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L. Virgolini S.O.C MEDICINA IIa

Dipartimento Medico Specialistico

AOSMA Pordenone

FADOI MARZO 2007, UDINE

ANEMIA IN GRAVIDANZA

•La principale modificazione fisiologica durante la gravidanza è costituita dalla espansione del volume plasmatico. •L’incremento più cospicuo si verifica tra la 6a e la 24a settimana di gestazione.•L’incremento di volume è di circa 40-60% ed è proporzionale al peso del feto.•La massa eritrocitaria incrementa del 20-50 % , per cui l’ematocrito viene a costituire il 30-32 % .•L’eritropoiesi nel primo trimestre è praticamente invariata, ma aumenta nel 2° e nel 3°. •Si sviluppa inoltre uno stato di ipercoagulabilità che è in preparazione del distacco placentale durante il parto.


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Definizione di Anemia in Gravidanza

Centers of Disease Control 1989

Hb < 11.0 g/dl: I trimestre Hb < 10.5 g/dl: II trimestre

Hb < 11.0 g/dl: III trimestre

Hb < 10.5 g/dl: “real anemia” not relative anemia or hydremia

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

pre grav. 1° trim 2° trim 3° trim.

Vol PlasmaticoMassa eritrocitariaVol. ematico tot.Ematocrito

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• L’anemia in gravidanza è decisamente comune ; secondo WHO : 35-75 % nei paesi in via di sviluppo , 18 % nei paesi avanzati.

SINTOMI MATERNI: come nelle non gravide, con tachicardia, pallore, tachipnea, glossite, astenia, parestesie, cefalea.

• Per Hb < 6 gr si associa a complicanze maggiori sia materne che fetali.

COMPLICANZE MATERNE: Ridotta ossigenazione tissutale → Scompenso cardiaco ad alta portata COMPLICANZE FETALI: Parto pretermine (per anemia nel I e II trim.) Basso peso alla nascita



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CAUSE:

1. CARENZA MARZIALE 2. ANEMIA MEGALOBLASTICA3. EMOPATIE MALIGNE4. TALASSEMIE5. DREPANOCITOSI6. ENZIMOPENICHE7. AUTOIMMUNI

•E’ la causa più comune (75 % ). •Negli US costituisce il 3-9 % nel I trim. e dal 16-55 % nel III trimestre. •La prevalenza aumenta in caso di:• disturbi alimentari, •nausea, vomito,• malattie croniche , presenza di una 2a gravidanza negli ultimi 2 anni. •Il fabbisogno marziale di una gravidanza è di poco inferiore ad 1 gr. di cui oltre la metà è richiesto dalla madre per incrementare la massa eritrocitaria e circa 300 mg sono suddivisi tra feto e placenta.

ANEMIA DA CARENZA MARZIALE

•Il fabbisogno quotidiano passa da 1-2 mg a 2-4 nel I trim. e fino a 6-8 nel III. L’assorbimento intestinale di Fe, durante la gravidanza aumenta del 40%.

•Benchè la madre presenti anemia da deficit marziale il feto può non sviluppare la carenza per l’attivo trasporto di fe attraverso la placenta.




ANEMIA DA CARENZA MARZIALE

UTILITA’ DELLA SOMMINISTRAZIONE ORALE ROUTINARIA DI FERRO E FOLATI IN GRAVIDANZA

• Raccomandata profilassi con basse dosi di ferro orale (15-30 mg, oppure 60 mg per > 6 mesi, o 120 mg per periodo più breve), associate a folati

• Dosi > 45 mg/die associate a eff. coll. Gastrointestestinale.

• Terapia mono-o-bisettimanale: assorbimento e tolleranza (?), emoconcentrazione (?)

UTILITA’ DELLA SOMMINISTRAZIONE ORALE ROUTINARIA DI FERRO E FOLATI IN

GRAVIDANZA • RISULTATI

• Su 122 trials esaminati , selezionati 40 studi (12.706 paz)

• La terapia con Fe (± folati) : Hb a termine > controlli

• Nessuna significatività per: differenti posologie

• Somministr. intermittente: vomito ( dose /die)

• Dose quotidiana e dosi più elevate : rischio emoconcentrazione ( acrescim. feto, parto pre-termine, basso peso, ipertensione, pre-eclampsia, eclampsia)

TERAPIA DELL’ANEMIA SIDEROPENICA IN GRAVIDANZA (1)

• Treatments for iron deficiency anemia in pregnancy (Review)

• Cuervo LG, Mahomed K• Cochrane Database of Systematic

Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD003094. DOI: 10.1002/14651858.CD003094

TERAPIA DELL’ANEMIA SIDEROPENICA IN GRAVIDANZA

RISULTATI • Su 54 trials esaminati, selezionati 5 studi (1234

paz)• Il trattamento il livello di Hb• Eff. collaterali gastro-intest. associati a Fe per os• Fe i.v. associato a rischio di trombosi

venosa ( con idrocortisone) e rischio iperpigm. cute (vs Fe i.m.)

