Anemie emolitiche Coombs negative

SEU e PTT: due differenti espressioni

cliniche della stessa patologia?

Marco Scudeletti

Medicina Interna 1

ASL 4 chiavarese

Anemie emolitiche

Anemia emolitica autoimmune

da Ab caldi o freddi

idiopatica o secondaria a:

Linfomi, LLC

M. autoimmuni (LES)

Farmaci

Infezioni (EBV micoplasma)

> di: reticolociti, bilirubina indiretta,

LDH, MCV< di aptoglobina

Test di Coombs

+ -

CIDTMAEPN

Sferocitosi G6PD

Malaria ecc

La sindrome da microangiopatia trombotica

SINDROME Anormalità istologica Malattie da TMA

Microangiopatia trombotica (TMA)

Edema c. endoteliali e del subendotelio di capillari e arteriole che provoca

trombosi +

anemia emolitica microangiopatica

+ trombocitopenia

TTP/ HUS

ma anche: ipertensione maligna SSPLESpre-eclampsia nefropatia da raggi rigetto trapianto renale HIVallo HSCTtumori metastatici

S. da microangiopatia trombotica

NOME CLINICO DEFINIZIONE EZIOLOGIA

HUS tipica90 – 95% dei casi bambini < 5 aa

Anemia da TMA+ trombocitopenia + insufficienza renaleDiarrea prodromica da batteri che producono tossina Shiga

difetto regolazione del C indotto da tossina shiga (E. coli157;H7)

HUS atipica (aHUS) 5 – 10% dei casi.bambini < 5aa

= HUS ma senza diarrea

difetto regolazione del C (congenito o acquisito)

TTPAdulti (anche bambini

senza IR)

Adulti con anemia da TMA + trombocitopenia +- insufficienza renale o sintomi SNC, in assenza di altre cause sistemiche

Deficit acquisito di ADAMTS 13

TTP congenita (s. Upshaw-Schulman)

Rara, esordio a qualsiasi età, oppure mai

mutazione gene ADAMTS 13 cromosoma 9q34

Porpora trombotica Trombocitopenica (PTT)

Epidemiologia

– 1/3 casi/x milione/anno

– 80-90% idiopatica/acquisita; 10% ereditaria

– picco 40-52 aa., M/F 3/2

– mortale nel 95% p. non trattati, 10% se diagnosi precoce e corretta

terapiatrombi piastrinici occludono le arteriole e i capillari

Danno ischemico Emolisi intravascolare Consumo di piastrine

Sintomi neurologici e/o renali

piastrinopeniaanemia

E. Moschcowitz. Proc NY Pathol Soc

1924

EndotossineFarmaci

ICC

Lesioni celluleendoteliali

Liberazione VWF(grandi multimeri)

Aggregazione piastrinica

Formazione dimicrotrombi

Lesioni a SNC,Rene, muscoli,

ecc.

Mancata degradazioneMultimeri

(difetto metalloproteasi)

familiare

acquisito

Anemia microangiopaticapiastrinopeniaa

Fisiopatologia

ADAMTS 13 (disintegrina e metalloproteinasi con trombospondina

motif.13)

• Legata alle c. endoteliali e regola la grandezza del vWF e ne previene il legame con PLT nella circolazione normale

ADAMST13

vWFcleavage

vWF (gp prodotta da c. endoteliali e megacariociti)

• Deposito nei granuli alfa delle PLT

• Secreta nel plasma e subendotelio dopo lesioni endoteliali

• si lega a subendotelio FVIII e a GP1b /PLT (IIb.IIIa = adesione irreversibile) dove c’è danno endoteliale

Dimeri di provWF

Multimeri di v WF

no cleavage

Aggregazione piastrinica

piastrine

vWF

Shear stress espone i siti di legame del vWF

Aggregazione piastrinica

Shear stress nella interazione vWF-piastrine

endotelio

vWF si lega a subendotelio e a GP1b /PLT (IIb.IIIa = adesione irreversibile)

ADAMTS13

Presentazione clinica• La diagnosi è clinica

• ADAMTS13 non necessario per inizio

terapia

Forma classica

• 5 segni (solo nel 5% dei casi)

• Febbre

• Porpora da trombocitopenia

• Anemia emolitica microangiopatica

(schistociti)

• Alterazioni neurologiche

• Interess. renale (proteinuria e micro o macroematuria)

