LE ANEMIE

U.O.A. MED. TRASF. ED EMATOLOGIA

DEFINIZIONE

• Malattie del sangue caratterizzate da una riduzione della concentrazione di Hb al di sotto dei valori normali.

• L’anemia NON è una riduzione del numero dei globuli rossi nel sangue! Esistono infatti anemie in cui il numero dei globuli rossi è aumentato..

Quadro clinico variabile:Quadro clinico variabile:

• Sofferenza ipossica tessuti e/o astenia e Sofferenza ipossica tessuti e/o astenia e pallore o sindromi neurologiche o clinica pallore o sindromi neurologiche o clinica silente.silente.

• Entità dei sintomi dipendente dal grado di Entità dei sintomi dipendente dal grado di anemia e dalla rapidità con cui questa si è anemia e dalla rapidità con cui questa si è instaurata.instaurata.

• Entità dei sintomi dipendente da età ed Entità dei sintomi dipendente da età ed eventuale co-morbidità.eventuale co-morbidità.

Sintomi (I)Sintomi (I)

• Astenia (80%);Astenia (80%);

• Difficoltà di concentrazione; scarso Difficoltà di concentrazione; scarso rendimento scolastico o lavorativo (70%);rendimento scolastico o lavorativo (70%);

• Sonnolenza o ipersonnìa (25%);Sonnolenza o ipersonnìa (25%);

• Depressione (20%);Depressione (20%);

• Dispnea da sforzo (anche per sforzi di Dispnea da sforzo (anche per sforzi di media entità) (7%).media entità) (7%).

Sintomi (II)Sintomi (II)

• Acufeni, scotomi, vertigini (15%);Acufeni, scotomi, vertigini (15%);

• Cefalea frequente (20%);Cefalea frequente (20%);

• ““Picofagia”(2%);Picofagia”(2%);

Nelle forme croniche interferenza anche grave Nelle forme croniche interferenza anche grave nella vita di relazione con gravi limitazioni nella vita di relazione con gravi limitazioni dell’attività quotidiana.dell’attività quotidiana.

Segni (I)Segni (I)

• Pallore di cute e mucose (labbra, letto Pallore di cute e mucose (labbra, letto ungueale, congiuntiva) (80%);ungueale, congiuntiva) (80%);

• Distrofie e fissurazioni ungueali (40%);Distrofie e fissurazioni ungueali (40%);

• Cheilite angolare (40%);Cheilite angolare (40%);

• Perdita di capelli (35%);Perdita di capelli (35%);

• Glossite (40%);Glossite (40%);

• Tachicardia e/o soffi cardiaci (50%).Tachicardia e/o soffi cardiaci (50%).

Segni (II)Segni (II)

• Quadri clinici più rari e complessi:Quadri clinici più rari e complessi:1) atassìa da degenerazione dei cordoni 1) atassìa da degenerazione dei cordoni posteriori del midollo spinale nella grave posteriori del midollo spinale nella grave carenza di vitamina B12;carenza di vitamina B12;2) alterazioni ossee craniche da iperplasia 2) alterazioni ossee craniche da iperplasia midollare cronica nelle talassemie;midollare cronica nelle talassemie;3) splenomegalia e crisi aplastiche nelle 3) splenomegalia e crisi aplastiche nelle sferocitosi.sferocitosi.

Classificazione FisiopatologicaClassificazione Fisiopatologica

La classificazione fisiopatologica è quella più La classificazione fisiopatologica è quella più frequentemente utilizzata e divide le frequentemente utilizzata e divide le anemie a seconda dei meccanismi con cui anemie a seconda dei meccanismi con cui queste si sono instaurate:queste si sono instaurate:

1)1) Ridotta produzione midollare di eritrociti;Ridotta produzione midollare di eritrociti;2)2) Aumentata distruzione extramidollare di Aumentata distruzione extramidollare di

eritrociti;eritrociti;3)3) Perdita di eritrociti.Perdita di eritrociti.