• Dati insufficienti sull ‘efficacia su outcome clinici (eventi avversi: morte feto, parto prematuro, basso peso, complicanze materne)

TERAPIA DELL’ANEMIA SIDEROPENICA POSTPARTUM (2)

• RISULTATI (1)

• Su 31 studi esaminati, selezionati 6 studi (RCTs) (411 paz)

• Trattamento : solo EPO ( 1 solo studio), solo Ferro, Fe + EPO

• Fe per os o i.v. ; EPO i.v. o i.c.

TERAPIA DELL’ANEMIA SIDEROPENICA POSTPARTUM

• RISULTATI • Rischio di trasfusioni con EPO + Fe vs solo

Fe (relative risk, RR, 0.20) probabilità di allattare con EPO + Fe Hb e Hmt dopo 14 gg > con EPO + Fe vs solo

Fe• Probabile utilità di EPO (i.c. ? i.v. ?) (+ Fe),

ma evidenza limitata (necessità di studi con casistiche più ampie)

• E’ responsabile del 95 % delle anemie megaloblastiche in gravidanza •La carenza di folati complica dall’1 al 4 % delle gravidanze. •E’ più elevata nelle adolescenti, negli strati sociali meno elevati e nella multiparità ravvicinata. •Il fabbisogno giornaliero di folati passa da 50-100µgr al dì ad almeno 150 µgr

ANEMIA MEGALOBLASTICA DA DEFICIT di FOLATI

•400 µgr /die è il dosaggio raccomandato per prevenire I difetti della cresta neurale.•La diagnosi dovrebbe essere basata sul dosaggio dell’ac. Folico eritrocitario più che plasmatico; •Molto sensibile e specifico è il riscontro di elevato livello di omocisteinemia con normale valore di ac. Metilmalonico. •Il trattamento si basa sulla somministrazione di 1 mg/die di folato ; di 5 mg/die invece nelle sindromi da malassorbimento.

ANEMIA MEGALOBLASTICA DA DEFICIT di FOLATI

•Il DEFICIT di Vitamina B 12 è raramente causa di anemia in gravidanza. •Il fabbisogno giornaliero di Vit. B12 è minimo e la carenza si instaura in tempi lunghi. •Il dosaggio sierico di Vit. B12 può risultare falsamente ridotto .•è più preciso e diagnostico il riscontro di elevato livello di omocisteinemia e di ac. Metilmalonico. •Il deficit si corregge con la somministrazione di 1000 µgr di ciano- o OH-cobalamina alla settimana per 8 volte e poi mensilmente.




ANEMIA MEGALOBLASTICA

•Benchè rare sono le neoplasie più frequenti in gravidanza. •La malattia di Hodgkin ha un picco di incidenza nelle donne tra i 15 e i 24 anni. •HD non influenza l’outcome della gravidanza e della paziente gravida. •Ricordare il potenziale effetto teratogeno della Ct durante il primo trimestre. •Doxorubicina, bleomicona, vinblastina, dacarbazina non aumentano il rischio teratogenico nel II e III trimestre.

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EMOPATIE MALIGNE

•LNH e leucemie acute sono state efficacemente trattate durante la gravidanza. •Sono state segnalate remissioni spontanee di LA dopo interruzione della gravidanza.•La promielocitica è stata curata con successo con All-trans retinoic acid. •LMC è stata trattata con α-INF ed idrossiurea . Non ci sono dati sull’imatinib.

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EMOPATIE MALIGNE

Risulta dalla presenza di un’emoglobinopatia che comporta un’alterazione della struttura, della funzione o della produzione di Hb. Hemoglobin S (HbS) origina dalla sostituzione della valina, a carica anfotera, con una molecola di ac. Glutammico, che è carica negativamente, nella posizione 6 N terminale della catena β; Hemoglobin C (HbC) origina dalla sostituzione di Lys con glutamic acid.

