217.141.152.174217.141.152.174/Allegati/RSPA_2012.pdf · A cura di: Valeria Fano e Antonio Fortino...

RSPA 2012

Relazione sullo Stato di salute della

Popolazione residente nella Asl RMD

A cura di: Valeria Fano e Antonio Fortino

Programmazione, Sistema Informativo Sanitario ed Epidemiologia, Asl Roma D

[email protected]

[email protected]

La relazione, approvata con Delibera n. 452 del 24.10.12, è disponibile sul sito aziendale www.aslromad.it

Ringraziamenti: si ringraziano tutti gli operatori e i dirigenti dei servizi che hanno direttamente o

indirettamente contribuito alla produzione delle informazioni presenti in questa relazione.

INDICE

GUIDA ALLA LETTURA e SINTESI

1. Dati demografici e sociali

1.1 La popolazione residente ed il territorio (Valeria Fano, Alessandra Rossi)

1.2 Disagio sociale, povertà e salute nella Asl Roma D (Antonio Fortino)

2. Anagrafe sanitaria ed uso integrato dei sistemi informativi

2.1 L’Anagrafe Sanitaria e le esenzioni per patologia (Valeria Fano, Maria Miceli, Marco

Filogna)

2.2 UCP e UCPP: le associazioni dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera

Scelta (Daniela Sgroi, Alessandro Livi)

2.3 Uso integrato dei sistemi informativi sanitari (Valeria Fano, Alessandra Rossi)

3. La mortalità dei residenti (Valeria Fano, Alessandra Rossi)

4. I ricoveri ospedalieri dei residenti (Valeria Fano, Lucia Argenti, Alessandra Rossi, Anita

Bencardino)

4.1 L’assistenza ospedaliera per acuti, la riabilitazione ospedaliera ed extraospedaliera

4.2 Il Pronto soccorso

4.3 L’assistenza residenziale

4.4 Programma regionale di valutazione degli esiti (P.Re.Val.E.)

5. L’Ospedale di comunità: un progetto per l’implementazione della Sanità Territoriale

(Daniela Sgroi, Mario Bianchi)

5.1 L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV) (Alberta Sonnino,

Milena Cuccu, Marina Scarinci)

6. L’assistenza specialistica ambulatoriale e la dialisi (Maria Miceli, Marco Filogna, Perla

Pesoli, Monica Foniciello, Daniela Sgroi)

7. L’assistenza domiciliare (Maria Miceli, Perla Pesoli)

8. I Servizi Distrettuali Integrati

8.1 Il PUA nel Municipio XIII (Daniela Sgroi, Giovanna de Bellis)

8.2 Il PUA nel Distretto Sanitario XII Municipio (ex XVI) (Anna Lisa Sanna, Riccardo Marini,

Raffaella Orlandi, Anna Maria Gabrielli)

8.3 Attività degli ambulatori territoriali per la cura del dolore cronico benigno non oncologico

(Simonetta Casile, Maria Grazia Curlevis, Camillo Sonnino)

9. Assistenza agli stranieri

8.1 Attività degli ambulatori STP/Eni (Maria Miceli, Perla Pesoli, Margherita Sestieri,

Doriana Leotta)

8.2 Assistenza Specialistica Ambulatoriale (Maria Miceli, Marco Filogna, Margherita

Sestieri, Doriana Leotta)

10. I Percorsi Diagnostico –Terapeutico – AssistenzialI (PDTA)

10.1 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale della popolazione affetta da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) residente nella Asl Roma D (Anna Rosalba Buttiglieri, Vittorio Chinni, Lindo Zarelli, Paola Masala, Maria Marchetti, Mario Buscajoni, Enrico Maialetti, Francesco Ercolani, Maria Francesca Golosio, Daniela Sgroi, Fabio Valente, Patrizia Grammatico) 10.2 Riqualificazione della assistenza integrata alle persone affette da demenza nella Asl

Roma D (Giovanni Mancini, Daniela Sgroi, Laura Barozzi, Flori Degrassi, Simonetta Casile,

Giovanna De Bellis, Anna Rosalba Buttiglieri, Vitaliano De Salazar)

10.3 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dello Scompenso

Cardiaco (Fabrizio Ammirati, Franco Ercolani, Amedeo Remoli, Alberto Chiriatti)

10.4.1. Percorsi diagnostico- terapeutici assistenziali e progetto “Servizio di Diabetologia

Territoriale” (Monica Foniciello, Daniela Sgroi)

10.4.2 Gestione integrata del paziente diabetico. Definizione di percorsi diagnostico

terapeutici condivisi (Anna Rosalba Buttiglieri, Daniela Sgroi, Laura Barozzi, Marina

Scarinci, Monica Foniciello, Paolo Alesse, Paola Masala, Debora Giannini, Antonio Oliverio,

Alberto Chiriatti)

11. L’Assistenza Farmaceutica Territoriale (Alessandra Blasi, Eugenia Pagnozzi, Roberta Di

Turi)

12. Assistenza protesica ed ausili (Antonietta Sibilio)

13. Salute mentale (Giovanni Venturi, Roberto Malano, Gianluca Monacelli)

13.1 Reinserimento delle persone internate negli O.P.G.

14. La prevenzione

14.1 La prevenzione e la promozione della Salute in età scolare: i presidi sanitari Scolastici.

(Claudio Fantini, Pasquale Plateroti, Debora Vilasi)

14.2 La sorveglianza PASSI nella prevenzione del rischio cardiovascolare (Rosanna

Trivellini, Domenico Follacchio)

14.3 Le vaccinazioni (Daniela Reggiani, Angela Calandra)

14.4 Il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (Giovanna Maria Celebre, Vincenzo Labriola)

14.4.1 La percezione del rischio per campi elettromagnetici e amianto (Marcello De

Masi)

14.4.2 Andamento delle malattie infettive epidemiologicamente rilevanti (Silvia Kolzock,

Paola Galassetti)

14.5 L’igiene degli alimenti e della nutrizione (Maria Rita Gerecitano, Maria Novella Giorgi,

Giuseppe Puglisi)

14.6 Il controllo delle acque destinate al consumo umano (Lucia Grassano, Rosella

Moscatelli, Stefania Quintiliani)

14.7 La prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro (Fabrizio Teodori, Maria Claudia

Proietti)

14.8 La medicina veterinaria (Laura Longo, Livia Malandrucco, Pietro Tomassetti, Claudio

Fantini)

14.9 Gli screening di popolazione (Patrizia Allegrucci, Maria Francesca Puddu)

15. La prevenzione degli eventi avversi e la gestione dei sinistri

16. L'esperienza dei cittadini: le segnalazioni del 2011 (Alessandra Dieni, Giovanni Valeri)

GUIDA ALLA LETTURA La Relazione annuale sullo Stato di Salute della popolazione residente, in armonia con i principi del Piano Sanitario Regionale 2010-2012, è un importante strumento di ricognizione e valutazione dei bisogni di salute, indispensabile per formulare proposte ed orientare la programmazione e la sorveglianza sanitaria dei propri residenti. La Relazione sullo Stato di Salute della Asl Roma D include l’analisi dei bisogni di salute e della domanda sanitaria espressa dai cittadini nonché il monitoraggio delle attività svolte nell’anno 2012. L’ottica è quella di popolazione, mediante la ricostruzione delle prestazioni erogate ai residenti ovunque esse siano avvenute. Sono state esaminate le principali aree in cui i LEA si articolano: Assistenza Ospedaliera, Assistenza Territoriale, Prevenzione. E’ stato dato risalto anche a specifiche analisi epidemiologiche, condotte tramite l’integrazione dei diversi flussi informativi, come pure ad una rappresentazione geografica degli indicatori socioeconomici, dal momento che i determinanti della salute, di natura economica, culturale, sociale, presentano anche differenze spaziali. Nuovi problemi, quali l’impoverimento e l’esclusione sociale, vi sono anche delineati; come pure l’avvio di nuove forme di risposta integrata, quali i Punti Unici di accesso, i Percorsi diagnostico-terapeutici, la partecipazione dei cittadini alla programmazione sanitaria. L’analisi è stata articolata per i quattro Distretti della Azienda, data la specificità di ogni territorio e l’utilità di fornire anche agli enti locali un’osservazione dettagliata, e data la differente struttura demografica, sociale e sanitaria che risulta tra i Distretti del litorale (Comune di Fiumicino e Municipio XIII), con popolazione più giovane che esprime bisogni assistenziali verso i bambini, le giovani famiglie, gli immigrati, e i Distretti metropolitani (Municipi XV e XVI), nei quali si osserva un marcato invecchiamento, con conseguente prevalenza di malattie cronico-degenerative. Il prossimo traguardo sarà il rafforzamento di una programmazione condivisa con gli enti locali e con altri stakeholders, al fine di costruire dei Profili di Comunità, coi quali la Comunità locale, circoscritta al livello più piccolo del distretto sociosanitario, oltre che oggetto di valutazione sia anche soggetto partecipe della valutazione stessa, nonché apportatrice di risorse culturali, sociali, educative che influiscono sul benessere e sulla salute. E’ questo il nostro auspicio e l’impegno di tutta l’Azienda USL. In continuità con il passato si è scelto di aggiornare i dati pubblicati nelle precedenti edizioni per quanto riguarda le grandi aree tematiche di cui si occupa l’Azienda. I dettagli sulle attività dei singoli servizi aziendali sono pubblicati nel Rapporto statistico annuale 2012, disponibile sul sito www.aslromad.it a cui si fa rinvio. Si riporta di seguito una sintesi dei contenuti del presente volume. Valeria Fano, Antonio Fortino

SINTESI

Cap.1 – Dati demografici e sociali. La popolazione residente nella Asl Roma D al 31.12.2012 è di circa 600.600 abitanti, con un aumento annuo di circa 6.000 unità rispetto al 2009. La struttura demografica della popolazione ne mostra il progressivo invecchiamento, anche se molto differenziato tra i Distretti, con un indice di vecchiaia variabile tra il 92% di Fiumicino e il 197% del Municipio XVI. Oltre il 30% della popolazione risiede in aree ad alta deprivazione; a Fiumicino e nel Municipio XV i residenti nelle zone deprivate sono il doppio rispetto alla media regionale (40% vs 20%). Si stima inoltre la presenza di circa 24.000 poveri “assoluti”, pari al 4% della popolazione, ai quali vanno aggiunti i poveri “relativi” che nel Lazio sono stimati intorno al 7% delle famiglie. Cap.2 – Anagrafe sanitaria ed uso integrato dei sistemi informativi. L’Anagrafe Sanitaria e le esenzioni per patologia. Gli assistiti iscritti all’Anagrafe Sanitaria della RMD nel 2012 sono circa 620,000 di cui la maggior parte residenti e assistiti nella Roma D (82%).I residenti esenti per patologia sono circa 175,000, più frequentemente per Ipertensione Arteriosa (42%), Diabete mellito (27%), Neoplasie (26%) e affezioni del Sistema Circolatorio (22%). L’Unità di Cure Primarie (UCP e UCPP): le associazioni dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta. Il regolamento delle UCP prevede la costituzione delle seguenti forme organizzative di UCP: 1)UCP-S o Semplici 2)UCP-C o Complesse 3)UCPC-I o Integrata 4)UCP/8h Nella RM/D il 79% dei MMG ed il 64% dei PLS svolgono la loro professione all’interno delle UCP/UCPP.

Uso integrato dei sistemi informativi sanitari. La definizione di coorti di residenti, attraverso l’uso integrato di fonti informative, rende possibili sia letture trasversali (stime puntuali) che longitudinali (follow-up e ricostruzione dei percorsi). Viene riportato l’esempio del diabete, per il quale si è stimata una prevalenza pari al 10%, maggiore negli uomini, negli anziani e nei nati in Italia, con un gradiente sociale più marcato tra le donne. Si evidenzia un maggior rischio di mortalità e di ricovero ospedaliero per i diabetici rispetto ai non diabetici, ed un rischio maggiore nei residenti nelle aree più deprivate. Cap.3 - La mortalità dei residenti. Complessivamente nella RMD si osserva una mortalità inferiore all’atteso regionale dello stesso periodo. Tra le principali cause di morte si ritrovano i tumori (38% uomini, 30% donne; causa più frequente: tumore del polmone) e le malattie cardiovascolari (40% donne, 34% uomini). I confronti con la regione evidenziano un eccesso significativo di mortalità in entrambi i sessi per le malattie infettive (epatite virale), e nelle donne per tumore del polmone. Cap.4 – I ricoveri ospedalieri dei residenti Ricoveri per acuti. Il tasso di ospedalizzazione nel 2012 è pari a 153 per 1.000 abitanti. Nel periodo 2008-2012 si registra una diminuzione dei ricoveri acuti (-15%) e dei day hospital (-23%). Il 30% dei ricoveri dei residenti avviene presso l’Ospedale Grassi (11%) e l’Ospedale San Camillo-Forlanini (18%). Viceversa, oltre il 70% dei pazienti ricoverati al Grassi risiede nella RMD. Nelle strutture alle quali si rivolge la maggior parte dei residenti si registrano dimissioni principalmente dai reparti di Chirurgia generale (15%), Medicina generale (13%), Ostetricia e ginecologia (15%) e Ortopedia (10%). L’analisi per persone ricoverate, al netto dei ricoveri ripetuti, evidenzia un tasso di ricovero per tutte le cause e per tutti i tumori descrescente a partire dal 2009, con tassi più elevati nelle donne. Viceversa, per le malattie del sistema circolatorio, le malattie del sistema respiratorio e i traumi si osserva una maggiore ospedalizzazione tra gli uomini, a conferma di quanto avviene per la mortalità.

Riabilitazione. Il 66% dei circa 5.000 ricoveri registrati nella RMD per riabilitazione riguarda i nostri residenti, principalmente per l’osteoartrosi, frattura del femore o problemi mentali. Tra gli oltre 4.000 progetti riabilitativi extraospedalieri attivi nel territorio, il ritardo mentale, la sclerosi multipla ed i disturbi del linguaggio rappresentano le maggiori patologie.

Pronto Soccorso. Sono stati registrati per il 2012 circa 172.000 accessi al Pronto Soccorso, circa 8.000 in meno rispetto all’anno precedente; il 55% dei residenti si rivolge al San Camillo Forlanini o al Grassi, più frequentemente per dolore addominale, dolore toracico, distorsioni.

Assistenza residenziale. Il recente sviluppo di sistemi informativi regionali per l'assistenza residenziale consente le prime misurazioni standardizzate per queste attività. L'assistenza nelle residenze sanitarie assistite ha interessato circa 700 residenti, dei quali oltre la metà ospiti delle 6 strutture poste nel territorio.

Programma regionale di Valutazione degli Esiti. I risultati del Programma Regionale di Valutazione degli Esiti degli interventi sanitari (P.Re.Val.E.) relativo al 2012 hanno mostrato esiti più favorevoli rispetto alla media regionale per diversi indicatori relativi all’assistenza territoriale. Si è rilevato un miglioramento dell’indicatore “proporzione di parti con taglio cesareo primario” per il Municipio XIII e XV e dell’indicatore “frattura del collo del femore:intervento chirurgico dopo 2 giorni” per il Municipio XV e XVI, mentre sono risultati meno favorevoli rispetto alla media regionale per il Municipio XIII l’indicatore “IMA: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore”, “STEMI: mortalità a 30 giorni dal ricovero”, “STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore”. Per il Municipio XVI si è osservata una flessione negativa rispetto alla media regionale per l’indicatore “STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore”, “Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi”. Cap. 5 – L’Ospedale di Comunità L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV). Questo ospedale, situato presso il POI Di Liegro e comprendente 15 posti letto, ha iniziato la sua attività nel luglio 2011. Da Aprile 2012, il numero degli ingressi è andato progressivamente diminuendo. La degenza media ha raggiunto picchi di 79 e 58 giorni negli ultimi mesi dell’anno. Cap.6 - L’assistenza specialistica ambulatoriale. Sono state effettuate circa 8,8 milioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali (-2% rispetto al 2011). Molto frequenti le prime visite (427,000), le visite di controllo (291,000); le ecografie (100,000), l’ecocolordoppler (63,000), la Risonanza Magnetica (40,000), la TAC (38,000). La riduzione dei tempi di attesa è oggetto di continua attenzione, sia per aumentare l’appropriatezza della domanda, sia per incrementare l’offerta e riallocare più opportunamente le prestazioni di 1° livello sul territorio. Cap.7 – L’assistenza domiciliare. Il Sistema Informativo per L’Assistenza Domiciliare ha rilevato circa 3,000 valutazioni (per circa 1,850 utenti, 3,1 per 1.000 residenti). I bisogni dei pazienti riguardano maggiormente il supporto al care giver (83%), la assistenza IADL (70%) e ADL (72%). Tra le patologie più frequenti si registrano le malattie dell’apparato circolatorio, le malattie della cute e le psicosi/demenze. Cap. 8 - I Servizi Distrettuali Integrati: il PUA. Il Distretto 2 ha attivato nel 2008 il Punto Unico d’Accesso Integrato Sociosanitario, con funzioni di informazione, accoglienza e orientamento. E’ un servizio socio-sanitario integrato con il Municipio XIII, che esegue una pre-valutazione del bisogno dell’utente e attiva, in presenza di un bisogno complesso, l’Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale. Nel 2012 sono state effettuate un totale di 4.183 prestazioni. Cap.9 – Assistenza agli stranieri. Nel nostro territorio sono presenti 7 ambulatori che forniscono assistenza sanitaria a stranieri privi di permesso di soggiorno e ai comunitari non iscritti al SSN (piu di 3.000 tesserini rilasciati nel 2011, circa 7.000 prestazioni erogate). Sono state erogate oltre 300.000 prestazioni ambulatoriali, per lo più analisi di laboratorio, a circa 2,400 stranieri in maggioranza donne di età 15-45 anni. Cap.10 – Percorso Diagnostico –Terapeutico – Assistenziali (PDTA). Il PDTA della popolazione affetta da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Il PDTA si articola in diverse fasi, quali: Screening e diagnosi di primo livello; Diagnosi di secondo livello e specialistica pneumologia; Trattamento terapeutico; Assistenza domiciliare e presso strutture di

cure intermedie; Assistenza ospedaliera nelle fasi acuzie e di riacutizzazione; Assistenza di tipo sociale e riabilitativo. Il PDTA per pazienti affetti da demenza. Nel nuovo PDTA per i pazienti affetti da demenza, viene delineato un modello di integrazione tra servizi sanitari ospedalieri e territoriali e servizi sociali dei Municipi volto al miglioramento della attuale offerta assistenziale. Il progetto si articola in 4 fasi: 1)Prediagnostica, 2)Conferma diagnostica, diagnosi differenziale ed avvio della terapia, 3)Integrazione degli interventi, 4)Follow up degli interventi ed integrazione ospedale-territorio. Il PDTA per la gestione dello Scompenso Cardiaco (SC). Obiettivo del progetto è la riduzione dei ricoveri per recidive di SC e/o edema polmonare mediante l’inserimento in un programma di assistenza domiciliare/ambulatoriale i pazienti dimessi dopo un evento acuto o con fattori di rischio per SC. Gli interventi previsti riguardano: 1)Integrazione, formazione dei MMG, 2)Telecardiologia 3)Controllo a distanza portatori di PM, ICD, CRT 4) Imaging diagnostico. Gestione integrata del paziente diabetico. Lo scopo del progetto è migliorare e razionalizzare l’assistenza diabetologia. Il progetto prevede la progettazione e realizzazione di protocolli assistenziali condivisi tra Territorio-ospedale-Territorio per la corretta gestione dei pazienti affetti da diabete mellito, basati sulla logica prognostica e preventiva del Chronic care Model, e costruiti sulle esigenze dei singoli pazienti. Cap.11 - L’assistenza farmaceutica. I Cardiovascolari si confermano come i farmaci maggiormente utilizzati per volumi (43%) seguiti dai farmaci del Sangue ed Organi emopoietici (17%) e da quelli del Sistema Gastrointestinale (14 %). Nel complesso si registra un incremento dei consumi medi di circa il 4%; scende invece la spesa complessiva (-11%) anche in considerazione della consistente quota di farmaci a brevetto scaduto (57% delle dosi totali). Cap.12 – Assistenza protesica e ausili. Nel 2011 sono state rilasciate circa 18.000 autorizzazioni con un incremento del riutilizzo (n=1,345) rispetto all’anno precedente (n=1,070). Cap.13 Salute mentale. Si registra una prevalenza pari a 151 casi per 10.000 residenti di età maggiore di 14 anni ed un tasso di incidenza pari a 43 per 10.000 abitanti. Per quanto riguarda i volumi di prestazioni Si osserva un aumento rispetto agli anni precedenti delle prestazioni erogate dai Servizi Territoriali. Nel capitolo è inserito un aggiornamento sul tema della chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari. Cap.14 - Prevenzione. La prevenzione e la promozione della Salute in età scolare: I presidi sanitari Scolastici.L’attività dei presidi sanitari scolastici nel 2012, oltre ai circa 300 ragazzi con piano terapeutico certificato, ha riguardato anche 219 ragazzi affetti da Disturbi Specifici dell’Apprendimento. Il progetto si propone di identificare le caratteristiche e promuovere uno strumento compensativo e facilitatore per la didattica, accessibile a tutte le famiglie. Studio PASSI. Dai dati dello studio P.A.S.S.I. (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) riferiti ad un campione di 1056 soggetti residenti (età compresa 18-69 anni) è risultata una prevalenza del 19% di ipertensione e del 23% di ipercolesterolemia. Molto diffuso è il consiglio degli operatori sanitari di modificare gli stili di vita, per contro risulta essere poco adottato il calcolo del punteggio del rischio cardiovascolare. Vaccinazioni. In diminuzione le vaccinazioni antinfluenzali che hanno interessato oltre 100,000 utenti (64% di copertura degli ultrasessantacinquenni). E’ proseguita la campagna di vaccinazione contro il papilloma virus (22,000 dosi somministrate nel 2012, 57% di copertura). Si registrano resistenze di tipo culturale che rendono difficile il raggiungimento della completa copertura per alcune vaccinazioni raccomandate, si auspica pertanto una maggiore collaborazione tra le figure professionali nella comunicazione con gli assistiti.

Sicurezza alimentare. Sono stati effettuati controlli su circa 850 unità alimentari e sono state controllate tutte le mense scolastiche presenti sul territorio (n=153). In aderenza al Piano Nazionale della Prevenzione, la Asl ha proseguito con progetti regionali e nazionali volti all’accertamento delle abitudini alimentari nelle scuole. Il controllo delle acque. Sono stati eseguiti i controlli delle acque potabili, sia per gli acquedotti pubblici, sia per gli approvvigionamenti idrici privati. Per le falde caratterizzate dalla presenza di arsenico e fluoruri superiori alla norma quando i trattamenti di potabilizzazione dell’acqua si erano rivelati insufficienti si è proceduto a diffida di utilizzo di acqua a scopo potabile fino al ripristino delle caratteristiche di qualità. La prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro. Nell’ultimo decennio, a fronte di un progressivo decremento delle denunce di infortunio sul lavoro, si è osservato incremento dei riconoscimenti INAIL (2331 nel 2010). I riconoscimenti INAIL per le malattie professionali sono aumentati nello stesso periodo (25 nel 2010). La medicina veterinaria. Nel 2012 sono stati effettuati circa 1,800 controlli per la sicurezza alimentare (-14% rispetto all’anno precedente). Per quanto riguarda l’attività di sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione della malattie infettive e diffusive degli animali, nonché quelle di prevenzione e controllo delle zoonosi sugli animali da reddito, sono state ispezionate 285 realtà produttive. Nell’ambito dell’attività di vigilanza condotta dal Servizio tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale sono state condotte 2,313 ispezioni (+37% rispetto al 2011). Particolare attenzione è stata rivolta al controllo del randagismo. Si è registrato infine un leggero aumento rispetto all’anno precedente dei ricoveri presso l’Ospedale Veterinario. Screening. I programmi di screening oncologici sono un "profilo assistenziale complesso" basato su solide evidenze scientifiche e definiti dal Ministero della Salute Livelli Essenziali di Assistenza, ovvero un servizio a cui i cittadini hanno diritto. Il loro obiettivo di salute è la diminuzione della mortalità e/o dell'incidenza delle lesioni neoplastiche. Cap.15 - La prevenzione degli eventi avversi e la gestione dei sinistri. Per il contenimento dell’occorrenza di eventi avversi durante le attività sanitarie, sono state avviate diverse iniziative. Le principali hanno riguardato l’individuazione e la formazione di un gruppo di operatori, la attivazione della procedura di registrazione di tutti gli eventi e sinistri, l’individuazione del Risk Manager aziendale, la partecipazione ad un gruppo di coordinamento regionale, l’aggiornamento della banca dati regionale. Sono stati organizzati eventi formativi e sono stati introdotti specifici obiettivi di budget in tutte le UU.OO. sanitarie relativi alla prevenzione e al monitoraggio di eventi. E’ stato introdotto un sistema di reporting sul sito intranet aziendale, con una pagina web dedicata, sono stati realizzati audit gestionali, organizzativi e clinici sui casi venuti alla attenzione del sistema di reporting. Da maggio 2012 è attivo un percorso di internalizzazione della gestione dei sinistri. Cap.16 - L'esperienza dei cittadini. Nel corso del 2012 l’Ufficio relazioni con il pubblico ha raccolto 502 segnalazioni dei cittadini (47% reclami, 29% elogi) e 543 richieste di informazioni via email. Si osserva un lieve incremento delle segnalazioni rispetto al 2011. I reclami sono rivolti soprattutto ad aspetti burocratici-amministrativi, tecnico-professionali e relazionali; le prestazioni a cui fanno riferimento sono principalmente le visite ambulatoriali e gli esami strumentali.

RSPA 2012

Relazione sullo Stato di salute della

Popolazione residente nella Asl RMD

Capitolo 1 - Dati demografici e sociali 1.1 La popolazione residente ed il territorio

La Asl Roma D (RMD) si estende dal centro della città di Roma ad ovest verso il mare e

comprende 3 distretti del Comune di Roma (corrispondenti ai Municipi XIII, XV e XVI) ed un

distretto del Comune di Fiumicino per un’estensione complessiva di 517 Kmq (Figura 1).

Nell’ultimo decennio la popolazione è costantemente aumentata, fino a raggiungere circa 603,600

abitanti alla fine del 2012. Le caratteristiche demografiche della popolazione residente sono

piuttosto disomogenee, in quanto la RMD include sia aree urbane, caratterizzate da una

popolazione in rapido invecchiamento come il Distretto 3 ed il Distretto 4, sia aree periferiche con

un ritmo di crescita demografico più “giovane”, come il Distretto 1 ed il Distretto 2. Pur occupando

una superficie pari a meno di un terzo del totale della Asl, i Distretti “urbani” rappresentano insieme

il 49% della popolazione totale, con una densità abitativa molto più elevata degli altri due. Nella

Figura 2 sono rappresentate le strutture sanitarie presenti nel territorio della Asl Roma D per

tipologia e Distretto.

Figura 1 – Il territorio della Asl Roma D e la popolazione residente nei Distretti

sanitari (%) al 31/12/2012*

* fonte: elaborazione dai dati delle anagrafi comunali di Roma e Fiumicino

Asl Roma D

Figura 2 – Le strutture sanitarie della Asl Roma D per tipologia e Distretto.

Nella Tabella 1 è riportata la distribuzione della popolazione residente al 31/12/2012 per età,

genere e Distretto. La piramide delle età (Figura 3) mostra la tipica forma ad “albero” delle

popolazioni “invecchiate”. Dinamiche diverse, però, agiscono nei distretti sanitari. Si osserva un

consolidato processo di invecchiamento nelle popolazioni residenti nel Distretto 3 e 4, dove i

contributi maggiori sono apportati dalle fasce più anziane, a fronte di un invecchiamento meno

evidente nei due Distretti costieri. Gli indici demografici di struttura della popolazione descritti in

Tabella 2 confermano quanto descritto. L’indice di vecchiaia mostra come, sebbene tutti i distretti

abbiano una maggior quota di anziani (65 anni e più) rispetto ai giovani (0-14 anni), le differenze

territoriali sono sensibili: l’indice di vecchiaia tocca il valore più alto nel Distretto 4, mentre la

percentuale più bassa si registra nel Distretto 1. L’indice demografico di dipendenza misura il

rapporto tra le persone che non sono autonome per motivi di età (anziani e giovanissimi), e le

persone che si presume li sostengano con la loro attività; si osserva come nei Distretti 3 e 4 sia più

marcato lo squilibrio generazionale (con indici pari rispettivamente al 57% e 60%) rispetto ai

Distretti 1 e 2 che presentano valori più bassi (46% e 52%, rispettivamente). In tutti i Distretti la

popolazione attiva è composta in prevalenza dai più anziani (indice superiore a 100 in tutti i

distretti), con valori più bassi nelle zone costiere. Infine l’indice di ricambio della popolazione in età

attiva, ad interesse soprattutto congiunturale, presenta valori superiori al 100% in tutti i distretti,

coerentemente con il quadro demografico appena descritto; con valori più bassi nel primo e nel

secondo Distretto e più elevati nei distretti dove il processo di invecchiamento della popolazione è

più avanzato.

Tabella 1 – Distribuzione della popolazione residente nella Asl Roma D al 31/12/2012 per

genere e Distretto di residenza.

Fonte: elaborazione da dati delle anagrafi comunali di Roma e Fiumicino

Figura 3 – Piramide dell’età della popolazione residente nell’Asl Roma D al 31/12/2012.


Tabella 2 – Indici di struttura1 della popolazione residente nella Asl Roma D nel 2012

Distretto di residenza.

distretto 1 distretto 2 distretto 3 distretto 4 ASL RMD

Indice di vecchiaia

(P65+/P0-14)92% 119% 168% 197% 143%

Indice demografico di dipendenza

(P65++P0-14)/P15-64

46% 52% 57% 60% 54%

Indice di struttura della pop. attiva

(P40-64/P15-39)115% 132% 133% 153% 134%

Indice di ricambio della popolazione in età

attiva

(P60-64/P15-19)

116% 121% 134% 146% 129%

Nelle Figure 4 e 5 viene descritto l’andamento della popolazione nel periodo 2001-2012, rispettivamente per età e per distretto di residenza. Si osserva una progressiva crescita della popolazione, in media di 4,000-5,000 unità l’anno fino ad un picco nel 2009, dove si è registrato un aumento rispetto all’anno precedente pari a circa 9,000 unità; negli ultimi anni gli incrementi sono stati più contenuti (circa 7,600 abitanti in più nel 2010, 4,000 nel 2011 e 6,900 nel 2012). L’aumento della popolazione è soprattutto l’effetto del cospicuo aumento di abitanti nel Comune di Fiumicino e del Municipio XIII a causa dello sviluppo di nuovi ed estesi insediamenti abitativi. Nei Distretti dei Municipi XV e XVI, dopo un periodo di calo, si assiste negli ultimi anni ad una sostanziale stabilità.

1 L'indice di vecchiaia, espresso in percentuale, è ottenuto rapportando il numero di persone con età

superiore ai 65 anni alla popolazione da 0 a 14 anni e consente di misurare il grado di invecchiamento di una popolazione; l'indice demografico di dipendenza è definito come il rapporto percentuale tra la popolazione in età non attiva (0-14 anni e 65 anni e più) e la popolazione in età attiva (15-64 anni); l'indice di struttura, espresso in percentuale, consente di misurare il grado di invecchiamento della popolazione attiva ed è ottenuto rapportando la popolazione presente nella classe 40-64 anni a quella più giovane 15-39 anni. l'indice di ricambio misura la capacità di una popolazione di riuscire a sostituire le vecchie leve, la popolazione in uscita dall’età lavorativa (60-64 anni), con delle nuove leve, la popolazione in entrata (15-19 anni); è definito come il rapporto percentuale tra la popolazione nella fascia 60-64 anni e quella nella classe 15-19 anni.

Figura 4 – Popolazione residente nella Asl Roma D dal 2001 al 2012 per classe di età (anni).


Figura 5 – Popolazione residente nella Asl Roma D dal 2001 al 2012 per Distretto di

residenza.


1.2 Disagio sociale, povertà e salute nella Asl Roma D

E’ noto che lo stato di salute di una popolazione dipende anche da fattori socio-economici, oltre

che da quelli individuali, genetici, ambientali. Particolare importanza hanno i determinanti legati al

censo, all’istruzione, al sistema di relazioni sociali, all’abitazione, al sistema di welfare che offre

tutele e protezioni.

Fino a qualche tempo fa si riteneva che nella nostra Europa il benessere diffuso raggiunto fosse

sufficiente a dare eguaglianza di accesso ai servizi e di salute. Molte analisi hanno dimostrato che

invece le diseguaglianze basate sulla condizione socio-economica restano e si aggravano nei

periodi di crisi, in cui le famiglie hanno meno reddito e i servizi offerti si riducono. La povertà, un

male che si riteneva ormai confinato a piccolissimi gruppi sociali, bussa nuovamente alle porte

dell’Occidente e si manifesta sia come povertà relativa sia come povertà assoluta.

Nel Rapporto sulla povertà a Roma e nel Lazio 2012, curato dalla Comunità di Sant’Egidio, si

afferma che anche in questa Regione e in questa città “la crisi degli ultimi tre anni sta spingendo al

disotto della soglia della povertà una fetta sempre più consistente di cittadini. Oggi i poveri non

sono solo più delle ‘eccezioni’ e non sono solo più immigrati, ma anche cittadini italiani. La crisi ha

infatti toccato categorie di lavoratori che fino a poco tempo fa si sentivano al sicuro e oggi si

affacciano per la prima volta nel mondo dei poveri”.

Si tratta di un percorso progressivo che avvia verso una “carriera” della povertà nella quale una

malattia, un debito, lo sfratto, una separazione familiare possono improvvisamente spingere

persone anche dotate di un lavoro (working poor). E’ sottilissimo lo spartiacque “tra la condizione

di vulnerabilità e l’area grigia in può avvenire la ‘caduta’ in povertà” (INMP e Gruppo Abele:

Impoverimento e povertà, 2011).

Nonostante la portata del fenomeno, non disponiamo di misure precise e affidabili della povertà

nella nostra città; il Piano regolatore sociale del Comune di Roma (2011) riferisce che circa

170.000 famiglie romane “tirano avanti con difficoltà o con molta difficoltà”.

Ci sono poi le povertà estreme: secondo il Dossier Disagio e Povertà a Roma, della Caritas (2005),

sono almeno 6.000 persone senza dimora, di cui 4.000 che vivono in alloggi di fortuna (senza

casa, houseless) e 2.000 che vivono per strada (senza tetto, roofless). Nel frattempo, sono in

aumento sia il barbonismo domestico sia il ritorno di piccole baraccopoli di fortuna (ad esempio,

nella Pineta Acque rosse, in zona Idroscalo, a Dragona) o di insediamenti di nuclei di roulotte (ad

esempio, a Via Ramazzini).