1) Ridotta produzione midollare 1) Ridotta produzione midollare di eritrocitidi eritrociti

EritropoiesiEritropoiesi

BFU-E CFU-EBFU-E CFU-E

ProeritroblastoProeritroblasto

Eritroblasto BasofiloEritroblasto Basofilo

Eritroblasto PolicromaticoEritroblasto Policromatico

Eritroblasto OrtocromaticoEritroblasto Ortocromatico

ReticolocitaReticolocita

EritrocitoEritrocito

Cellula Staminale MultipotenteCellula Staminale Multipotente

FerroFerro

Vit. B12Vit. B12

Acido FolicoAcido Folico

EritropoietinaEritropoietina

FT3, FT4, TSHFT3, FT4, TSH

Mcr midollo OKMcr midollo OK

Progenitori OKProgenitori OK

Sintesi Hb OKSintesi Hb OK

EritropoiesiEritropoiesi

Anemie da ridottaAnemie da ridotta produzione di produzione di eritrociti (I)eritrociti (I)

• Macrocitiche o Megaloblastiche (MCV>90)Macrocitiche o Megaloblastiche (MCV>90)Deficit Vit.B12 e/o Folati (blocco sintesi DNA);Deficit Vit.B12 e/o Folati (blocco sintesi DNA);Mielodisplasie (prec. eritroide tumorale, non maturante);Mielodisplasie (prec. eritroide tumorale, non maturante);Farmaci (blocco sintesi DNA).Farmaci (blocco sintesi DNA).

Normocitiche (80>MCV<90)Normocitiche (80>MCV<90)Anemie da deficit di ormoni tiroidei (endocrinopatie);Anemie da deficit di ormoni tiroidei (endocrinopatie);Anemie da deficit di Eritropoietina nella IRC;Anemie da deficit di Eritropoietina nella IRC;Anemie da stati infiammatori o malattie croniche;Anemie da stati infiammatori o malattie croniche;Anemia mieloftisica ( da invasione di cell. Tumorali nel midollo);Anemia mieloftisica ( da invasione di cell. Tumorali nel midollo);Anemia AplasticaAnemia Aplastica

.

Anemie da ridottaAnemie da ridotta produzione di produzione di eritrociti (II)eritrociti (II)

• Microcitiche (MCV<80)Microcitiche (MCV<80)Anemia da carenza di ferro o sideropenica (difettosa sintesi della Hb che ha Anemia da carenza di ferro o sideropenica (difettosa sintesi della Hb che ha

un atomo di Fe al centro della molecola);un atomo di Fe al centro della molecola);

Talassemia o Anemia Mediterranea (difettosa sintesi delle catene proteiche Talassemia o Anemia Mediterranea (difettosa sintesi delle catene proteiche della Hb da alterazione genica).della Hb da alterazione genica).

In sintesi: se i fattori che regolano l’eritropoiesi (Fe, B12, Epo, etc) In sintesi: se i fattori che regolano l’eritropoiesi (Fe, B12, Epo, etc) sono deficitari si verifica nel midollo una eritropoiesi inefficace, sono deficitari si verifica nel midollo una eritropoiesi inefficace, cioè la morte intramidollare di precursori eritroidi che non cioè la morte intramidollare di precursori eritroidi che non arrivano a maturazione o la formazione di eritrociti arrivano a maturazione o la formazione di eritrociti morfologicamente anomali che muoiono precocemente. Ciò morfologicamente anomali che muoiono precocemente. Ciò determina una riduzione della concentrazione di Hb circolantedetermina una riduzione della concentrazione di Hb circolante..

Anemie da ridottaAnemie da ridotta produzione di produzione di eritrociti (III)eritrociti (III)

La caratteristica diagnostica essenziale La caratteristica diagnostica essenziale delle anemie da ridotta produzione di delle anemie da ridotta produzione di eritrociti è di accompagnarsi a bassi livelli eritrociti è di accompagnarsi a bassi livelli di reticolociti!!di reticolociti!!