DREPANOCITOSI

Le forme severe di drepanocitosi comprendono: 1.l’omozigosi per HbS - sickle cell anemia (HbSS) -, 2.la doppia eterozigosi HbS- HbC - sickle cell hemoglobin C

(HbSC) disease - , 3.la doppia eterozigosi sickle cell e beta-thalassemia (HbS

beta-Thal , micro-drepanocitosi). Le forme meno gravi comprendono le varie eterozigosi :

hemoglobin C disease (HbAC), hemoglobin SE (HbSE), hemoglobin SD (HbSD), and hemoglobin S-Memphis (HbS-Memphis).

La forma più comune è l’eterozigosi HbAS che si verifica in 1 americano di origine africana su 12 mentre l’omozigosi HbSS si ha in ragione di 1:625 African Americans.

DREPANOCITOSI

•

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DREPANOCITOSI

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Figure 37-03

DREPANOCITOSI

L’Anemia si verifica come conseguenza dell’emoglobinopatia:

1. eritropoiesi inefficace, 2. emolisi intramidollare, 3. ridotta T/2 eritrocitaria, 4. carenza relativa di folati. La deossigenazione dell’Hb comporta la

falcizzazione . Questo fenomeno danneggia in modo permanente i GR che quindi sono rimossi dal sistema reticolo endoteliale, con una vita media eritrocitaria di 17 gg. .

DREPANOCITOSI

De-oxygenate SLOW

Oxygenate FAST

•La conseguenza è un quadro anemico cronico con un livello di Hb che oscilla tra 6,5 e 9,5 gr/dl. •L’eritrocita falcemico ha una ridotta possibilità di movimento attraverso la microcircolazione , conseguenze:• stasi vascolare, stasi vascolare, • ipossia, ipossia, • acidosi acidosi • 2,3 difosfoglicerato2,3 difosfoglicerato , eventi che attuano un circolo vizioso che perpetua la deossigenazione e quindi il fenomeno del sickling . Il danno microvascolare può condurre alla necrosi ischemica e quindi all’infarto.




DREPANOCITOSI

DREPANOCITOSI

beta

Vasoocclusion:pain crisis, organ /endoth damage

Chr. hemolytic anemia:Hct 20's; retic 20'sIncr bili, LDH, etcGallstonesLVH, easy CHF

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Acute Events in Adult Sickle Cell Acute Events in Adult Sickle Cell PatientsPatients

• Acute Painful Crisis• Acute Chest Syndrome• Acute Abdominal Pain• Stroke • Acute Anemic Episodes (Aplastic Crisis)• Priapism

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Durante la gravidanza le crisi vaso-occlusive e le altre complicanze sono più frequenti per:•l’aumento della stasi venosa, •la situazione di ipercoagulabilità, •l’incremento dei fabbisogno metabolico. E’ comune che si verifichino crisi vaso-occlusive precipitate dalle infezioni ; si possono associare a tromboflebiti o a pre-eclampsia. Coinvolgono : •addome, • torace , •vertebre •estremità. Sono più frequenti nei soggetti con HbSS che con eterozigosi HbSC o HbS β-Thal.

DREPANOCITOSI

Morbilità materna E’ richiesta :

• Stretta osservazione , •Controllo frequente dell’emogramma perché l’anemia può peggiorare rapidamente. • Supplemento di folato; •Monitoraggio ecografico fetale per valutazione della crescita.•Consigliare vaccinazione antipneumococcica prima della gravidanza, se possibile. Nel 1988 uno studio randomizzato in doppio cieco ha dimostrato che la trasfusione “profilattica” di EC non modifica l’outcome né della madre né del neonato, a parte la riduzione del numero delle crisi dolorose, mentre è aumentato il rischio di alloimmunizzazione ( il rischio infettivo è probabilamente oggi meno elevato di allora). Uno studio successivo ha dimostrato l’utilità della trasfusione per le gravidanze gemellari o plurime.

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DREPANOCITOSI

• I test di laboratorio che aiutano a differenziare le crisi drepanocitiche da altri tipi di dolore sono:•Leucometria e formula, •dosaggio LDHPer la paziente con crisi drepanocitica , al momento del ricovero, devono essere crociate 2 UEC e determinato l’ EGA. Le misure terapeutiche si basano su:•Abbondante idratazione per ridurre la viscosità ematica ; •Controllo del dolore ; •Trasfusione terapeutica se rapida caduta dell’Hct; •identificazione e trattamento di eventuali infezioni sottostanti.