Applicando le stime ISTAT alla nostra popolazione si possono calcolare circa 24.000 poveri

“assoluti”, pari al 4% della popolazione. A questi vanno aggiunti i poveri “relativi” che nel Lazio

sono stimati intorno al 7% delle famiglie (ISTAT, 2012).

Ciò significa che nella nostra ASL si avrebbe una stima – nell’ipotesi conservativa che il fenomeno

abbia la stessa frequenza della media regionale – di almeno 40.000 poveri “relativi”.

La Figura 1 mostra la mappa delle sezioni di censimento della RMD per indice di deprivazione2

(dati 2001). Si osserva la presenza di zone geografiche a maggiore deprivazione nelle aree di

Ponte Galeria, Magliana vecchia, foce del Tevere, Castelporziano, Torrimpietra, Maccarese. Oltre

il 30% della popolazione della ASL risiede in aree ad alta deprivazione (15% deprivazione elevata,

19% deprivazione molto elevata). Poiché per costruzione le categorie dell’indice di deprivazione

sono i quintili della popolazione, questo significa che se la popolazione dell’area avesse lo stesso

livello di deprivazione della regione Lazio, le percentuali sarebbero tutte pari al 20%. Mentre a

2 Caranci N, Biggeri A, Grisotto L, Pacelli B, Spadea T, Costa G.The Italian deprivation index at census block

level: definition, description and association with general mortality.Epidemiol Prev 2010; 34(4):167-76.

Fiumicino e nel Municipio XV i residenti nelle zone deprivate rappresentano oltre il 40% degli

abitanti, nei Municipi XIII e XVI la percentuale è molto più bassa (30% e 20% rispettivamente).

Circa le forme di povertà “estrema”, è noto che la grande pineta del litorale ostiense e Castel

Fusano è abitata da molti senza tetto (un centinaio, secondo le stime della Comunità di S. Egidio);

alcuni campi nomadi quale quello di Via Candoni, dalle 350 unità inizialmente previste ha quasi

raggiunto le 1.000 persone, un settimo di quelle stimate nell’intera città (Caritas di Roma, La salute

per i Rom, 2012).

Per la prima volta, quest’anno, i posti letto del centro Caritas di accoglienza notturna di Ostia non

sono stati sufficienti a rispondere alle richieste delle persone senza fissa dimora del territorio.

Questa descrizione, tuttavia, non risponde più bene alla situazione attuale, per le ragioni prima

dette: la povertà si ritrova oramai in tanti quartieri e zone urbane.

Non c’è dubbio che la povertà sia concausa di malattie, di minor quantità e qualità della vita come

pure di un rapporto distorto con i servizi sanitari, sia perché questi sono utilizzati come “riparatori”

o suppletivi di altri bisogni e servizi sia perché i poveri si allontanano dai servizi, per vergogna,

trascuratezza, senso di non appartenenza e di frattura. Spesso persone della cosiddetta “classe

media”, impoverite e prive di riserve finanziarie, si rapportano con molta difficoltà ai servizi sociali,

perché vivono la povertà come una vergogna, una perdita di status, un fallimento e sviluppano

verso le istituzioni un atteggiamento rancoroso e aggressivo.

Molto spesso queste situazioni sono ben avvertite dagli operatori sanitari, nei Pronto Soccorsi e in

altri servizi. Segnali di riduzione nelle cure interessano alcune prestazioni per lo più a carico

dell'utente quali cure odontoiatriche o occhiali; a volte, nelle commissioni invalidità qualche

lavoratore afferma di avere rinunciato ai diritti della L. 104/92 necessari a assistere i congiunti

disabili o per se stesso, se lavoratore disabile, per la paura di perdere il posto di lavoro.

Anche i servizi sociali avvertono tale situazione. In questi ultimi anni, ad esempio, il servizio sociale

del Municipio X (ex XIII) ha registrato un incremento della nuova utenza. Circa il 50% delle

richieste ricevute sono di sostegno economico; nella quasi totalità si tratta di donne adulte, spesso

in nuclei familiari con almeno un minore. L’assistenza alloggiativa ha visto un aumento del 15% di

nuove domande mentre per le richieste di borse lavoro si è avuto un raddoppio dall’anno 2008 al

2012 (fonte: Servizio Sociale Municipio X).

In attesa di dati più puntuali che potranno venire dal Censimento 2011, queste considerazioni e

questi segnali esigono che si avvii una risposta rafforzata, strutturata e condivisa tra enti sanitari e

sociali per affrontare insieme gli effetti della crisi, che saranno risolti alla radice solo con una

ripresa della crescita e dello sviluppo economico.

La WHO nel documento “Addressing the social determinants of health: the urban dimension and

the role of local government” (2012) richiama l’importanza sia di un contesto normativo di

riferimento sia della più stretta collaborazione con le comunità locali e dello sviluppo di una robusta

partnership basata su indirizzi strategici che diano più equità alla salute dei cittadini.

Figura 1 – Mappa delle sezioni di censimento della RMD per indice di deprivazione. Anno

2010. Elaborazione da dati anagrafici comunali (sezioni di censimento) e ISTAT (indicatore

di deprivazione).

Capitolo 4 - Anagrafe sanitaria ed uso integrato dei sistemi informativi

2.1 L’Anagrafe Sanitaria e le esenzioni per patologia

La popolazione in carico presso i medici di medicina generale ed i pediatri della ASL Roma D è

individuata dall’Anagrafe degli Assistiti, un database gestito a livello regionale dalla società LAit

(Lazio Innovazione Tecnologica) che si occupa di aggiornare mensilmente l’archivio. Gli assistiti

nel 2012 sono circa 622,000 di cui la maggior parte residenti nella Roma D e assistiti nella stessa

ASL (82%) o in altre ASL di Roma (7%); l’11% degli assistiti (circa 68.000 persone) è residente

fuori dalla Roma D ma è assistito presso medici della RMD (Tabella 1).

Tabella 1 – Iscritti presso l’anagrafe degli assistiti della ASL RMD al 31/12/2011 per

ASL di assistenza e ASL di appartenenza del medico.

ASL dell'assistito totale

RMD 511,657 (82%) 42,429 (7%) 554,086 (89%)

fuori RMD 67,947 (11%) - 67,947 (11%)

totale 579,604 42,429 622,033

RMD fuori RMD

ASL del medico

Nella Tabella 2 è riportata la distribuzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di

Libera Scelta (PLS) per distretto di appartenenza e per numero medio di assistiti.

Tabella 2 – Distribuzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS) per distretto e numero medio di assistiti. Aggiornamento a luglio 2011.

totale

Distretto

nn.medio

assistitin

n.medio

assistiti

RMD/1 50 1275 12 1275 62

RMD/2 154 1284 32 1284 186

RMD/3 130 1174 19 1174 149

RMD/4 129 1157 20 1157 149

totale 463 1222 83 1228 546

MMG PLS

Tipo di medico

I dati relativi alle esenzioni descritti di seguito provengono dalle elaborazioni dei dati dell’archivio

regionale, gestito dalla società LAit. Complessivamente, al 31.12.2011 erano attive 325.662

esenzioni ad assistiti residenti nel territorio della RMD, di cui 175.526 per patologia. Nella Tabella 3

viene riportata la distribuzione di tutte le esenzioni per tipo e per distretto di residenza dell’assistito.

In Tabella 4, per le sole esenzioni per patologia, si riporta la distribuzione per gruppo e per distretto

di residenza.

In linea con quanto già descritto negli anni precedenti, le esenzioni più frequenti sono quelle per

Ipertensione Arteriosa (24%), Diabete mellito (16%), neoplasie (15%) e le esenzioni per affezioni

del sistema circolatorio (12%).

In Tabella 5 viene riportata la distribuzione dei 109,823 assistiti esenti per patologia, per numero di

esenzioni e per fascia di età. Il 31% degli esenti per patologia ha più di una esenzione; il 6% ha un

numero di esenzioni per patologia superiore a tre. La quota dei “pluriesenti” aumenta all’aumentare

dell’età, variando dal 11% per gli assistiti al di sotto dei 35 anni al 50% per gli ultra 85-enni.

Per le esenzioni più frequenti, viene riportato il numero di persone esenti e il tasso x 1000 abitanti

per fascia di età (Tabella 6). Il tasso di esenzioni aumenta all’aumentare dell’età per quasi tutte le

patologie, fino alle classe di età >65 anni.

Tabella 3 - Esenzioni dei residenti al 31.12.2011 per tipologia.

Gruppo di esenzioniD1 D2 D3 D4

Distretto non

localizzatoTotale

Patologia Cronica 14,759 52,421 45,531 32,722 26,189 171,622

Patologia Rara 396 1,452 1,023 697 336 3,904

Totale Esenzioni per patologia 15,155 53,873 46,554 33,419 26,525 175,526

Invalidità e Categoria Protetta 3,742 13,503 10,063 7,684 5,480 40,472

Reddito e Fascia di Età 12,130 36,448 31,006 22,683 7,397 109,664

Totale esenzioni 31,027 103,824 87,623 63,786 39,402 325,662

Distretto di Residenza

Tabella 4 - Esenzioni per patologia per gruppo e distretto di residenza.

Gruppo di esenzioni D1 D2 D3 D4

Dis

tre

tto

no

n

loc

alizza

to

Totale

IPERTENSIONE ARTERIOSA 3,718 13,690 10,276 8,619 5,701 42,004

DIABETE MELLITO 2,906 8,339 7,015 4,982 4,367 27,609

PATOL. NEOPLASTICHE MALIGNE 2,050 7,453 5,964 5,523 5,465 26,455

AFFEZIONI DEL SISTEMA CIRCOLATORIO 1,657 5,854 7,141 3,443 3,988 22,083

IPERCOLESTEROLEMIA 446 2,861 2,856 2,333 870 9,366

IPOTIROIDISMO 873 3,088 2,365 1,564 664 8,554

TIROIDITE DI HASHIMOTO 681 2,116 1,479 1,139 380 5,795

GLAUCOMA 372 1,441 1,306 1,050 503 4,672

EPATITE CRONICA (ATTIVA) 343 1,158 872 607 516 3,496

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 191 735 804 558 686 2,974

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA 119 360 670 229 811 2,189

ASMA 235 1,024 432 341 114 2,146

MALATTIE DELL`APPARATO DIGERENTE 174 502 389 300 99 1,464

PSORIASI 131 443 412 213 99 1,298

INSUFFICIENZA CARDIACA 56 328 367 167 329 1,247

MORBO DI BASEDOW / IPERTIROIDISMO 126 402 401 229 85 1,243

COLITE ULCEROSA E CROHN 137 416 289 257 139 1,238

PSICOSI 51 266 441 172 81 1,011

EPILESSIA (Escluso: Sindrome di Lennox-Gastaut) 97 386 272 139 63 957

ARTRITE REUMATOIDE 107 266 242 165 131 911

MORBO DI PARKINSON 55 223 187 140 172 777

MALATTIE DEL SANGUE 68 343 181 103 75 770

CIRROSI EPATICA, CIRROSI BILIARE 43 136 127 72 189 567

INFEZIONE DA HIV 35 170 165 81 80 531

SCLEROSI MULTIPLA 52 187 137 103 48 527

MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO 36 183 106 72 51 448

DEMENZE 7 88 164 20 143 422

MAL. DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE 30 128 114 63 40 375

NEONATI PREMATURI, IMMATURI 30 97 50 40 153 370

MALFORMAZIONI CONGENITE 36 122 110 66 22 356

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO 31 94 62 50 38 275

NANISMO IPOFISARIO 16 80 81 72 9 258

MALATTIA DI ALZHEIMER 5 32 88 27 73 225

DEFICIT FISICI, SENSORIALI E NEUROPSICHICI 12 49 107 23 23 214

SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO 16 73 57 39 25 210

IPERPARATIROIDISMO, IPOPARATIROIDISMO 22 58 60 37 12 189

MALATTIA DI SJOGREN 21 62 57 37 11 188

MAL. SIST. OSTEOMUSCOLARE 16 57 47 34 23 177

MAL.CARDIACHE E DEL CIRCOLO POLMONARE 13 2 121 16 20 172

PANCREATITE CRONICA 9 44 39 20 24 136

MORBO DI BUERGER 2 7 74 11 31 125

SPONDILITE ANCHILOSANTE 13 41 28 22 8 112

SCLEROSI SISTEMICA (PROGRESSIVA) 11 30 29 31 10 111

IN ATTESA DI TRAPIANTO 9 37 27 13 15 101

Tabella 4 (continua) - Esenzioni per patologia per gruppo e distretto di residenza.

Gruppo di esenzioni D1 D2 D3 D4

Dis

tre

tto

no

n

loc

alizza

to

Totale

MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO 11 39 26 10 12 98

DIPENDENZA DA SOSTANZE STUPEFACENTI 16 25 24 15 11 91

TUMORI 16 32 23 16 2 89

MIASTENIA GRAVE 8 24 26 12 12 82

PLURIPATOLOGIE 1 26 13 10 28 78

MALATTIE DELLA PELLE 6 26 16 18 8 74

ANORESSIA NERVOSA, BULIMIA 1 34 17 15 4 71

TUBERCOLOSI (ATTIVA BACILLIFERA) 1 18 24 10 12 65

MAL. ARTERIE ,VENE E VASI LINFATICI 0 3 49 2 5 59

ANEMIA EMOLITICA ACQUISITA 5 22 9 9 9 54

TRAPIANTO DI CORNEA 6 20 14 10 4 54

INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALE CRONICA 6 22 10 10 5 53

IMMUNODEFICENZE 2 24 7 13 5 51

MALATTIE DELL`APPARATO GENITO-URINARIO 3 18 10 13 4 48

MORBO DI PAGET 6 11 15 8 8 48

FIBROSI CISTICA 3 24 9 6 4 46

DIABETE INSIPIDO 4 19 6 10 1 40

MALATTIE CEREBROVASCOLARI 0 1 28 2 2 33

ACROMEGALIA E GIGANTISMO 2 7 8 5 2 24

MALATTIA O SINDROME DI CUSHING 0 3 5 1 1 10

NEUROMIELITE OTTICA 0 2 3 0 0 5

SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI 0 1 1 2 0 4

MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE 0 1 0 0 0 1

Totale 15,155 53,873 46,554 33,419 26,525 175,526

Tabella 5 - Esenti per patologia per numero di esenzioni e fascia di età.

età (anni) n % n % n % n % n %

<35 5,917 89.1 599 9.0 92 1.4 32 0.5 6,640 100.035-49 12,432 82.1 2,068 13.7 458 3.0 180 1.2 15,138 100.050-64 18,491 68.1 5,641 20.8 1,986 7.3 1,048 3.9 27,166 100.065-74 15,776 56.2 7,125 25.4 3,265 11.6 1,904 6.8 28,070 100.075-84 11,856 51.7 6,074 26.5 2,993 13.0 2,022 8.8 22,945 100.085+ 4,942 50.1 2,629 26.7 1,424 14.4 868 8.8 9,863 100.0

Totale 69,414 63.2 24,136 22.0 10,218 9.3 6,055 5.5 109,823

4+

N. esenzioni

1 2 3 Totale

Tabella 6 - Esenzioni più frequenti. Esenti e tassi per 100.00 abitanti per fasce di età.

Patologia

Iper

tens

ione

Dia

bete

mel

lito

Neo

plas

ie

Aff

. sis

tem

a ci

rcol

ator

ioIp

erco

lest

erol

emia

Ipot

iroi

dism

oTi

roid

ite

di h

ashi

mot

oG

lauc

oma

Età (anni)

<35 esenti 122 456 645 347 84 447 723 40

Tassi x 100.000 ab. 0.6 2.2 3.1 1.7 0.4 2.2 3.5 0.2

35-49 esenti 1,850 1,756 2,911 829 650 1,975 2,073 254

Tassi x 100.000 ab. 12.9 12.2 20.3 5.8 4.5 13.8 14.5 1.8

50-64 esenti 9,138 5,777 6,030 3,254 2,542 2,975 2,116 903

Tassi x 100.000 ab. 86.5 54.7 57.1 30.8 24.1 28.2 20.0 8.6

65-74 esenti 12,770 8,520 7,556 4,853 3,128 2,167 721 1,483

Tassi x 100.000 ab. 204.4 136.4 121.0 77.7 50.1 34.7 11.5 23.7

75-84 esenti 11,914 7,581 6,763 4,844 2,203 787 108 1,354

Tassi x 100.000 ab. 340.4 216.6 193.2 138.4 62.9 22.5 3.1 38.7

85+ esenti 5,354 3,299 2,330 2,624 486 136 9 599

Tassi x 100.000 ab. 517.8 319.1 225.3 253.8 47.0 13.2 0.9 57.9

Totale esenti 41,148 27,389 26,235 16,751 9,093 8,487 5,750 4,633

Tassi x 100.000 ab. 73.0 48.6 46.6 29.7 16.1 15.1 10.2 8.2

Totale esenzioni 42,004 27,609 26,455 22,083 9,366 8,554 5,795 4,672

2.2 UCP e UCPP: le associazioni dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera

Scelta

L’Unità di Cure Primarie (UCP ed UCPP) è un modello organizzativo dell’assistenza primaria che

nasce con Deliberazione della Giunta della Regione Lazio n. 693 del 30 luglio 2004 che approva il

progetto sperimentale per la creazione sul territorio della Rete delle Cure Primarie (R.C.P.) allora

limitato al periodo di sorveglianza dell’influenza dal 31/01/2005 al 30/04/2005. In seguito si sono

susseguite altre Determinazioni Regionali che hanno prorogato tale progetto fino al definitivo

Accordo stipulato con le OO.SS. nel 2009; tutto ciò con l’obiettivo di integrare le forme associative

esistenti, al fine di potenziare la tutela sanitaria della cittadinanza attraverso un’intensificazione

dell’assistenza territoriale che potesse arrivare nelle intenzioni del legislatore al 97% degli assistiti

attraverso il coinvolgimento di circa il 78% dei Mmg e dei PLS.

Il regolamento delle UCP prevede la costituzione delle seguenti forme organizzative di UCP:

1. UCP-S o Semplici: integrazione di MMG collegati tra loro in rete (da un minimo di 3 ad un

massimo di 10). Le UCP saranno preferibilmente composte da 5 medici, pertanto per l’UCP-S al

superamento della 7 unità sarà necessaria l’apertura di 2 studi in contemporanea nello stesso

ambito territoriale nell’orario prescelto;

2. UCP-C o Complesse: ovvero MMG in gruppo o collegati in rete, ed organizzati in sede

unica o studio di riferimento (da un minimo di 3 ad un massimo di 8 con numero di partecipanti

superiore ad 8, si dovrà garantire la copresenza di 2 medici di medicina generale nel medesimo

studio unico di riferimento o sede unica;

3. UCPC-I o Integrata: ovvero MMG in gruppo o collegati in rete, ed organizzati in sede unica

o studio di riferimento (da un minimo di 3 ad un massimo di 8) che prevedano la partecipazione di

altri professionisti (PLS, Specialisti, Medici della Continuità Assistenziale, operatori della

assistenza sociale e sanitaria);

4. (UCP/8h): Semplici aggregazione tra MMG in rete.

Tali forme organizzative sono possibili solo in caso di particolari e specifiche caratteristiche

oro geografiche e/o sociali individuate a livello aziendale.

Ciascuna UCP ha una copertura oraria di almeno 9 ore giornaliere tra le 7 e le 21 dal Lunedì al

Venerdì con orario preferibilmente continuativo. Eventuali interruzioni dovranno garantire il servizio

4.30 ore mattutine e 4.30 ore pomeridiane.

Nell’ambito territoriale dell’Azienda USL RM/D il 79% dei MMG ed il 64% dei PLS svolgono la loro

professione all’interno delle UCP/UCPP.

Distretti MMG PLS

Fiumicino 51 12

Municipio XIII 166 34

Municipio XV 140 19

Municipio XVI 135 20

492 85

*Dati aggiornati al 30/4/2013

Distretti Associazioni n Medici n

Fiumicino UCP 7 MMG 41

UCPP 3 PLS 9

Municipio XIII UCP 29 MMG 138

UCPP 6 PLS 26

Municipio XV UCP 20 MMG 105

UCPP 2 PLS 10

Municipio XVI UCP 19 MMG 99

UCPP 2 PLS 9

Azienda USL RM/D UCP 75 MMG 383

UCPP 13 PLS 54

3.3 Uso integrato dei sistemi informativi sanitari

Introduzione Il tema delle potenzialità derivanti dal processo di integrazione di fonti di dati correnti per progetti di

sorveglianza sanitaria sta ricevendo una sempre maggiore attenzione sia a livello nazionale3,4 sia

a livello internazionale. La progressiva informatizzazione degli archivi sanitari ne ha reso possibile

l’utilizzo ai fini della comprensione del ruolo dei determinanti individuali nella valutazione

dell’accesso ai servizi e nelle valutazioni di efficacia.

A livello locale, dove i dati vengono generati, è importante “far parlare” tra di loro i diversi sistemi

informativi sanitari perché forniscano informazioni importanti che i singoli flussi non sono in grado

di dare.

Il lavoro condotto negli ultimi 5 anni dalla UOC Programmazione, Sistemi informativi Sanitari ed

Epidemiologia ha portato alla definizione di una coorte di residenti nella Asl Roma D dal 2008 che

può essere analizzata con i metodi degli studi di coorte, sia con letture trasversali (stime puntuali)

che con letture longitudinali (follow-up e ricostruzione dei percorsi).

L’esempio del diabete

A partire dalla anagrafe degli Assistiti adulti >35 anni e residenti al 31/12/2007 (n= 331,923) è stata

stimata la prevalenza di diabete considerando la presenza dei pazienti in almeno una fonte

informativa negli anni precedenti: Sistema Informativo Ospedaliero (anni 2003-2007; almeno un

ricovero con diagnosi di diabete, ICD9-CM 250), Prestazioni Ambulatoriali (anno 2007; almeno una

prestazione con esenzione per diabete, codice 013), Esenzioni per patologia (anno 2007; codice

0.13), Prescrizioni Farmaceutiche (anno 2007; almeno due prescrizioni di antidiabetici).

La prevalenza di diabete al 31/12/20075 è risultata pari all’8.3%, più elevata negli uomini (9.2%)

rispetto alle donne (7.6%), più elevata negli assistiti di nazionalità italiana (9.4%) rispetto agli

stranieri (5.4%), e con un gradiente sociale più marcato tra le donne (Rischio Relativo delle più

deprivate rispetto alle meno deprivate, RR=1.78) rispetto agli uomini (RR=1.45). Il follow-up

condotto fino al 2010 ha evidenziato un maggior rischio di mortalità e di ricovero ospedaliero per i

diabetici rispetto ai non diabetici ed ha rilevato un gradiente sociale (maggiori rischi nei residenti

nelle aree più deprivate) sia nei diabetici che nei non diabetici.

E’ stata inoltre stimata l’incidenza dei nuovi casi di diabete nel periodo 2008-2012, considerando

come data di insorgenza la prima data di comparsa in una delle fonti informative considerate

(esenzioni, ricoveri o prescrizioni farmaceutiche). E’ stato tenuto conto delle uscite dalla coorte per

cancellazione dalla Anagrafe (morti/emigrazioni) ma non sono stati inclusi i nuovi ingressi

(nascite/immigrazioni) per le difficoltà nel ricostruire i percorsi sanitari dei periodi di residenza in

altre Asl. Si tratta dunque di una coorte “chiusa”. Nella Tabella 1 e nella Figura 1 vengono riportati i

risultati.

3 Nicola Caranci, Valeria Fano, Rosa Gini, Marina Maggini, Roberto Raschetti, Lorenzo Simonato. Un

laboratorio per superare la babele degli archivi sanitari elettronici. Epidemiologia & Prevenzione 2012; 36 (5):

234-235. 4 Lorenzo Simonato. Archivi sanitari elettronici in evoluzione. Epidemiologia & Prevenzione 2013, in

stampa. 5 Valeria Fano, Patrizio Pezzotti, Roberto Gnavi, Katia Bontempi, Maria Miceli, Eugenia Pagnozzi,

Maria Letizia Giarrizzo, Antonio Fortino. The role of socioeconomic factors on prevalence and health outcomes of persons with diabetes in Rome, Italy. The European Journal of Public Health, 2012; doi: 10.1093/eurpub/cks168.

Tabella 1 - Prevalenza di diabete e incidenza di nuovi casi. Coorte degli adulti >35 anni

assistiti e residenti nella Asl Roma D nel periodo 2007-2012.

n % n % n % n %

Genere

Donne 180,761 54.5 159,468 55.0 13,694 7.6 9,969 5.5

Uomini 151,162 45.5 130,590 45.0 13,948 9.2 8,386 5.5

Età (anni)

35-49 134,543 40.5 122,940 42.4 2,349 1.7 3,929 2.9

50-64 93,603 28.2 86,033 29.7 7,737 8.3 6,392 6.8

65-74 59,561 17.9 52,331 18.0 9,532 16.0 4,936 8.3

75+ 44,216 13.3 28,754 9.9 8,024 18.1 3,098 7.0

Nationalità

Italiana 306,123 92.7 269,368 93.3 26,300 8.6 17135 5.6

Non italiana 24,060 7.3 19,276 6.7 1,225 5.1 1,121 4.7 Non italiana

Deprivazione

Donne: Bassa 41,859 23.2 37,828 23.7 2,353 5.6 2,076 5.0

Media 103,838 57.5 90,633 56.9 7,835 7.5 5,731 5.5

Alta 34,819 19.3 30,849 19.4 3,491 10.0 2,153 6.2

Uomini: Bassa 34,772 23.0 30,884 23.7 2,721 7.8 1,765 5.1

Media 86,577 57.4 73,932 56.7 8,049 9.3 4,774 5.5

Alta 29,560 19.6 25,634 19.7 3,160 10.7 1,836 6.2

Assistiti e

residenti

31/12/2007

(n=331,923)

Prevalenza di

diabete

(2007)

(a)

Incidenza di

diabete

(2008-2012)

(b)

Assistiti, vivi e

residenti al

31/12/2012

(n=290,058)

Note: i totali possono variare a causa di dati mancanti; (a) i casi prevalenti sono calcolati sulla coorte dei presenti al 2007; (b) i casi incidenti sono calcolati sulla coorte dei presenti al 2007, inclusi emigrati/deceduti nel periodo.

Figura 1 – Casi prevalenti e casi incidenti nel periodo 2008-2012.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

casi prevalenti casi incidenti

Genere Età Nazionalità Deprivazione

Nel 2012 è stata nuovamente calcolata la prevalenza di diabete, con lo stesso algoritmo del 2007,

considerando la presenza dei pazienti in almeno una fonte informativa negli anni precedenti:

Sistema Informativo Ospedaliero (anni 2008-2012; almeno un ricovero con diagnosi di diabete,

ICD9-CM 250), Prestazioni Ambulatoriali (anno 2008-12; almeno una prestazione con esenzione

per diabete, codice 013), Esenzioni per patologia (anno 2008-12; codice 0.13), Prescrizioni

Farmaceutiche (anni 2011-12; almeno due prescrizioni di antidiabetici). La prevalenza di diabete è

del 10.3%, più elevata rispetto alla stima del 2007; si conferma maggiore negli uomini, negli

anziani e nei nati in Italia. Nella Tabella 2 vengono riportati i risultati.

Tabella 2 - Prevalenza di diabete tra gli adulti >35 anni assistiti e residenti nella Asl Roma D

al 31/12/2012.

n % n %

Genere

Donne 183,023 54.5 17,550 9.6

Uomini 152,876 45.5 16,889 11.0

Età (anni)

35-49 128,421 38.2 3,406 2.7

50-64 96,480 28.7 8,589 8.9

65-74 57,982 17.3 11,029 19.0

75+ 53,016 15.8 11,415 21.5

Nationalità*

Italiana 300,929 89.8 32,149 10.7

Non italiana 34,225 10.2 2,258 6.6

Assistiti e

residenti

31/12/2012

(n=335,899)

Prevalenza di

diabete

*I totali possono variare a causa di dati mancanti

Capitolo 3 - La mortalità tra i residenti

Il Registro regionale delle cause di morte (RenCaM) registra annualmente circa 5,000 morti l’anno

tra i residenti nella Asl Roma D e deceduti ovunque in Italia. In questo paragrafo si fa riferimento

alla mortalità registrata nel triennio 2008-2012. Il fenomeno viene descritto attraverso la mortalità

proporzionale, espressa come proporzione tra le morti dovute ad una specifica causa rispetto alle

morti per tutte le cause. I risultati vengono presentati distintamente per genere, sia per grandi

gruppi di cause (Figura 7) che per le sole cause tumorali (Figura 8); le distribuzioni per fasce di età

sono riportate nelle Figure 7a-d e 8a-c dell’Appendice. Vengono inoltre riportati i Rapporti

Standardizzati di Mortalità (SMR) x 100 con il metodo indiretto6, per causa, genere e distretto di

residenza (Figure 9a-9b) ed i Rischi Relativi (RR) nei Distretti delle Asl di Roma rispetto alla

Regione Lazio (Figure 10a -10b).

La mortalità proporzionale per grandi gruppi di cause evidenza un’eterogeneità tra i generi (Figura

7). La causa più frequente di morte per gli uomini è rappresentata dai tumori (37.6% rispetto al

29.8% delle donne), mentre per le donne sono più frequenti i decessi per malattie cardiovascolari

(39.4% rispetto al 33.3% degli uomini). Altre cause di morte rilevanti sono le malattie dell’apparato

respiratorio (circa 6% in entrambi i sessi) e i traumi (5.1% negli uomini, 4.5% nelle donne). Non si

osservano particolari differenze legate al genere per le altre cause di morte.

In Appendice 1 sono riportate le analisi per singole classi di età (Figure 7a-7c). Si osserva che tra i

bambini di 1-14 anni le cause più frequenti tra i maschi sono le malattie del sistema circolatorio e i

tumori (27.8% ciascuna) seguite dalle malattie del sistema nervoso e dai traumi (11.1% ciascuna),

mentre tra le femmine prevalgono i tumori (40.0%), seguiti dai traumi (25.0%), e dalle malattie del

sistema nervoso (15.0%). Nella classe di età 15-64 anni le cause tumorali sono responsabili del

maggior numero di decessi, con una percentuale più elevata tra le donne (61.9%) rispetto agli

uomini (42.4%); seguono la mortalità per malattie dell’apparato circolatorio (24.1% per gli uomini e

il 14.4% per le donne) e i traumi (12.2% per gli uomini e il 5.6% per le donne). Tra gli anziani di età

65-74 anni si osserva un’attenuazione delle differenze tra i generi: sia per gli uomini che per le

donne i tumori rappresentano la prima causa di morte (51.4% e 54.7%, rispettivamente), seguiti

dalle malattie dell’apparato circolatorio (25.9% negli uomini, 22.0% nelle donne), le malattie delle

ghiandole endocrine e del sistema immunitario (5.5% negli uomini, 4.2% nelle donne) e

respiratorio (3.9% per gli uomini e 4.7% per le donne).Tra gli ultrasettantacinquenni per entrambi i

sessi la prima causa di morte è rappresentata dalle malattie dell'apparato circolatorio (38.6% negli

uomini e 46.2% nelle donne), seguite dai tumori (31.7% negli uomini e 21.0 nelle donne).

L’analisi per cause tumorali (Figura 8), mostra che i decessi più frequenti sono quelli per tumore

del polmone (29.3% uomini, 18.6% donne), tumore del colon-retto (11.6 e 13.1%) e del tessuto

linfatico ed ematopoietico (8.5 e 7.9%); inoltre si osserva una quota di mortalità rilevante per gli

uomini dovuta al tumore della prostata (7.5%) e per le donne dovuta al tumore della mammella

(14.7%).

Per quanto riguarda i tumori in età pediatrica, l’esiguo numero di decessi avvenuti in questa fascia

di età non consente di ottenere una misura robusta sulla mortalità proporzionale. Si registrano

6 Gli SMR si ottengono come rapporto tra le morti osservate e le morti attese secondo dei tassi di riferimento

specifici per causa/distretto/sesso/età (classi quinquennali), in questo caso i tassi di mortalità della regione

Lazio per l’anno 2009. L’SMR è moltiplicato per 100 e indica, in percentuale, di quanto la mortalità del

distretto (o della Asl) è maggiore (SMR>100) o minore (SMR<100) della mortalità del Lazio (SMR=100).

alcuni casi di tumore dei tessuti molli (n=3), melanoma (n=1), tumori dell’encefalo (n=7), tumori del

sistema linfatico ed ematopoietico (n=7), linfomi non-Hodgkin (n=2) e leucemie (n=5). Nella classe

di età 15-64 anni (dettagli riportati in Appendice 1) la prima causa tumorale è rappresentata negli

uomini dal tumore del polmone (32.6%) e nelle donne dal tumore della mammella (20.9%); per gli

uomini seguono i tumori del colon retto (11.1%), del sistema linfatico (7.6%), mentre per le donne il

tumore del polmone (20.7%) del colon retto (9.1%) e del sistema linfatico (7.1%). Per le fasce di

età 65-74 anni e ultrasettantacinquenni (Figura 8c) la distribuzione delle cause di morte non si

discosta da quella del gruppo 15-64 anni.

Per quanto riguarda i confronti regionali, nel periodo 2008-12 nella Roma D si osserva una

mortalità per tutte le cause inferiore all’atteso regionale, sia per gli uomini che per le donne (Figure

9a –9b) . Si osservano tuttavia degli eccessi statisticamente significativi in entrambi i sessi sia per

le malattie infettive che per l’epatite virale; per le donne si osserva anche un eccesso dei tumori e

in particolare del polmone. Il dettaglio per Distretto evidenzia eccessi di mortalità per le malattie

infettive, statisticamente significativo nei Distretti 1, 2, 4 per gli uomini, e 3 per le donne;

analogamente per l’epatite virale, l’eccesso di mortalità è statisticamente significativo per gli uomini

di tutti i Distretti, e per le donne del Distretto 3. Si osserva un eccesso statisticamente significativo

di tumore del polmone nelle donne residenti nei Distretti 2, 3 e 4. Infine nelle donne del Distretto 3

si registra anche un eccesso significativo di mortalità per tutti i tumori. In Appendice 1 vengono

riportati i dettagli degli SMR per causa, distretto e genere.

Nelle Figure 10a-10b sono riportati, rispettivamente per gli uomini e per le donne, i Rischi Relativi

(RR) di mortalità per tutte le cause registrati nei Distretti sanitari delle Asl del Comune di Roma

rispetto alla mortalità della regione Lazio. Sia per gli uomini che per le donne si osserva una

mortalità significativamente più elevata nel Distretto 15, significativamente più bassa nel Distretto

16 e non significamente diversa dall’atteso nel Distretto 13.