2) Aumentata distruzione 2) Aumentata distruzione extramidollare degli eritrocitiextramidollare degli eritrociti

Il Globulo rossoIl Globulo rossoCellula priva di nucleo altamente specializzata per il Cellula priva di nucleo altamente specializzata per il trasporto dell’0trasporto dell’022 ai tessuti. Vita media 120 gg. ai tessuti. Vita media 120 gg.

membranamembrana

CitoscheletroCitoscheletro

AnchirinaAnchirina

metabolismometabolismo GlicolisiGlicolisi

Sistemi antiossidantiSistemi antiossidanti

Sintesi catene globinicheSintesi catene globiniche

SpettrinaSpettrina

Aumentata distruzione extramidollare degli Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (II)eritrociti (II)

L’integrità della membrana eritrocitaria e il funzionamento L’integrità della membrana eritrocitaria e il funzionamento dei sistemi metabolici antiossidanti sono gli elementi che dei sistemi metabolici antiossidanti sono gli elementi che garantiscono la vitalità del globulo rosso.garantiscono la vitalità del globulo rosso.

Durante il fisiologico invecchiamento la membrana della Durante il fisiologico invecchiamento la membrana della cellula diviene meno elastica e più rigida; i sistemi cellula diviene meno elastica e più rigida; i sistemi metabolici (glutatione reduttasi) che la proteggono dai metabolici (glutatione reduttasi) che la proteggono dai danni ossidativi divengono progressivamente meno danni ossidativi divengono progressivamente meno efficienti fino a che l’eritrocita rimane “intrappolato” nel efficienti fino a che l’eritrocita rimane “intrappolato” nel microcircolo splenico e le cellule del Sistema Reticolo microcircolo splenico e le cellule del Sistema Reticolo Endoteliale lo fagocitano. Endoteliale lo fagocitano.

Aumentata distruzione extramidollare degli Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (III)eritrociti (III)

Tutte le condizioni caratterizzate da alterazioni strutturali Tutte le condizioni caratterizzate da alterazioni strutturali della membrana eritrocitaria, congenite o acquisite, o da della membrana eritrocitaria, congenite o acquisite, o da inefficienza dei sistemi antiossidanti della cellula inefficienza dei sistemi antiossidanti della cellula aumentano sensibilmente il ritmo della distruzione aumentano sensibilmente il ritmo della distruzione eritrocitaria. Quando ciò accade i livelli di Hb si riducono eritrocitaria. Quando ciò accade i livelli di Hb si riducono pur lavorando il midollo ad intensità accelerata per pur lavorando il midollo ad intensità accelerata per compensare l’aumentata distruzione dei globuli rossi.compensare l’aumentata distruzione dei globuli rossi.

Aumentata distruzione extramidollare degli Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (IV)eritrociti (IV)

La caratteristica diagnostica essenziale La caratteristica diagnostica essenziale delle anemie da aumentata distruzione di delle anemie da aumentata distruzione di eritrociti è di accompagnarsi ad un eritrociti è di accompagnarsi ad un aumentato livello di reticolociti aumentato livello di reticolociti (reticolocitosi) espressione (reticolocitosi) espressione dell’incremento dell’attività midollare dell’incremento dell’attività midollare compensatoria all’iperdistruzione compensatoria all’iperdistruzione eritrocitaria!!eritrocitaria!!

Aumentata distruzione extramidollare degli Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (V)eritrociti (V)

• Cause intraeritrocitarieCause intraeritrocitarie

a) alterazioni strutturali di membrana, genetiche, (sferocitosi, acantocitosi, ellissocitosi) che rendono la cellula fragile e facilmente fagocitabile dal SRE splenico;

b) alterazioni genetiche dei sistemi enzimatici antiossidanti, che sono meno efficienti, rendendo la cellula facilmente distruttibile se esposta a stress ossidativi dovuti a farmaci, assunzione di particolari alimenti (fave), a infezioni o infiammazioni (deficit di G6PD o Favismo, deficit di Piruvatokinasi etc.);

c) alterazioni genetiche della sintesi di Hb dovute a mutazioni dei geni codificanti per le catene proteiche della molecola che provocano la precipitazione intracitoplasmatica di catene emoglobiniche instabili (corpi di Heinz). Queste catene instabili rendono l’eritrocita fragile e facilmente distruttibile soprattutto nel microcircolo splenico (Talassemie, Emoglobinopatie, Anemie Falciforme).