DREPANOCITOSI

Monitoraggio del BCF, particolarmente se la madre è ipossiemica;

L’ Ossigenoterapia è utile sia per la madre che per il feto. La pressione ed il polso possono essere alterati durante le crisi ma tipicamente si rinormalizzano al termine della stessa.

Il Doppler dell’arteria ombelicale è frequentemente normale durante la crisi , anche in presenza di un doppler alterato dell’arteria uterina.




DREPANOCITOSI

Complications of pregnancy in Complications of pregnancy in women with Sickle Cell Diseasewomen with Sickle Cell Disease

Maternal Incidence (%)

• Preeclampsia 14• Eclampsia 1• Pyelonephritis <1• Placenta Previa 1• Rupture of membranes 6• Premature labor 9• Acute anemic event 3• Maternal mortality 0.45

445 pregnancy; Cooperative Study of SCD, 2004

L’outcome è nettamente migliorato nelle ultime decadi

DREPANOCITOSI

MORTALITA’ MORTALITA’ MATERNA MATERNA Percentuale Percentuale

ANNOANNO REGIONEREGIONE NOTENOTE

11,511,5 19701970 WEST AFRICAWEST AFRICA OMOZIGOTIOMOZIGOTI

4,14,1 19721972 LOS ANGELES LOS ANGELES C.C.

DEC. SOLO DEC. SOLO OMOZIGOTI O OMOZIGOTI O HbS- HbS-ββ tal tal

1,71,7 19821982 “ ““ “

0,450,45 20042004 NIH-sponsored NIH-sponsored Cooperative Cooperative Study of Sickle Study of Sickle Cell Disease Cell Disease USAUSA

Dec. 2 HbSSDec. 2 HbSS

Fetal complications of Fetal complications of pregnancy in women with Sickle pregnancy in women with Sickle

Cell DiseaseCell Disease Incidence (%)

• Miscariages 6• Stillbirth 1• Small for gestation age 21 (<10° percentile)• Premature 27

445 pregnancy; Cooperative Study of SCD, 2004

Nonostante il miglioramento nella sopravvivenza sia della madre che del feto che si è osservato

negli ultimi anni è necessario tenere sempre presente che i pazienti portatori di una

emoglobinopatia falcemizzante restano a rischio per:

• insufficienza renale, •accidenti cerebrovascolari, • disfunzione cardiaca, •ulcere cutanee alle gambe, •eventi settici ( in particolare da batteri capsulati) – asplenia funzionale.

DREPANOCITOSI

TALASSEMIE

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Le sdr. Talassemiche sono malattie caratterizzate da un’alterata produzione di una delle catene globiniche dell’Hb. L’adulto normale presenta una quota di Hb A , costituita da 2 catene β e da 2 catene α . Le talassemie più comuni, alfa e beta, sono il risultato della diminuita produzione di una o più di tali catene peptidiche le cui conseguenze cliniche possono essere : • l’eritropoiesi inefficace ,• l’emolisi • l’anemia di vario grado.

TALASSEMIE

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TALASSEMIE

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Circa 7% della popolazione mondiale è portatore di un difetto a carico dell’emoglobina. La malattia è diffusa in tutto il mondo ma la concentrazione più rilevante è nelle zone endemiche per la malaria, in cui lo stato di portatore conferisce un vantaggio selettivo rispetto al normale.

TALASSEMIE

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Si ereditano come carattere autosomico recessivo Un’omozigosi letale si ha quando viene ereditato il difetto per la sintesi sia delle catene alfa che beta. Vari difetti molecolari sono responsabili delle diverse sdr. Talassemiche . I loci per i geni alfa sono localizzati sul cromosoma 16 , ed un soggetto normale ha 4 geni alfa. L’adulto normale presenta una quota di Hb A , costituita da 2 catene α e da 2 catene β .

TALASSEMIE

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Alfa TALASSEMIE



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Ci sono quattro sdr. Cliniche in rapporto al numero di geni α mancanti . Se sono deleti o inefficienti • 4 geni : il feto è incapace di sintetizzare HbF o altre Hb dell’adulto La conseguenza è che produce solo HbBart che ha un’altissima affinità per l’ossigeno. La conseguenza è l’drope fetale e il feto tipicamente decede in utero o sopravvive brevemente alla nascita.