Sintomi gastrointestinali (dolore, nausea, vomito, diarrea) 69

Interessamento SNC 66

Sintomi maggiori 35

focali 26

crisi epilettica 9

stroke 9

coma 3

Sintomi minori (cefalea, confusione) 31

Debolezza 63

Sanguinamenti, porpora, ematuria 54

Dispnea - tosse 38

Febbre 23

Dolore toracico 22

Tipi di presentazione clinica %

Esami di laboratorioAnemia (MCV normale o lieve >)

> LDH

Reticolocitosi > bilirubina

Schistociti

piastrinopenia

< aptoglobina

> creatinina

> proteinuria, micro- o macro-ematuria

Espressività clinica

• Forma acuta (talora fulminante)

• Forma cronica (rara)

• Forma ricorrente (molto comune)

• Forma idiopatica

• Forma secondaria ad altre condizioni

Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009)283 pazienti (JN George, Blood 2010)

Categoria N. pazienti

Idiopatica 107

Allo HSCT 10

Gravidanza-postpartum 15

Farmaci 38

Diarrea ematica 28

LES 21

Altre m. autoimmuni 16

Infezioni (HIV, endocarditi) 23

Tumori (stomaco, mammella, linfomi)

10

Ipertensione maligna 5

TTP da farmaci2 meccanismi patogenetici

Dose correlata

• Chemioterapici: cisplatino, mitomicina, gemcitabina

• Immunosoppressori / immunomodulatori:

interferone, ciclosporina, tacrolimus, pentostatina

• Altri: sulfonamidi , contraccettivi orali (progesterone)

Immunomediata

• Chinino (acqua tonica)

• ticlopidina e clopidogrel

Ticlopidina: 1 caso ogni 1600-5000 pz. trattati

TTP da malattie autoimmuni

• LES (TTP indistinguibile da malattia di base)

• PTI

• S. Evans

• S. ACA

• SSP

• M. Wegener

• S. Sijogren

• Bronchiolite obliterante

• S. Hamman Rich

• Vasculiti aspecifiche

• PAN

Prevalenza deficit %ADAMTS13

(PM Mannucci, F. Peyvandi 2007)

Autori%

ADAMTS13 < 10%

% ADAMTS13

> 10%

Furlan et al., 1998 94 100

Veyrader et al. 2001 71 89

Mori et al., 2002 72 100

Veseley et al. 2003 18 34

Peyvandi et al. 2004 48 72

Coppo et al. 2004 67 80

Zheng et al. 2004 43 72

• Prelievo prima della 1° PEX

• % ADAMTS13 non serve per iniziare terapia e non identifica i responder

• un deficit severo non è sempre conclusivo per la diagnosi

• Nelle forme secondarie il deficit severo è più raro (0-20%)

• Più utile per predire i relapse

107 p. con TTP idiopatica(JN George Blood 2010)

Parametro ADAMTS13 <10% (n 51p)

ADAMTS13 > 10% (n 56p)

P

Età media 41 (9-71) 57 (2-85) < 0.001

n. PLT 17000 43500 < 0.001

Ht% 25 27 Ns

LDH 1257 989 Ns

Creatinina 1.1 3.3 <0.001

IRA 6 50 <0.001

Int . SNC 35 39 Ns

Dialisi 4 43 <0.001

PEX 19 (3-79) 9 (3-71) <0.001

Relapse 40 7 <0.001

Morte 18 21 Ns

Treatment of acute TTP

Rock et al, .N. Engl. J. Med. 1991;325:393-97* Sadler JE. Blood 2008;112(1):11-18

Il trattamento standard include scambio di plasma di 30-60

ml/Kg di peso corporeo*

Terapia

• Infondere plasma fino all’inizio della PEX• Trasfusione di piastrine: anche se il dogma è sfavorevole a

usarle non ci sono stati eventi avversi

• Corticosteroidi: prednisone 1 mg/Kg/die o metilprednisolone 1g/die/3gg

Se CTS controindicati o in aggiunta:

• IVIG: 1g/Kg per 2-4 gg• Rituximab: 375 mg/mq/settimana x4 (sembra ridurre il

rischio di relapse) (J Crawley MA Scully Hemathology 2013)

Plasma exchange (PEX)