Figura 7 – Mortalità proporzionale per genere e per grandi gruppi di cause (ICD9). Residenti

nella Asl Roma D, periodo 2008-2012. Tutte le età.

Figura 8 – Mortalità proporzionale per genere e per cause tumorali (ICD9). Residenti nella

Asl Roma D, periodo 2008-2012. Tutte le età.

35

Figura 9a - Rapporti Standardizzati di Mortalità (SMR) per cause selezionate e Distretto nella

asl RMD. Intervalli di Confidenza (IC) al 95%. Periodo 2008-2012. Uomini.

36

Figura 9b - Rapporti Standardizzati di Mortalità (SMR) per cause selezionate e Distretto nella

asl RMD. Intervalli di Confidenza (IC) al 95%. Periodo 2008-2012. Donne.

37

Figura 10a - Rischi Relativi di mortalità nei Distretti delle Asl di Roma rispetto alla Regione

Lazio. Tutte le cause (001-999), anni 2006-2009. Uomini.

fonte: elaborazione da Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale del Lazio (http://www.epidemiologia.lazio.it/atlante/)

38

Figura 10b - Rischi Relativi di mortalità nei Distretti delle Asl di Roma rispetto alla Regione

Lazio. Tutte le cause (001-999), anni 2006-2009. Donne.

fonte: elaborazione da Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale del Lazio (http://www.epidemiologia.lazio.it/atlante/)

39

Capitolo 4 - I ricoveri ospedalieri dei residenti

4.1 L’assistenza ospedaliera per acuti, la riabilitazione ospedaliera ed extraospedaliera

L’analisi della morbosità, unitamente alla mortalità, contribuisce a fornire un quadro più completo

dello stato di salute di una popolazione. Infatti da una parte la mortalità riflette l’esito di percorsi

che possono aver avuto origine anche lontano nel tempo (es. malattie croniche) e che non hanno

necessariamente richiesto un ricovero ospedaliero, dall’altra la morbosità fornisce indicazioni su

eventi e condizioni patologiche non necessariamente letali e che possono essere legate anche a

cause/esposizioni recenti (es. patologie acute). Il flusso informativo regionale delle Schede di

Dimissione Ospedaliera (SDO) contiene le informazioni sulle diagnosi e le procedure coinvolte in

ogni singolo ricovero.

Nella Tabella 1 viene descritto l’andamento dei ricoveri acuti nel periodo 2008-2012.

I ricoveri ordinari per acuti rappresentano il 63% dei ricoveri acuti totali; nel periodo 2008-2012

sono diminuiti del 15% passando da circa 67.000 nel 2008 a circa 58.500 nel 2012. Nei day

hospital si è registrata una diminuzione ancora più consistente nel periodo considerato (-23%),

passando da circa 42.000 accessi nel 2008 a circa 34.000 nel 2012. Il tasso di ospedalizzazione

per 1.000 ab. nel 2012 è pari a 153.3 (96.8 per i ricoveri ordinari e 56.5.0 per i day hospital).

Nella Tabella 2 viene riportato il dettaglio dei ricoveri acuti per genere ed età per l’anno 2012. I ricoveri ordinari aumentano con l’età, soprattutto per gli uomini dove il 48% dei ricoveri avviene tra gli anziani contro il 41% nelle donne. Viceversa, oltre il 50% dei day-hospital avviene tra gli under 50, in entrambi i sessi.

Le Tabelle 3-6 riportano la distribuzione dei ricoveri per struttura, reparto di dimissione e residenza, al fine di avere un quadro del ricorso al ricovero ospedaliero dei residenti della Asl RMD. Sono state considerate le dimissioni, comprensive dei ricoveri ripetuti, in regime di ricovero ordinario acuto. Sono esclusi, perché non ancora disponibili, i dati della mobilità extraregionale (ricoveri dei nostri residenti avvenuti fuori regione). Il 30% dei ricoveri dei residenti avviene presso l’Ospedale Grassi (11%) e l’Ospedale San Camillo- Forlanini (18%, collocato nel territorio del Distretto 4 e punto di riferimento naturale per gli abitanti dei Municipi XV e XVI), dunque una quota importante di ricoveri viene effettuato presso strutture esterne al territorio, come si evince dalla Tabella 3 (la tabella completa viene riportata in appendice). Nella Tabella 4a viene descritta la distribuzione dei ricoveri per distretto di residenza e specialità. Per ogni specialità di dimissione vengono riportate le percentuali di riga, che evidenziano quanta parte delle dimissioni riguarda i residenti di un particolare distretto sanitario per quella specifica specialità, e la percentuale di colonna, che indica quanta parte delle dimissioni dei residenti è rappresentata da quella specialità. Le specialità che assorbono la maggior parte dei ricoveri nell’anno 2012 sono Chirurgia Generale (15% dei ricoveri), Ostetricia e ginecologia (15%), Medicina generale (13%), Ortopedia (10%). Le percentuali di riga evidenziano in generale un minor ricorso al ricovero ospedaliero per i residenti del Distretto 1 rispetto agli altri ed un maggior ricorso al ricovero da parte dei residenti nel Distretto 2. Nel Distretto 1 le specialità di dimissione per le quali si registrano percentuali di residenti superiori al 20% sono quelle pediatriche (Pediatria, Neuropsichiatria infantile, Neurochirurgia pediatrica) e le Malattie endocrine; nel Distretto 2 si osservano, tra le altre, percentuali elevate di residenti ricoverati nei reparti cardiologici, chirurgici, geriatriatrici e di malattie infettive; nel Distretto 3 si osservano percentuali elevate di ricoveri nei reparti cardiochirurgici e chirurgici, Geriatria, Malattie infettive, Neurologia, Ortopedia, Ostetricia e Otorinolaringoiatria; nel Distretto 4 si osservano percentuali elevate nelle specialità chirurgiche, Oculistica, Ortopedia, Neurochirurgia pediatrica.

40

Analogamente le Tabelle 4b-4c descrivono la distribuzione delle dimissioni avvenute presso l’Ospedale Grassi per Asl di residenza e per distretto. Si osserva che per tutte le specialità la maggior parte dei pazienti ricoverati al Grassi risiede nella RMD, con percentuali superiori al 70%; le specialità per le quali si ricoverano maggiormente i residenti di altre asl della regione sono il Nido, l’Ostetricia, la Pediatria, la Terapia intensiva e la Neonatologia subintensiva. Dalla Tabella 4c si evince che per tutte le specialità la maggior parte dei dimessi dal Grassi e residenti nella RMD proviene dal Distretto 2 (83%). La Tabella 5 riporta la distribuzione dei ricoveri dei residenti nella RMD per distretto di residenza e struttura di ricovero, ordinati per strutture con volume di attività decrescente (in questa tabella vengono riportate le strutture che includono il 92% dei ricoveri, le restanti strutture vengono riportate in appendice). Nell’ultima colonna sono riportati i totali e le percentuali per riga, che indicano per ogni struttura la quota attribuibile ai distretti, e le percentuali per colonna che indicano quanta parte dei ricoveri totali è avvenuta presso le singole strutture. La struttura dove si ricoverano la maggior parte dei residenti nella RMD è il S.Camillo (21% di cui 80% provenienti dai Distretti 3 e 4), seguono il Grassi (13% di cui il 98% provenienti dai Distretti 1 e 2), il Gemelli (6%), il Fabebenefratelli (5%) ed il Bambin Gesù (4%). Nella Tabella 6 viene riportata la distribuzione dei ricoveri dei residenti nella RMD per struttura di ricovero e specialità. Sono state incluse nella tabella le strutture con almeno 2,000 ricoveri di residenti nella RMD nel 2012. Nell’ultima colonna è riportato il totale generale (comprese le strutture con meno di 2,000 ricoveri); la percentuale per colonna permette di leggere i pesi relativi delle singole specialità sul totale dei ricoveri dei residenti nella RMD: il 15% dei ricoveri registrati presso queste strutture sono stati dimessi dal reparto di Chirurgia generale, il 13% da Medicina generale, il 15% da Ostetricia e ginecologia, il 10% da Ortopedia. Le percentuali di riga indicano invece la percentuale di ricoveri di residenti della RMD che per ogni specialità si rivolge a quella particolare struttura. Si ricorda che le percentuali sono calcolate sul totale delle strutture (anche quelle con <2,000 ricoveri), dunque il totale per riga potrebbe essere minore di 100. Si osserva ad esempio che l’Ospedale Grassi, rispetto al totale dei ricoveri registrati per ciascuna specialità, dimette il 23% dei residenti da Cardiologia, l’11% da Chirurgia generale, il 18% da Medicina Generale, il 34% dal Nido, il 22% da Ostetricia, il 30% da Pediatria, il 31% da Terapia intensiva, il 33% da Unità coronarica, il 17% da Osservazione breve, il 20% da Neonatologia subintensiva. Il San Camillo è la struttura prevalente per molte specialità (Cardiochirurgia 34%, Cardiologia 25%, Chirurgia maxillo facciale 52%, Chirurgia pediatrica 43%, Chirurgia toracica 61%, Chirurgia vascolare 52%, Neurochirurgia 34%, ecc); si osserva che il Bambin Gesù ha alcune specializzazioni esclusive, dove si rivolgono tutti i residenti (Cardiochiurgia, Urologia pediatrica). Nella Tabella 7 sono riportate le prime 20 cause di ricovero (le altre sono riportate in Appendice). Le cause più frequenti di ricovero sono legate al parto ed alla nascita, alla chemioterapia, alle ernie addominali. L’aborto è causa di ricovero in circa 1,200 casi nel 2012, con una costante riduzione negli anni, malgrado l’aumento di popolazione residente; nel 2004, i casi di ricovero per IVG erano circa 1,500, nel 2007 erano 1,400. Tra le prime 20 cause di intervento principale (Tabella 8, le altre in Appendice) si trovano il taglio cesareo, gli interventi sulla cervice e sull’utero, gli interventi di ernia inguinale. Tra ricoveri per gravidanza ed altro legato alla nascita (Tabella 9) si registrano oltre 3.200 parti naturali, di cui quasi la metà tra i residenti del Distretto 2, e circa 2.000 parti cesarei. Nella Tabella 10 viene descritta la distribuzione dei ricoveri per alcune malattie infettive: si registrano quasi 2.000 ricoveri per polmonite e 600 per epatite. Tra gli anziani, sono relativamente frequenti i ricoveri per frattura del femore (circa 800, per 3/4 donne) e per emorragie cerebrali e per ictus (rispettivamente circa 150 e 700, ripartiti a metà tra uomini e donne) (Tabelle 11 e 12)

41

Tabella 1 – Ricoveri per acuti dei residenti nella Asl Roma D anno per anno e tipologia

assistenziale. Totale, percentuale e tasso grezzo di ospedalizzazione (TO) per 1.000 abitanti.

Ricoveri

acutin TO* n TO* n TO* n TO* n TO* n TO*

Ordinario n 66,949 116.2 64,226 109.8 63,150 106.5 60,023 100.6 58,453 96.8 312,801 105.9

% 61.4 61.7 62.8 63.6 63.2 62.5

Day-hospital n 42,021 73.0 39,925 68.2 37,385 63.1 34,425 57.7 34,082 56.5 187,838 63.6

% 38.6 38.3 37.2 36.5 36.8 37.5

Totale n 108,970 189.2 104,151 178.0 100,535 169.6 94,448 158.3 92,535 153.3 500,639 169.5

% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Anno

2008 2009 2010 2011 2012 Totale

Note: sono esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani.

Tabella 2 - Ricoveri ospedalieri per acuti dei residenti nella Asl Roma D per età, sesso e

regime di ricovero. Anno 2012.

n % n % n % n % n % n %

0-14 2.924 11,3 4.461 27,2 7.385 17,5 2.232 6,8 3.064 17,3 5.296 10,5 12.681

15-34 1.985 7,7 2.209 13,5 4.194 9,9 5.969 18,3 2.804 15,8 8.773 17,4 12.967

35-49 3.296 12,8 2.217 13,5 5.513 13,1 7.419 22,7 4.114 23,2 11.533 22,9 17.046

50-64 5.117 19,8 2.812 17,2 7.929 18,8 4.752 14,5 3.376 19,1 8.128 16,1 16.057

65-74 5.768 22,4 2.753 16,8 8.521 20,2 4.685 14,3 2.579 14,6 7.264 14,4 15.785

75+ 6.696 26,0 1.926 11,8 8.622 20,4 7.610 23,3 1.767 10,0 9.377 18,6 17.999

Totale 25.786 100,0 16.378 100,0 42.164 100,0 32.667 100,0 17.704 100,0 50.371 100,0 92.535

Totale

Uomini Donne

età

(anni)

Ordinari Day Hospital Totale Ordinari Day Hospital Totale

Note: sono esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani.

42

Tabella 3 - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti per struttura di ricovero e distretto di

residenza. Residenti nella Asl Roma D, anno 2012. Primo 80% dei ricoveri.

struttura Totale

n % n % n % n %

AZ. OSP. S.CAMILLO- F 1,021 6.0 2,579 15.2 7,784 45.8 5,620 33.1 17,004

OSP.G. B. GRASSI 1,555 15.6 8,251 82.7 114 1.1 55 0.6 9,975

OSP.PED. B. GESU' 2,136 21.9 3,339 34.3 2,190 22.5 2,076 21.3 9,741

POL. A. GEMELLI E C.I 989 15.6 1,895 29.9 1,474 23.2 1,986 31.3 6,344

OSP.ISRAELITICO 409 9.2 1,116 25.2 2,104 47.5 796 18.0 4,425

OSP.S.EUGENIO 278 8.2 2,046 60.4 720 21.3 341 10.1 3,385

OSP.FBF 169 5.2 732 22.5 1,266 38.8 1,093 33.5 3,260

POL.UNIV.CAMPUS BIO M 241 8.0 1,792 59.8 489 16.3 473 15.8 2,995

POL. UMBERTO I 295 10.1 1,287 44.0 711 24.3 632 21.6 2,925

POI DI LIEGRO 369 14.9 1,370 55.3 490 19.8 248 10.0 2,477

CDC CITTA' DI ROMA 135 6.3 446 20.8 748 35.0 811 37.9 2,140

AURELIA HOSP. 893 41.8 222 10.4 321 15.0 700 32.8 2,136

IST.FISIOT. OSP. 188 13.0 723 50.1 315 21.8 216 15.0 1,442

OSP.S.CARLO DI NANCY 223 16.6 243 18.1 299 22.3 575 42.9 1,340

OSP.GENERALE S.TO SPI 115 8.6 309 23.1 359 26.9 554 41.4 1,337

AZ.OSP. S.GIOVANNI/AD 101 8.0 535 42.4 372 29.5 255 20.2 1,263

OSP. S.FILIPPO NERI 236 19.4 349 28.6 254 20.8 380 31.2 1,219

OSP.S.PIETRO FBF 237 21.4 396 35.8 195 17.6 278 25.1 1,106

Distretto di residenza

D1 D2 D3 D4

Note: Sono esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)

43

Tabella 4a - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti per specialità di

dimissione e distretto di residenza. Residenti nella ASL RMD, anno 2012.

Reparto di dimissione

n % riga n % riga n % riga n % riga n % riga % col

Allergologia 0 0.0 0 0.0 1 50.0 1 50.0 2 100.0 0.0

Angiologia 7 5.0 20 14.4 88 63.3 24 17.3 139 100.0 0.2

Cardiochirurgia pedia 8 9.6 30 36.1 34 41.0 11 13.3 83 100.0 0.1

Cardiochirurgia 55 12.9 152 35.6 117 27.4 103 24.1 427 100.0 0.7

Cardiologia 509 12.2 1612 38.7 1071 25.7 975 23.4 4167 100.0 7.0

Chirurgia Generale 1203 13.2 3421 37.6 2170 23.8 2316 25.4 9110 100.0 15.4

Chirurgia Maxillo Facciale 27 10.4 79 30.4 92 35.4 62 23.8 260 100.0 0.4

Chirurgia Pediatrica 53 14.1 129 34.3 96 25.5 98 26.1 376 100.0 0.6

Chirurgia Plastica 66 10.5 222 35.2 197 31.2 146 23.1 631 100.0 1.1

Chirurgia Toracica 26 7.7 100 29.6 116 34.3 96 28.4 338 100.0 0.6

Chirurgia Vascolare 74 12.8 186 32.2 174 30.2 143 24.8 577 100.0 1.0

Ematologia 54 18.9 77 27.0 92 32.3 62 21.8 285 100.0 0.5

Malattie Endocrine 37 22.4 43 26.1 26 15.8 59 35.8 165 100.0 0.3

Immunologia 2 18.2 3 27.3 4 36.4 2 18.2 11 100.0 0.0

Geriatria 40 8.7 159 34.4 156 33.8 107 23.2 462 100.0 0.8

Malattie Infettive e 131 13.3 274 27.8 316 32.1 264 26.8 985 100.0 1.7

Medicina Generale 901 11.6 3292 42.3 1782 22.9 1810 23.2 7785 100.0 13.1

Nefrologia 54 12.7 203 47.9 94 22.2 73 17.2 424 100.0 0.7

Neurochirurgia 81 14.4 213 37.8 154 27.4 115 20.4 563 100.0 0.9

Nido 90 15.1 257 43.0 146 24.5 104 17.4 597 100.0 1.0

Neurologia 86 10.9 225 28.5 254 32.2 225 28.5 790 100.0 1.3

Neuropsichiatria Infa 15 21.1 25 35.2 18 25.4 13 18.3 71 100.0 0.1

Oculistica 20 4.5 136 30.7 145 32.7 142 32.1 443 100.0 0.7

Odontoiatria e Stomat. 21 14.3 56 38.1 32 21.8 38 25.9 147 100.0 0.2

Ortopedia 733 12.0 2081 34.0 1735 28.3 1578 25.8 6127 100.0 10.3

Ostetricia e Ginecolo 1302 14.3 3514 38.7 2314 25.5 1948 21.5 9078 100.0 15.3

Otorinolaringoiatria 229 17.2 424 31.8 366 27.5 314 23.6 1333 100.0 2.2

Pediatria 297 20.3 698 47.7 260 17.8 209 14.3 1464 100.0 2.5

Psichiatria 90 8.4 425 39.8 269 25.2 284 26.6 1068 100.0 1.8

Urologia 221 10.5 678 32.1 595 28.2 619 29.3 2113 100.0 3.6

Grandi Ustionati 2 13.3 5 33.3 4 26.7 4 26.7 15 100.0 0.0

Nefrologia 21 11.1 77 40.5 49 25.8 43 22.6 190 100.0 0.3

Terapia Intensiva 64 13.4 214 44.8 88 18.4 112 23.4 478 100.0 0.8

Unità Coronarica 47 14.3 152 46.2 59 17.9 71 21.6 329 100.0 0.6

Osservazione breve 347 14.1 717 29.2 669 27.2 726 29.5 2459 100.0 4.1

Dermatologia 53 17.3 83 27.1 91 29.7 79 25.8 306 100.0 0.5

Gastroenterologia 58 8.1 146 20.5 274 38.4 235 33.0 713 100.0 1.2

Lungodegenti 53 6.1 351 40.4 244 28.1 221 25.4 869 100.0 1.5

Medicina Nucleare 3 17.6 10 58.8 4 23.5 0 0.0 17 100.0 0.0

Neonatologia Subinten 97 13.5 277 38.5 216 30.0 129 17.9 719 100.0 1.2

Oncologia 224 12.2 549 29.8 573 31.1 494 26.8 1840 100.0 3.1

Oncoematologia pediatrica 1 1.8 45 80.4 9 16.1 1 1.8 56 100.0 0.1

Oncoematologia 18 14.2 30 23.6 52 40.9 27 21.3 127 100.0 0.2

Pneumologia 50 6.4 150 19.3 319 41.1 258 33.2 777 100.0 1.3

Reumatologia 16 8.8 27 14.9 66 36.5 72 39.8 181 100.0 0.3

Terapia Intensiva Neon. 12 14.0 27 31.4 22 25.6 25 29.1 86 100.0 0.1

Neurochirurgia Pediatrica 9 24.3 11 29.7 6 16.2 11 29.7 37 100.0 0.1

Urologia Pediatrica 5 5.5 46 50.5 18 19.8 22 24.2 91 100.0 0.2

Stroke Unit 0 0.0 1 25.0 2 50.0 1 25.0 4 100.0 0.0

Detenuti 0 0.0 5 71.4 2 28.6 0 0.0 7 100.0 0.0

Totale 7,512 12.7 21,656 36.5 15,679 26.4 14,471 24.4 59,318 100.0 100.0


D1 D2 D3 D4 Totale

Note: Sono esclusi i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)

44

Tabella 4b - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti registrati presso

l'Ospedale Grassi per specialità di dimissione e Asl di residenza. Anno 2012.

Specialità di dimissione

n % riga n % riga n % riga n % riga n % riga

Cardiologia 943 87.8 61 5.7 32 3.0 38 3.5 1,074 100.0

Chirurgia Generale 997 84.3 95 8.0 56 4.7 34 2.9 1,182 100.0

Medicina Generale 1,371 86.9 94 6.0 45 2.9 67 4.2 1,577 100.0

Nido 204 73.4 19 6.8 51 18.3 4 1.4 278 100.0

Ortopedia 541 80.6 55 8.2 41 6.1 34 5.1 671 100.0

Ostetricia e Ginecologia 2,014 77.0 162 6.2 373 14.3 68 2.6 2,617 100.0

Pediatria 432 77.6 44 7.9 67 12.0 14 2.5 557 100.0

Psichiatria 255 80.7 23 7.3 9 2.8 29 9.2 316 100.0

Terapia Intensiva 149 70.3 19 9.0 29 13.7 15 7.1 212 100.0

Unità Coronarica 107 89.2 6 5.0 1 0.8 6 5.0 120 100.0

Osservazione breve 387 76.3 34 6.7 26 5.1 60 11.8 507 100.0

Neonatologia Subintensiva 143 75.7 13 6.9 25 13.2 8 4.2 189 100.0

Totale 7,543 81.1 625 6.7 755 8.1 377 4.1 9,300 100.0

altro Lazio fuori regione

ASL di residenza

TotaleRMD altro RM

Note: Sono esclusi i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani;

Tabella 4c - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti registrati presso l'Ospedale Grassi per specialità di dimissione e distretto di residenza. Residenti nella Asl Roma D, anno 2012.

Specialità di dimissione

n % riga n % riga n % riga n % riga n % riga

Cardiologia 130 13.8 795 84.3 10 1.1 8 0.8 943 100.0

Chirurgia Generale 149 14.9 833 83.6 10 1.0 5 0.5 997 100.0

Medicina Generale 194 14.2 1,156 84.3 18 1.3 3 0.2 1371 100.0

Nido 37 18.1 166 81.4 0 0.0 1 0.5 204 100.0

Ortopedia 79 14.6 449 83.0 7 1.3 6 1.1 541 100.0

Ostetricia e Ginecologia 375 18.6 1,616 80.2 16 0.8 7 0.3 2014 100.0

Pediatria 56 13.0 370 85.6 5 1.2 1 0.2 432 100.0

Psichiatria 36 14.1 215 84.3 4 1.6 0 0.0 255 100.0

Terapia Intensiva 21 14.1 124 83.2 2 1.3 2 1.3 149 100.0

Unità Coronarica 19 17.8 88 82.2 0 0.0 0 0.0 107 100.0

Osservazione breve 60 15.5 318 82.2 5 1.3 4 1.0 387 100.0

Neonatologia Subintensiva 30 21.0 112 78.3 1 0.7 0 0.0 143 100.0

Totale 1,186 15.7 6,242 82.8 78 1.0 37 0.5 7543 100.0

D1 D2 D3 D4 Totale

ASL RMD


45

Tabella 5 - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti, per struttura di

ricovero e distretto di residenza. Residenti nella Asl Roma D, anno 2012.

Struttura di ricovero

n % riga n % riga n % riga n % riga n % riga % col % cum

AZ. OSP. S.CAMILLO- F 714 5.7 1,818 14.4 5,911 47.0 4,146 32.9 12,589 100.0 21.2 21.2

OSP.G. B. GRASSI 1,186 15.7 6,242 82.8 78 1.0 37 0.5 7,543 59.9 12.7 33.9

POL. A. GEMELLI E C.I 620 16.8 1,088 29.6 803 21.8 1,169 31.8 3,680 29.2 6.2 40.1

OSP.FBF 144 5.4 578 21.8 1,039 39.1 893 33.6 2,654 21.1 4.5 44.6

OSP.PED. B. GESU' 610 23.5 903 34.8 508 19.6 571 22.0 2,592 20.6 4.4 49.0

AURELIA HOSP. 836 42.2 196 9.9 287 14.5 664 33.5 1,983 15.8 3.3 52.3

OSP.S.EUGENIO 151 7.7 1,220 61.8 401 20.3 201 10.2 1,973 15.7 3.3 55.7

OSP.ISRAELITICO 163 9.7 437 26.0 758 45.1 323 19.2 1,681 13.4 2.8 58.5

POI PORTUENSE 255 15.4 1,035 62.6 259 15.7 105 6.3 1,654 13.1 2.8 61.3

CDC CITTA' DI ROMA 107 6.8 351 22.2 545 34.5 576 36.5 1,579 12.5 2.7 63.9

POL. U. I 160 11.1 617 42.8 361 25.0 304 21.1 1,442 11.5 2.4 66.4

POL.UNIV.CAMPUS BIO M 139 10.3 784 58.1 231 17.1 195 14.5 1,349 10.7 2.3 68.6

IST.FISIOT. OSP. 135 14.0 473 49.1 208 21.6 148 15.4 964 7.7 1.6 70.3

OSP.GENERALE S.TO SPI 78 8.3 228 24.3 253 26.9 380 40.5 939 7.5 1.6 71.8

OSP.S.CARLO DI NANCY 158 17.0 156 16.8 218 23.4 399 42.9 931 7.4 1.6 73.4

AZ.OSP. S.GIOVANNI/AD 69 7.7 391 43.8 268 30.0 165 18.5 893 7.1 1.5 74.9

CDC V.PIA 51 5.7 175 19.6 338 37.9 328 36.8 892 7.1 1.5 76.4

AZ. COMPL. OSP. S.FIL 188 21.1 258 29.0 182 20.4 262 29.4 890 7.1 1.5 77.9

I.R.C.C.S.L. SPALLANZ 92 12.3 188 25.1 265 35.4 203 27.1 748 5.9 1.3 79.2

CDC S.RAFFAELE PIS.A 81 11.9 361 52.9 114 16.7 126 18.5 682 5.4 1.1 80.3

OSP.S.PIETRO FBF 141 21.7 256 39.3 113 17.4 141 21.7 651 5.2 1.1 81.4

OSP.CRISTO RE 168 26.7 113 18.0 122 19.4 226 35.9 629 5.0 1.1 82.5

EUROPEAN HOSP. 65 12.1 170 31.8 142 26.5 158 29.5 535 4.2 0.9 83.4

CDC SALVATOR MUNDI 13 2.7 67 14.0 129 26.9 271 56.5 480 3.8 0.8 84.2

CDC PIO XI 55 12.1 133 29.3 80 17.6 186 41.0 454 3.6 0.8 85.0

CDC S.TA FAMIGLIA 60 15.2 133 33.6 85 21.5 118 29.8 396 3.1 0.7 85.6

I.D.I. 74 18.7 69 17.4 115 29.0 138 34.8 396 3.1 0.7 86.3

AZ. OSP. UNIV.POL. TO 36 9.9 160 43.8 96 26.3 73 20.0 365 2.9 0.6 86.9

CDC MERRY HOUSE 25 8.6 243 83.8 12 4.1 10 3.4 290 2.3 0.5 87.4

POL. CASILINO 29 10.9 121 45.5 58 21.8 58 21.8 266 2.1 0.4 87.9

CDC S.FELICIANO 61 23.4 81 31.0 57 21.8 62 23.8 261 2.1 0.4 88.3

CDC V.TIBERIA S.R.L. 69 27.6 86 34.4 62 24.8 33 13.2 250 2.0 0.4 88.7

CDC V.MARIA IMMACOLAT 7 3.0 11 4.6 113 47.7 106 44.7 237 1.9 0.4 89.1

CDC MATER DEI 19 8.3 69 30.1 44 19.2 97 42.4 229 1.8 0.4 89.5

M. GIUS.VANNINI 20 8.8 175 77.4 22 9.7 9 4.0 226 1.8 0.4 89.9

ARS MEDICA SPA 14 7.1 81 41.3 30 15.3 71 36.2 196 1.6 0.3 90.2

CDC V.CLAUDIA 39 20.3 92 47.9 27 14.1 34 17.7 192 1.5 0.3 90.5

CDC QUISIS.A 15 8.0 61 32.4 48 25.5 64 34.0 188 1.5 0.3 90.9

CDC V.AURORA 35 19.4 56 31.1 40 22.2 49 27.2 180 1.4 0.3 91.2

V.ARMONIA NUOVA 15 8.4 54 30.2 57 31.8 53 29.6 179 1.4 0.3 91.5

N.CL. ANNUNZIATELLA 17 9.9 98 57.0 36 20.9 21 12.2 172 1.4 0.3 91.8

CDC V.MARGHERITA 11 6.4 38 22.2 44 25.7 78 45.6 171 1.4 0.3 92.0

CONCORDIA HOSP. 32 19.3 53 31.9 39 23.5 42 25.3 166 1.3 0.3 92.3

OSP.S.DRO PERTINI 13 7.9 76 46.3 49 29.9 26 15.9 164 1.3 0.3 92.6

Totale generale 7,512 21,657 15,681 14,472 59,322

ASL RMD

D1 D2 D3 D4 Totale


46

Tabella 6 - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti dei residenti nella Asl Roma D per struttura di ricovero e reparto. Strutture con almeno 2,000 ricoveri nell’anno 2012.

reparto tota

le (

str

utt

ure

>2,0

00 r

icoveri)

n % n % n % n % n % nn

%

riga % col

Allergologia 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 2 0.0 0.0

Angiologia 0 0.0 0 0.0 10 7.2 0 0.0 0 0.0 10 139 7.2 0.2

Cardiochirurgia pedia 0 0.0 0 0.0 0 0.0 83 100.0 0 0.0 83 83 100.0 0.1

Cardiochirurgia 0 0.0 0 0.0 147 34.4 0 0.0 24 5.6 171 427 40.0 0.7

Cardiologia 943 22.6 177 4.2 1,057 25.4 41 1.0 134 3.2 2,352 4,167 56.4 7.0

Chirurgia Generale 997 10.9 342 3.8 1,377 15.1 0 0.0 734 8.1 3,450 9,110 37.9 15.4

Chirurgia Maxillo Facciale 0 0.0 0 0.0 135 51.9 0 0.0 0 0.0 135 260 51.9 0.4

Chirurgia Pediatrica 0 0.0 0 0.0 160 42.6 169 44.9 33 8.8 362 376 96.3 0.6

Chirurgia Plastica 0 0.0 0 0.0 185 29.3 75 11.9 28 4.4 288 631 45.6 1.1

Chirurgia Toracica 0 0.0 0 0.0 207 61.2 0 0.0 50 14.8 257 338 76.0 0.6

Chirurgia Vascolare 0 0.0 0 0.0 300 52.0 0 0.0 24 4.2 324 577 56.2 1.0

Ematologia 0 0.0 0 0.0 0 0.0 23 8.1 69 24.2 92 285 32.3 0.5

Malattie Endocrine 0 0.0 0 0.0 0 0.0 64 38.8 78 47.3 142 165 86.1 0.3

Immunologia 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 11 0.0 0.0

Geriatria 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 57 12.3 57 462 12.3 0.8

Malattie Infettive e 0 0.0 0 0.0 0 0.0 124 12.6 56 5.7 180 985 18.3 1.7

Medicina Generale 1,371 17.6 135 1.7 1,310 16.8 0 0.0 331 4.3 3,147 7,785 40.4 13.1

Nefrologia 0 0.0 0 0.0 87 20.5 0 0.0 0 0.0 87 424 20.5 0.7

Neurochirurgia 0 0.0 0 0.0 193 34.3 0 0.0 86 15.3 279 563 49.6 0.9

Nido 204 34.2 77 12.9 175 29.3 0 0.0 0 0.0 456 597 76.4 1.0

Neurologia 0 0.0 115 14.6 275 34.8 65 8.2 91 11.5 546 790 69.1 1.3

Neuropsichiatria Infa 0 0.0 0 0.0 0 0.0 16 22.5 36 50.7 52 71 73.2 0.1

Oculistica 0 0.0 32 7.2 48 10.8 4 0.9 18 4.1 102 443 23.0 0.7

Odontoiatria e Stomat 0 0.0 37 25.2 0 0.0 0 0.0 56 38.1 93 147 63.3 0.2

Ortopedia 541 8.8 166 2.7 860 14.0 194 3.2 209 3.4 1,970 6,127 32.2 10.3

Ostetricia e Ginecolo 2,014 22.2 840 9.3 2,172 23.9 0 0.0 462 5.1 5,488 9,078 60.5 15.3

Otorinolaringoiatria 0 0.0 181 13.6 218 16.4 299 22.4 97 7.3 795 1,333 59.6 2.2

Pediatria 432 29.5 0 0.0 266 18.2 546 37.3 79 5.4 1,323 1,464 90.4 2.5

Psichiatria 255 23.9 15 1.4 270 25.3 0 0.0 0 0.0 540 1,068 50.6 1.8

Urologia 0 0.0 114 5.4 446 21.1 0 0.0 168 8.0 728 2,113 34.5 3.6

Grandi ustionati 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 15 0.0 0.0

Nefrologia (abilitato 0 0.0 0 0.0 0 0.0 58 30.5 103 54.2 161 190 84.7 0.3

Terapia Intensiva 149 31.2 15 3.1 118 24.7 5 1.0 47 9.8 334 478 69.9 0.8

Unità Coronarica 107 32.5 5 1.5 24 7.3 0 0.0 45 13.7 181 329 55.0 0.6

Osservazione breve 387 15.7 214 8.7 741 30.1 499 20.3 50 2.0 1,891 2,459 76.9 4.1

Dermatologia 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 27 8.8 27 306 8.8 0.5

Gastroenterologia 0 0.0 0 0.0 361 50.6 33 4.6 37 5.2 431 713 60.4 1.2

Lungodegenti 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 869 0.0 1.5

Medicina Nucleare 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 17 0.0 0.0

Neonatologia Subinten 143 19.9 82 11.4 216 30.0 0 0.0 29 4.0 470 719 65.4 1.2

Oncologia 0 0.0 99 5.4 442 24.0 68 3.7 302 16.4 911 1,840 49.5 3.1

Oncoematologia pediatrica 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 56 0.0 0.1

Oncoematologia 0 0.0 0 0.0 87 68.5 0 0.0 0 0.0 87 127 68.5 0.2

Pneumologia 0 0.0 0 0.0 581 74.8 76 9.8 22 2.8 679 777 87.4 1.3

Reumatologia 0 0.0 0 0.0 117 64.6 0 0.0 56 30.9 173 181 95.6 0.3

Terapia Intensiva Neo 0 0.0 8 9.3 4 4.7 46 53.5 18 20.9 76 86 88.4 0.1

Neurochirurgia Pediatrica 0 0.0 0 0.0 0 0.0 13 35.1 24 64.9 37 37 100.0 0.1

Urologia Pediatrica 0 0.0 0 0.0 0 0.0 91 100.0 0 0.0 91 91 100.0 0.2

Detenuti 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 7 0.0 0.0

Totale 7,543 2,654 12,589 2,592 3,680 29,058 59,318 100.0

struttura (>2.000 ricoveri)

Totale (tutte le

strutture)

GR

AS

SI

OS

P.F

BF

S.C

AM

ILL

O

B.