Alfa TALASSEMIE

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Se sono deleti o inefficienti

•3 geni: I GR alla nascita contengono HbH (4 catene β) e Hb Bart (4 catene γ) ed il neonato è apparentemente sano alla nascita ma poi svilupperà un’anemia emolitica con vario grado di severità; l’adulto avrà solo HbH , sarà anemico , potrà presentare ipogonadismo ed anovulatorietà da siderocromatosi e durante un’eventuale gravidanza evidenzierà un peggioramento anche molto marcato del grado di anemia. Dei casi riportati in letteratura il 50% erano complicati da preterminità, morte intrauterina al III trimestre o ritardo della crescita intrauterina. Il trattamento è il supporto trasfusionale.

Alfa TALASSEMIE

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Se sono deleti o inefficienti • 2 geni : questa condizione eterozigote comporta l’alfa talassemia minor , una forma di anemia ipocromica microcitica lieve o moderata ; le pazienti con questa condizione stanno bene durante la gravidanza, generalmente meglio di quanto si verifica nelle forme minor beta. •1 gene: non c’è alcuna manifestazione clinica, l’emogramma è normale.

Beta TALASSEMIE

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Le β talassemie sono la conseguenza di una o più mutazioni puntiformi cheprovocano l’assenza o la riduzione della produzione delle catene beta. Lo stato di omozigosi ( m. di Cooley) comporta la precipitazione delle catene alfa con il risultato di un’eritropoiesi inefficace e di un’emolisi.

N.F. Olivieri, NEJM 1999

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Beta TALASSEMIE

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Eterozigosi Portatore silente

or ) Tratto talassemico

Talassemia Intermedia

Doppia eterozigosi

Omozigosi

Talassemia Major

- Talassemia

1

2

3

4

Beta TALASSEMIE

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Morbo di Cooley. Durante la vita fetale non ci sono problemi perché il feto è protetto dall’HbF ma successivamente quando questa si riduce , il neonato diviene anemico. Benchè le trasfusioni prolunghino l’aspettativa di vita, particolarmente se combinate con la terapia chelante , le donne con questa malattia sono storicamente sterili.Tuttavia il numero di gravidanze con esito positivo è ora in aumento. Ovviamente anche durante la gravidanza richiedono supporto trasfusionale e terapia ferro-chelante.

Beta TALASSEMIETalassemia minor

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Clinicamente può variare molto: può essere smascherata dalla gravidanza, può essere scoperta dopo la nascita di un omozigote.Si diagnostica con l’elettroforesi dellìHb , per la quota di HbA2 (costituita da 2 catene α e due catene δ) > 3,5 %. Può comportare un’anemizzazione più o meno marcata durante la gravidanza o solamente un deficit di folati . La talassemia minor non ha mostrato di avere degli effetti svantaggiosi sullo sviluppo fetale, sulla morbilità e mortalità materna . Queste pazienti dovrebbero essere sottoposte ad una valutazione del bilancio marziale e dei folati e trattate di conseguenza.

• Elettroforesi dell’emoglobina

• Sintesi in vitro delle catene globiniche• Analisi molecolare del gene beta• Analisi molecolare dei geni alfa

ESAMI PER LA DIAGNOSI DI PORTATORE ESAMI PER LA DIAGNOSI DI PORTATORE DI TALASSEMIA .DI TALASSEMIA .

SECONDO LIVELLOSECONDO LIVELLO

PRIMO LIVELLO:PRIMO LIVELLO:

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DIAGNOSI PRENATALE Le recenti innovazioni della genetica che consentono un preciso riconoscimento delle mutazioni dei geni dell’Hb permettono di identificare le coppie a rischio di avere figli con emoglobinopatie . Non si può raccomandare uno screening universale ma tutte le gravide devono poter disporre di un emogramma con gli indici di Wintrobe .

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DIAGNOSI PRENATALE Gli autori americani raccomandano particolare

attenzione alle donne di origine dal Sud-est asiatico, di discendenza mediterranea o africana .

• Le donne di origine Afro-americana dovrebbero eseguire un’elettroforesi dell’Hb per escludere la drepanocitosi.

• Le donne di discendenza mediterranea o dal sud-est asiatico devono essere sottoposte alla studio elettroforetico dell’Hb se presentano:

1.anemia microcitica (MCV <80) 2.non deficit marziale .