• Si può usare plasma fresco congelato

• 1-2 litri /die per 7-9 giorni fino a RC

• RC = normalizzazione n. PLT, LDH, Ht stabile

• La frequenza dei PEX dopo la risposta è del tutto empirica

PEX: complicanze maggiori249 p.,Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009)

complicazione % Commenti

Morte 3 Sepsi, emorragia CVC

Arresto cardiaco non fatale

1 Tamponamento cardiaco da perforazione, reazione allergica a plasma

Complicanze inserzione CVC

2 Polmonari, retroperitoneali, emorragie, PNX

Sepsi 12 Batteri o funghi

Ostruzione CVC 7 Rimozione e nuovo CVC

Ipotensione 3 Terapia vasopressoria

Trombosi venosa 2 Terapia anticoagulante

Criteri di risposta alla PEX

• > piastrine: (2°-3° gg – 1 settimana)

• risoluzione sintomi neurologici (1° segno)

• < LDH

• anemia: migliora più tardivamente

• Insufficienza renale: ultima a rispondere

Decorso clinico Risposta alla PEX

ADAMTS13 deficit non severo

Variabile

• TTP secondaria a farmaci o E. Coli: veloce remissione, rare recidive

ADAMTS13 deficit severo

Variabile

• I p. con Ab anti-ADAMTS 13 ad alto titolo hanno > rischio di complicanze e di morte

• Si può sospendere PEX dopo 2 gg consecutivi con numero di PLT normale

• Cortisone: tapering classico (- 5 mg settimana)

Decorso clinico

Forme refrattarie

• Pex 2 volte al giorno

• Rituximab

• Ciclofosfamide

• Vincristina

• Ciclosporina

• splenectomia

Riesacerbazione dopo sospensione della PEX

• Dopo 1 giorno da sospensione e fino a 15 gg

• Escludere infezione (es. da CVC)

• Riprendere terapia

• Indicato rituximab sia in riesacerbazione che in relapse di malattia a distanza

Rituximab• Efficace in relapse e m. refrattaria

• 375 mg/mq/settimana/4 settimane

Usato precocemente in acuto è in grado di ridurre

- n. di PEX

- n. di relapse (Froissart et al., 2012)

• Relapse: se accade è più tardiva (oltre 24 mesi)

• P. in remissione: se ADAMTS13 < 10%

- Rituximab 100 mg/mq

oppure

- oppure Rit. + micofenolato mofetile (MMF)

Outcome a lungo termine dopo risposta alla terapia

• Ottenuta la remissione non è indicata una terapia di mantenimento

• PLT: dopo 3-6 mesi si può sospendere il monitoraggio costante

• Va comunque mantenuto un contatto con il p. e ripreso il monitoraggio quando vi sono sintomi di qualsiasi genere

Outcome a lungo terminerischio di relapse

ADAMTS13 deficienza

• Deficit severo: rischio del 41% entro 7.5 anni, rischio > entro il 1° anno

• Deficit non severo: rischio molto basso

• Esito del relapse: può essere migliore rispetto al 1° episodio (prontezza della diagnosi!)

Outcome clinico ADAMTS13 e anti-ADAMTS13

(PM Mannucci, F. Peyvandi 2007) Fattori comparati autori %

remissioni%

morte Deficit ADAMTS13

Veseley et al 84 vs 55 16 vs 45

Zheng et al 82 vs 49 18 vs 51

Severo vs non severo Mori et al. 85 vs 20 15 vs 80

Coppo et al. NA 13 vs 0

Raife et al. NA 8 vs 18

anti-ADAMTS13Zheng et al. 75 vs 100 25 vs 0

Coppo et al. 81 vs 100 19 vs 0

Presenza vs assenza Mori et al. 67 vs 100 33 vs 0

Bohm et al. 84 vs 100 16 vs 0

Outcome a lungo termineComplicanze in caso di gravidanza

Gravidanza come trigger per TTP, rischio medio-alto di relapse. Successive gravidanze dopo la 1° non inducono relapse

Sviluppo di altre m. autoimmuni

7% (p. con Ab anti ADAMTS13) hanno sviluppato LES

Anormalità cognitive minori

Disturbi della memoria, difficoltà di concentrazione, fatigue

Sindrome Emolitico Uremica (SEU)

• Microangiopatia trombotica C-mediata con prevalente interessamento renale

– Insufficienza renale acuta

– Emolisi intravascolare massiva

– Insufficienza del microcircolo con interessamento multiorgano:• Cervello (frequente)• Polmoni• Apparato cardiovascolare (ipertensione, cardiopatia)