Aumentata distruzione extramidollare degli Aumentata distruzione extramidollare degli eritrociti (VI)eritrociti (VI)

• Cause extraeritrocitarieCause extraeritrocitariea) Anemie Immunoemolitiche Idiopatiche;b) Anemie Immunoemolitiche secondarie a Neoplasie (Leucemia Linfatica

Cronica, Linfomi non Hodgkin, Neoplasie Solide);c) Anemie Immunoemolitiche secondarie a Malattie Immunopatologiche

(LES, Artrite Reumatoide, etc.);d) Anemie Immunoemolitiche da farmaci (Alfametldopa, Analgesici,

Penicilline);e) Anemie Microangiopatiche (frammentazione dei globuli rossi contro

protesi valvolari o vascolari meccaniche, Porpora Trombotica Trombocitopenica o Malattia di Moschowicz);

f) Ipersplenismo da Epatopatie (ristagno delle emazie nel microcircolo splenico da aumento della pressione nel Sistema Portale con aumento dell’emocateresi da parte delle cellule del SRE).

3) Perdita di Eritrociti3) Perdita di Eritrociti

Perdita di EritrocitiPerdita di Eritrociti

• AcutaAcutaEmorragie in seguito a traumi accidentali, interventi chirurgici,

improvvise e copiose perdite dal tratto gastrointestinale. Nell’immediato dopo una emorragia acuta i valori dell’emocromo possono risultare falsamente normali a causa di una emoconcentrazione!

CronicaCronicaPerdite dal tratto gastrointestinale (polipi, adenomi, adenoK, ulcere, ernia

iatale, diverticoli, emorroidi), ipermenorrea nelle donne in età fertile. Quadro dell’anemia Sideropenica, con microcitosi, ipocromia, ipoferritinermia.

Orientamento diagnosticoOrientamento diagnostico

Relativamente semplice: riduzione dei livelli di Hb < 12 g/dl e 13 g/dl nella femmina e nel maschio adulti, rispettivamente.

Più complessa la diagnosi etiologica indispensabile alla rimozione della causa e basata su una corretta interpretazione di parametri laboratoristici, clinici ed anamnestici.

Orientamento diagnostico (II)Orientamento diagnostico (II)

• Parametri laboratoristiciParametri laboratoristici:: livelli di Hb, MCV, reticolociti, eventuali concomitanti alterazioni del numerodi GlobuliBianchi e/o Piastrine. Ricerca segni di emolisi (Coombs, Aptoglobina, LDH, Bilirubina). Questi i parametri essenziali che orientano ad una successiva richiesta di esami più specifici e mirati.

• Parametri clinici:Parametri clinici: condizioni generali con Performance Status, presenza di epatosplenomegalia, colorito cutaneo e stato degli annessi cutanei, ittero o sub-ittero, frequenza cardiaca ed eventuali soffi cardiaci, segni specifici di alcune particolari anemie (atassìa, alteraz. scheletriche, etc).

• Parametri anamnestici:Parametri anamnestici: età, sesso, caratteristiche del ciclo mestruale nella donna in età fertile, eventuale gravidanza, recente assunzione di farmaci o alimenti particolari (fave o legumi), eventuale coesistenza di epatopatia cronica conosciuta o patologia gastrointestinale.

Orientamento diagnostico (III)Orientamento diagnostico (III)Anemia

MCV

Ferritina

Talassemie

Normale

WBC e Plts

IpotiroidisoIpotiroidisoIpotiroidismo

Ipersplenismo

An. Aplastica

L.A..

..

Anamnesi

Donna fertile

gravidanza

Ipermenorr.

fibroma

> 50 aa

Patol. G.I.

B12 e Folati

Normali

Aptogl.

N.N.

Midollo

MDS

LDH RET

Emolisi

An. Megalobl.

gastrectomia

An.Pernic

Isolata

Deficit Epo IRC

Cenni di TerapiaCenni di Terapia

• 1) Rimuovere la causa quando possibile1) Rimuovere la causa quando possibile..– Nelle anemie carenziali non è sufficiente la terapia sostitutiva se

prima non si è rimossa la causa della carenza!

2) Terapia sostitutiva.2) Terapia sostitutiva. Preparati di ferro per os o parenterali, preparati a base di vit.B12 o

Folati.

3) Terapia di supporto.3) Terapia di supporto. Emazie concentrate povere di leucociti (ECPL)