
anti-I
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE ACUTA
Associata a infezioni acute
Non precisata (modificazione antigeni eritrocitari) Formazione di anticorpi cross-
reagenti con gli eritrociti?)
IgM – anticorpi freddi completi – specificità
anti-I e anti-i
Emoglobinuria parossistica a frigore
Non precisata (infezione leutica?) IgG – emolisina bifasica di Donath-
Landsteiner – specificità anti-P
LE ANEMIE EMOLITICHE IMMUNOLOGICHE
Anticorpi naturali agglutinine IgM anti-A e anti-B
Isoanticorpi acquisiti anticorpi gruppo specifici (anti-Rh, e più raramente altri antigeni di gruppo) acquisiti con la gravidanza e le emotrasfusioni. Reagiscono contro antigeni non presenti nell’organismo che produce gli anticorpi stessi
Autoanticorpi anticorpi specifici (anti-Rh, anti-I, anti-i, anti-P, ecc.) prodotti dall’organismo contro i suoi stessi eritrociti
Emolisine anticorpi che determinano la lisi intravascolare e in vitro degli eritrociti, fissandovi direttamente il complemento
Agglutinine anticorpi che non determinano la lisi intravascolare in vivo e che in vitro agglutinano le emazie, senza lisarle
Anticorpi completi in vitro, agglutinano le emazie sospese in soluzione fisiologica
Anticorpi incompleti in vitro, agglutinano le emazie solo se queste sono sospese in siero
Anticorpi caldi temperatura d’azione ottimale a 34-37°C
Anticorpi freddi temperatura d’azione ottimale fra 4 e 27°C
Anticorpi bifasici si fissano alle emazie a freddo (4-27°C) e le lisano a caldo (34-37°C)
Anticorpi anti-eritrocitariELEMENTI DI DEFINIZIONE
TEST DI COOMBS DIRETTO
EMAZIE
PAZIENTE
..
.EMAZIE
PAZIENTE
EMAZIE
NORMALI ..
EMAZIE
NORMALI
.TEST DI COOMBS INDIRETTO
SIERO PAZIENTE +
.
SIERO DI COOMBS
+
. ..
SIERO DI COOMBS
+
. ..
AGGLUTINAZIONE
(TEST POSITIVO)
AGGLUTINAZIONE
(TEST POSITIVO)
Antigeni Eritrocitari
Anticorpi Anti-Eritrocitari (Ig)
Anticorpi Anti-Ig