GE

SU

'

GE

ME

LL

I

47

Tabella 7- Ricoveri ospedalieri per acuti dei residenti nella Asl Roma D per diagnosi principale (prime 20 cause) e regime di ricovero.

D1 D2 D3 D4 tot D1 D2 D3 D4 tot n %

196 GRAVIDANZA E/O PARTO NORMALE 527 1.606 603 485 3.221 5 4 17 9 35 3.256 3,5

45 CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA 96 223 202 184 705 265 1.004 555 699 2.523 3.228 3,5

143 ERNIA ADDOMINALE 99 362 230 200 891 142 378 311 248 1.079 1.970 2,1

47 ALTRI E NON SPECIFICATI TUMORI BENIGNI 82 257 190 180 709 93 398 277 239 1.007 1.716 1,9

131 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, ARRESTO RESPIRATORIO

(ADULTI) 135 490 495 434 1.554 6 21 46 49 122 1.676 1,8

175 ALTRE PATOLOGIE DEGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI 47 146 158 142 493 109 397 321 299 1.126 1.619 1,7

108 INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA, NON DA

IPERTENSIONE 170 518 396 407 1.491 4 7 2 14 27 1.518 1,6

149 MALATTIE DELLE VIE BILIARI 209 485 374 337 1.405 7 5 14 20 46 1.451 1,6

134 ALTRE MALATTIE DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI 56 148 117 105 426 140 361 289 186 976 1.402 1,5

203 OSTEOARTROSI 117 325 265 224 931 44 217 119 88 468 1.399 1,5

225 DISTURBI ARTICOLARI E LUSSAZIONI DA TRAUMA 68 208 132 130 538 139 301 192 166 798 1.336 1,4

259 CODICI RESIDUI, NON CLASSIFICATI 120 265 146 113 644 104 205 210 168 687 1.331 1,4

106 ARITMIE CARDIACHE 153 413 232 256 1.054 45 95 63 70 273 1.327 1,4

101 ATEROSCLEROSI CORONARICA E ALTRE MALATTIE ISCHEMICHE

CARDIACHE 168 537 326 258 1.289 2 3 10 15 30 1.319 1,4

178 ABORTO INDOTTO 30 59 44 45 178 165 478 245 162 1.050 1.228 1,3

211 ALTRE MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO 95 208 152 145 600 86 238 188 115 627 1.227 1,3

58 ALTRI DISORDINI ENDOCRINI, METABOLICI E NUTRIZIONALI 60 121 103 57 341 144 278 235 184 841 1.182 1,3

122 POLMONITI (ESCLUSE QUELLE CAUSATE DA TUBERCOLOSI O

DA MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE) 133 388 273 258 1.052 5 6 6 9 26 1.078 1,2

100 INFARTO MIOCARDICO ACUTO 114 449 226 229 1.018 3 17 2 4 26 1.044 1,1

205 SPONDILOSI, PATOLOGIE DEI DISCHI INTERVERTEBRALI, ALTRI

DISTURBI DEL DORSO 100 232 220 148 700 64 90 83 57 294 994 1,1

Totale prime 20 cause 2.579 7.440 4.884 4.337 19.240 1.572 4.503 3.185 2.801 12.061 31.301 33,8

Totale generale 7.459 21.306 15.437 14.251 58.453 4.523 12.382 9.310 7.867 34.082 92.535 100,0

Totale

Regime di ricovero

Diagnosi principale (ACC)

Ordinari Day Hospital


Note: esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI); ACC: aggregati clinici di codici ICD9-CM

48

Tabella 8 - Ricoveri ospedalieri per acuti con DRG medico dei residenti nella ASL Roma D per tipo di intervento (intervento principale,

primi 20), regime di ricovero e distretto di residenza. Anno 2012.

D1 D2 D3 D4 tot D1 D2 D3 D4 tot n %

134 TAGLIO CESAREO 340 816 507 424 2087 0 0 0 0 0 2087 5,3%

125 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA CERVICE E DELL'UTERO 40 134 110 118 402 116 408 329 294 1147 1549 3,9%

85 RIPARAZIONE DI ERNIA INGUINALE E CRURALE 40 201 123 103 467 113 303 243 203 862 1329 3,4%

33 ALTRE PROCEDURE TERAPEUTICHE DI SALA OPERATORIA SU NASO,

BOCCA E FARINGE

58 121 111 117 407 71 211 269 156 707 1114 2,8%

84 COLECISTECTOMIA ED ESPLORAZIONE DEL DOTTO COMUNE 146 395 261 225 1027 1 0 2 3 6 1033 2,6%

127 DILATAZIONE E RASCHIAMENTO, ASPIRAZIONE A SEGUITO DI

GRAVIDANZA O ABORTO

78 165 167 136 546 86 307 43 37 473 1019 2,6%

160 ALTRE PROCEDURE TERAPEUTICHE SU MUSCOLI E TENDINI 80 176 100 111 467 68 236 104 91 499 966 2,4%

126 ABORTO (INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA) 1 12 2 5 20 136 380 244 162 922 942 2,4%

48 INSERZIONE, REVISIONE, SOSTITUZIONE, RIMOZIONE DI PACEMAKER

CARDIACO O DEFIBRILLATORE AUTOMATICO

98 349 199 189 835 5 24 37 29 95 930 2,4%

101 ASPORTAZIONE, DRENAGGIO O RIMOZIONE TRANSURETRALE DI

OSTRUZIONE URINARIA

74 240 197 195 706 17 38 41 25 121 827 2,1%

175 ALTRE PROCEDURE TERAPEUTICHE DI SALA OPERATORIA SU CUTE E

MAMMELLA

65 232 128 115 540 33 104 80 47 264 804 2,0%

153 SOSTITUZIONE DELL'ANCA, TOTALE E PARZIALE 82 239 235 232 788 0 0 0 0 0 788 2,0%

170 ASPORTAZIONE DI LESIONE CUTANEA 25 73 39 47 184 62 227 148 128 565 749 1,9%

118 ALTRE PROCEDURE TERAPEUTICHE DI SALA OPERATORIA SUGLI

ORGANI GENITALI MASCHILI

21 57 37 56 171 98 183 196 97 574 745 1,9%

45 ANGIOPLASTICA CORONARICA PERCUTANEA TRANSLUMINALE (PTCA) 84 388 135 130 737 0 0 0 0 0 737 1,9%

61 ALTRE PROCEDURE DI SALA OPERATORIA SU VASI, ESCLUSI CAPO E

COLLO

37 102 92 77 308 54 123 162 67 406 714 1,8%

166 RIMOZIONE DI NODULO MAMMARIO, QUADRANTECTOMIA DELLA

MAMMELLA

36 151 90 134 411 20 123 73 66 282 693 1,8%

149 ARTROSCOPIA 34 101 60 66 261 78 186 76 68 408 669 1,7%

147 TRATTAMENTO PER FRATTURA O LUSSAZIONE DELLE ESTREMITA'

INFERIORI (ESCLUSO ANCA E FEMORE)

48 179 163 150 540 17 33 28 20 98 638 1,6%

146 TRATTAMENTO PER FRATTURA O LUSSAZIONE DI ANCA E FEMORE 54 191 185 184 614 0 7 2 4 13 627 1,6%

Totale parziale 1.441 4.322 2.941 2.814 11.518 975 2.893 2.077 1.497 7.442 18.960 47,9%

totale generale 3.270 9.580 6.896 6.505 26.251 1.699 5.000 3.856 2.759 13.314 39.565 100,0%

Intervento principale (ACC) Regime di ricovero

Ordinari Day HospitalTotale

Note: esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)

49

Tabella 9 - Ricoveri per gravidanza, parto, aborto, per distretto di residenza della donna.

Anno 2012.

D1 D2 D3 D4 tot

Parto naturale (DRG 372-375) 518 1.385 766 615 3.284

parto con taglio cesareo (DRG 370-371) 338 819 505 422 2.084

Neonati con peso alla nascita<1500 grammi 4 17 12 14 47

Parto in donne di età <18 anni (DRG 370-375 ) 3 9 11 1 24

Interruzioni volontarie di gravidanza (ICD9CM 635 in diagnosi principale ) 174 524 281 194 1.173

Distretto

Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)

Tabella 10 – Numero di pazienti ricoverati con diagnosi principale o secondaria di alcune

malattie infettive per distretto di residenza, anni 2010 e 2012.

D1 D2 D3 D4 pazienti ricoveri pazienti ricoveri

Polmonite (ACC. 122) 204 603 547 496 1.850 1.992 1.808 1.954 1,9

Epatite (ACC. 6) 66 183 134 144 527 608 658 787 -22,7

Tubercolosi (ACC. 1) 15 33 39 37 124 150 114 151 -0,7

AIDS (ICD9CM 042) 28 88 81 65 262 492 326 583 -15,6

Meningite (ACC. 76) 5 6 12 12 35 38 36 39 -2,6

Distretto anno 2012Diagnosi (ACC) anno 2010 Diff.

%


50

Tabella 11 - Ricoveri per frattura del femore degli adulti >65 anni residenti nella Asl Roma D, per causa, sesso e classe di età. Anno 2012.

fasce di età

Frattura femore (cod. ICD9CM 821)

Frattura collo femore (cod. ICD9CM 820)

Postumi Frattura collo femore (cod. ICD9CM 905.3)

uomini donne Totale uomini donne Totale uomini donne Totale

n % n % n % n % n % n % n % n % n %

65-74 2 13,3 6 11,8 8 12,1 32 16,8 79 13,8 111 14,5 1 50,0 2 40,0 3 42,9

75-84 5 33,3 19 37,3 24 36,4 85 44,7 246 42,9 331 43,3 1 50,0 2 40,0 3 42,9

oltre 85 8 53,3 26 51,0 34 51,5 73 38,4 249 43,4 322 42,1 0 0,0 1 20,0 1 14,3

Totale >65 anni 15 100,0 51 100,0 66 100,0 190 100,0 574 100,0 764 100,0 2 100,0 5 100,0 7 100,0

Tabella 12 – Ricoveri per emorragia subracnoidea degli adulti >65 anni residenti, nella Asl Roma D per causa, sesso e classe di età.

Anno 2012.

fasce di età

Emorragia Subracnoidea (cod. ICD9CM 430,431)

Ictus Ischemico (cod. ICD9CM 434,436)

uomini donne Totale uomini donne Totale

n % n % n % n % n % n %

65-74 27 39,7 21 25,9 48 32,2 85 36,2 53 20,9 138 28,2

75-84 29 42,6 38 46,9 67 45,0 95 40,4 119 46,9 214 43,8

oltre 85 12 17,6 22 27,2 34 22,8 55 23,4 82 32,3 137 28,0

Totale >65 anni 68 100,0 81 100,0 149 100,0 235 100,0 254 100,0 489 100,0

51

Analisi per persone ricoverate

Nell’anno 2012 il flusso delle SDO ha registrato circa 58,500 persone ricoverate, al netto dei

ricoveri ripetuti per la stessa causa in regime di ricovero ordinario acuto tra i residenti nella ASL

Roma D e ricoverati ovunque nel Lazio. Nelle pagine seguenti viene descritto l’andamento

temporale dei tassi di ospedalizzazione nel periodo 2008-2012 per tutte le cause e per grandi

gruppi di cause. Per avere un quadro generale sulla morbosità dei residenti nella ASL negli anni

più recenti, è stato scelto di analizzare i dati in termini di persone ricoverate (escludendo i ricoveri

successivi per la stessa causa) e di considerare la sola diagnosi principale per classificare le

cause di ricovero in grandi gruppi (codici ICD-9 con Modificazioni Cliniche, CM). Sono stati

considerati tutti i ricoveri ordinari per acuti (ovvero sono stati esclusi i day hospital, le riabilitazioni,

le lungodegenze) causa-specifici dei residenti ed avvenuti nella Roma D o in un’altra Asl del Lazio

nel periodo 2008-2012; per il 2012 non sono inclusi i ricoveri dei residenti avvenuti fuori regione

perché ancora non disponibili. Sono inoltre stati esclusi i neonati sani (DRG=391).

I tassi di ospedalizzazione (per 1.000 ab.)7 per i residenti nella Asl Roma D sono stati calcolati, separatamente per genere, per le seguenti cause:

- Tutte le cause (ICD9: 000-999)

- Tumori (ICD9: 140-239)

- Malattie del sistema circolatorio (ICD9: 390-459)

- Malattie dell’apparato respiratorio (ICD9: 460-519)

- Traumatismi e avvelenamenti (ICD9: 800-999).

Si osserva un tasso di ricovero descrescente a partire dal 2009, sia negli uomini che nelle donne

(Figura 1), con tassi più elevati nelle donne in tutto il periodo considerato. Lo stesso andamento si

osserva per i tumori (Figura 2). Viceversa, per le malattie del sistema circolatorio, le malattie del

sistema respiratorio e i traumi (Figure 3-5), si osserva una maggiore ospedalizzazione tra gli

uomini, a conferma di quanto avviene per la mortalità.

Nella Tabella 1 vengono riportati separatamente per sesso, i tassi di ospedalizzazione grezzi e

standardizzati nel 2008 e nel 2012 per i principali gruppi di cause. Si osserva una diminuzione dei

tassi in entrambi i sessi e per tutte le cause considerate.

In Appendice 2 vengono riportati i tassi per causa e genere con i relativi intervalli di confidenza.

7 Per ogni causa è stata considerata la sola diagnosi principale ed il primo ricovero per ogni persona per

ogni singolo anno. I tassi sono stati standardizzati per età e sesso con il metodo diretto utilizzando come popolazione tipo quella del Lazio al 1.1.2010 (fonte: http://www.demo.istat.it/). La standardizzazione diretta permette di confrontare il fenomeno calcolato in periodi o zone geografiche diversi, al netto della struttura per età della popolazione in studio che per la maggior parte delle cause influisce sul rischio di ospedalizzazione. I tassi sono stati calcolati annualmente, e gli intervalli di confidenza sono stati definiti attraverso l’indice di variabilità del fenomeno espresso nella formula di Armitage e Berry del 1987 basata sull’ipotesi che il gli eventi si distribuiscono secondo la distribuzione di Poisson.

52

Figura 1 – Tassi standardizzati di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti

nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, tutte le cause.


nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, tutti i tumori.


nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, malattie del sistema circolatorio.

53


nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, malattie dell’apparato respiratorio.


nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, traumatismi e avvelenamenti.

54

Tabella 1 – Tassi grezzi (TG), Tassi standardizzati (TS) e Intervalli di Confidenza (IC) al 95%

di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti nella Asl Roma D. Anni 2008 e

2012.

Uomini

causa (ICD9)TG*1000 TS*1000 TG*1000 TS*1000

Tutte le cause (000-999) 88.7 88.9 88.8 88.9 75.0 73.5 73.5 73.5

Malattie infettive e parassitarie (001-139) 2.1 2.0 2.0 2.0 1.6 1.6 1.6 1.6

Epatite virale (70) 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1

Tumori (140-239) 9.8 9.8 9.8 9.8 8.5 8.2 8.2 8.2

Tumori del polmone (162) 1.0 1.0 1.0 1.0 0.8 0.7 0.7 0.8

Tumori della mammella (174) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Malattie del sistema circolatorio (390-459) 16.9 17.1 17.1 17.1 15.5 15.0 15.0 15.0

Malattie dell’apparato respiratorio (460-519) 8.3 8.4 8.4 8.4 7.3 7.1 7.1 7.1

Traumatismi e avvelenamenti (800-999) 8.4 8.5 8.5 8.5 6.9 6.9 6.9 6.9

2008 2012

TS IC 95% TS IC 95%

Donne

causa (ICD9)TG*1000 TS*1000 TG*1000 TS*1000

Tutte le cause (000-999) 104.0 103.9 103.8 103.9 89.0 89.6 89.6 89.6

Malattie infettive e parassitarie (001-139) 1.5 1.5 1.5 1.5 1.3 1.3 1.3 1.3

Epatite virale (70) 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.1

Tumori (140-239) 11.4 11.3 11.3 11.3 9.7 9.5 9.4 9.5

Tumori del polmone (162) 0.5 0.5 0.5 0.5 0.4 0.4 0.4 0.4

Tumori della mammella (174) 1.8 1.8 1.8 1.8 1.5 1.5 1.5 1.5

Malattie del sistema circolatorio (390-459) 12.0 12.4 12.4 12.5 10.0 9.8 9.8 9.8

Malattie dell’apparato respiratorio (460-519) 6.5 6.7 6.6 6.7 5.7 5.7 5.7 5.7

Traumatismi e avvelenamenti (800-999) 6.6 6.8 6.8 6.8 6.4 6.3 6.3 6.3

2008 2012

TS IC 95% TS IC 95%

55

Ricoveri per riabilitazione post-acuzie Il numero di ricoveri per riabilitazione dei nostri residenti è stato nel 2012 pari a circa 5.000 con una discreta riduzione rispetto al 2010 (5.300; Tabella 1). Il 66% dei ricoveri per riabilitazione riguarda i residenti nella RMD; tra coloro che si ricoverano fuori dal territorio, il 33% risiede nel Distretto 2 ed il 28% nel Distretto 4. Resta elevata la quota dei day hospital, pari a circa il 40% del totale. La prima causa di ricovero è l’osteoartrosi, seguita da frattura del femore e da problemi mentali. Nella Tabella 2 vengono riportati i progetti riabilitativi extraospedalieri attivi nel nostro territorio (oltre 4.000). Tra le maggiori cause si rileva il ritardo mentale, la sclerosi multipla, i disturbi del linguaggio ed altre disabilità (Tabella 3).

Tabella 1 - Ricoveri per riabilitazione post acuzie dei residenti nella Asl Roma D per

diagnosi principale (ACC), regime di ricovero e area di residenza. Prime 20 diagnosi di

dimissione. Anno 2012.

RMD

Diagnosi principale (ACC) Totale

ASL di Ricovero

Fuori RMD

ACC

Regime di

ricovero

1 2 3 4

n % n %

203 OSTEOARTROSI 578 123 460 66 36 93 43 69 241 34,4 701

226 FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE 568 48 374 61 23 59 66 94 242 39,3 616

74 ALTRE CONDIZIONI MENTALI 1 454 223 49 129 72 12 19 232 51,0 455

109 VASCULOPATIE CEREBRALI ACUTE 304 140 392 88 6 11 8 27 52 11,7 444

101

ATEROSCLEROSI CORONARICA E

ALTRE MALATTIE ISCHEMICHE

CARDIACHE 208 32 182 76 2 22 17 17 58 24,2 240

95

ALTRI DISTURBI DEL SISTEMA

NERVOSO 63 90 120 78 0 11 11 11 33 21,6 153

230 FRATTURE DEGLI ARTI INFERIORI 99 52 77 51 13 19 21 21 74 49,0 151

127

MALATTIE POLMONARI CRONICHE

OSTRUTTIVE E BRONCHIECTASIE 136 10 122 84 1 15 6 2 24 16,4 146

96

MALATTIE DELLE VALVOLE

CARDIACHE 135 7 114 80 2 7 6 13 28 19,7 142

79 MORBO DI PARKINSON 55 77 125 95 0 3 2 2 7 5,3 132

205

SPONDILOSI, PATOLOGIE DEI DISCHI

INTERVERTEBRALI, ALTRI DISTURBI

DEL DORSO 52 79 97 74 3 10 7 14 34 26,0 131

211

ALTRE MALATTIE DEL TESSUTO

CONNETTIVO 53 43 58 60 9 12 6 11 38 39,6 96

82 PARALISI 43 51 58 62 3 17 9 7 36 38,3 94

111

ALTRE E MAL DEFINITE

VASCULOPATIE CEREBRALI 64 27 70 77 6 5 1 9 21 23,1 91

231 ALTRE FRATTURE 53 23 50 66 4 7 8 7 26 34,2 76

81

ALTRI DISTURBI EREDITARI E

DEGENERATIVI DEL SISTEMA

NERVOSO 30 44 38 51 3 19 4 10 36 48,6 74

220

IPOSSIA INTRAUTERINA E ASFISSIA

ALLA NASCITA 3 68 4 6 13 35 8 11 67 94,4 71

217 ALTRE ANOMALIE CONGENITE 7 63 42 60 6 11 3 8 28 40,0 70

237

COMPLICAZIONI DI DISPOSITIVI,

IMPIANTI E INNESTI 56 9 33 51 8 5 10 9 32 49,2 65

131

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA,

ARRESTO RESPIRATORIO (ADULTI) 51 2 50 94 0 0 3 0 3 5,7 53

2.559 1.442 2.689 267 433 251 361 1.312 4.001

3.016 1.951 3.312 327 540 323 465 1.655 4.967 Totale generale

RMD

Totale

Diagnosi principale (ACC)

Ordinario Dh

Totale

Fuori RMD

ACCDistretto di residenza

Regime di

ricovero

Totale parziale


56

Tabella 2 - Progetti riabilitativi attivi erogati da strutture del territorio (ex art.26), per

struttura, regime di assistenza e intensità. Anno 2012.

Modalità di assistenza

Estensiva Mantenimento

Totale

Tipo di assistenza Tipo di assistenza

Struttura 1-R

esid

enzia

le

2-S

em

iResid

enzia

le

3-N

onR

esid

enzia

le

To

tale

1-R

esid

enzia

le

2-S

em

iResid

enzia

le

3-N

onR

esid

enzia

le

To

tale

347 RI.FI. 936 936 313 313

1.249

334 Associazione A.N.F.F.AS

108 306 414

26 242 268 682

316 Associazione Scuola Viva

58 417 475

41 100 141 616 319 S. Maria Divina Provvidenza 0

426

12 0 438 438

320 C.O.E.S.

48 4 52

25 297 322 374

318 C.E.M. Croce Rossa Italiana 65 65

135

41 25 201 266

317 E.C.A.S.S.

39

45 58 142

1

10 14 25 167


27 128 155

4 0 4 159

357 Coop. Al Parco

12 31 43

24 45 69 112


84 0 84

17 0 17 101

376 Padre Pio

14

1 0 15

12

2 0 14 29

53

383 1.945 2.381

574

202 1.036 1.812

4.131

57

Tabella 3 – Progetti di riabilitazione extraospedaliera erogati ai residenti nella Asl Roma D

da strutture della regione (ex art 26) per diagnosi principale e distretto di residenza. Anno

2012.

D1 D2 D3 D4

3180 RITARDO MENTALE DI MEDIA GRAVITÀ 21 209 246 263 739

3181 RITARDO MENTALE GRAVE 46 160 131 276 613

340 SCLEROSI MULTIPLA 42 99 128 113 382

31531 DISTURBO DEL LINGUAGGIO ESPRESSIVO 73 108 146 49 376

3432 QUADRIPLEGIA CONGENITA 16 56 46 131 249

3320 PARALISI AGITANTE 49 66 54 54 223

31532DISTURBO MISTO DEL LINGUAGGIO ESPRESSIVO E

DELLA COMPRENSIONE 63 83 32 33 211

3159 RITARDO NON SPECIFICATO DELLO SVILUPPO 66 88 30 25 209

317 RITARDO MENTALE LIEVE 25 70 65 44 204

34400 QUADRIPLEGIA,NON SPECIFICATA 70 78 24 12 184

7812 DISTURBI DELL'ANDATURA 13 14 111 46 184

3152 ALTRE DIFFICOLTÀ SPECIFICHE DELL'APPRENDIMENTO 28 84 34 10 156

3591 DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA EREDITARIA 19 38 48 30 135

3182 RITARDO MENTALE PROFONDO 5 16 19 88 128

319 RITARDO MENTALE NON SPECIFICATO 23 27 44 30 124

3441 PARAPLEGIA 27 37 38 21 123

3155 DISTURBI MISTI DELLO SVILUPPO 15 61 20 23 119

29900 AUTISMO INFANTILE,STATO ATTIVO 14 44 22 10 90

31500 DISTURBO DELLA LETTURA,NON SPECIFICATO 11 33 26 16 86

3154 DISTURBO DI SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE 16 32 23 13 84

Totale parziale 642 1.403 1.287 1.287 4.619

Totale generale 1.044 2.181 1.910 1.841 6.976

Distretto totaleDescrizione ICD9CM


58

4.2 Il Pronto soccorso

Nell’anno 2012, i residenti hanno effettuato circa 172.000 accessi di Pronto soccorso nelle diverse sedi di PS o DEA degli ospedali regionali, registrando un calo di circa 8.000 accessi rispetto all’anno precedente, la maggior parte con codice verde (72%) o giallo (18%). La maggioranza dei pazienti va a casa dopo l’accesso (68%), circa il 18% viene ricoverato nella stessa struttura o in altri istituti. Circa l’11% dei pazienti, dopo la registrazione, non viene visitato perché rifiuta il ricovero, non risponde alla chiamata o si allontana spontaneamente dal Pronto soccorso. Il 64% degli accessi riguarda persone al di sotto dei 50 anni, la maggior parte (51%) donne (Tabella 2). Il 55% degli accessi avviene nei due ospedali di riferimento per la collocazione geografica, San Camillo Forlanini e Grassi (Tabella 3); segue l’ospedale specializzato Bambino Gesù (8%). Tra le cause più frequenti di ricorso al PS, si registrano il dolore addominale, il dolore toracico, le distorsioni (Tabella 4). La distribuzione per prestazione indica la “visita generale” come prestazione prevalente (20%), seguita da anamnesi e consulto.

Tabella 1 - Accessi erogati nei Pronto Soccorso della Regione Lazio ad utenti residenti nella

ASL Roma D anno 2012.

Triage

ESITO rosso giallo verde bianco

non eseguito Totale

A domicilio 369 12.599 94.222 10.303 246 117.739

Ricoverato in reparto di degenza 2.141 10.394 12.426 170 281 25.412

Trasferimento ad altro istituto 525 2.728 1.566 14 14 4.847

Deceduto in PS 248 97 37 0 0 382

Rifiuta ricovero 206 3.956 4.062 41 60 8.325

Non risponde a chiamata 1 357 6.089 1.541 62 8.050

giunto cadavere 110 0 0 0 0 110 Trasferimento al PS richiedente dopo consulenza 12 75 95 0 5 187

Il paziente si allontana spontaneamente 36 320 1.676 367 25 2.424

Dimissione a strutture ambulatoriali 40 1.018 3.558 78 4 4.698

Totale 3.688 31.544 123.731 12.514 697 172.174

Tabella 2 - Accessi erogati ai residenti Asl Roma D per sesso e classe di età. Anno 2012.

sesso1-14 15-34 35-49 50-64 65-74 75 oltre d.m. Totale

Donne 15.281 20.807 20.358 11.158 7.691 13.361 6 88.662

Uomini 19.797 16.287 17.303 12.158 7.675 10.289 3 83.512

Totale generale 35.078 37.094 37.661 23.316 15.366 23.650 9 172.174

59

Tabella 3 - Accessi erogati nei Pronto Soccorso per distretto di residenza - Anno 2012.

COD Ps o Dea ospedaliero D1 D2 D3 D4 Totale

901 AZ. OSP. SAN CAMILLO - FORLANINI 1.915 4.737 26.681 16.549 49.882

061 OSPEDALE G. B. GRASSI 5.999 37.644 372 176 44.191

904 OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU' 4.367 3.470 2.500 3.049 13.386

180 AURELIA HOSPITAL 3.111 465 1.340 2.961 7.877

030 OSPEDALE REGIONALE OFTALMICO 910 1.845 2.249 2.281 7.285

072 OSPEDALE FATEBENEFRATELLI 266 1.113 3.135 2.679 7.193

066 OSPEDALE S. EUGENIO 279 4.731 1.247 402 6.659

058 OSP. C.T.O. ANDREA ALESINI 704 2.662 1.618 493 5.477

905 POLICLINICO A. GEMELLI E C.I.C. 724 891 982 1.741 4.338

073 OSPEDALE SAN CARLO DI NANCY 548 249 950 2.559 4.306

026 OSPEDALE GENERALE SANTO SPIRITO 176 406 829 1.413 2.824

906 POLICLINICO U. I 281 1.040 748 699 2.768

902

AZIENDA OSP. S. GIOVANNI/ADDOLORATA

ROMA 188 963 629 474 2.254

034 ISTITUTO ODONTOIATRIA G. EASTMAN 229 747 688 540 2.204

074 OSP. GEN. DI ZONA "CRISTO RE" 310 155 315 589 1.369

903 AZ. COMPL. OSP. S. FILIPPO NERI 300 234 274 375 1.183

071

OSPEDALE SAN PIETRO

FATEBENEFRATELLI 172 264 150 212 798

267 OSPEDALE SANDRO PERTINI 65 291 236 195 787

920 AZ. OSP. UNIV. POLICLINICO TOR VERGATA 64 312 197 134 707

919 AZIENDA OSPEDALIERA SANT'ANDREA 129 214 168 177 688

Totale parziale 20.737 62.433 45.308 37.698 166.176

totale generale 21.378 64.533 47.121 39.142 172.174



60

Tabella 4 - Accessi erogati ai residenti nei Pronto Soccorso per diagnosi (prime 20 cause) -

anno 2012.

Codice DIAGNOSI Uomini Donne Totale

78900 DOLORE ADDOMINALE DI SEDE NON SPECIFICATA 2.119 2.842 4.961

78650 DOLORE TORACICO NON SPECIFICATO 2.316 1.795 4.111

8470 DISTORSIONE E DISTRAZIONE DEL COLLO 1.873 2.027 3.900

8500 CONCUSSIONE CON NESSUNA PERDITA DI COSCIENZA 1.490 1.411 2.901

7806 FEBBRE 1.487 1.280 2.767

920 CONTUSIONE DELLA FACCIA, DEL CUOIO CAPELLUTO E DEL COLLO ESCLUSO L'OCCHIO

1.398 1.083 2.481

84500 DISTORSIONE E DISTRAZIONE DI SITO NON SPECIFICATO DELLA CAVIGLIA

1.145 1.122 2.267

7802 SINCOPE E COLLASSO 1.073 1.164 2.237

7880 COLICA RENALE 1.253 958 2.211

78079 ALTRO MALESSERE ED AFFATICAMENTO 1.026 1.139 2.165

462 FARINGITE ACUTA 1.130 922 2.052

V221 CONTROLLO DI ALTRA GRAVIDANZA NORMALE 6 1.889 1.895

64893 ALTRE CONDIZIONI ALTRIMENTI CLASSIFICABILI, CONDIZIONE O COMPLICAZIONE ANTEPARTUM

4 1.651 1.655

4660 BRONCHITE ACUTA 780 760 1.540

7242 LOMBALGIA 784 702 1.486

7840 CEFALEA 614 828 1.442

9181 CORNEA 819 612 1.431

78906 DOLORE ADDOMINALE EPIGASTRICO 649 756 1.405

9248 CONTUSIONE DI SEDI MULTIPLE NON CLASSIFICATE ALTROVE

719 608 1.327

99999* ALTRE E NON SPEC COMPLICAZIONI DI CURE MEDICHE,

4.810 4.286 9.096

Totale prime 20 diagnosi 25.495 27.835 53.330

Totale generale 83.512 88.662 172.174

* il codice “99999” è il codice usato impropriamente in sostituzione della diagnosi effettiva

61

Tabella 5 - Accessi erogati ai residenti nei Pronto Soccorso per Prestazione Principale,

anno 2012.

Prestazione

D1 D2 D3 D4 Totale

897 visita generale 5.552 10.154 10.233 9.083 35.022

8903 anamnesi e valutazione definite complessive 1.119 6.877 227 166 8.389

99999 Paziente assente alla chiamata 676 3.354 2.323 1.722 8.075

8906 consulto definito limitato 700 1.591 2.628 2.045 6.964

87441 radiografia del torace di routine, nas 900 2.353 1.077 904 5.234

8907 consulto definito complessivo 802 3.778 240 388 5.208

8828 radiografia del piede e caviglia 502 1.177 1.340 1.325 4.344

8823 radiografia del polso e della mano 510 1.117 1.261 1.173 4.061

8926 visita ginecologica 750 2.202 218 320 3.490

90045 alanina aminotransferasi (alt) (gpt) [s/u] 227 619 1.352 970 3.168

90271 glucosio [s/p/u/du/la] 136 407 1.514 967 3.024

8952 elettrocardiogramma 298 906 919 860 2.983

90264 glucosio (curva da carico 3 determinazioni) 398 2.481 24 10 2.913

8901 anamnesi e valutazione definite brevi 327 2.160 135 100 2.722

9503 esame approfondito dell`occhio 353 647 801 814 2.615

8827 radiografia del femore ginocchio e gamba 188 662 822 661 2.333

90651 fibrinogeno funzionale 85 231 1.166 746 2.228

9357 applicazione di altra medicazione su ferita 161 1.103 546 414 2.224

1811 otoscopia 113 340 1.241 509 2.203

9502 esame complessivo dell`occhio 226 516 625 656 2.023

14.023 42.675 28.692 23.833 109.223

21.378 64.533 47.121 39.142 172.174

Totale prime 20 prestazioni

Totale generale prestazioni



62

4.3 L’assistenza residenziale

Il recente sviluppo di sistemi informativi regionali per l'assistenza residenziale consente le prime misurazioni standardizzate per queste attività. L'assistenza nelle residenze sanitarie assistite ha interessato 691 residenti, dei quali 373 ospiti delle 6 strutture poste nel territorio, mentre la restante quota si è distribuita soprattutto in strutture della provincia di Roma. I CAD eseguono con regolarità e completezza le valutazioni di propria competenza, necessarie all'ingresso nella lista d'attesa e all'ammissione nelle RSA. Si riportano di seguito i dati relativi a gli ospiti residenti nel territorio aziendale per ASL di ubicazione della RSA (Tabella 1) e la distribuzione per residenza degli ospiti delle strutture della RMD (Tab.2)

Tabella 1 - Ospiti residenti nel territorio della RM D residenti nelle RSA nella Regione Lazio

per ASL di ubicazione della struttura

ASL di Ubicazione

N %

RM B 8 1,2

RM C 2 0,3

RM D 373 54,0

RM E 36 5,2

RM F 56 8,1

RM G 57 8,2

RM H 79 11,4

VT 19 2,7

RI 3 0,4

LT 25 3,6

FR 33 4,8

Totale 691 100,0

Tabella 2 - SIRA - Ospiti presso RSA ubicate nella ASL Roma D per Asl di Residenza - Anno

2012

Distretto Nome Struttura

RM A RM B RM C RM D RM E RM F RM G RM H RI LT FR Totale

D2

Centro Geriatrico

Romano SPA (Merry

House) 1 2 3 43 0 0 0 0 0 0 1 50

D3 Corviale 2 4 7 67 1 0 0 1 0 0 0 82

D3 Villa Giulia 5 3 3 36 1 0 0 0 0 1 0 49

D3 Villa delle Magnolie 3 4 11 100 0 0 0 3 0 0 0 121

D4 Parco delle Rose 17 9 21 62 11 1 1 0 1 0 1 124

D4

Villa Maria

Immacolata 9 5 19 65 4 1 0 0 1 0 0 104

37 27 64 373 17 2 1 4 2 1 2 530

ASL di residenza

Totale

63

4.4 Programma regionale di valutazione degli esiti (P.Re.Val.E.)

Sono stati di recente presentati i risultati del Programma Regionale di Valutazione degli Esiti degli

interventi sanitari (P.Re.Val.E.) relativi all’anno 2012.