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Le donne di discendenza Sud-est asiatica devono essere indagate per alfa talassemia se l’Hb è normale. E’ indicato studiare:• il partner di tutte le portatrici di drepanocitosi, • tutti i pazienti con HbA2 > 3,5 %, per stabilire il rischio del feto;

Se entrambi i genitori sono portatori è indicato proporre l’indagine di biologia molecolare per studiare il DNA fetale.

I tests per la diagnosi prenatale di anemia falciforme e talassemia includono lo studio del DNA fetale estratto dalle cellule amniotiche , dai trofoblasti dei villi corionici e degli eritroblasti ottenuti dal cordone ombelicale. Questo avviene tramite : -polymerase chain reaction (PCR),-probe per le varie mutazioni puntiformi , in molte emoglobinopatie, inclusa la drepanocitosi e numerose talassemie.

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Il rischio di danneggiare il feto con l’amniocentesi, il prelievo dei villi coriali e la cordocentesi si è molto ridotto con la possibilità di ottenere cellule fetali dalla circolazione materna , utilizzando il cell sorting magnetico , tuttavia è un procedura non ancora perfettamente standardizzata. Questa tecnica può essere impiegata per le emoglobinopatie di cui è stata identificata la mutazione , a causa del fatto che solo un piccolo numero di cellule fetali può essere purificato . PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS: è una branca che si sta sviluppando nei paesi in cui la legislazione lo consente. Prevede il prelievo del globulo polare e l’analisi del DNA con tecniche di PCR per verificare se l’ovocita è sano o alterato. E’ un’analisi su singola cellula . Nel caso l’ovocita sia sano viene impiantato e ne è consentito lo sviluppo. Generalmente è richiesto tuttavia un controllo del tipo “diagnosi prenatale” per

confermare le caratteristiche dell’embrione. L. Virgolini

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ALTRE ANEMIE EMOLITICHE

Sferocitosi:Sferocitosi: E’ l’anemia emolitica congenita più frequente nel nord europa. Clinicamente varia dal deficit di folati, all’emolisi cronica, alle crisi emolitiche o aplastiche . Sono riportati solo pochi casi in letteratura con aumento di aborto nel primo trimestre; alle volte l’anemia compare proprio durante la gravidanza. Vanno meglio le pazientI che sono state splenectomizzate, il trattamento è di tipo supportivo. Deficit di Piruvato chinasi: malattia rara con anemia emolitica cronica , generalmente compensata. Durante la gravidanza l’emolisi si incrementa e richiede supporto trasfusionale ; l’outcome è riportato favorevole sia per la madre che per il feto. Deficit di Glucosio 6 fosfato deidrogenasiDeficit di Glucosio 6 fosfato deidrogenasi . Per le gravidanze delle donne con il deficit il rischio è : aumentato rischio di aborto spontaneo , neonati a basso peso, ittero neonatale. Può presentarsi anche l’idrope fetale per passaggio di sostanze ossidanti attraverso la placenta . Il trattamento è supporto trasfusionale ed attenzione alle sostanze ad azione ossidativa.

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Emoglobinuria parossistica notturna Emoglobinuria parossistica notturna : è una rara forma di anemia emolitica in cui un’alterazione di membrana rende i GR suscettibili di emolisi complemento mediata. Oltre all’emolisi vi è uno stato di ipercoagulabilità. Le gravidanze riportate in letteratura sono poche e risultano complicate da : • aborto spontaneo; •eventi trombotici materni post-partum, •trombosi delle vene sovraepatiche,•Anemia e piastrinopenia Per il feto:•Nascita pretermine, •basso peso alla nascita, • morte neonatale.Oltre al trattamento di supporto è raccomandata la TAO subito dopo il parto; sono state descritte crisi emolitiche da eparina, legate all’attivazione del complemento.

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Anemia emolitica autoimmuneAnemia emolitica autoimmune : le forme da IgM , che non sono in grado di passare la placenta, non hanno ripercussioni sul feto; invece le IgG modificano l’outcome della gravidanza e del feto. Il trattamento è steroideo , raramente con immunoglobuline, trasfusione di emazie se necessario. Sono stati descritti rari casi di anemia emolitica autoimmune comparsi con la gravidanza con risoluzione dopo il parto. La prognosi è particolarmente buona e rispondono al trattamento steroideo. LAST BUT ONE

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