La Sindrome Emolitico Uremica

• 1961 Griffiths e Irving: la SEU nell‘infanzia

• 1965 Barnard e Kibel: relazione tra infezione

da E. Coli e SEU

• 1983 Karmali et al: identificazione della

tossina di Shiga

• 1997 Ault et al: identificazione del deficit di

fattore H e SEUa

• 1955 - Gasser: "Necrosi bilaterale della corteccia renale in corso di anemia emolitica acuta“

FisiopatologiaAttivazione anomala del C versus endotelio

provocata da :

- tossina batterica shiga E. coli157;H7 SEU tipica

- deficit congenito di proteine di regolazione del C

- Ab contro le proteine di regolazione del CSEU atipica

Conseguences of Chronic Uncontrolled Complement Activation

C5b-9 Membrane Attack Complex

Cell Lysis Proinflammatory Platelet Activation Leukocyte/Monocyte

Activation Endothelial Activation Prothrombotic

Cell DestructionInflammationThrombosis

AnaphylaxisInflammationThrombosis

C5a Potent Anaphylatoxin Chemotaxis Proinflammatory Leukocyte/Monocyte

Activation Endothelial Activation Prothrombotic

Lectin Pathway Alternative PathwayClassical Pathway

C3Immune Complex ClearanceMicrobial Opsonization

AmplificationNATURAL INHIBITORS–

C3 + H2O Alwais active (chronic)

C5

Pr

ox

ima

lT

er

min

al

Chronic Uncontrolled Complement Activation Leads to Inflammation and Systemic Small Vessel Occlusion

Modified from: Desch K et al. JASN. 2007;18:2457-60. Licht C et al. Blood. 2009;114:4538-4545. Noris M et al. NEJM. 2009; 361:1676-87. Stahl A, et al. Blood 2008;111:5307-15. Camous L et al. Blood. 2011;117:1340-9.

SEU tipica ed atipicaSEU tipica SEU atipica

• Più rara (10%)

• No infezione di E.Coli

• Scatenata da stress (infezioni, chirurgia...) spesso nessun fattore è individuabile

• Elevata mortalità

• ESRD nel 50% dei casi

• Recidive frequenti

• Più comune (90%)

• Indotta dalla tossina di Shiga (Stx-) secreta da ceppi di E. Coli (0157:H7)

• Preceduta da diarrea

• Nella maggior parte dei casi recupero funzionale del rene

• Non recidivaNoris, J Am Soc Nephrol, 2005

SEUa: epidemiologia

• Incidenza: bambino < 5aa, 1-2 casi / milione/anno,

20% familiare

• Registro italiano: circa 500 casi censiti

• Diagnosi non è legata all’identificazione di una mutazione

genetica che non viene identificata nel 30 -50 % dei casi

• DD:

con SEU tipica (10 volte più frequente)

con TTP (4 casi/milione/anno)Noris e Remuzzi, NEJM, 2009 361:1676-87

DiagnosiLa causa è una

mutazione genica di

• Regolatori del C: fattore H*, fattore I*, CD46, trombomodulina

• Attivatori del C: C3, fattore B

Cosa effettuare per diagnosi

Dosaggio:

• C3 – C4 – FI – FH

Screening mutazionale:

• CHF – CFI – CD46 - C3 – CFB – THBD – DGK

• Ab anti-FH*sintesi epatica

SEUa: principali difetti genetici

Proteina Effetto %Prognosi

% morte o ESRD

TrapiantoRecidiva %

Fattore H Nessun legame sull’endotelio 25 75 80-90

Fattore H (R1-R3)Autoanticorpi anti-FH 6 35 20

MCP Assenza sulla membrana 12,5 <20 15

Fattore I, B C3 convertasi stabilizzata

I: 7%B: 2% 70 75

C3 Resistenza all’inattivazione 7% 60 50

M. Noris, N Engl J Med 2009;361:1676-87

SEUa segni e sintomi d’esordio

• Insufficienza renale acuta– Macroematuria – Febbre– > creatinina e azotemia

• Anemia acuta– Debolezza, malessere

• Altri

– Piastrinopenia da consumo– Ipocomplementemia– > PCR

McCrae, K., Sadler, J., Cines, D. (2005). R. Hoffman, Hematology Basic Principles and Practice (4th Edition). Chpt 132, pp2287-2304.