Il programma P.Re.Val.E. propone degli indicatori di esito della qualità dell’assistenza sanitaria

erogata nel Lazio, con lo scopo di fornire gli strumenti necessari ad un loro possibile impiego

sistematico nel Servizio Sanitario Regionale, anche nell’ambito delle funzioni di governo clinico. Gli

indicatori proposti sono calcolati per ogni area di residenza e struttura ospedaliera, sono descritti

da specifiche dettagliate schede, redatte secondo uno schema uniforme, e sono espressi, nella

maggior parte dei casi, come rapporti. Le direzioni sanitarie delle Asl hanno accesso al sito con

apposita password.

Nel 2012, in aggiunta agli altri già calcolati per gli anni passati, sono stati introdotti alcuni indicatori

relativi all’assistenza territoriale per quelle patologie gestibili a livello extra-ospedaliero attraverso

periodici controlli specialistici, prescrizione di terapia appropriata, promozione di stili di vita

adeguati (es. l’ipertensione) . Tali indicatori permettono di stimare l’appropriatezza e l’efficacia del

processo di gestione a livello territoriale per tale patologia.

In questo paragrafo vengono riportati i risultati degli indicatori di esito per area di residenza,

considerando come misura della associazione il Rischio Relativo8.

Si riportano di seguito alcuni indicatori citati nel rapporto tra quelli più utilizzati in letteratura e con

Rischi Relativi statisticamente significativi nei Municipi della Asl Roma D. Per gli indicatori con

esito meno favorevole, sono riportate le figure ed una una breve descrizione dell’andamento nel

periodo 2007-2012 .

8 Si ricorda che il Rischio Relativo è calcolato come rapporto tra due rischi ed esprime l’eccesso (o il difetto) di rischio del

gruppo posto al numeratore rispetto al gruppo posto al denominatore. Per esempio, un RR pari a 2 significa un rischio 2

volte maggiore del riferimento, per quel dato evento.

64

MUNICIPIO XIII

Esiti più favorevoli rispetto alla media regionale:

Ospedalizzazione per ipertensione arteriosa (RR=0.34; p-value<0.001)

Ospedalizzazione per scompenso cardiaco (RR=0.77; p-value<0.001)

Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica (RR=0.26; p-value<0.001)

Ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva in regime ordinario/day hospital in pazienti con BPCO (RR=0.61; p-value<0.001)

Proporzione di parti con taglio cesareo primario (RR=0.89; p-value=0.013)

Ospedalizzazione per intervento di tonsillectomia (RR=0.61; p-value<0.001)

Ospedalizzazione per infezioni del tratto urinario (RR=0.68; p-value=0.020)

Ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine del diabete nei pazienti assistiti diabetici (RR=0.93; p-value=0.045)

Esiti meno favorevoli rispetto alla media regionale ed al benchmark regionale:

1) Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore

La PTCA (Angioplastica Coronarica Transluminare Percutanea) è una metodica mini-invasiva che

consente di ripristinare un adeguato flusso sanguigno in una determinata regione del muscolo

cardiaco nel caso in cui le arterie che diffondono il sangue alle strutture cardiache (arterie

coronariche) siano totalmente o parzialmente occluse da placche aterosclerotiche. In letteratura è

riportato che quanto più precoce è l’esecuzione della procedura nel paziente con infarto

miocardico acuto tanto minore sarà la mortalità a breve termine.

Si osserva, per questo indicatore, nel periodo 2007-2012 un trend in miglioramento. Si rileva un

leggero peggioramento nel 2012 (RR=0.71; p-value<0.001) rispetto l’anno precedente (Figura 1).

Figura 1 - Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore, andamento del Rischio (aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XIII.

2) STEMI: mortalità a 30 giorni dal ricovero

L’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST è la manifestazione clinica acuta

più temibile di ischemia cardiaca caratterizzato da occlusione e trombosi persistente di uno o più

vasi coronarici. Si osserva per questo indicatore, dopo un picco nel 2008, un miglioramento del

65

dato nel periodo 2009-2011. Nel 2012 (RR=1.84; p-value=0.002) si rileva un peggioramento

rispetto al triennio precedente (Figura 2).

Figura 2 - STEMI: mortalità a 30 giorni dal ricovero, andamento del Rischio (aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XIII.

3)STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore

Nell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST più precoci sono gli interventi di

rivascolarizzazione, maggiore risulta il beneficio. La proporzione di pazienti con STEMI trattati con

PTCA entro 48 ore risulta essere in crescita nel periodo 2007-2011. Si registra nel 2012 (RR=0.82;

p-value=0.016) un lieve peggioramento del dato rispetto il biennio precedente (Figura 3).

Figura 3 - STEMI:proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore, andamento del Rischio (aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XIII.

66

Esiti meno favorevoli rispetto alla sola media regionale:

Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dal ricovero - Analisi con variabili cliniche (RR =1.39; p-value=0.038)

STEMI: mortalità a 30 giorni dal ricovero - Analisi con variabili cliniche (RR=2.05; p-value<0.001)

Ospedalizzazione per prostatectomia trans uretrale per iperplasia benigna (RR=1.50; p-value= 0.000)

Esiti meno favorevoli rispetto al solo benchmark regionale:

Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dal ricovero (RR vs benchmark 1.44)

Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 1.66)

Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48 ore: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 2.94)

PTCA oltre 48 ore dal primo accesso per IMA: mortalità a 30 giorni dall'intervento (RR vs benchmark 9.52)

IMA: mortalità a un anno (RR vs benchmark 1.95)

Emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 6.26)

Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni (RR vs benchmark 0.76)

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR vs benchmark 0.40)

Ictus: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 2.42)

67

MUNICIPIO XV

Esiti più favorevoli rispetto alla sola media regionale:

Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR=1.21; p-value=0.017)

Ospedalizzazione per ipertensione arteriosa (RR=0.20; p-value<0.001)

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore - Analisi con variabili cliniche (RR=1.66; p-value<0.001)

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR=1.44; p-value<0.001)


Ospedalizzazione per asma pediatrico (RR=0.49; p-value=0.037)

Proporzione di parti con taglio cesareo primario (RR=0.85; p-value=0.011)

Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete nei pazienti assistiti diabetici (RR=0.90; p-value=0.008)



Ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva in regime ordinario/day hospital in pazienti con BPCO (RR=1.30; p-value=0.001)

Ospedalizzazione per amputazione degli arti inferiori nei pazienti assistiti diabetici (RR=2.11; p-value=0.003)



IMA: mortalità ad un anno (RR vs benchmark 2.59)

STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR vs benchmark 0.86)



BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni (RR vs benchmark 1.54)

68

MUNICIPIO XVI


Ospedalizzazione per ipertensione arteriosa (RR=0.66; p-value=0.012)

Ospedalizzazione per scompenso cardiaco (RR=0.82; p-value=0.005)

Ospedalizzazione per angina senza procedure (RR=0.71; p-value=0.018)

Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza 0-1 giorno (RR=2.16; p-value=0.003)

Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3 giorni (RR=1.17; p-value=0.008)

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore - Analisi con variabili cliniche (RR=1.47; p-value<0.001)

Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR=1.38; p-value<0.001)


Ictus: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR=0.50; p-value=0.020)

Ospedalizzazione per infezioni del tratto urinario (RR=0.55; p-value=0.004)

Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete nei pazienti assistiti diabetici (RR=0.90; p-value=0.019)


Esiti meno favorevoli rispetto alla media regionale ed al benchmark regionale.

1)STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore:

La proporzione di pazienti con STEMI trattati con PTCA entro 48 ore risulta essere in aumento nel

periodo 2007-2011, eccetto una leggera flessione nel 2009. Si osserva nel 2012 (RR=0.78; p-

value=0.014), un peggioramento del dato rispetto il biennio precedente (Figura 4).

Figura 4 - STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore, andamento del Rischio (aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XVI

69

2) Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi

Si osserva, relativamente al periodo 2007-2012 (RR=2.28; p-value=0.012), un trend in

peggioramento (Figura 5). Si rileva tuttavia un miglioramento nell’anno 2009.

Figura 5 - Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi, andamento del Rischio (aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XVI.


STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 90 minuti - Analisi con variabili cliniche (RR=0.57; p-value=0.017)

Ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva in regime ordinario/day hospital in pazienti con BPCO (RR=1.32; p-value=0.001)



Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR vs benchmark 0.73)


Emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 4.65)


Colecistectomia laparoscopica: complicanze a 30 giorni (RR vs benchmark 2.50)


70

FIUMICINO


Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica (RR=0.15; p-value=0.001)


Ospedalizzazione per PTCA (RR=1.50; p-value=0.026)

Ospedalizzazione per colecistectomia (RR=1.33; p-value=0.005)

Ospedalizzazione per interventi di sostituzione del ginocchio (RR=1.58; p-value=0.020)

Ospedalizzazione per prostatectomia trans uretrale per iperplasia benigna (RR=1.44; p-value=0.0018)


PTCA oltre 48 ore dal primo accesso per IMA: mortalità a 30 giorni dall'intervento (RR vs benchmark 11.04)

Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR vs benchmark 0.65)




Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi (RR vs benchmark 3.28)

Intervento chirurgico per TM della prostata: riammissioni a 30 giorni (RR vs benchmark 6.72)

Ictus: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 2.76).

71

Capitolo 5 – L’Ospedale di Comunità: un progetto per l’implementazione della Sanità

Territoriale

L’Ospedale di Comunità (OdC) nasce come progetto sperimentale della Azienda USL RM/D con Delibera del Direttore Generale n 727 del 28/6/2011 e trova allocazione territoriale presso le strutture del Policlinico Di Liegro e della Casa di Cura Merry House. Tale modello assistenziale, in accordo alle linee di sviluppo previste dai Decreti della Giunta Regionale e successivamente del Commissario ad Acta, rappresenta il potenziamento dell’offerta delle cure primarie per riequilibrare il rapporto Ospedale-Territorio in termini di appropriatezza e di efficienza assistenziale. In questa prospettiva l’organizzazione ed il funzionamento dell’OdC si configura come una struttura intermedia tra il ricovero in acuzie e la residenzialità extra ospedaliera con l’obiettivo di fronteggiare ed esaudire la domanda di salute e la sostenibilità delle cure. L’OdC è quindi posto in continuità con l’assistenza domiciliare, in particolare per pazienti cronici e/o non autosufficienti che abbisognano di cure ad alta intensità infermieristica-riabilitativa non altrimenti erogabili se non in regime di tipo residenziale. E’ inoltre un presidio atto a ridurre i ricoveri ospedalieri e le giornate di degenza inappropriate per le patologie cronico-degenerative supportando gli esiti terapeutici ed il recupero della autonomia dei pazienti dopo una evenienza acuta. Il percorso clinico-assistenziale posto in essere dal progetto aziendale si realizza mediante un protocollo di collaborazione pubblico-privato. La struttura ospitante garantisce l’assistenza di tipo infermieristico, riabilitativo e sociale, nonché vitto confort alberghiero, mentre l’Azienda fornisce , secondo il vigente ACN dei Medici di Medicina Generale, l’assistenza medica ed eventualmente specialistica in forme stabilite. Restano a carico del paziente l’assistenza farmaceutica e le indagini di diagnostica nelle forme previste dal SSN, trattandosi, in sintesi, di una temporanea domiciliazione sanitaria. Sono vigenti modalità e requisiti di accesso, nonché criteri di esclusione, dei pazienti; è garantita la integrazione dei servizi sanitari e sociali rivolti alle fasce deboli della popolazione; è prevista la valorizzazione del ruolo del MMG. Trattandosi di una innovativa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie, l’organizzazione funzionale della stessa ha palesato elementi di debolezza operativa e difficoltà di mission. L’accesso dei pazienti si è rivelato a prevalenza di tipo ospedaliera rendendo inadeguato l’utilizzo di questo strumento la cui funzione primaria risiede nell’essere una barriera al ricovero ospedaliero di casi inappropriati. L’Azienda sta elaborando un piano di intervento per ricondurre i valori di costo-efficacia e di opportunità nella qualificazione e gestione del flusso e della tipologia dei ricoveri nell’OdC, anche al fine di ovviare al sottoutilizzo come finora riscontrato dell’impiego ottimale di questa risorsa, ed altresì per riorientare la funzione territoriale di questo presidio.

72

5.1. L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV) L’ospedale di Comunità di competenza del Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV), situato presso il POI Di Liegro e comprendente 15 posti letto, ha iniziato la sua attività nel luglio 2011. In quell’anno e fino a metà gennaio 2012 sono stati accettati solo i pazienti provenienti dall’Ospedale GB Grassi e dal territorio, secondo le indicazioni della Direzione aziendale; dal 2012 sono stati accettati anche quelli provenienti dall’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini. Per l’anno 2012 i dati sono stati desunti dal registro di entrata e uscita e dalle cartelle cliniche conservate agli atti del reparto. Dei 178 casi, per 9 la cartella clinica non era reperibile ed era presente solo il riscontro sul registro di entrata e uscita. Pertanto i dati riportati sono riferiti solo per i csi in cui era presente la cartella clinica. Da quando, ad aprile 2012, è stato validato il nuovo regolamento che prevedeva la valutazione all’accesso da parte dei Medici di Continuità Assistenziale il numero degli ingressi è andato progressivamente diminuendo, da 70 nel primo quadrimestre fino ad arrivare a 48 nel secondo e a 51 nel terzo. Anche la provenienza dei pazienti è mutata: nel primo quadrimestre il maggior numero di ingressi proviene dall’AO S. Camillo Forlanini e dal domicilio (Tabella 1); nei successivi quadrimestri il maggior numero di ingressi proviene dai reparti dello stesso POI Di Liegro e dal domicilio. Anche la degenza media ha subito variazioni, con aumenti di permanenza nel corso dell’anno, fino a picchi di 79 e 58 giorni negli ultimi mesi dell’anno. Il reclutamento ha interessato quasi totalmente pazienti residenti nell’Azienda USL Roma D. L’età di 139 pazienti è superiore o uguale ai 70 anni, i restanti 30 sono di età inferiore ai 70 anni età, con un minimo di 46 anni. Le diagnosi principali maggiormente rappresentate sono quelle relative all’apparato osteo-articolare (esiti di frattura), seguono le patologie cerebrovascolari (esiti ischemici), del metabolismo, dell’apparato cardiovascolare: un minimo numero di pazienti presentano patologie degli apparati respiratorio e renale. Nove pazienti presentavano anche lesioni da decubito e due erano sottoposti a dialisi.

73

Tabella 1 – Attività dell’Ospedale di Comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV).

GE

NN

AIO

FE

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BR

E

To

tale

2012

%

Nuovi Ingressi

Totale PAZIENTI 19 17 19 15 12 13 7 16 14 17 13 7 169

Durata degenza

'1-2 giorni 1 1 0 1 0 0 0 0 3 2 0 1 9 5%

3-5 giorni 0 0 1 0 0 4 0 1 2 3 0 0 11 7%

6-20 giorni 9 12 10 5 8 2 2 8 5 6 2 3 72 43%

Oltre 21 giorni 7 3 8 9 4 7 5 7 4 6 11 (*) 3 63 37%

Provenienza

S Camillo 4 9 9 6 2 0 0 0 1 2 1 0 34 20%

GB Grassi 3 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 7 4%

Domicilio 5 2 5 2 4 4 2 3 0 6 6 1 40 24%

Di Liegro 5 4 3 6 4 9 4 7 10 6 5 5 68 41%

CDC RSA 2 2 2 1 2 0 1 5 2 2 1 0 20 12%

169

Destinazione

Domicilio 14 10 10 11 9 10 5 9 6 10 10 5 95 63%

Pronto Soccorso 1 2 4 3 1 2 0 1 4 4 1 1 23 15%

RSA CDC 3 2 3 0 2 0 1 1 2 1 1 0 13 9%

Di Liegro 1 3 1 1 0 1 1 5 2 2 1 1 18 12%

Decesso 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1%

totale150

(*) per 4 pazienti: 48, 41, 41, e 43 gg di soggiorno

74

Capitolo 6 - L’assistenza specialistica ambulatoriale e la dialisi

L’assistenza specialistica ambulatoriale La Medicina specialistica ambulatoriale sul territorio dovrebbe rispondere ai bisogni di assistenza della popolazione e pertanto le prestazioni specialistiche effettuate possono essere considerate degli indicatori di bisogno assistenziale Questo indicatore è da ritenersi rilevante soprattutto quando si considera la quota di prestazioni ambulatoriali effettuate a cittadini residenti nei distretti dell’Azienda USL Roma D, presso Strutture convenzionate e/o accreditate situate fuori dal territorio aziendale. Nella Tabella 1 sono visibili le prestazioni erogate, complessivamente nel 2012, agli assistiti residenti che risultano essere state 8.276.023 di cui 3.217.635 (38.9%) fuori dal territorio della ASL, confermando l’andamento che risulta essere in costante aumento.

Tabella 1 – Prestazioni specialistiche erogate ai residenti – Confronto 2008 – 2012

Presidi RMD Presidi Fuori RMD Totale

A.O. San Camillo Altri Presidi

Anno N % N % N % N

2008 5.374.174 63,8 873.311 10,4 2.177.602 25,8 8.425.087

2009 5.580.439 64,1 911.294 10,5 2.220.866 25,5 8.712.599

2010 5.640.928 62,6 1.000.017 11,1 2.372.960 26,3 9.013.905

2011 5.422.818 61,6 958.608 10,9 2.424.791 27,5 8.806.217

2012 5.058.388 61,1 957.762 11,6 2.259.873 27,3 8.276.023

Le prestazioni erogate dai presidi pubblici e privati nel territorio sono evidenziate nella Tabella 2, ovvero la quota di cittadini che si rivolge alle strutture accreditate, comprendendo anche le strutture classificate ed extraterritoriali, è comunque maggiore di quella che effettua le prestazioni nei presidi pubblici, 61.8% vs 38.1%. Tale discrepanza è legata ad un minore tempo di attesa per l’erogazione delle prestazioni specialistiche.

Tabella 2 - Prestazioni erogate in Presidi del territorio ad assistiti residenti

Tipo di presidio N %

Pubblici 1.928.036 38,1

Accreditati 2.262.958 44,7

Classificati ed extraterritoriali 867.394 17,1

Totale 5.058.388 100,0

Per confrontare la distribuzione delle varie prestazioni specialistiche viene utilizzata la Classificazione FA-RE (adottata, con modifiche, dalla Regione Emilia-Romagna), che raggruppa le prestazioni per classi omogenee, più idonee per una lettura funzionale. La Tabella 3 mostra il volume di attività rese nell’anno 2012 ai residenti per tipologia di struttura. Di tutte le prestazioni eseguite fuori Azienda, il 11.6 % è stato effettuato presso l’Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini, mentre il 27.3 % presso altri presidi, sia pubblici che privati al di fuori dell’Azienda, ed un ultimo 10.5 % è effettuato presso i Presidi classificati o extraterritoriali Si tratta in massima parte di visite di controllo, prime visite e prestazioni di odontoiatria. Gli esamini laboratorio vengono eseguiti in una percentuale maggiore presso gli istituti accreditati, così come le Risonanze magnetiche nucleari (47.2%). Le Tac invece vengono effettuate principalmente presso altri presidi (62.3%). Le prestazioni di radioterapia sono state effettuate tutte fuori dall’Azienda, per il 12.3 % presso l’Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini e per il rimanente 87.7 % presso altre Strutture.

75

Tabella 3 - Volume di attività rese ai residenti per raggruppamenti omogenei di prestazioni (FA-RE) e tipologia di struttura. Anno 2012.

N % N % N % N % N % N

Anatomia ed istologia patologica 6,008 20 2,182 7 4,312 14 13,419 44 4,556 15 30,477

APA-Chirurgia ambulatoriale 1,601 12 648 5 2,922 22 5,185 39 2,874 22 13,230

Biopsia 674 13 11 0 538 10 2,839 53 1,281 24 5,343

Chimica clinica 52,253 29 34,268 19 12,957 7 59,718 33 23,002 13 182,198

Chimica clinica di base 1,045,052 27 1,103,990 28 374,495 10 903,851 23 459,959 12 3,887,347

Chirurgia ambulatoriale 3,954 16 237 1 6,502 26 8,848 36 5,051 21 24,592

Diagnostica vascolare 0 0 0 0 0 0 25 96 1 4 26

Gestione accessi per dialisi 3,631 44 0 0 14 0 3,797 46 732 9 8,174

Ecocolordoppler 11,442 17 8 0 26,962 40 22,424 34 5,934 9 66,770

Ecografia 14,609 15 3 0 30,343 32 38,961 41 10,459 11 94,375

Elettromiografia 5,842 10 5,696 9 25,390 42 19,930 33 3,368 6 60,226

Ematologia/coagulazione 4,507 12 0 0 1,458 4 27,012 73 4,174 11 37,151

Ematologia/coagulazione di base 169,804 25 216,556 32 60,116 9 159,155 23 75,465 11 681,096

Endoscopia 3,373 16 0 0 7,982 37 8,145 37 2,251 10 21,751

Genetica/citogenetica 2,516 6 0 0 1,088 2 35,417 80 5,217 12 44,238

Immunoematologia e trasfusionale 132 8 0 0 12 1 514 32 933 59 1,591

Immunoematologia e trasfusionale di base 2,565 44 36 1 490 8 1,940 33 764 13 5,795

Medicina nucleare 4 0 5,188 35 0 0 7,761 52 2,028 14 14,981

Microbiologia/virologia 15,516 17 6,106 7 7,803 9 48,142 53 12,768 14 90,335

Microbiologia/virologia di base 57,752 24 48,947 21 20,847 9 72,307 30 37,647 16 237,500

Odontoiatria 6,933 29 4,926 21 0 0 9,824 41 2,035 9 23,718

PAC 877 18 3 0 443 9 1,884 38 1,752 35 4,959

Prelievo citologico 1,444 19 0 0 2,256 30 3,126 41 774 10 7,600

Prelievo sangue arterioso 451 17 0 0 0 0 783 30 1,410 53 2,644

Prelievo sangue capillare 1 0 0 0 0 0 1,537 93 117 7 1,655

Prelievo sangue microbiologico 138 1 0 0 460 4 6,760 52 5,641 43 12,999

Prelievo sangue venoso 135,294 24 206,519 37 36,653 7 112,371 20 62,042 11 552,879

Prima visita 75,586 19 34,274 9 76,673 20 163,622 42 42,585 11 392,740

Radiologia tradizionale RX 20,620 10 85,807 40 31,069 15 54,831 26 20,382 10 212,709

Radioterapia 0 0 0 0 0 0 46,455 88 6,496 12 52,951

Riab.diagnostica 4,145 43 0 0 1,052 11 3,584 37 913 9 9,694

Riab.e rieducazione funzionale 49,551 8 432,813 69 44,058 7 89,557 14 13,602 2 629,581

RM 1,447 3 19,939 47 0 0 15,428 37 5,424 13 42,238

Tac 3,277 9 0 0 3,903 11 20,480 56 8,884 24 36,544

Trasfusioni 194 19 0 0 0 0 651 62 200 19 1,045

Visita di controllo 69,655 23 4,857 2 13,045 4 142,420 48 69,355 23 299,332

Altra diagnostica 10,883 19 427 1 18,895 32 20,449 35 7,874 13 58,528

Altra diagnostica strumentale 30,466 20 14,041 9 31,626 20 55,981 36 22,637 15 154,751

Altra riabilitazione 19,317 52 0 0 6,273 17 6,454 17 5,442 15 37,486

Altre prestazioni FKT 28,161 37 31,996 42 3,162 4 10,745 14 1,649 2 75,713

Altre prestazioni terapeutiche 68,361 43 3,480 2 13,595 9 53,541 34 20,084 13 159,061

Totale 1,928,036 23 2,262,958 27 867,394 10 2,259,873 27 957,762 12 8,276,023

TotaleClassificati ed

extraterritoriali

Strutture

Provvisoriamente

Accreditate RMD

PubbliciGruppi di prestazioni omogenee

Altri presidi fuori azienda

(pubblici e privati)S.Camillo/Forlanini

Mobilità - Fuori Asl

76

E’ possibile quantificare la quota di prestazioni effettuate fuori ASL per gruppo omogeneo di prestazione e per Distretto di residenza (Tabella 4). I residenti nel Distretto Sanitario XIII Municipio (D2) sono quelli che hanno la più alta quota di prestazioni erogate fuori dall’Azienda (35,1%), gli assistiti del Distretto Sanitario Comune di Fiumicino (D1) fruiscono di prestazioni al di fuori del territorio aziendale per il 9,5%, quelli del Distretto Sanitario XV Municipio (D3) per 31.1% e quelli del Distretto Sanitario XV Municipio (D4) per il 24,1%. La percentuale leggermente superiore del Distretto XIII Municipio è potrebbe essere spiegata dalla la maggiore numerosità della popolazione.

77

Tabella 4 - Volume di attività resa ovunque nella Regione ai residenti, per raggruppamenti omogenei di prestazioni.

Totale

N % N % N % N % N % N

Anatomia ed istologia patologica 2,891 9 10,867 36 9,262 30 7,317 24 140 0 30,477APA-Chirurgia ambulatoriale 1,014 8 3,930 30 4,507 34 3,741 28 38 0 13,230Biopsia 576 11 2,101 39 1,447 27 1,192 22 27 1 5,343Chimica clinica 18,735 10 73,920 41 48,233 26 40,750 22 560 0 182,198Chimica clinica di base 378,810 10 1,386,996 36 1,155,072 30 958,146 25 8,323 0 3,887,347Chirurgia ambulatoriale 2,418 10 7,387 30 8,356 34 6,376 26 55 0 24,592Diagnostica vascolare 5 19 10 38 7 27 4 15 0 0 26Gestione accessi per dialisi 783 10 4,654 57 1,613 20 1,123 14 1 0 8,174Ecocolordoppler 5,339 8 19,983 30 24,903 37 16,297 24 248 0 66,770Ecografia 8,604 9 28,860 31 33,089 35 23,317 25 505 1 94,375Elettromiografia 5,599 9 19,690 33 21,077 35 13,645 215 0 60,226Ematologia/coagulazione 3,493 9 12,229 33 10,677 29 10,691 29 61 0 37,151Ematologia/coagulazione di base 69,963 10 244,405 36 201,956 30 163,211 24 1,561 0 681,096Endoscopia 2,570 12 7,580 35 6,824 31 4,684 22 93 0 21,751Genetica/citogenetica 4,939 11 15,182 34 12,215 28 11,787 27 115 0 44,238Immunoematologia e trasfusionale 160 10 564 35 411 26 442 28 14 1 1,591Immunoematologia e trasfusionale di base 782 13 2,428 42 1,414 24 1,141 20 30 1 5,795Medicina nucleare 1,320 9 5,621 38 4,244 28 3,768 25 28 0 14,981Microbiologia/virologia 9,060 10 28,132 31 29,098 32 23,748 26 297 0 90,335Microbiologia/virologia di base 27,954 12 81,432 34 69,806 29 57,571 24 737 0 237,500Odontoiatria 2,619 11 13,362 56 4,614 19 3,056 13 67 0 23,718PAC 524 11 1,748 35 1,501 30 1,177 24 9 0 4,959Prelievo citologico 690 9 1,953 26 2,850 38 2,053 27 54 1 7,600Prelievo sangue arterioso 241 9 739 28 882 33 771 29 11 0 2,644Prelievo sangue capillare 42 3 166 10 806 49 641 39 0 0 1,655Prelievo sangue microbiologico 1,188 9 2,528 19 5,160 40 4,080 31 43 0 12,999Prelievo sangue venoso 57,696 10 203,644 37 164,726 30 125,636 23 1,177 0 552,879Prima visita 39,770 10 127,239 32 132,453 34 91,533 23 1,745 0 392,740Radiologia tradizionale RX 19,871 9 80,748 38 63,660 30 47,809 22 621 0 212,709Radioterapia 5,308 10 19,968 38 13,690 26 13,852 26 133 0 52,951Riab.diagnostica 858 9 2,723 28 3,548 37 2,526 26 39 0 9,694Riab.e rieducazione funzionale 24,781 4 188,779 30 259,935 41 154,624 25 1,462 0 629,581RM 4,028 10 18,199 43 12,709 30 7,018 17 284 1 42,238Tac 3,659 10 12,328 34 10,859 30 9,476 26 222 1 36,544Trasfusioni 133 13 497 48 191 18 223 21 1 0 1,045Visita di controllo 30,707 10 114,064 38 84,716 28 68,938 23 907 0 299,332Altra diagnostica 5,026 9 18,097 31 21,603 37 13,566 23 236 0 58,528Altra diagnostica strumentale 15,266 10 49,217 32 52,764 34 36,898 24 606 0 154,751Altra riabilitazione 2,452 7 6,208 17 17,144 46 11,570 31 112 0 37,486Altre prestazioni FKT 3,264 4 14,458 19 34,219 45 23,246 31 526 1 75,713Altre prestazioni terapeutiche 19,481 12 74,915 47 37,524 24 26,889 17 252 0 159,061

Totale 782,619 9 2,907,551 35 2,569,765 31 1,994,533 24 21,555 0 8,276,023

Gruppo di prestazioni omogeneeD2D1 D3 D4

Distretto non

individuato

78

La Tabella 5 riporta il numero di impegnative compilate per singolo utente con le relative prestazioni. La presenza di utenti che arrivano ad avere più di 14 impegnative pro capite, evidenzia la quota di persone affette da patologie croniche, che risultano utilizzare maggiormente le strutture pubbliche .

Tabella 5 - Utenti e ricette prescritte.

Anno 2012 (escluse le prestazioni di dialisi)

Tutti gli assistiti Assistiti residenti in ASL

N. Prestazioni

N. Utenti

N. medio prestazioni per utente

N. Prestazioni

N. Utenti

N. medio prestazioni per utente

Poliambulatori Pubblici 2.083.037 145.544 14,3 1.928.036 119.886 16,1

Consultori 68.812 17.258 4,0 64.819 16.215 4,0

Strutture accreditate 2.514.861 176.974 14,2 2.262.958 145.527 15,6

Ospedali classificati 1.471.108 148.107 9,9 867.394 72.885 11,9

Strutture Fuori ASL 3.217.635 231.276 13,9 3.217.635 231.276 13,9

Totale 9.355.453 8.340.842

Tempi di attesa

La riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni più critiche è oggetto di continua attenzione e di solleciti interventi da parte dell’Azienda (Tabella 6). La lunghezza delle liste di attesa per una determinata prestazione non è comunque in relazione diretta con l’entità dei bisogni di quella prestazione. Infatti sono stati dimostrati tassi elevati di inappropriatezza assoluta e relativa ed un’alta percentuale di inutilità di molti esami diagnostici. In questo periodo, si è tentato sia di aumentare l’appropriatezza della domanda, in collaborazione con gli specialisti ambulatoriali, con l’attività svolta dalle Commissioni per l’appropriatezza prescrittiva presenti in ogni Distretto Sanitario, con i Medici di Medicina generale sia di incrementare l’offerta e sistemare più opportunamente le prestazioni di 1° livello sul territorio anziché nei Presidi ospedalieri. Il confronto tra gli anni 2009, 2010 e 2011, mostra una leggera riduzione dei tempi i attesa dell’ecodoppler vascolare, delle visite cardiologiche ed oculistiche, ance se risultano sempre fuori dalla tempistica prevista.

79

Tabella 6 – Andamento dei tempi di attesa per prestazioni critiche. Anni 2009—2012.

Prestazione critica Rilevazione

CUP gennaio 2009

Rilevazione CUP gennaio 2010

Rilevazioni CUP gennaio

2011

rilevazioni CUP gennaio 2012

Distretto Sanitario con minore attesa

Mammografia clinica 5 5 3 33 X Municipio

Ecocolordoppler vasc. 124 91 80 151 Fiumicino

Ecografia ginecologica 63 39 63 132 Fiumicino Ecografia ostetrica 48 40 47 52 XI Municipio

Visita cardiologica 73 39 39 66 XI Municipio

Visita endocrinologica 47 19 35 52 XII Municipio

Visita neurologica 38 21 28 24 XI Municipio

Visita oculistica 60 25 25 39 XI Municipio

Visita oncologica 6 4 4 4 XII Municipio

Prestazioni specialistiche urgenti e il nuovo Dott.CUP

Da gennaio 2011, la Regione Lazio ha reso operativo il nuovo progetto denominato Dott.CUP, redatto in base ai principi dettati dall’accordo Stato Regioni 2010-2013, il quale ha proposto un aggiornamento sia dell’elenco delle prestazioni ritenute critiche sia delle classi di priorità da adottare in fase prescrittiva ed erogativa. Il progetto prevede che, per i casi urgenti, i prescrittori - medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ospedalieri- dovranno accedere al numero verde unico regionale, 800986867, ed effettuare la prenotazione della prestazione attraverso il call-center regionale. Al momento della registrazione dovrà essere indicato anche il quesito diagnostico per il quale vi è la stata la necessità di attivare un percorso erogativo urgente. Il sistema CUP trasformerà tutte le disponibilità urgenti non occupate in disponibilità ordinaria 24 ore prima della scadenza. Saranno, inoltre, realizzati strumenti di analisi per effettuare le opportune verifiche del servizio al fine di individuare le opportune correzioni. Nel corso dell’anno 2011, comunque, non è stato possibile avere le disponibilità da parte di tutti i Presidi, alcuni dei quali hanno potuto attivare tali prestazioni solo a fine anno 2011. Le prestazioni specialistiche prenotate con il Dott.CUP nel corso del 2011 sono state 252, nel 2012, le prenotazioni che hanno utilizzato questo canale, sono state, invece, 1.071. Nella Tabella 7 viene riportato il dettaglio solo di alcune prestazioni specialistiche, ponendo a confronto i due anni. Tabella 7 – prestazioni Dott. CUP – anno 2011 e 2012

Anno Visite specialistiche

Ecodoppler-ecocardiografia

Ecografie internistiche

TAC RMN

2011 13 18 67 45 109 2012 184 197 272 43 184

80

Capitolo 7 – L’assistenza domiciliare.

L’attività della specialistica Domiciliare è regolarmente rilevata dal Sistema Informativo per

L’Assistenza Domiciliare (SIAD) a partire dall’anno 2010. Pur non essendo esaustiva di tutta

l’attività di assistenza domiciliare, il SIAD costituisce una valida fonte informativa dei bisogni

assistenziali che si manifestano in ambiti di popolazione caratterizzati da particolare fragilità.

L'ambito di rilevazione riguarda tutti gli interventi di assistenza domiciliare rivolti agli utenti

residenti, e vengono rilevate informazioni relative a:

1. cure palliative domiciliari a favore di persone nella fase terminale della vita affette da malattie progressive.

2. “dimissioni protette”, tese ad assicurare continuità assistenziale al paziente precedentemente ricoverato presso una struttura ospedaliera.

Si riportano in sintesi le principali caratteristiche rilevate dal SIAD nell’anno 2012, rimandando per

maggiori approfondimenti al report dedicato, pubblicato sul portale aziendale.

In totale, le valutazioni (prime valutazioni e rivalutazioni) registrate nel 2012 sono state 2936,

relative a 1846 utenti (Tabella 1). Il tasso di utenti in carico (Tabella 2) per 1.000 residenti è pari a

3,1, con una variazione tra 2.4*1000 (Distretto 2) a 4,3*1000 (Distretto 3).

Tabella 1 – N. Utenti e N. Valutazioni per Distretto – Anno 2012 – Fonte SIAD.

Cad

N.

utenti

N. Valutazioni

(prime

valutazioni e

rivalutazioni)

N.

Valutazioni/N.

Utenti

1 234 250 1,1

2 565 922 1,6

3 669 1.209 1,8

4 378 555 1,5

Totale 1.846 2.936 1,6

81

Tabella 2 - Soggetti valutati nel 2012 – Tassi per 1.000 residenti.

82

In Tabella 3 vengono riportati i bisogni dei pazienti valutati, in valore percentuale,

indipendentemente dalla offerta assistenziale; tra i bisogni maggiormente espressi ci sono il

supporto al caregiver, che descrive la necessità di gestire la complessità assistenziale sia dal

punto di vista psicologico che organizzativo, e la assistenza IADL (Instrumental Activities of Daily

Living) e ADL (Activities of daily living).

Nella maggior parte dei casi (23,8%) viene riportata una diagnosi (principale o concomitante) di

cardiopatia e/o malattia dell’apparato circolatorio, seguono le demenze (12,7%) e le fratture

(10,2%); anche per le patologie si rilevano importanti differenze tra i distretti (Tabella 4).

83

Tabella 3 – Attività SIAD per distretto di residenza – Anno 2012.

(%).

84

Tabella 4 – Patologia dei soggetti in trattamento per distretto (prevalente+concomitante).

Descrizione gruppo D1 D2 D3 D4 Totale

Cardiopatie e malattie app circolatorio 141 236 618 199 1.194

Malattie della Cute connettivo e annessi 17 359 257 3 636

psicosi e demenze 8 208 208 87 511

Diabete e dismetabolismi 40 137 208 55 440

Fratture traumatiche, traumatismi e

amputazioni 26 137 230 31 424

Neuropatie paralisi 35 181 144 56 416

Malattie ossa e articolazioni 39 64 141 170 414

Encefalopatie 26 40 122 63 251

Broncopneumopatie 14 54 58 22 148

Portatori di protesi, stomie e in dialisi 10 59 29 37 135

Tumori sistema linfatico e tumori solidi 15 20 90 9 134

Mal renali e app genitourinario 5 56 43 17 121

Malattie infettive 4 3 27 8 42

Sintomi mal definiti 2 28 1 10 41

Tumori benigni e in situ 6 7 8 17 38

Anamnesi per tumori 2 12 14 4 32

Mal gastrointestinali 9 11 8 3 31

Disturbi organi di senso 4 4 3 6 17

Dolore cronico neoplastico e non 1 0 0 1 2

Totale 404 1.616 2.209 798 5.027

85

Capitolo 8 - I Servizi Distrettuali Integrati

8.1 Il PUA nel Municipio XIII

“Integrazione sociosanitaria” significa attivare quei processi attraverso i quali il sistema “sociale” e

quello “sanitario” acquistano e conservano una “unitarietà e una funzionalità” centrate sulla

Persona. Negli ultimi anni il legislatore ha sempre più delineato sul piano normativo un

cambiamento radicale nelle modalità di erogare e soddisfare il bisogno di salute della popolazione

e soprattutto a leggere il bisogno in maniera globale ovvero sanitario che sociale. Vedi, per citarne

qualcuna: la Legge 328/00 e le successive rettifiche e, a livello locale, la Deliberazione di Giunta

Regionale n. 433 del 19 giugno 2007 “Indicazioni ed interventi per la realizzazione di iniziative tese

ad integrare le attività sanitarie e socio-sanitarie. Incentivazione dei processi di de-

ospedalizzazione nella Regione Lazio”. E ancora il Decreto n. 18 del 5 settembre 2008

“Approvazione della “Programmazione per l’integrazione sociosanitaria nella regione Lazio” e delle

‘Linee guida per la stesura del Piano Attuativo Locale triennale 2008-2010”. Fino all’Accordo della

Regione Lazio con il Ministero della Salute su “Servizi Sociosanitari: Punto Unico di Accesso”, con

il Decreto del Commissario ad Acta n. 84 del 18.9.2011 “Deliberazione di Giunta Regionale n. 315

dell’8.7.2011 “Il Punto Unico di Accesso sociosanitario integrato nella Regione Lazio – Linee

d’Indirizzo” – Adozione formale ai sensi del Decreto del Presidente in qualità di Commissario Ad

Acta del 31.12.2010 n. U0113 “Programmi Operativi 2011-2012”,

Dunque si è passati sempre più da un sistema sanitario fondato sulle specialità (articolato sulle

specializzazioni) ad una medicina che si evolve sul terreno dell’efficacia assistenziale attraverso lo

sviluppo della interdisciplinarietà, dalla settorialità organizzativa alle molteplici forme di

collaborazione finalizzata frutto di precise scelte condivise dagli operatori.

Questo cambiamento ha permesso il passaggio da una concezione duale ed esclusiva (rapporto

medico - paziente) ad una condivisione con altre figure professionali del bisogno di salute (in

particolare quando questo è complesso), condivisione propedeutica alla presa in carico congiunta

alla valutazione multidimensionale fino alla progettazione del percorso assistenziale che è frutto di

un approccio interdisciplinare.

Sul territorio il Distretto è qualificato come il luogo organizzativo elettivamente destinato a

realizzare le dinamiche di integrazione sociosanitaria, in quanto consente di governare i processi

integrati fra istituzioni gestendo in maniera unitaria le risorse diverse e garantendone l’integrazione

gestionale

I motivi dell’integrazione

La necessità di rispondere ai bisogni multiformi dell’utenza (di natura fisica, psichica, sociale e

relazionale) mediante la costruzione di percorsi assistenziali caratterizzati da approcci multimodali

integrati a causa dell’aumento potenziale di alcune patologie croniche degenerative (diabete;

ipertensione, demenze senili) il cui decorso induce il manifestarsi di una serie di non autonomie, il

tutto all’interno di una prospettiva di lungo assistenza, ha permesso di superare nei servizi la logica

prestazionale e rinforzare la cultura e la pratica della presa in carico integrata della persona.

L’integrazione tra servizi e soprattutto tra operatori riduce inevitabilmente i punti di erogazione e, la

conseguente ricerca sfibrante, da parte degli utenti/pazienti e dei suoi familiari, del servizio della

sede e dell’operatore a cui rivolgersi. Inoltre si riduce di molto il rischio di veder sviluppare una

offerta ipertrofica di alcuni servizi e carente rispetto ad altri creando così un vuoto assistenziale.

86

Il PUA

L’idea di un punto unico di accesso è la soluzione per fornire risposte unitarie a bisogni complessi

di salute per tutta la popolazione e soprattutto per gli utenti anziani, disabili, immigrati, che

manifestano bisogni di salute sia di tipo sanitario che sociale.

Il Punto Unico di Accesso (PUA) è una modalità organizzata che, nell’ottica di fornire risposte

integrate complete e appropriate a bisogni complessi, è funzionale anche alla razionalizzazione dei

processi e delle risorse.

Il Distretto Sanitario XIII Municipio ha attivato nel 2008 il Punto Unico d’Accesso Integrato

Sociosanitario, esso svolge mansioni di informazione, accoglienza e orientamento al/ai servizi

distrettuali. E’ una modalità funzionale di lavoro, infatti è un servizio socio sanitario integrato con il

Municipio XIII, esegue una pre valutazione del bisogno dell’utente e attiva, in presenza di un

bisogno complesso, l’UVMD (Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale). Altresì attua la

presa in carico con la conseguente redazione del Piano Assistenziale Individualizzato per l’utente

con l’utente e la sua famiglia, con i servizi distrettuali e territoriali competenti e infine gestisce

l’azione di monitoraggio nel tempo delle stesse prese in carico.

Il PUA ha due sedi strategiche: una presso il Distretto Sanitario sede di via Casal Bernocchi 61,

una presso il Municipio XIII sede di via Passeroni 24.

A garanzia della piena integrazione sociosanitaria è stato firmato un secondo Protocollo d’intesa

tra il Direttore del Distretto Sanitario XIII Municipio e il Dirigente UOSECS del Municipio XIII

l’8/7/2011 con Determina Dirigenziale n. 2138 che ha definito tutti gli accordi operativi e i processi

collaborativi tra le Istituzione Sanitaria e Sociale. Tale protocollo è stato debitamente repertato sul

portale aziendale al n. 734/2011.

I benefici di un punto unico di accesso

L’integrazione dei servizi distrettuali e territoriali permette di operare con efficienza ed efficacia in

tutti quei casi in cui si trovano nello stesso ambito personale/familiare più bisogni senza

duplicazioni di intervento. Il PUA nella sua modalità di intervento non preclude alle competenze i

propri interventi, lasciando agli operatori presenti la possibilità di rispondere con chiarezza ad ogni

tipo di bisogno ovvero rinviarlo agli operatori preposti.

Nello specifico, la presenza di più operatori sociosanitari provenienti da altri servizi ASL territoriali

ospedalieri e dipartimentali ha sviluppato una rete formale di interventi centrati sul cittadino senza

che lo stesso debba recarsi personalmente presso ogni singolo servizio. A seguito di accordi

operativi sono presenti nel PUA, con giornate e/o ore dedicate, gli operatori di tutti servizi

distrettuali. Inoltre dal 12 aprile 2011, a seguito di un accordo operativo e congiunto tra

Responsabili dei Servizi distrettuali PUA e CAD, il Direttore del Distretto Sanitario XIII Municipio

hanno definitivamente spostato l’accoglienza al pubblico del servizio CAD presso il PUA dedicando

(nelle stesse modalità precedenti) 2 unità infermieristiche ed un assistente sociale, automatizzando

i sistemi di ricezione della domanda e rilevazione dei bisogni in collaborazione con gli MMG/PLS

con i quali è stato firmato un accordo operativo a dicembre 2011.

87

Tabella 1 – Attività PUA nel Distretto Sanitario XIII Municipio

Descrizione della prestazione Anno

2011 2012

Informazione semplice 1,430 1,107

Colloquio di ascolto e orientamento e presa in carico utente*

1,393 824

Attività attivazione CAD attraverso il PUA 1,139 1,213

Istanze gravidanza a rischio° - 1,004

Istanze ex art. 26 (D. n.39)° - 15

Prese in carico complesse di cui aperte nell'anno (nuovi): n. accessi

26 20

Totale delle Prestazioni del Periodo 2,849 4,183

legenda:

*sono registrate nella voce colloquio di ascolto e orientamento anche le prese in carico degli utenti (semplici e complesse e le relative prestazioni/interventi). ° attività non attive nell’anno 2011

88

8.2 Il PUA nel Distretto Sanitario XII Municipio (ex XVI)

Il PUA Integrato sociosanitario si caratterizza quale modalità organizzativa che, nell’ ottica di

fornire risposte integrate complete ed appropriate ai bisogni semplici ed avviare risposte ai bisogni

complessi , è funzionale anche alla razionalizzazione dei processi e delle risorse.

Accesso al PUA

Il PUA garantisce la massima apertura a tutte le persone che vi si rivolgono, ponendo una

particolare attenzione alle persone fragili con bisogni sociosanitari complessi.

IL PUA in relazione all’ingente numero di stranieri residenti nel territorio garantisce la presa in

carico l’orientamento e l’ascolto di tali fasce di popolazione anche attivando una stretta

collaborazione con la UOS” Fasce Sociali a Rischio”

Funzioni e competenze del PUA

Accoglienza e ascolto per una appropriata informazione/comunicazione;

consulenza sociale e sanitaria per una conoscenza appropriata dei possibili percorsi da affrontare

per la risoluzione del problema;

collegamento tra risorse territoriali e bisogni individuali e familiari;

orientamento per l’offerta di indicazioni congrue ed efficaci adatte alla risoluzione del problema.

Livelli operativi

Front office:

Accoglienza informazione ed orientamento;

Filtro triage decodifica della domanda e redifinizione dei bisogni individuali ;

Risoluzione diretta dei casi semplici ed avvio di percorsi per i bisogni complessi;

Attivazione ed integrazione delle strutture territoriali e delle risorse professionali pubbliche, del privato sociale e delle associazioni del volontariato;

Registrazione, valutazione, ed archiviazione dati secondo la normativa vigente e monitoraggio dell’ intervento sul caso;

Follow up.

Back office

Prevalutazione in equipe dei casi accolti;

Risoluzione diretta dei casi semplici;

Integrazione con i servizi territoriali/ospedalieri,MMG per la soddisfazione dei bisogni assistenziali nei casi complessi;

Attivazione della UVDI , in conformità al protocollo d’intesa del 12 /04/2012 N°24592 e relativo protocollo operativo del 26/04/2011 prot. 28838;

Attivazione della mediazione culturale;

Promozione di un sistema integrato dei servizi;

Promozione dell’utilizzo efficiente ed appropriato delle risorse sociali e sanitarie del territorio;

Integrazione tecnico funzionale con altri servizi del Distretto Sanitario mediante protocolli operativi condivisi;

Realizzazione dell’obiettivo di progettare e realizzare un’organizzazione sanitaria e sociale, in cui tutti i diversi tipi di professionisti possano rinnovare l’impegno ad interagire ed essere in grado di rinegoziare i rispettivi ambiti di competenza.

89

Queste funzioni sono espletate attraverso azioni che riguardano:

Elaborazione di procedure atte alla promozione dell’ integrazione socio sanitaria;

Avvio di processi di concertazione con le comunità locali;

Elaborazione di procedure di registrazione di bisogni espressi;

Elaborazione di procedure per la omogeneizzazione delle prevalutazioni e risposte al bisogno socio sanitario espresso;

Codificazione e mappatura del territorio.

Le attività del P.U.A sono monitorate con una riunione mensile tra tutti i servizi coinvolti , e riunione

trimestrale di coordinamento e verifica tra :il Dirigente ASL o suo delegato , P.O. Municipio e

referenti del servizio P.U.A.; in questa sede si valuteranno i percorsi attivati e le procedure

operative per l’accesso alle prestazioni ed ai percorsi socio asistenziali.

Tempistica ed attivazione della risposta

Nel caso di casi semplici la risposta è fornita nel tempo massimo di 48 ore; nei bisogni complessi

sarà individuato un percorso socio assistenziale specifico per ogni caso che sarà avviato entro

48/72 ore.

Organizzazione logistica operativa

La sede del P.U.A. è situata nei locali ASL di Via Ramazzini 31. stanza 40.

Gli orari di apertura al pubblico sono:

Lunedì dalle 8.30 alle 12.00 e dalle 14.30 alle 16.30

Giovedì dalle 8.30 alle 12.00 e dalle 14.30 alle 16.30.

L’UVDI (Unità valutativa integrata distrettuale) effettuerà valutazioni domiciliari nei giorni di

martedì, mercoledì e venerdì, dalle ore 9.30 alle 13.00 salvo diverse esigenze.

Personale

3 assistenti sociali di cui (1 Distretto sanitario 36 ore settimanali) 2. Municipio XII (Lunedì 8.30

12.30, 4 ore) e giovedì 14.30-16.30, 2 ore;

2. infermiere del Distretto sanitario a 36 ore settimanali 1 medico (distretto Sanitario Lunedì,

martedì giovedì 8.30-15.00 19,5 ore settimanali).

Il PUA opera in stretta integrazione con servizi ASL e Servizio Sociale XII Municipio a tal proposito

si segnala che nell’anno 2012 si è attivata:

l’accoglienza unica PUA/CAD che permette agli utenti di usufruire al bisogno di presa in carico globale del bisogno e di invio chiaro ai servizi preposti garantendo ove necessario un percorso guidato di accompagnamento;

a seguito di accordi intrapresi tra la direzione del distretto e i MMG/PLS l’accoglienza via email delle richieste CAD perseguendo l’obbiettivo di promozione di un atteggiamento” friendly” della pubblica amministrazione che sempre più vicino al bisogno del cittadino semplifica le procedure per l’accesso ai servizi in particolar modo per gli utenti più fragili e disorientati;

L’accoglienza integrata PUA/Segretariato Sociale (nella sede di via Ramazzini 31) che permette agli utenti di evitare di rivolgersi a più uffici potendo trovare risposti ai loro bisogni sociosanitari complessi in un unico ambito.

90

Tabella 1 – Descrizione delle attività del PUA dal 2010 al 30/06/2013

Descrizione della Prestazione

2010

2011

2012

3

30/6/2013

Informazione Semplice 650 412 2074 1763

Colloquio di Ascolto ed Orientamento 369 552 1100 993

Prese in carico semplici prestazioni 589 503 1112 727

Prese in carico Complesse prestazioni 425 525 1557 525

Prese in carico complesse utenti 53 117 316 115

Visite domiciliari di prevalutazione 53 129 197 88

Valutazioni UVDI 30 21 10

TOTALE 2139 2268 6377 4221

91

8.3 Attività degli ambulatori territoriali per la cura del dolore cronico benigno non

oncologico

La Legge n.38 del 15/03/2010 enuncia “le Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative

ed alla terapia del dolore”.

La suddetta Legge, prevede la realizzazione di una rete nazionale per la terapia del dolore cronico

benigno volta a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al proprio

domicilio e costituita dall’insieme delle strutture sanitarie ospedaliere, territoriali, assistenziali,

dedicate all’erogazione di interventi diagnostici e terapeutici per il controllo del dolore in tutte le fasi

della malattia.

Nella Rete della Terapia del dolore sono definiti percorsi diagnostico- terapeutici- riabilitativi per

garantire la presa in carico del paziente con dolore acuto o cronico, moderato o severo,

riducendone il grado di disabilità e favorendone la reintegrazione nel contesto sociale e lavorativo.

Con tale finalità è stato creato un nuovo modello organizzativo integrato nel territorio nel quale il

livello assistenziale viene scomposto in tre nodi complementari:

- i centri di riferimento per la terapia del dolore (HUB)

- l’ambulatorio della terapia antalgica (Spoke)

- il presidio ambulatoriale territoriale dei MMG con competenze di terapia antalgica.

Nella nostra Azienda, ai fini di adempiere ai dettami della suddetta Legge, a partire dall’anno 2011,

sono attivi due ambulatori, con le caratteristiche dello Spoke I° livello, presso il Presidio di Via

Vaiano 53 (Distretto Sanitario XI Municipio) e di Via Ramazzini 31 (Distretto Sanitario XII

Municipio- ex presidio Pascarella) ed è stata strutturata un’attività di consulenza algologica

domiciliare.

L’attività di consulenza algologica domiciliare, costituisce l’unica esperienza nella Regione Lazio.

L’apertura degli ambulatori di terapia del dolore si inscrive nel progetto di coinvolgere in modo

integrato tutte le risorse disponibili sul territorio garantendo la centralità del paziente ed

assicurando la più efficace gestione organizzativa di percorsi diagnostico-terapeutici dedicati.

L’attività comprende:

Prime visite e visite di controllo

Consulenza algologica telefonica con il paziente o MMG

Blocchi antalgici intra articolari

Blocchi antalgici perineurali

I due Spoke collaborano tra loro e con lo Spoke II° livello presso l’Azienda Ospedaliera S.Camillo-

Forlanini, dove vengono inviati i pazienti con patologie più complesse.

L’accesso all’ambulatorio ed alle visite domiciliari avviene tramite proposta motivata del MMG su

ricettario regionale.

92

Capitolo 9 - Assistenza agli stranieri

9.1 Attività degli ambulatori STP/Eni

Gli ambulatori STP/ENI forniscono l’assistenza sanitaria agli stranieri privi di permesso di

soggiorno ed ai comunitari che non possono iscriversi al S.S.N. perché privi di contratto di lavoro.

Nei 4 distretti dell’Azienda sono presenti 7 ambulatori: due all’interno dei Nuclei di Cure Primarie

rispettivamente di Fregene e di Fiumicino, uno nel Municipio XIII, uno nel XV Municipio e tre nel

XVI.

I suddetti ambulatori hanno il preciso compito di garantire l’assistenza sanitaria a questa fascia di

popolazione che si trova in condizioni di particolare fragilità socio-sanitaria.

Vengono garantite le prestazioni ambulatoriali ed ospedaliere urgenti, cure essenziali per malattia

e infortunio e gli interventi di medicina preventiva quali: tutela della gravidanza e maternità, IVG,

tutela della salute del minore, vaccinazioni, interventi di profilassi internazionale, diagnosi e cura

delle malattie infettive.

Negli ambulatori suddetti, oltre all’accoglienza ed alle informazioni fornite agli utenti riguardanti la

loro possibilità di usufruire dell’assistenza sanitaria nei modi previsti dalla normativa riguardante gli

stranieri non in regola con il permesso di soggiorno ed i comunitari non iscrivibili al S.S.N.,

vengono svolte le seguenti attività:

-rilascio del tesserino STP o ENI a seconda della provenienza dell’utente;

-rinnovo dello stesso (STP o ENI) alla scadenza dei 6 mesi previsti di validità;

-visite mediche e relative prescrizioni diagnostiche e/o terapeutiche laddove necessarie;

-visite di controllo.

Nella Tabella 1 che indica il numero dei tesserini rilasciati, suddivisi per distretti, si nota la netta

preponderanza del distretto 3 nel territorio del quale è presente il CIE (Centro Identificazione ed

Espulsione) che registra un notevole numero di presenze di stranieri ai quali viene prestata anche

assistenza sanitaria.

Nel complesso dalla suddetta tabella si evince che tutti gli ambulatori svolgono una intensa attività

assistenziale.

Tabella 1 – Rilascio tesserini per trimestre e per distretto – anno 2011

Trimestre D1 D2 D3 D4 Totale

1° trimestre 106 115 492 63 776 2° trimestre 69 84 459 46 658 3° trimestre 70 80 616 24 790 4° trimestre 66 75 626 44 811 Totale 311 354 2.193 177 3.035

93

Nelle Tabelle 2 e 3 la differenza di numero tra tesserini ENI e STP rilasciati nei diversi distretti

mette in evidenza la diversità di appartenenza etnica nei diversi territori ove insistono i vari

ambulatori dedicati.

Tabella 2 – Rilascio tesserini e prestazioni per distretto – Anno 2011

D1 D2 D3 D4 Totale

Rilascio tesserini ENI 239 144 404 98 885 STP 72 210 1.789 79 2.150 Totale 311 354 2.193 177 3.035 Prestazioni Visite 271 1.082 2.616 416 4.385 Prescrizione farmacologica 255 702 241 198 1.396 Prescrizion diagnostica 202 623 172 244 1.241 Richiesta ricovero 0 60 38 0 98 Intervento medico 2 7 100 1 110

730 2.474 3.167 859 7.230

Tabella 3 – Rilascio tesserini ENI/STP per presidio. Anno 2011.

Distretto Presidio ENI STP Totale

D1 Fregene 93 29 122

Fiumicino 146 43 189

D2 Bernocchi 23 30 53

Paolini 121 180 301

D3 CIE 286 1.708 1.994

Fermi 118 81 199

D4 Quaroni 7 9 16 Massimina 17 3 20 Pascarella 74 67 141

Totale 885 2.150 3.035

Nella Tabella 4 che riporta dati riguardanti visite e prestazioni effettuate si nota la consistente

attività sanitaria svolta come numero di visite e prescrizioni effettuate, sia di tipo diagnostico sia di

tipo terapeutico. Il numero elevato di prestazioni, rilevato nel 3° distretto, indicato come “intervento

medico” (da intendere come medicazioni o somministrazione di farmaci) è riferito al CIE, è dovuto

al cospicuo numero di persone ospiti del suddetto centro.

94

Tabella 4 – Prestazioni per presidio e tipologia.

Distretto Presidio Tipologia VisitePrescrizione

farmacologica

Prescrizion

diagnostica

Richiesta

ricovero

Intervento

medico

Fiumicino ENI 109 161 148

STP 44 26 53

Fregene ENI 90 46 1 2

STP 28 22 0

Bernocchi ENI 67 32 27

STP 64 28 22

Paolini ENI 307 189 190 6 3

STP 644 453 384 54 4

CIE ENI 293 4 0 2 5

STP 2026 72 0 34 94

Fermi ENI 171 103 102 2

STP 126 62 70 1

Quaroni ENI 11 7 14

STP 1 3 7

Massimina ENI 32 24 30

STP 4 4 2

Pascarella ENI 173 102 101 1

STP 195 58 90

Totale 4385 1396 1241 98 110

D 1

D 2

D 3

D 4

95

Capitolo 10 - I Percorsi Diagnostico –Terapeutico – AssistenzialI (PDTA) In linea con le indicazioni del Piano Sanitario Regionale per il triennio 2010-2012, la Asl Roma D ha cercato di dare risposte ai bisogni sanitari pianificando interventi di programmazione e regolamentazione dell’offerta basati sui percorsi clinico-assistenziali integrati. Questo è infatti il nuovo quadro di riferimento, teso alla ricerca di modelli organizzativi che valorizzino la multidisciplinarietà, l’integrazione professionale e la continuità dell’assistenza, superando i modelli basati sulla separazione di funzioni e di specialità. Vengono di seguito descritti i quattro percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PTDA) avviati in azienda:

10.1 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva

10.2 Demenza

10.3 Scompenso cardiaco

10.4 Diabete

96

10.1. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) della popolazione affetta da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) residente nella Asl Roma D

Le Linee Guida di riferimento sull’argomento sono: le GOLD 2011, il documento AGENAS sulla BPCO, il decreto ad acta numero 16/2011 della Regione Lazio sul corretto utilizzo della ossigenoterapia e dei farmaci nei pazienti con BPCO. Il GdL che ha lavorato a questo percorso condivide quanto riportato nella premessa del documento AGENAS, dove si afferma che “è indispensabile la promozione […] di un programma di contestualizzazione delle Linee guida nel proprio specifico ambito assistenziale e la loro traduzione in PDTA in cui, a partire dai comportamenti clinici raccomandati, si definisce a livello aziendale e territoriale quale debba essere l’iter assistenziale nello specifico problema, quali siano le competenze professionali che debbono intervenire nelle diverse fasi e, infine, quale sia l’assetto organizzativo che deve sostenere l’insieme del percorso assistenziale”. Ci si propone di avviare la fase di sperimentazione del PDTA sull’area litorale poiché fin da subito può garantire tutti i servizi sia territoriali che ospedalieri previsti. I dati epidemiologici sulla diffusività della BPCO parlano di circa il 6% della popolazione affetta da tale patologia e di circa il 25% della popolazione ultra-sessantacinquenne: considerato che i cittadini residenti nella Asl Roma D sono oltre 560.000, si deve tenere conto che tale patologia interessa oltre 35.000 residenti. I residenti dell’area litorale sono circa 300.000 e la popolazione colpita è costituita da almeno 18.000 soggetti. Essendo la BPCO una tipica malattia cronica ed ingravescente nel tempo con frequenti riacutizzazioni, spesso associata a comorbidità rilevanti come le patologie cardiocircolatorie, le demenze senili, il diabete ed altri disturbi metabolici, le patologie oncologiche, è indispensabile agire sui fattori di rischio che favoriscono l’insorgenza della patologia (tabagismo, obesità, scarsa attività fisica, esposizione ad inquinanti ambientali) in fase di prevenzione primaria e screening e sul costante monitoraggio dello stato di salute e della funzione respiratoria per individuare quanto più precocemente possibile gli interventi terapeutici e riabilitativi necessari, come previsto nelle linee guida internazionali e nazionali. Il PDTA si articola in diverse fasi che prendono origine dai bisogni della popolazione e dei pazienti:

o Screening e diagnosi di primo livello o Diagnosi di secondo livello e specialistica pneumologica o Trattamento terapeutico

o Farmacologico o Ossigenoterapia o Fisioterapia respiratoria

o Assistenza domiciliare e presso strutture di cure intermedie o Assistenza ospedaliera nelle fasi acuzie e di riacutizzazione o Assistenza di tipo sociale e riabilitativo

Nelle Figure 1a e1b viene illustrata la proposta di PDTA da attivare per la BPCO:

o Selezione, da parte dei MMG degli Studi Associati, di pazienti con età > 35 anni, fumatori, con dispnea da sforzo, sintomi di tosse ed espettorazione frequente. Il MMG è il Case-manager dei pazienti.

o Esecuzione presso gli stessi Studi Associati, da parte di operatori sanitari della Asl, di esami spirometrici di base e dopo somministrazione di broncodilatatori e questionari come previsti dalle GOLD (almeno 10 casi esaminati ad accesso); gli esami vengono refertati dai medici specialisti della Azienda

o Inserimento di tutti i risultati relativi ai pazienti in uno specifico Data-base aziendale posto nella rete intranet con accesso personalizzato di tutti gli operatori sanitari che partecipano al PDTA in tutte le sue fasi (Scheda sanitaria del paziente con BPCO). Il DB deve consentire a tutti gli operatori sanitari di aggiungere i risultati delle loro attività e prendere visione di quanto effettuato dal paziente in tutte le fasi del PDTA.

o Avvìo dei pazienti fumatori verso l’ambulatorio per Counseling anti-tabagismo da espletare in azioni collettive ed individuali, secondo i modelli in uso presso questo ambulatorio

97

o Avvìo dei pazienti con spirometria classificata dal II livello o superiore ad attività di riabilitazione respiratoria presso ambulatorio di fisioterapia

o Avvìo dei pazienti, tuttora non diagnosticati per BPCO o in fase di riacutizzazione, presso gli specialisti pneumologi per accertamenti di secondo livello, a diretta gestione del pneumologo o altri specialisti comprese le indagini per immagini

o In caso di ricovero ospedaliero, saranno seguiti i protocolli diagnostici e terapeutici allegati, potrà essere effettuata attività di riabilitazione respiratoria, saranno effettuati gli accertamenti di secondo e terzo livello di fisiopatologia respiratoria

o Alla dimissione il paziente viene inviato al MMG con la scheda terapeutica e le indicazioni utili alla presa in carico da parte del MMG che potrà inserire il paziente nel percorso della assistenza domiciliare; se necessario, dopo la fase della acuzie, viene prevista la possibilità di inserimento presso strutture di cure intermedie (ospedale di comunità)

o Le fasi di monitoraggio nel tempo della popolazione affetta da BPCO sono a cura dei MMG, secondo protocolli condivisi con gli specialisti territoriali ed ospedalieri.

Il PDTA, prima del suo avvìo operativo, deve prevedere la definizione di indicatori di risultato qualitativi e quantitativi utili al corretto monitoraggio nel tempo delle azioni intraprese e dei risultati di salute perseguiti. Risorse necessarie e punti di criticità

o Realizzazione di specifico software aziendale per la banca dati aperto agli operatori territoriali ed ospedalieri, acquisizione facilitata dei dati, idoneo alla elaborazione di dati statistici ed epidemiologici della popolazione inserita (da realizzare con risorse interne)

o Selezione di 8-10 Cpsi (con minore aggravio o provenienti dall’ INRCA) da formare ed addestrare ai compiti di esecuzione di spirometrie e test di primo e secondo livello

o Selezione di 3-4 fkt da formare ed addestrare alla riabilitazione respiratoria sia in ambito ospedaliero che territoriale

o Acquisto di Spirometri per esami di primo livello da utilizzare sia sul territorio che in ambito ospedaliero (almeno 3 per l’azione presso gli studi associati ed 1 per i reparti ospedalieri); verificare rispetto al Piano di acquisto attrezzature aziendali.

o Disponibilità di Emogasanalisi da effettuare anche presso gli Studi Associati o al domicilio dei pazienti

o Disponibilità di almeno due auto per la mobilità degli operatori presso gli studi associati o Facile accesso alla fisiopatologia respiratoria di secondo livello per i pazienti ricoverati

(collocazione della Fisiopatologia respiratoria al Grassi?) o Attività di Formazione destinata ai MMG (fondi specifici della Convenzione), agli operatori

sanitari (CPSI e FKT); addestramento al corretto utilizzo del SW o Promozione della costituzione di Rete professionale degli specialisti pneumologi o Facilitato accesso alla ossigenoterapia ed agli ausili respiratori tramite collegamenti tra

MMG, specialisti e uffici.

98

Figura 1a - Percorso per BPCO

OSPEDALE TERAPIA DOMICILIARE

Spirometria globale Emogasanalisi

Test del cammino MEDICI SPECIALISTI

AMBULATORIALI

2° Livello

P

R

E

V

E

N

Z

I

O

N

E

R

I

A

B

I

L

I

T

A

Z

I

O

N

E

SCREENING

PAZIENTE

MMG 1°livello

PAZIENTE

CPSI Aziendali formati

Negativa

Positiva

Spirometria e

check list

99

Figura 1b - Percorso per BPCO (alternativo al precedente)

MMG 1°livello

SPECIALISTI AMBULATORIALI

2°livello

Terapia

domiciliare

OSPEDALE

RIABILITAZIONE RESPIRATORIA

PAZIENTE

CPSI Formati

PREVENZIONE

100

10.2 Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale per pazienti affetti da Demenza nella

Asl Roma D

Introduzione

Il nuovo Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per i pazienti affetti da demenza

è stato formulato in conformità con il “Documento di indirizzo operativo per la riorganizzazione e la

riqualificazione dei servizi dedicati alle persone affette da demenza” (Regione Lazio, 2012) e con

la Legge Regionale sulle iniziative ed i servizi per la assistenza alle demenze (n.6 del 12/06/2012).