Approcci terapeutici per la SEUa

Breve termine

• Infusione di plasma

• Dialisi

• Anti-ipertensivi

• Steroidi

• IVIG

• Anticoagulanti

Lungo termine

• PEX

• Immunosoppressori

(pazienti con autoanticorpi)

• Dialisi

• Nefrectomia

• Trapianto renale (MCP,

anti-FH)

• Trapianto di rene e fegato

(FH, FI, FB)

Risultati terapeutici

Positivi

• PEX induce remissione

in: – FH: 60%

– Anti FH: 75%

– FI, FB, C3 40%

– MCP: 0%

Negativi

• 10-20 % ESRD o morte

• 30-60 % dei pz progredisce

a ESRD entro 1 anno

• Evoluzione progressiva

documentata alla biopsia

renale

• Mortalità a 5 anni > 25 %

EculizumabMoAb anti-C5 umanizzato

ECULIZUMAB

AnafilatossinaChemiotassi

CellulaComplesso terminaledel complemento TCCComplesso di attaccoalla membrana MAC

Study Design

• Prospective, controlled, single arm study

• Adult/adolescent aHUS patients with evidence of ongoing TMA despite PEX

• schedule ensures immediate and sustained complete complement inhibition

• 15/17 patients treated with eculizumab through 26 weeks at analysis

_____ _______ __ _________ __ _

_______ ________ __ _____ ______

Safety & Efficacy of Eculizumab in aHUS Patients

Resistant to Plasma Therapy: Analysis from a Phase II Trial

(Am. Society of Nephrology October 20, 2010)

Primary Endpoint: Change in Platelet Count

Eculizumab Infusion

Mean Change From Baseline: 96 ± 21 x109/L (p <0.0001 )

platelet normalization

77% (13/17 p.)

ResultsEarlier treatment with Eculizumab was associated with:

optimal outcomes (12 weeks PLT stable or increased and no PEX or dialysis)

significant improvement of eGFR 65% (1 year, p=0.03)

significant improvement in proteinuria from baseline (1 year, p=0.03)

Eculizumab in aHUS Patients

• 2011 indicazione nella SEUa

(FDA, EMA, SSN 648, NICE

2014?)

p. resistenti a PEX o in PEX

cronica per mantenere la

remissione

p. in dialisi con prospettiva di

trapianto

• Inizio precoce = > chance di recupero funzione renale

• Durata della terapia:

indefinita

• Stop: dopo 4 mesi nei p. in

dialisi o mutazione CD46

• Rischi: infezione

meningococcica (vaccino

tetravalente + eritrocina o

penicillina a lungo termine per

strain gruppo B)

Sospetto di HUSa

Si inizia PEX

ADAMTS13

Coprocoltura+Ab IgM anti Endotossina E. Coli

HIV test

ANA, ACA, ENA

Omocisteina plasmatica

Ac.metilmalonico

se ADAMTS13 non è < 10%

Inizio eculizumab

Se TMA ha altre cause si sospende eculizumab,

altrimenti Eculizumab indefinitamente

Genetica del C: 8 settimane (mutazione DGKE resistente

a eculizumab)

Diagnosi differenziale

• Segni clinici e sintomi non permettono di differenziare le varie cause della TMA sistemica

– SEUa e PTT non possono essere differenziate sulla base delle complicanze renali vs neurologiche

• 48% la SEUa si manifesta con disfunzioni neurologiche

• 47% la PTT si presenta con insufficienza renale

– SEUa e STEC-SEU non possono essere differenziate in base alla presenza di diarrea

• 20-30% dei casi di SEUa si presenta con diarrea

• 25% dei pz con diagnosi di STEC-SEU presenta una sottostante mutazione genetica

Due espressioni della stessa patologia?

aHUS Factor H*deficiency

UL vWFLoss of

complement regulation

Plateled activation Complement Activation

TTP ADAMTS 13

deficiency

Modificato da Remuzzi 2008

Microthrombi formation

Endothelial damage

Microthrombi formation

Endothelial damage

Systemic

Thrombotic Micro Angiopathy

* J. Chapin et al. BLOOD 2013

Use of eculizumab in the treatment of a case of refractory, ADAMTS13-deficient TTP: additional

data and clinical follow-upE, Tsai et al., BJH 2013

• P. con TTP: ADAMTS13 =10%, resistente a: PEX x2/die, HD CTS, Rituximab, VCR risposta pronta e sostenuta a eculizumab

Osservazioni degli autori

1. I livelli di ADAMTS 13 non giustificavano la estrema PLT-penia

2. Sequenza genetica C: polimorfismo CFH (E936D)

3. Ab anti-CFH dimostrati in ELISA

Conclusioni

P. In cui coesistono TTP e aHUS