Altri riferimenti sono le Delibere aziendali sulla organizzazione della Rete Professionale per le

demenze attraverso la istituzione della UVA aziendale multidistrettuale (n.604 del 7/8/2008; n.335

del 02/04/2010).

In base alle stime disponibili per l’Italia (prevalenza di demenza: 5-6%), la prevalenza attesa nella

Asl RM D è compresa tra i 6.000 e i 7.100 casi, con un’incidenza del 0,8-1,3% (pari a 950 - 1545

nuovi casi/anno).

Le demenze, tra le quali la malattia di Alzheimer è la forma più frequente, rappresentano il

prototipo di patologie croniche con disabilità permanente e limitante, che comportano una

progressiva perdita della autosufficienza e necessitano pertanto di un approccio specifico,

multidisciplinare, organizzato ed integrato per l’assistenza al paziente e alla sua famiglia o

comunità di caregivers.

In questo progetto viene delineato un modello di integrazione tra servizi sanitari ospedalieri e

territoriali e servizi sociali dei Municipi volto al miglioramento della attuale offerta assistenziale e a

ridurre i disagi a carico del paziente e della sua famiglia.

Nel progetto è previsto anche un programma di formazione e aggiornamento per tutti gli attori che

concorrono, a vario titolo, all’assistenza di tali malati. Il progetto permette dunque di seguire il

paziente con demenza dal momento del primo sospetto ed in tutti gli stadi evolutivi della malattia,

semplificando i percorsi e le pratiche burocratiche e sostenendo coloro che sono impegnati

nell’assistenza, mirando così ad un risparmio sui cosiddetti costi intangibili delle demenze e ad una

ottimizzazione delle risorse disponibili con conseguente risparmio economico in termini di spesa

assistenziale.

Descrizione analitica del progetto Il presente PDTA si articola in 4 fasi: Fase 1: Prediagnostica Obiettivo: pervenire ad una diagnosi precoce Attori principali: Medico di Medicina Generale, Specialista Ambulatoriale (Neurologo, Psichiatra, Geriatra) Strumenti: Protocollo diagnostico per sospetta demenza; Documento Sanitario sintetico. Questa fase vede protagonisti il Medico di Medicina Generale (MMG) o lo specialista ambulatoriale (Neurologo, Psichiatra, Geriatra) che visita il paziente e si occupa di: 1) screening diagnostico dei casi di sospetta demenza

2) individuazione ed invio presso le sedi UVA dei pazienti a rischio per decadimento cognitivo

3) indicazione del grado di priorità con cui dovrà essere effettuata la visita presso la UVA

101

Se il paziente non non proviene dal MMG o dallo specialista, si propone un questionario di

Valutazione del Bisogno assistenziale, da somministrare a cura degli operatori del PUA o dei

Poliambulatori sede di UVA, in base al quale si attribuisce un codice di “Triage” e la conseguente

prenotazione della visita presso il CUP con la richiesta del MMG o dello specialista.

Fase 2: Conferma diagnostica, diagnosi differenziale ed avvio della terapia

Obiettivo: conferma diagnostica e avvio dei trattamenti (farmacologici e non)

Attori: Sedi UVA aziendali presso l’Ospedale Grassi e Distretti Sanitari

Strumenti: Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale PDTA

Le attività ambulatoriali della UVA ASL RMD sono già organizzate secondo il modello suggerito dal

Piano Sanitario Regionale 2010-2012 e dal citato Documento di Indirizzo, che prevede un Centro

Diagnostico-Terapeutico e Centri Esperti distrettuali.

Tra il Centro Diagnostico-Specialistico ospedaliero ed i Centri Esperti territoriali sarebbe

auspicabile la creazione di un diretto interscambio di dati attraverso un Sistema Informativo basato

su rete informatica, con possibilità di segnalare attraverso i PUA distrettuali i pazienti che

necessitano di Valutazioni Multidimensionali per assistenza domiciliare integrata o per inserimento

in Centri diurni, RSA o Nuclei di Ricovero di sollievo, o di quelli che necessitano di un’assistenza

sociale, in connessione con gli assessorati alle politiche sociali dei Municipi.

La presa in carico del paziente demente presso la UVA dopo la conferma della diagnosi di

demenza, prevede anche la compilazione di un documento sintetico denominato “Percorso

Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale o PDTA”, che ha lo scopo di migliorare il piano di

assistenza indicando, in accordo con il paziente e i suoi familiari, la tipologia di intervento più

opportuna e più facilmente realizzabile sulla base di criteri clinici e con il coinvolgimento del PUA

Distrettuale e del MMG. A tale proposito è stato concordato che le due assistenti sociali

dell’Ospedale G.B. Grassi si interfaccino regolarmente con la UVA Ospedaliera ed il PUA

distrettuale competente per il caso e funzionino da tramite per l’attivazione dei servizi che siano

reputati necessari dalla UVA o dalle stesse assistenti sociali.

Il PDTA contiene informazioni cliniche sintetiche, Scale di Valutazione semplici e facilmente

ripetibili (MMSE, ADL, IADL, CDR) che permettono un monitoraggio nel tempo dell’evoluzione

della patologia e l’adattamento dei servizi offerti allo stadio di malattia del paziente. Il PDTA può

anche contenere l’indicazione a richiedere l’accesso presso un Centro Diurno per demenza o

presso un Nucleo Alzheimer di ricovero, che non dovrà necessariamente passare per il PUA-UVM,

al contrario di quanto invece previsto per gli interventi socio-sanitari a domicilio del paziente.

Per l’applicazione del Percorso Assistenziale innovativo sono previste modifiche all’attuale

organizzazione del lavoro a livello ambulatoriale tramite interventi sulle agende di lavoro dei

medici, sia dell’UVA che delle altre specialità, in modo che vi siano spazi certi e riservati sia alle

visite di controllo che alle consulenze nei casi di pazienti affetti da pluripatologie (Rete

ambulatoriale facilitata).

Fase 3: Integrazione degli interventi

Obiettivo: garantire precisi riferimenti al paziente e alla sua famiglia, fornire interventi appropriati

per la fase di malattia e i bisogni assistenziali, monitorare la malattia ed intervenire in modo

integrato nella gestione dei problemi clinici intercorrenti

102

Attori: PUA, Unità Valutativa Multidimensionale UVM, MMG, Centri Diurni, Nuclei Alzheimer,

Servizi Sociali Comunali o Municipali

Strumenti: Assistenza domiciliare da parte del MMG, CAD, servizi sociali; nel caso di interventi che

necessitino di integrazione socio-sanitaria la Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) del

PUA formulerà un Progetto di Assistenziale Individuale (PAI) per programmare gli interventi

necessari.

Nei casi di demenza confermata dalla UVA per i quali non può risultare esaustiva la sola gestione

del paziente a cura della stessa UVA e/o del MMG si rende necessario il coinvolgimento di altre

figure professionali per una valutazione multidimensionale e l’attivazione di servizi della rete

territoriale.

In questi casi la UVA attraverso il PDTA del paziente in questione o il MMG possono attivare la

rete della Integrazione Socio-Sanitaria sul territorio attraverso la segnalazione del caso al PUA.

Per la programmazione degli interventi si prevedono le seguenti iniziative:

Valutazione da parte della Unità Valutativa Multidimensionale (UVM), con formulazione di un Progetto di Assistenza Individuale (PAI) per attivare le varie tipologie di assistenza domiciliare sociale o sanitaria (counseling, fisiokinesiterapia, logopedia, assistenza infermieristica o specialistica);

Ciclo di Interventi di counseling addestrativo a domicilio per i caregivers dei pazienti con demenza a cura del personale dei CAD distrettuali (empowerment);

Riorganizzazione delle Cure Domiciliari per la parte Sociale (a gestione diretta da parte dei Municipi o di organismi sociali da loro delegati), che prevedano interventi articolati su livelli di prestazioni diversificati per pazienti di grado lieve-medio e per quelli di grado severo:

1) assistenza domiciliare di base del Municipio per le condizioni di demenza lieve-media (MMSE>14/30), in cui non sia ritenuto opportuno l’inserimento nel servizio specializzato; 2) servizio di assistenza domiciliare specializzata Alzheimer, soprattutto per pazienti con demenza moderato-severa (MMSE<14/30), in quanto le varie fasi di demenza presentano specifiche difficoltà per l’utente e per i suoi familiari;

Formazione di gruppo di personale privato per la assistenza (badanti) presso le sedi istituzionali (Municipi o Distretti Sanitari) oppure presso le Associazioni di Volontariato sociale dedicate, ed istituzione di un Registro Territoriale per assistenti/badanti formate;

Organizzazione e attivazione di nuove strutture semiresidenziali: Un Centro Diurno nel territorio del Comune di Fiumicino ed un Centro Diurno nel territorio del

XIII° Municipio, riservati a pazienti con demenza lieve-moderata (MMSE>14/30) che non

presentino disturbi psico-comportamentali non gestibili o tali da compromettere la

socializzazione, realizzabili anche con il contributo dell’Auto-Aiuto da parte delle Associazioni di

Volontariato sociale dedicate. Presso i Centri Diurni potrebbero essere attivati servizi di

“Maternage” che custodiscano occasionalmente il paziente demente non regolarmente

frequentante il centro diurno per alcune ore in caso di necessità dei familiari, a cura di operatori

socio-sanitari o delle Associazioni di volontariato, anche dietro pagamento di quote orarie

stabilite.

Presso i centri diurni potranno essere svolte attività di Riabilitazione neurocognitiva (ROT,

Reminiscenza, Validazione, Occupazionali, Musicoterapia, ecc).

Potrebbe essere inoltre realizzato un “Giardino Alzheimer” con possibilità di ortoterapia e

stimolazioni multisensoriali come supporto ai programmi assistenziali.

103

Bisognerà prevedere un trasporto per i pazienti dementi che afferiscono regolarmente al centro diurno del proprio Comune/Municipio.

Nel territorio del XV Municipio, al confine con il XVI Municipio è già funzionante un Centro Diurno a gestione integrata Comune di Roma-ASL RM D, per pazienti con demenza di Alzheimer di gravità lieve-media presso la struttura comunale “Il Pioppo”, che assiste 48 pazienti a settimana.

Un altro Centro Diurno gestito dalla Fondazione Roma con il contributo della Associazione di volontariato AIMA è presente nel territorio del XVI° Municipio (Via A. Poerio 100).

Organizzazione di un Centro di Ricovero Alzheimer nel territorio della ASL RMD, che potrebbe

essere realizzato, previo opportuno finanziamento del progetto, presso RSA opportunamente

rinforzate nell’organico oppure attraverso convenzioni con Centri Alzheimer già esistenti presso

altre ASL o strutture accreditate, per trattamenti socio-sanitari brevi (ricoveri di sollievo), attivabili in

modo rapido per anziani con demenza in qualsiasi fase e particolari problematicità di gestione a

domicilio, sia per disturbi comportamentali, sia per difficoltà o assenza di caregivers, sia per grave

perdita di autonomia nelle demenze in fase severa che non siano altrimenti gestibili a domicilio.

Tali Centri di ricovero potrebbero essere realizzati anche in ambienti adiacenti al Centro Diurno,

per favorire l’orientamento di pazienti che frequentino, in tempi diversi, entrambe le strutture.

Fase 4: Follow up degli interventi ed integrazione ospedale-territorio

Obiettivo: controllo delle terapie farmacologiche e della adeguatezza ed efficienza della rete

assistenziale per il demente e i suoi caregivers

Attori: Sedi UVA aziendali presso l’Ospedale Grassi e Distretti Sanitari, MMG, Associazioni di

volontariato

Strumenti: Visite almeno semestrali per il rinnovo del Piano Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale

PDTA; visite almeno semestrali da parte del MMG

Si prevedono:

- Controllo almeno ogni 6 mesi presso la sede che ha posto la diagnosi;

- Visita da parte del MMG almeno una volta nel periodo;

- Possibilità di attivazione della Teleassistenza con consulenza telefonica non programmata per i

caregivers o per il MMG da parte della UVA o Sub-UVA;

- Possibilità di attivazione delll’e-Care per la presa in carico “elettronica”;

- Possibilità di richiedere la prescrizione di presidi protesici in caso di aggravamento della

demenza.

Ruolo delle associazioni di volontariato sociale per le demenze

In tutte le fasi assistenziali per i pazienti dementi è necessario valorizzare la proficua opera delle

Associazioni di volontariato sociale per le demenze già esistenti sul territorio, al fine di costruire

una rete di sostegno più ampia ed integrata possibile a costi ottimizzati ed ottenere un più efficace

aiuto alle famiglie, prevedendo anche iniziative di Formazione.

Analisi dei costi e dei risparmi

Il progetto prevede una ottimizzazione delle risorse già disponibili nel campo della assistenza ai

pazienti dementi, attraverso un miglioramento delle connessioni integrate tra le varie

professionalità della rete, in modo da ridurre il disagio materiale ed emotivo delle famiglie o dei

caregivers dei pazienti dementi.

104

Con l’allargamento delle sedi UVA su tutto il territorio della ASL RM D si è evitata la inutile e

frustrante duplicazione delle prestazioni specialistiche (lo specialista territoriale che visita il

paziente lo prende subito in carico senza rinviarlo ad altre sedi), con conseguente risparmio di

prestazioni specialistiche e accorciamento dei tempi di attesa per le visite.

Inoltre il previsto sistema di Valutazione rapida dei Bisogni assistenziali (il cosiddetto “Triage per le

demenze”) permetterà di garantire la più opportuna assistenza alle varie situazioni che si

presentano ai vari servizi sanitari.

Per quanto riguarda i nuovi costi, si dovranno reperire risorse per:

1) Confermare le figure professionali precarie ed ampliare le ore di specialistica Neurologica, Geriatrica e Psicologica con indirizzo Neuropsicologico;

2) attivare il counseling domiciliare per i pazienti e le loro famiglie nei vari Distretti Sanitari; 3) aprire nuovi Centri Diurni per demenze (nel XIII° Municipio e a Fiumicino) e potenziare

l’assistenza socio-sanitaria integrata; 4) aprire un Nucleo Alzheimer per ricoveri di sollievo di pazienti dementi; 5) realizzare le Rete Informatizzata per la assistenza ai pazienti dementi.

Indicatori di efficienza

Vengono individuati, ai fini della valutazione della efficienza del presente progetto di

riorganizzazione dei servizi per le demenze, una serie di indicatori di verifica del processo, specifici

per ciascuna delle fasi sopra indicate:

Fase 1: Numero di pazienti afferenti alla UVA con documento sintetico e protocollo diagnostico da

parte del MMG / Numero totale dei pazienti afferenti alla UVA. Valore atteso >75%.

Fase 2: Numero di pazienti che ricevono il PDTA/ Numero di pazienti visitati presso la UVA in 3

mesi. Valore atteso 100%

Fase 3: Numero di pazienti esaminati presso il PUA/ Numero di pazienti per i quali la UVA ha

richiesto l’intervento del PUA. Valore atteso >75%

Fase 4: Numero di pazienti effettivamente sottoposti a follow-up semestrale presso la UVA /

Numero di pazienti previsti al netto dei deceduti. Valore atteso >75%

Flow-chart per la gestione dei pazienti dementi nella Asl Roma D

La flow chart in Figura 1 sintetizza il percorso ed i processi diagnostici e di presa in carico che si

intendono realizzare con questo progetto.

1. Segnalazione del caso sospetto al Medico di Medicina Generale 2. Il Medico di Medicina Generale (MMG) valuta il suo paziente anche sulla base della

sua precedente conoscenza del soggetto. Il MMG dovrà essere formato al riconoscimento di segni e/o sintomi di deterioramento cognitivo e potrà utilizzare la Scala di Valutazione Bisogni Assistenziali o altri strumenti di screening valutativo.

3. In caso di positività per sospetto o certo decadimento cognitivo il MMG prescrive gli esami neuroradiologici ed ematochimici necessari ad escludere una demenza secondaria ed invia il paziente a visita specialistica nei seguenti presidi:

105

a) UVA Ospedale G.B. Grassi oppure b) UVA Territoriale (specialisti Neurologi o Geriatri dei

Poliambulatori e Centri Assistenza Domiciliari Distrettuali) oppure

c) Centro di Salute Mentale di competenza territoriale se reputa più probabile l’interferenza di una

patologia psichiatrica sulla sfera cognitiva del paziente.

In ogni caso sarà auspicabile che il MMG stampi dal suo Database e consegni al suo paziente o ai

suoi familiari un Documento Sanitario sintetico contenente le opportune informazioni clinico-

anamnestiche del caso, segnalando le patologie pregresse o quelle croniche da cui il paziente è

affetto e le terapie attualmente in corso ed il grado di priorità con cui eseguire la visita presso la

UVA.

4. La UVA Ospedaliera o Territoriale adotta gli standard diagnostici aggiornati in base alla EBM ed effettua tutti gli accertamenti ritenuti necessari alla definizione del caso, potendosi ovviamente anche avvalere di prestazioni diagnostiche presso il Centro Diagnostico Specialistico principale dell’Ospedale G.B. Grassi, e rilascia una relazione (valida anche a fini certificatori) sull’esito della valutazione del caso e sulle indicazioni terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche (denominata Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale o PDTA). 5. Lo specialista della UVA informa inoltre la famiglia sulle attuali condizioni del paziente e sulle sue attuali o future necessità assistenziali. 6. Il PDTA formulato dalla UVA dovrà essere portato dal paziente o dai suoi familiari sia al MMG per informarlo dell’esito della valutazione, sia ai diversi interlocutori coinvolti nella Assistenza al paziente (UOS Integrazione Socio sanitaria presso i PUA Distrettuali, Centro Diurno, Nucleo Alzheimer di ricovero). Infatti, sulla base delle necessità più urgenti riscontrate, la UVA dovrà segnalare il caso alla UOS Integrazione Socio-Sanitaria Distrettuale che, attraverso un Case manager o la Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), dovrà valutare le diverse esigenze assistenziali sia sanitarie che sociali effettivamente rilevate sul paziente anche al suo domicilio, formulare un Progetto Assistenziale Integrato (PAI) che preveda la eventuale attivazione di servizi sanitari (Assistenza domiciliare sanitaria, prenotazione per RSA, Interventi di counseling su caregiver ed ambiente) o del Servizio Sociale Municipale, per definire le risposte sociali da garantire alla famiglia ed al paziente (Centro Diurno, Assistenza leggera, formazione dei caregiver e badanti, Associazioni di Volontariato sociale). 7. La UVA (nel suo Centro Diagnostico o in un Centro esperto delle demenze) prende in carico il paziente e segue la evoluzione del caso nei variabili bisogni socio-sanitari, in stretta collaborazione con il MMG e con l’ausilio di tutti gli altri soggetti che entrano a fare parte della Rete di assistenza. 8. Il Distretto, tramite i PUA o la UOS Integrazione Socio-Sanitaria, e la UVA, in collaborazione con i Servizi Sociali dei Municipi e le Associazioni di Volontariato Sociale, promuovono i processi di formazione ed aggiornamento su prevenzione e problematiche assistenziali per tutti i soggetti coinvolti, sia familiari Caregiver sia operatori professionali sanitari o soggetti della sfera sociale (badanti e volontari).

106

Figura 1 - Diagramma sinottico del progetto di rete assistenziale integrata

POTENZIAMENTO

CAREGIVERS

F

O

R

M

A

Z

I

O

N

SOSPETTA

DEMENZA

NO

U.V.A Aziendale

(Ospedale/Territorio)

PUA

Unità Valutativa

Multidimensionale

Distrettuale

CENTRO DIURNO

ALZHEIMER

NUCLEO DI RICOVERO

ALZHEIMER

RSA /Lungodegenza

RETE SOCIALE

DAY-HOSPITAL

MMG Eventuale screening con MMSE o altri Test

Prescrizione di esami diagnostici per escludere

demenze secondarie

Compilazione del Documento anamnestico sintetico

SI

UTENTE / FAMILIARE

Terapie farmacologiche Terapie non farmacologiche

CONFERMA

DEMENZA

SI

FINE

Servizi Sociali

del Municipio

Associazioni di

volontariato ASSIST.

DOMICILIARE

INTEGRATA

ALTRI

AMBULATORI

SPECIALISTICI

NO

MCI: riva-

lutare dopo

6 mesi

Formulazione del Percorso Diagnostico-

terapeutico-Assistenziale

Fase 1

Fase 2

Fase 3

FOLLOW-UP da

parte della UVA e

MMG

Fase 4

Formulazione del Progetto

Assistenziale Integrato o PAI

10.3 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dello Scompenso

Cardiaco

Introduzione Lo Scompenso Cardiaco (SC) è una patologia cardiovascolare molto diffusa e caratterizzata da

un’alta incidenza di complicazioni e di ricoveri ricorrenti dovuti alle riacutizzazioni e al

peggioramento progressivo della malattia. Presenta due caratteristiche molto importanti: la

gravità, che ne peggiora la prognosi, e ricoveri frequenti e lunghi, con alti costi umani e sociali

per il SSR. La letteratura dimostra che fino al 50% dei ricoveri ricorrenti sono evitabili

prevenendo le recidive con una corretta aderenza alla terapia e evitando malattie intercorrenti

(es,:aritmie, infezioni etc), con un controllo attento e continuo del paziente nella fase di follow-

up.

Obiettivo del progetto è la riduzione dei ricoveri per recidive di SC e/o edema polmonare (DRG

428.0,428.1) inserendo in un programma di assistenza domiciliare/ambulatoriale i pazienti

dimessi dopo un evento acuto (primo episodio di SC, IMA) o con fattori di rischio per SC

(cardiopatia nota, aritmie cardiache quali la fibrillazione atriale, l’ipertensione arteriosa, l’età

avanzata etc.)

Interventi previsti

Integrazione, formazione

Il progetto prevede il coinvolgimento di un numero significativo di MMG e di Cardiologi del

territorio, in una prima fase organizzati in Medicina di Gruppo in modo da garantire l’accesso ai

pazienti per 12 ore al giorno e di ottimizzare l’uso delle risorse. Per ottenere la massima

integrazione fra Ospedale e Territorio, sarà necessaria la formazione sullo SC di un numero

significativo di MMG e di Cardiologi e gli Infermieri .

Di seguito viene riportata la flow-chart basata sulle linee guida della Società Europea di

Cardiologia(ESC)per la diagnosi dello scompenso

cardiaco

108

Sospetto scompenso cardiaco

In Acuto

ECG

RX Torace

Ecocardiografia

Se lo scompenso cardiaco è confermato

Identificare l’eziologia e iniziare il

trattamento appropriato

Ecocardiografia

Non in Acuto

ECG

Rx torace

EcocardiografiaBNP/NT-pro BNP BNP/NT Pro BNP

ECG normale e

BNP<100 pg/ml o

NT-pro BNP<300 pg/ml

ECG anormale o

BNP<100 pg/ml o


ECG anormale o

BNP<25pg/ml o

NT-pro BNP <125 pg/ml

ECG normale o

BNP<25pg/ml o


Scompenso cardiaco improbabile Scompenso cardiaco improbabile

Flow-chart per la diagnosi di scompenso cardiaco (linee guida esc )

Sospetto scompenso cardiaco

In Acuto

ECG

RX Torace

Se lo scompenso cardiaco è confermato

Identificare l’eziologia e iniziare il

trattamento appropriato

Ecocardiografia

BNP/NT-pro BNP BNP/NT Pro BNP

ECG anormale o

BNP<100 pg/ml o


ECG anormale o

BNP<25pg/ml o


La Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association (NYHA)

consente una valutazione del grado di scompenso e suggerisce la corretta modalità di gestione

clinica del paziente .

109

I pazienti con classe NYHA I e II non necessitano di ricovero e possono essere gestiti sul

Territorio dal Medico di Famiglia e dal Cardiologo Territoriale.

I pazienti con classe NYHA III e IV devono essere ricoverati.

I pazienti in classe NYHA III possono essere ricoverati in Reparto di Medicina e Cardiologia, i

pazienti in classe NYHA IV in UTIC. Il ricovero è finalizzato a terapie farmacologiche intensive e

ad accertamenti e terapie di carattere invasivo e non (ecocardiogramma, ecostress.

coronarografia, impianto di pacemaker e/o defibrillatore, assistenza meccanica con

contropulsatore).

I pazienti con FE depressa, ma superiore a 35% vengono seguiti con controlli periodici

ambulatoriali in continuità assistenziale tra Ospedale e Territorio.

I pazienti con FE<35% devono impiantare un defibrillatore/PMK per la prevenzione della morte

Cardiaca improvvisa aritmica

I percorsi assistenziali dopo ricovero in continuità terapeutica per i pazienti dimessi

dall’Ospedale vengono espli per le diverse modalità di follow-up alla gravità dello scompenso

Classe I

Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, né

palpitazioni.

Classe II

Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale

provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.

Classe III

Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità

inferiore a quelle abituali provocano sintomi.

Classe IV Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono

presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.

110

Telecardiologia

La telecardiologia costituirà un importante passo nella direzione di un miglioramento del

processo di continuità di cura del paziente nel rispetto delle norme vigenti di tutela della privacy.

E’ prevista la condivisione delle principali informazioni sanitarie fra la cartella clinica ospedaliera

ed il territorio (diagnosi, terapia, prestazioni) e l’invio a distanza dei tracciati elettrocardiografici e

di alcuni parametri vitali dalle strutture periferiche all’ospedale, al fine di rendere possibile una

rapida valutazione diagnostica “on line” da parte di personale specialistico. Sarà costituita una

Centrale di ascolto, nella quale si troveranno medici specialisti internisti e cardiologi

dell’ospedale Grassi.

Controllo a distanza portatori di PM, ICD, CRT

Al fine di ridurre notevolmente i tempi dedicati alle attività di routine, si potranno gestire in

remoto tutte le situazioni diverse dall’emergenza, che altrimenti richiederebbero la presenza del

Dimissione dall’Ospedale

FE depressa migliorabile

con terapia farmacologica

Aceinibitori-betabloccanti

diuretici, ivabradina

FE <35% e non migliorabile

con rivascolarizzazione e

terapia farmacologica

Aceinibitori-betabloccanti

diuretici,ivabradina

Follow-up condiviso

Ospedale-Territorio:

Ambulatorio Ospedaliero

Cardiologo del Territorio

Medico di Famiglia

Impianto defibrillatore per

prevenzione primaria della

morte improvvisa

Controllo clinico del

dispositivo a distanza con

telemedicina per prevenzione

recidive

Se recidivante ricovero in DH

o ricovero ordinario in

Medicina o Cardiologia

Pazienti con

scompenso refrattario Pazienti con

scompenso refrattario

non eleggibili a

trapianto

Assistenza meccanica,

cuore artificiale, trapianto

se eleggibili

CAD con telemedicina

111

paziente in ospedale (follow-up di routine, allarmi del defibrillatore, episodi sintomatici, eventi

post-shock, richiesta del medico). Verrà fornito al paziente un dispositivo rice-trasmittente che

permette di inviare tramite linea telefonica analogica e direttamente da casa propria tutti i dati

scaricati dal dispositivo impiantato per via telematica (Figura 1). Lo specialista potrà accedere

tramite un server remoto ad un sito-web per visualizzare i dati scaricati (corrispondenti a quelli

che sarebbero stati disponibili in una visita in ospedale utilizzando un convezionale

programmatore per pacemaker/defibrillatori). Nel caso in cui la trasmissione sia determinata da

un evento avverso (selezionabile dal medico) il personale sanitario sarà avvisato dal sistema

mediante SMS, e-mail o voice-mail (Figura 2).

Benefici attesi:

- Miglioramento dell’appropriatezza e della qualità del servizio di controllo del dispositivo - Ottimizzazione delle risorse dedicate al controllo dei pazienti - Miglioramento della gestione del tempo e degli accessi ospedalieri - Miglioramento della gestione remota del paziente - Continuità assistenziale tra Ospedale e Territorio - Comodità - Libertà di viaggiare - Tranquillità Imaging diagnostico (PACS)

Implementazione di un sistema per immagini ecocardiografiche in grado di archiviare su

e gestire immagini e referti cardiaci e di generare, gestire ed archiviare referti ecocardiografici un

server. Il server sarà a sua volta collegato alla cartella clinica per consultazione dei referti e delle

immagini.

112

1. Lo staff clinico può

pre-programmare fino a sei controlli automatici per ogni paziente

2. Il dispositivo impiantabile

automaticamente “si sveglia” al momento stabilito e comunica con il Medtronic CareLink Monitor. I dati sono inviati automaticamente senza che il paziente se ne accorga.

3. I dati sono trasferiti

verso un server sicuro

4. Il personale

ospedaliero controlla i dati dello stimolatore del paziente accedendo ad un sito web protetto.

1. Lo staff clinico può

pre-programmare fino a sei controlli automatici per ogni paziente

2. Il dispositivo impiantabile

automaticamente “si sveglia” al momento stabilito e comunica con il Medtronic CareLink Monitor. I dati sono inviati automaticamente senza che il paziente se ne accorga.

3. I dati sono trasferiti

verso un server sicuro

4. Il personale


Figura 1 – Funzionamento dei dispositivi di controllo a distanza.

Figura 2 – Descrizione del processo di controllo programmato

Figura 3 – Descrizione di un processo iniziato da un evento avverso:

1. Se il dispositivo rileva un

potenziale problema sulfunzioanamento dello stessoo di natura fisiologica, puòtrasmettere prontamentealert personalizzabili aimedici

2. Il medico può controllare I

dati nel momento in cui ricevel’alert (CareAlerts)

3. Il personale


1. Se il dispositivo rileva un

potenziale problema sulfunzioanamento dello stessoo di natura fisiologica, puòtrasmettere prontamentealert personalizzabili aimedici

2. Il medico può controllare I

dati nel momento in cui ricevel’alert (CareAlerts)

3. Il personale


Il automaticamente

compone un numero

verde ed invia i dati

tramite linea telefonica

standard ad un server

protetto

Il medico può

visionare via web tutti

i dati scaricati dal

device

Il paziente appoggia

l’antenna del monitor sul

device per

l’interrogazione

113

10.4.1 Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali e progetto “Servizio di Diabetologia Territoriale”

L’Area Cure Primarie ha proposto, insieme ai Direttori dei Distretti Sanitari, la formazione di due

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali, sul diabete mellito e sull’ipertensione arteriosa. In

accordo con gli specialisti ambulatoriali si è cercato, nonostante le agende di tutti i medici

specialisti risultino già prenotate per l’anno 2013, di creare dei percorsi preferenziali sia per una

patologia cronica, quale il diabete mellito, sia per un fattore di rischio ad alto costo per le sue

complicanze, quale l’ipertensione arteriosa. I PDTA prevedono delle prestazioni specialistiche,

spesso in aggiunta alle consuete prenotazioni, che sono a disposizione del medico specialista

diabetologo, per es. visita cardiologia con elettrocardiogramma, visita oculistica e fundus oculi da

far effettuare ai pazienti diabetici al fine di migliorare l’appropriatezza prescrittiva. Nel PDTA per il

diabete mellito sono state previste anche visite con il nutrizionista (ove presente), il nefrologo, il

neurologo e prestazioni strumentali quali ecocolordoppler vasi arteriosi ed ecocolocardiografia. Gli

stessi specialisti sono anche coinvolti nel PDTA dell’ipertensione arteriosa che viene gestito dal

medico specialista cardiologo. Questi percorsi sono pronti per l’attivazioni e sono in attesa di

conferma dai Direttori Distretti Sanitari e Coordinatori di branca. I percorsi verranno attivati in tutti i

Distretti Sanitari.

Inoltre, al fine di ridurre la mobilità passiva degli utenti diabetici residenti nella ASL Roma D, è

stato proposto, da parte dell’Area Cure Primarie, un progetto per l’organizzazione di un “Servizio di

Diabetologia Territoriale”, che potrebbe essere attuato, in via sperimentale, nel Distretto Sanitario

XIII Municipio. Tale progetto, già validato dalla Direzione Generale, è stato inviato alla Direzione

Sanitaria ed al Comitato Etico per i successivi atti di competenza. L’attivazione di tale Servizio ha

come obiettivi principali:

1. Promuovere, da parte di personale sanitario adeguatamente formato, l’educazione della

persona con diabete ad una autogestione consapevole della malattia e del percorso di cura, che

consenta di rallentarne il decorso e di affrontare adeguatamente l’insorgenza di condizioni acute;

2. Promuovere un approccio integrato nella gestione del paziente con diabete attraverso la

condivisione dei percorsi e protocolli nell’ambito del team multiprofessionale (Medico di Medicina

Generale–Specialista-Infermiere professionale). Al Medico di Medicina Generale rimane la presa

in carico globale del paziente;

3.Attivazione di specifici percorsi diagnostico-terapeutici basati su una forte integrazione tra

specialistica territoriale, ospedaliera e Medicina Generale, volti ad ottimizzare l’assistenza al

paziente cronico, rendendola sempre più uniforme e qualificata, al miglioramento della qualità della

vita e a ridurre i ricoveri ospedalieri alle situazioni di stretta necessità;

4. Ridurre la morbilità per diabete attraverso l’adozione di corretti stili di vita, di idonee abitudini

alimentari, e l’esercizio fisico, quali strumenti di prevenzione e indispensabili sussidi alla corretta

gestione della patologia conclamata;

5. Standardizzare i percorsi di presa in carico e l’erogazione dell’offerta assistenziale;

6. Ottimizzare la cura attraverso l’applicazione di linee guida di riferimento;

7. Adeguare i programmi di gestione informatizzata e la condivisione dei dati registrati su

apposita scheda.

114

10.4.2 Gestione integrata del paziente diabetico. Definizione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi La prevalenza della patologia diabetica nelle regioni italiane segue una distribuzione caratterizzata da un evidente gradiente nord – sud, presentando i tassi più elevati nelle regioni meridionali. Il Lazio, a seconda delle indagini, presenta valori di prevalenza che oscillano tra 4,1 e 5,4 diabetici per 100 abitanti. La ricerca Multiscopo ISTAT relativa al Lazio (2004 – 5) riporta che il 4,8% degli intervistati dichiara di essere diabetico (4,5% a livello nazionale). Lo studio OSMED indica una prevalenza basata sull’uso di farmaci antidiabetici nel Lazio pari a 5,4% (2008) portando così ad una stima di circa 300.000 persone residenti in regione affette da tale patologia.

L’elevato impatto della patologia diabetica sul servizio sanitario giustifica interventi per migliorare e razionalizzare l’assistenza diabetologica, progettando specifiche modalità di integrazione tra i diversi modelli assistenziali e recuperando il più ampiamente possibile professionalità mediche e infermieristiche presenti nel territorio, coinvolgendo in particolare la medicina generale.

Laddove è stato valutato l’impatto della gestione integrata del paziente diabetico sulla diagnosi precoce e la riduzione delle complicanze si è dimostrato che la percentuale di soggetti con nuova diagnosi in ottimo compenso glicemico è maggiore rispetto ai soggetti che non hanno beneficiato di questa modalità assistenziale.

Lo scopo del progetto proposto è quello di elaborare e realizzare protocolli assistenziali condivisi e programmati Territorio - ospedale – Territorio per la corretta gestione dei pazienti affetti da diabete mellito. Tali protocolli, basati sulla logica prognostica e preventiva del Chronic care Model, dovranno essere costruiti sulle esigenze dei singoli pazienti coinvolti, in attuazione della D.G.R. n. 313 del 28/06/2012.

Indicazioni generali per la costruzione del percorso

1. Ogni paziente dovrà essere inserito in un percorso facilitato per lo svolgimento delle indagini prescritte (appuntamento, esecuzione, refertazione) presso le strutture del distretto, esplicitando le modalità di prenotazione, le azioni da porre in atto, le informazioni da fornire al paziente.

2. Il percorso clinico assistenziale del paziente sarà gestito con modalità integrate tra le diverse figure professionali coinvolte, attraverso uno Piano di cura personalizzato, implementando localmente quanto previsto dal Protocollo Regionale IGEA.

3. In relazione alle modalità di gestione integrata si dovrà prevedere un sistema di condivisione delle informazioni cliniche per via telematica.

4. E’ opportuno prevedere che il MMG possa certificare la diagnosi ai fini dell’esenzione oltre a prescrivere glucometro e presidi. In attesa di una modifica normativa che consenta al MMG di rilasciare l’esenzione per patologia diabetica e la relativa prescrizione di glucometro e presidi, verrà creato un circuito preferenziale tale da consentire allo specialista diabetologo di rilasciare l’attestazione di esenzione sulla scorta della documentazione rilasciata dal MMG secondo procedure condivise.

5. Nelle pagine seguenti si illustra, anche graficamente, il percorso clinico - assistenziale per ciascuna categoria di soggetti con la definizione del contributo specifico del MMG, dell’infermiere e del medico specialista. Lo schema sotto riportato viene riproposto nelle pagine seguenti specificando, negli appositi box, le figure professionali coinvolte e le azioni da porre in essere per la corretta gestione integrata di ciascuna categoria di pazienti.

115

POPOLAZIONE GENERALE, POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO (1)

NEODIAGNOSTICATI (2), PAZIENTI NON COMPLICATI IN COMPENSO METABOLICO (3)

PAZIENTE CON COMPLICANZE (4) NON EVOLUTIVE

MMG, infermiere generalista

Prevenzione

Educazione sanitaria Identificazione e contrasto dei fattori di rischio Diagnosi e trattamento sindrome metabolica Monitoraggio periodico del livello di rischio Identificazione dei soggetti ad alto rischio Valutazione di base in caso di iperglicemia a digiuno Diagnosi di IFG o di IGT e follow-up dei soggetti con IFG

o IGT

MMG, infermiere generalista, medico specialista

Diagnosi e prescrizione delle indagini di inquadramento. Invio allo specialista per l’orientamento terapeutico,

l’educazione strutturata alla gestione della malattia, eventualmente per le pratiche per l’esenzione, la distribuzione del glucometro e la prescrizione di presidi

Formulazione piano di cura condiviso nei pazienti neodiagnosticati o senza complicanze

Monitoraggio per lo screening delle complicanze secondo linee guida nei pazienti NC

Interventi su stili di vita e autogestione della malattia Diagnosi diabete gestazionale

MMG, medico specialista, infermiere generalista, e infermiere

specialista

Valutazione periodica secondo il piano di cura adottato e concordato con condivisione dei dati clinici e ritorno delle informazioni inerenti le diverse fasi del percorso assistenziale

Valutazione dello specialista secondo accesso: o Programmato secondo piano di cura (solitamente

annuale) o Non programmato con richiesta

Urgente (es. grave scompenso iperglicemico o severe ipoglicemie)

Non urgente (HbA1C costantemente > 7,5) A giudizio del MMG su condizioni particolari (es.

episodi infettivi ricorrenti, iperglicemia a digiuno e/o postprandiale, problemi relazionali, scarsa compliance)

116

PAZIENTE CON COMPLICANZE (4) EVOLUTIVE

PAZIENTE IN FASE DI SCOMPENSO METABOLICO

PAZIENTI COMPLICATI E/O SCOMPENSATI CON PROBLEMI COMPLESSI E/O POLIPATOLOGICI

Medico specialista, infermiere specialista, MMG e

infermiere generalista

Gestione specialistica con feed-back al MMG

Pazienti diabetici tipo 1 Pazienti con infusori di insulina sottocute Situazione di scompenso persistente Indicazioni al ricovero ospedaliero:

Coma iperglicemico

Coma ipoglicemico (se dopo il trattamento non c’è ripresa)

Chetoacidosi senza coma

Medico specialista, infermiere specialista, MMG e

infermiere generalista

Gestione specialistica con feed-back al MMG Piano di cura concordato con altri specialisti Accertamenti diagnostici e trattamenti di terzo livello

confluenti in percorsi specifici o Percorso piede diabetico o Percorso nefropatia o Percorso retinopatia

Gestione in assistenza primaria dei pazienti con postumi di complicanze acute e croniche (ictus, infarto miocardio)

Medico specialista MMG, infermiere specialista e infermiere

generalista

Valutazione periodica secondo il piano di cura adottato e concordato con condivisione dei dati clinici e ritorno delle informazioni inerenti le diverse fasi del percorso assistenziale

Valutazione periodica dei pazienti in trattamento con insulina glargine secondo il piano di cura adottato e concordato con condivisione dei dati clinici

Valutazione specialistica periodica secondo il piano di cura adottato e concordato con condivisione dei dati clinici e ritorno delle informazioni inerenti le diverse fasi del percorso assistenziale

Presa in carico specialistica temporanea in pazienti con complicanze gravi recenti (ad es IMA entro 6 mesi) o rapidamente evolutive

117

Per l’identificazione della popolazione a rischio, l’ASL Roma D si impegna a mettere a disposizione dei MMG le liste degli esenti ticket per patologia, che verranno poi integrate dal singolo medico che , sulla scorta dei propri database completerà l’elenco degli assistiti da inserire nel percorso.

Nel caso di pazienti con polipatologie la ASL si impegna a rendere compatibili i diversi percorsi diagnostico terapeutici (PDT) anche con la creazione di agende dedicate più ampie.

Le attività di formazione, indispensabili per la riuscita del progetto, saranno coordinate a livello regionale, con la partecipazione del Centro Regionale di Formazione per la Medicina Generale, (Ceformeg) , come previsto dall’ Accordo Integrativo Regionale vigente per la medicina generale.

La formazione del personale medico, sia esso specialistico, della medicina generale, infermieristico o comunque afferente alle professioni sanitarie interessate al progetto, dovrà essere condivisa e paritetica.

Nella fase iniziale, in attesa dello sviluppo ed adozione di specifici sistemi informativi a sostegno dei percorsi (ad esempio sul modello Quick) e che consentano la prenotazione delle prestazioni direttamente dallo studio del MMG, è previsto l’utilizzo di modulistica cartacea per la programmazione degli esami e delle visite specialistiche.

La ASL Roma D si impegnerà a mettere a disposizione pacchetti di prestazioni per ogni singolo MMG, esternalizzandoli dal sistema ReCUP. Dovrà inoltre essere prevista la costruzione di un portale dedicato ai MMG per la lettura dei referti delle prestazioni di laboratorio e strumentali eseguite dai pazienti. Si rende all’uopo necessario fornire alle strutture territoriali che parteciperanno al progetto adeguata strumentazione in termini di hardware e software in grado di interfacciarsi con la medicina generale. Le specifiche tecniche per la completa integrazione verranno definite da un costituendo specifico gruppo di lavoro.

INDICATORI DI VALUTAZIONE

Tasso di adesione MMG per ASL e Distretto (auspicabile in modo modulare ma che deve , a regime, raggiungere una percentuale dell’80 % almeno)

Percentuale di pazienti con diabete presi in carico per MMG sul totale degli assistiti diabetici

Numero visite effettuate presso i Centri Diabetologici

Ricoveri ospedalieri per DRG 294 – Diabete età > 35 anni

Ricoveri ospedalieri per amputazioni arti inferiori

Numero di misurazioni HbA1c per paziente diabetico preso in carico dal MMG (da 2 a 5 annue)

Numero microalbuminurie per MMG (1 – 2 anno)

Valori di HbA1c per paziente diabetico preso in carico dal MMG

Numero di esami del fondo oculare per paziente diabetico preso in carico dal MMG

Tasso di accessi al PS per diabete, ipoglicemia, coma diabetico

POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO PER INSORGENZA DI DIABETE MELLITO (1)

IFG (alterata glicemia a digiuno) o IGT (alterata tolleranza al glucosio) o pregresso diabete gestazionale

Età ≥ 45 anni, con BMI ≥ 25 kg/m2 o obesità centrale

Età < 45 anni, sovrappeso (BMI ≥ 25 kg/m2) e una o più tra le seguenti condizioni: o Familiarità di primo grado per diabete di tipo 2

118

o Appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio o Ipertensione arteriosa (>140/90 mm Hg) o terapia antipertensiva o Bassi livelli di colesterolo HDL (≤ 35 mg/dl) e/o valori di trigliceridi (≥ 250 mg/dl) o Evidenza clinica di malattie cardiovascolari o Sedentarietà o Sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni d’insulino resistenza come l’acanthosis

nigricans o Nella donna, parto di un neonato > 4 Kg

Bambini d’età >10 anni, con BMI > 85° percentile e due tra le seguenti condizioni: o Familiarità di primo o secondo grado per diabete di tipo 2 o Madre con diabete gestazionale o Segni d’insulino resistenza o condizioni associate (ipertensione, dislipidemia, acanthosis

nigricans, ovaio policistico) o Appartenenza a gruppo etnico ad alto risc

DIAGNOSI (criteri OMS 1999) – (2)

glicemia casuale ≥ 200 mg/dl in presenza di sintomi classici di diabete (poliuria, polidpsia, dimagrimento,etc.)

ovvero glicemia a digiuno (almeno 8 ore di digiuno) ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) verificata in 2 riprese, o da un valore di HbA1c ≥ 6,5% (solo con dosaggio standardizzato)

valori di glicemia ≥ 200 mg/dl alla seconda ora in corso di OGTT (per la diagnosi è necessaria una conferma o con un secondo test da carico orale di glucosio alterato o con una glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl) .

Per quanto riguarda la diagnosi del tipo di diabete, i dati a favore di una diagnosi di diabete tipo 2 sono dati clinici di probabilità: età > 40 anni, BMI> a 27, assenza di chetonuria (o tracce), antecedenti familiari di diabete di tipo 2 (consensus professionale).

GESTIONE INTEGRATA MMG – SPECIALISTA TERRITORIALE O OSPEDALIERO (3)

Ogni 3-4 mesi e almeno ogni 6 mesi:

visita medica generale, con controllo dei valori pressori e degli indici antropometrici (peso, altezza , BMI)

HbA1c e valutazione auto-monitoraggio della glicemia (quest’ultimo se previsto) Controlli periodici per lo screening delle complicanze secondo la periodicità di seguito indicata

Misurazione HbA1c

Misurazione microalbuminuria/urine 24 h

Ogni 3-4 mesi (semestrale se buon controllo)

Annuale

Misurazione di colesterolemia totale, HDL, LDL calcolato, TG

Annuale

Misurazione PA Ogni 3-4 mesi

119

Esame obiettivo piede e valutazione del rischio Annuale

Esame del fondo oculare Alla diagnosi e almeno ogni 2 anni o timing diverso definito dallo specialista

Misurazione di circonferenza vita e peso Semestrale

ECG Annuale

ECG da sforzo età > 55 se 1 fr (fattore di rischio); età > 45 se 2 fr; età > 35 se +3 fr se negativo ripetere ogni 3 anni

Ecodoppler TSA età > 55 se 1 fr; età > 45 se 2 fr; età > 35 se +3 fr se negativo ripetere ogni 3 anni

DEFINIZIONE DI DIABETE CON COMPLICANZE (4)

La condizione di diabete complicato è definita come presenza di una o più delle seguenti:

complicanze oculari (retinopatia diabetica, cataratta diabetica, glaucoma)

complicanze renali (nefropatia diabetica, insufficienza renale cronica)

complicanze neurologiche (neuropatia autonomica, neuropatia periferica)

piede diabetico (piede di Charcot, ulcerazione, pregressa ulcera, infezione superficiale o profonda, gangrena, amputazione)

complicanze macrovascolari (cardiopatia ischemica, angina, IMA, rivascolarizzazione, TIA, ictus, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, stenosi carotidea)

Coinvolgimento scuole educazione

Nell’ambito della patologica diabetica, un efficace percorso di gestione integrata deve considerare, quale punto pregante e qualificante dello stesso, un intervento di prevenzione multidisciplinare da estrinsecarsi soprattutto attraverso un programma di educazione alimentare e all’attività fisica da attuarsi nelle scuole.

L’intervento educazionale deve realizzarsi già a partite dalle scuole elementari, avvalendosi di personale medico specializzato nel settore, con il supporto ineludibile dei pediatri di libera scelta, e deve coinvolgere attivamente il corpo insegnante e il nucleo familiare del bambino; tutto ciò al fine di favorire l’adozione di stili di vita idonei a perseguire l’obiettivo di ridurre l’incidenza della malattia.

120

Capitolo 11 - L’Assistenza Farmaceutica Territoriale

Nel corso dell’anno 2012, la spesa farmaceutica territoriale lorda (erogata attraverso le farmacie aperte al pubblico) è stata pari a 117.653.123 € (-10.80% rispetto all’anno 2011); di questa l’ 11.61% (pari a 13.655.159€) rappresenta la quota ticket a carico degli assistiti. Sostanzialmente paragonabile al dato dell’anno precedente il numero delle ricette che sono risultate 6.126.428 (+0.56%) Dai dati delle prescrizioni relative ai residenti nel territorio aziendale risulta che la fascia di età > 65 anni – che costituisce il 21.14% degli assistiti - assorbe circa il 61% della spesa a fronte del 2.0% a carico della fascia 0-14 anni (che rappresenta il 14,5% circa della intera popolazione). La spesa lorda per 1000 assistibili pesati*/die è risultata pari a 555,55€ (-4.40%) registrando valori (prevedibilmente) più elevati nelle popolazioni anziane e mediamente superiori (vedi le fasce di età > 15 anni) nella popolazione femminile. Risulta in particolare per i maschi un dato medio di spesa pari a 506,1 € mentre per le femmine il dato medio è pari a 565,3€ (Figura 1).

Figura 1 - Spesa Lorda Per 1000 assistibili pesati /die

SPESA LORDA 1000 ASSISTIBILI PESATI / DIE

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

700,0

800,0

FASCE ETA'

SP

ES

A

FEMMINE MASCHI

FEMMINE 92,7 186,8 167,8 407,7 496,5 625,6 756,5 565,3

MASCHI 110,0 195,9 176,4 342,0 429,6 605,8 747,3 506,1

0 1 - 4 5 - 14 15 - 44 45 - 64 65 - 74 > 75 totale

A fronte di una flessione della spesa, si è registrato un modesto aumento dei consumi, con un valore di 1.091,51 DDD** / 1000 assistibili pesati/ die (+ 3.91% rispetto all’anno 2011); di queste dosi il 56.71% è rappresentato da farmaci equivalenti (brevetto scaduto). Fonte dati TS-SOGEI.

______________________________________________________________________________

* la “pesatura” è un sistema di standardizzazione che consente di confrontare popolazioni diverse per alcune caratteristiche quali in particolare l’età e il sesso (caratteristiche che, variando tra le popolazioni, tendono altrimenti ad influenzare i dati di consumo)

** DDD Dose definita die ovvero dose necessaria a coprire un giorno di terapia nell’adulto

121

Analisi dei consumi Dall’analisi dei dati in base alla Classificazione ATC (Classificazione Anatomico-Terapeutica) tra le categorie che maggiormente incidono sul totale della spesa risultano i Farmaci del Sistema Cardiovascolare (33,5%) seguiti dai Farmaci dell’Apparato Gastrointestinale (16%), del Sistema Nervoso Centrale (12,8%) e di quello dell’Apparato Respiratorio (12,8%).

La distribuzione in termini di quantità consumate vede ancora una volta in prima posizione la categoria dei Farmaci Cardiovascolari (42.8% delle DDD) seguita in questo caso dai Farmaci del Sangue ed organi Emopoietici (16.57%) e dai Farmaci del Sistema Gastrointestinale (14.2%).

Tabella 1 - Spesa per ATC - Anno 2012

Classificazione Anatomica

Terapeutica Chimica

Spesa Lorda

2012 % sul Totale della Spesa

A - Apparato Gastrointestinale e Metabolismo 18.799.565 16.0 B - Sangue ed organi Emopoietici 6.272.202 5.5 C - Sistema Cardiovascolare 38.503.696 33,5 D – Dermatologici 617.735 0,50 G - Sistema Genito-urinario ed Ormoni Sessuali 4.037.137 3.5 H – Prep. Ormonali Sistemici escl. Orm Sess ed Insuline 2.709.852 2,4 J - Antimicrobici per uso sistemico 9.067.712 7,9 L - Antineoplastici ed Immunomodulatori 3.013.285 2,6 M - Sistema Muscolo Scheletrico 5.920.499 5,1 N - Sistema Nervoso Centrale 14.741.475 12,8 P - Antiparassitari Insetticidi Repellenti 91.476 0,1 R - Sistema Respiratorio 10.878.185 9,5 S - Organi di senso 2.344.497. 2,0 V - Vari 412.522 0,4

Tabella 2 - Quantità prescritte per ATC - Anno 2012

Classificazione Anatomica

Terapeutica Chimica

DDD per 1000 ass.

pesati/die %DDD

sul totale A - Apparato Gastrointestinale e Metabolismo 153,03 14,02 B - Sangue ed organi Emopoietici 180,91 16,57 C - Sistema Cardiovascolare 466,29 42,72 D - Dermatologici 5,28 0,48 G - Sistema Genito-urinario ed Ormoni Sessuali 43,00 3,94 H - Prep Ormonali Sistemici escl. Orm Sessuali ed Insuline 38,74 3,55 J - Antimicrobici per uso sistemico 23,31 2,14 L - Antineoplastici ed Immunomodulatori 5,26 0,48 M - Sistema Muscolo Scheletrico 47,22 4,33 N - Sistema Nervoso Centrale 56,06 5,57 P - Antiparassitari Insetticidi Repellenti 0,60 0,05 R - Sistema Respiratorio 48,91 5,51 S - Organi di senso 22,83 0,22 V - Vari 0,08 0,01

* DDD Dose definita die ovvero dose necessaria a coprire un giorno di terapia nell’adulto

122

Nella Tabella 3 sono stati rappresentati (espressi in Dosi Definite Giornaliere)

a. lo scostamento dei consumi rispetto alla media regionale b. lo scostamento dei consumi ASL rispetto all’anno precedente (Fonte Dati TS SOGEI)

Tabella 3 - Confronto con il dato Regionale per ATC

Classificazione Anatomica Terapeutica Chimica

DDD/1000 ass.pesati/die

scostamento % DDD rispetto media

regionale

scostamento % DDD rispetto anno

precedente

A - Apparato Gastrointestinale e Metabolismo 153,03 -6,76 1,89

B - Sangue ed organi Emopoietici 180,91 -12,19 32,21

C - Sistema Cardiovascolare 466,29 -1,05 0,40

D - Dermatologici 5,28 7,19 2,92

G – Sist Genito-urinario ed Ormoni Sessuali 43,00 -2,10 0,01

H - Prep Orm Sist escl. Orm Sess ed Insuline 38,74 -1,84 1,30

J - Antimicrobici per uso sistemico 23,31 -5,65 -5,14

L - Antineoplastici ed Immunomodulatori 5,26 8,71 -6,34

M - Sistema Muscolo Scheletrico 47,22 -6,58 -4,14

N - Sistema Nervoso Centrale 56,06 -2,54 -1,62

P - Antiparassitari Insetticidi Repellenti 0,60 -11,12 0,43

R - Sistema Respiratorio 48,91 -4,88 -6,03

S - Organi di senso 22,83 9,95 0,06

V - Vari 0,08 9,33 -1,96

Nell’ambito del territorio ASL si registra nel corso dell’anno 2012 un quantitativo di dosi consumate sostanzialmente paragonabile all’anno precedente (fatto salvo per i farmaci del Sangue e organi Emopoietici dove si registra un incremento del 32,3% delle DDD). Nel confronto Regionale i dati indicano un andamento dei consumi più o meno consistentemente al di sotto della media per tutte le categorie di farmaci (con l’eccezione dei Farmaci Antineoplastici ed Immunomodulatori e dei Dermatologici). Una valutazione dei consumi per Sottogruppo Terapeutico Farmacologico (ATC II Livello), in base al numero dei trattati rivela che nella popolazione generale la categoria maggiormente utilizzata è quella dei Farmaci Antibatterici per uso sistemico (234.452 trattati) con una prevalenza d’uso del 41.2%, seguita dai Farmaci per i Disturbi Correlati all’Acidità (133.453 trattati e prevalenza d’uso del 23.4 %) ; seguono i Farmaci Antinfiammatori e Antireumatici (122.104 trattati e prevalenza del 21.5%); i Farmaci per le Malattie Cardiovascolari compaiono ripetutamente nell’ambito dei primi 30 Sottogruppi maggiormente utilizzati : vedi i Farmaci (antipertensivi) attivi sul Sistema Renina- Angiotensina (in quarta posizione), gli ipolipidemizzanti (in sesta posizione), seguiti da Betabloccanti, dai Calcio-antagonisti, dai Diuretici, dai Farmaci per la terapia cardiaca e Farmaci Antipertensivi. In quinta posizione ricorrono i farmaci per i Disturbi Ostruttivi delle Vie Respiratorie (utilizzati prevalentemente nel trattamento della Broncopneumatia Cronico Ostruttiva BPCO e dell’Asma) che presentano una prevalenza d’impiego del 14.8% I Farmaci per il trattamento del Diabete occupano nella graduatoria la dodicesima posizione con 34.066 trattati e una prevalenza d’uso del 6% Tra i farmaci per il trattamento delle malattie del Sistema Nervoso Centrale si rintracciano in 14° posizione i Farmaci Psicoanalettici (prevalentemente rappresentati da Antidepressivi e Farmaci antidemenza) con 33.405 trattati e il 5.9% di prevalenza, i Farmaci Antiepilettici in posizione 19° con 21.130 trattati, gli Analgesici in 20°posizione (21.000 casi) ed infine i Farmaci Psicolettici (Antipsicotici ed Ipnotici) con 8.252 trattati. Compaiono in 26° posizione i Farmaci per il trattamento delle Malattie delle Ossa (per la Terapia dell’Osteoporosi con più di 13.000 trattai ed una prevalenza d’uso del 2.4%. (Fonte dati – Osservatorio Arno CINECA)

123

Tabella 4 - Popolazione generale. I Primi trenta Sottogruppi Terapeutici Farmacologici per numero di trattati e prevalenza (Percentuale trattati/Assistibili)

ATC

Descrizione

Trattati

Prevalenza

1 J01 ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO 234.452 41,2

2 A02 FARM PER DISTURBI CORRELATI ALL`ACIDITA` 133.453 23,4

3 M01 FARM ANTIINFIAMMATORI ED ANTIREUMATICI 122.104 21,5

4 C09 SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 111.303 19,6

5 R03 FARM PER DISTURBI OSTRUTTIVI DELLE VIE RESPIRATORIE 84.500 14,8

6 C10 SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI 68.133 12

7 B01 ANTITROMBOTICI 66.776 11,7

8 C07 BETABLOCCANTI 45.836 8,1

9 H02 CORTICOSTEROIDI SISTEMICI 43.948 7,7

10 C08 CALCIO-ANTAGONISTI 40.994 7,2

11 C03 DIURETICI 35.167 6,2

12 A10 FARMACI USATI NEL DIABETE 34.066 6

13 R06 ANTISTAMINICI PER USO SISTEMICO 33.507 5,9

14 N06 PSICOANALETTICI 33.405 5,9

15 H03 TERAPIA TIROIDEA 33.319 5,9

16 A07 ANTIDIARROICI, ANTINFIAM ED ANTIMICR INTESTINALI 29.059 5,1

17 B03 FARMACI ANTIANEMICI 27.721 4,9

18 G04 UROLOGICI 21.161 3,7

19 N03 ANTIEPILETTICI 21.130 3,7

20 N02 ANALGESICI 21.008 3,7

21 A11 VITAMINE 19.063 3,3

22 C01 TERAPIA CARDIACA 18.972 3,3

23 S01 OFTALMOLOGICI 15.206 2,7

24 A12 INTEGRATORI MINERALI 14.549 2,6

25 G03 ORMONI SESSUALI E MODULATORI DEL SISTEMA GENITALE 13.977 2,5

26 M05 FARM PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA 13.659 2,4

27 J02 ANTIMICOTICI PER USO SISTEMICO 13.116 2,3

28 M04 ANTIGOTTOSI 11.583 2

29 C02 ANTIIPERTENSIVI 8.724 1,5

30 N05 PSICOLETTICI 8.252 1,4

Una valutazione dei consumi per Sottogruppo Terapeutico Farmacologico (ATC II Livello), in base al numero dei trattati nelle diverse popolazioni (Popolazione Generale, Popolazione Femminile e Popolazione anziana) rivela differenze caratteristiche nei consumi (prevalenze d’impiego) vedi Tabella 5 (Fonte dati – Osservatorio Arno CINECA)

124

Tabella 5 - Prevalenza d’uso (% trattati/assistibili) a confronto nella popolazione (Popolazione Generale – Donne – Anziani).

ATC

Descrizione

Popolazione

Generale

Donne

Anziani

A02 FARM PER DISTURBI CORRELATI ALL`ACIDITA` 23,4 29,2 54,2

M01 FARM ANTIINFIAMMATORI ED ANTIREUMATICI 21,5 27,6 45,7

C09 SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 19,6 22,2 59,4

R03 FARM PER DISTURBI OSTRUTTIVI DELLE VIE RESPIRATORIE 14,8 14,5 21,5

C10 SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI 12 13,5 36,8

B01 ANTITROMBOTICI 11,7 13,4 41,9

A10 FARMACI USATI NEL DIABETE 6 6,4 17,9

R06 PSICOANALETTICI 5,9 8,5 13,4

B03 FARMACI ANTIANEMICI 4,9 7,2 10,5

G04 UROLOGICI 3,7 0 12,7

N03 ANTIEPILETTICI 3,7 4,6 7,9

S01 OFTALMOLOGICI 2,7 3,3 9,1

G03 ORMONI SESSUALI E MODULATORI DEL SISTEMA GENITALE 2,5 5 0

M05 FARM PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA 2,4 4,7 8,7

M04 ANTIGOTTOSI 2 1,7 7,3

N05 PSICOLETTICI 1,4 1,7 3,3

125

Capitolo 12 - Assistenza protesica ed ausili

L’analisi dei dati che riguardano l'assistenza protesica erogata nel 2012 per i residenti di questa

ASL , ad esclusione delle autorizzazioni per gli ausili per incontinenza e noleggio apparecchi per la

funzione respiratoria, ci consente di evidenziare il numero totale di autorizzazioni rilasciate

nell’anno e la distribuzione nei 4 Distretti:

distretto autorizzazioni

D1 2.127

D2 6.523

D3 4.894

D4 4.690

totale 18.234

(I dati per distretto potrebbero essere messi in relazione con la popolazione al 2012)

Il numero risulta in lieve incremento rispetto al 2011 (18.058) con un decremento invece del

riutilizzo, n.1230 autorizzazioni nel 2012 a fronte di n.1.345 del precedente anno. Si evidenzia che

per il 2012, quasi a parità di numero di autorizzazioni, si è verificata una riduzione della spesa

protesica totale, derivante sia dall'applicazione delle nuove tariffe regionali (decreto 112/11, tariffe

ausili elenco 2,3) che dai controlli che precedono l'autorizzazione. Gli utenti che utilizzano ausili

per l'incontinenza sono stati nel 2012 circa 7.000.

Si riportano di seguito le tabelle relative agli ausili autorizzati per Distretto sanitario.

126

Gruppo Descrizione N

303 Ausili per terapia respiratoria 1

312 Ausili per terapia dell'ernia addominale 5

333 Ausili per la prevenzione delle piaghe da decubito 178

348

Ausili per la rieducazione di movimento, forza ed

equilibrio 25

378

Ausili per l'apprendimento delle attivita' della vita

quotidiana 4

603 Ortesi spinali 221

606 Apparecchi ortopedici per arto superiore 28

612 Apparecchi ortopedici per arto inferiore 2.249

624 Protesi arto inferiore 109

630 Protesi non di arto 53

633 Calzature ortopediche 1.438

903 Vestiti e calzature 2

906 Ausili per la protezione del corpo 46

912 Ausili per evacuazione 41

915 Ausili per tracheotomia 323

918 Ausili per stomie 49.283

921 Ausili per prevenzione lesioni cutanee 1.362

924 Cateteri vescicali ed esterni 45.435

927 Raccoglitore per urina 29.628

1203 Ausili per la deambulazione utilizzati con un braccio 13

1206 Ausili per la deambulazione utilizzati con due braccia 384

1218 Cicli 8

1221 Carrozzine 159

1224 Accessori per carrozzine 587

1227 Veicoli e mezzi di trasporto 6

1230 Ausili per il trasferimento 16

1236 Ausili per sollevamento 33

1809 Ausili per la posizione seduta 477

1812 Letti 62

1830 Apparecchiature di sollevamento 6

2103 Ausili ottici 18

2106 Ausili ottici elettronici 3

2109

Periferiche di input e di output e accessori per

computer, macchine per scrivere e calcolatori 2

2115 Macchine da scrivere e sistemi di elaborazione di testi 1

2136 Telefoni e ausili per telefonare 1

2142 Ausili per la comunicazione interpersonale 3

2145 Ausili per l'udito 549

2436 Ausili per portare e trasportare 11

Totale (A) 132.770

AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Fiumicino

127





348


equilibrio 63

378


quotidiana 4




618 Protesi di arto superiore 20




903 Vestiti e calzature 5










1218 Cicli 2

1221 Carrozzine 396

1224 Accessori per carrozzine 1.495





1812 Letti 212




2109





2139 Sistemi di trasmissione del suono 4


2145 Ausili per l'udito 1.610


Totale B) 458.173

AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Mun. XIII

128




348


equilibrio 3

378


quotidiana 1

















1218 Cicli 4

1221 Carrozzine 546






1812 Letti 448




2109







2145 Ausili per l'udito 976


Totale C) 285.940

AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Mun. XV

129





348


equilibrio 50

378


quotidiana 2

















1221 Carrozzine 475






1812 Letti 653




2109 Periferiche di input e di output e accessori per 3


2127 Ausili non ottici per la lettura 1



2145 Ausili per l'udito 1.075


Totale D) 350.199

TOTALE A+B+C+D 1.227.082

930 Ausili assorbenti l'urina (*) 8.819.700

Totale generale 10.046.782

(*) importo non divisibile per distretto

AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Mun. XVI

130

13. Salute mentale

I tassi di Prevalenza ed Incidenza del DSM per l’anno 2012 sono sostanzialmente stabili rispetto all’anno precedente. Abbiamo osservato una prevalenza (casi trattati) uguale a 151 casi per 10.000 residenti di età maggiore di 14 anni ed un tasso di incidenza (richiesta di prestazioni da nuovi casi) uguale a 43 per 10.000 abitanti. Nel dettaglio la tabella successiva mostra il numero dei casi singoli che hanno avuto il primo accesso nell’anno 2012 nei vari presidi del DSM. Il tasso è calcolato sulla popolazione residente anche se in alcuni servizi il bacino di utenza non coincide con il territorio di riferimento.

Distretto Presidio Nuovi casi

2012 Bacino di utenza

D1 CSM Fiumicino 201 Comune Fiumicino

CT Fiumicino 2 Interdipartimentale

D2 CSM Acilia 217 XIII Municipio Acilia

CSM Sirene 345 XIII Municipio Ostia

DH Grassi 6 Fiumicino + XIII Mun.

Psicologia Clinica SPDC Grassi

358 Interdipartimentale

SPDC Grassi 105 Fiumicino + XIII Mun.

D3 AMB Corviale 4 XV Municipio

CD Portuense 2 1 XV Municipio

CSM Fermi 406 XV Municipio

D4 CD Sport 1 Interdipartimentale

CSM Casaletto 433 XVI Municipio

CT Catacombe Generosa 0 Interdipartimentale

DH Disturbi Alimentari

13 Interdipartimentale + Altro

DH S.Camillo 28 XV e XVI Municipio

DHDP S. Camillo 34 Interdipartimentale

Nucleo Interventi Precoci 4 Interdipartimentale

SPDC S.Camillo 88 XV e XVI Municipio

DSM Totale 2.246

Distretto Popolazione al

31/12/2012 N. Nuovi casi Tasso

*10.000

D1 Comune di Fiumicino 62.965 203 32

D2 Municipio 13 195.083 1.031 53

D3 Municipio 15 133.005 411 31

D4 Municipio 16 125.337 601 48

D2+D3+D4 ROMA 453.425 1.012 22

DSM Asl 516.390 2.246 43

Per quanto riguarda i volumi di prestazioni erogate dai Servizi Territoriali (Centri di Salute Mentale) osserviamo un aumento delle prestazioni rispetto agli anni precedenti

131

Per questa edizione della RSPA vogliamo fornire un aggiornamento sul tema della chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari che pur riguardando un piccolo numero di soggetti risulta essere di estrema complessità gestionale e clinica.

13.1 Reinserimento delle persone internate negli O.P.G. In ottemperanza alla Determinazione n. B2106 del 16.03.2011 – DPCM 01.04.2008 concernente “Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e dei beni strumentali in materia di sanità penitenziaria”, è stato istituito presso la Regione Lazio un gruppo di lavoro per il reinserimento delle persone internate negli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.) presenti sul territorio nazionale. Come è noto il nostro Paese si è dotato di una nuova normativa che ha sancito la definitiva chiusura di tali Istituti con la legge n. 9 del Febbraio 2012. La Asl RM D ha partecipato attivamente alle iniziative del gruppo di lavoro regionale con alcuni operatori provenienti da Dipartimento di Salute Mentale. L’attività svolta in questi due ultimi anni è stata orientata in una prima fase verso un’indagine di tipo conoscitivo delle articolazioni di questa complessa problematica; successivamente, e più concretamente, nella ricognizione dei singoli casi costituiti dai soggetti internati negli OPG di Aversa (CE), Napoli, Montelupo Fiorentino (SI) e Castiglione delle Stiviere (MN). Va precisato che alcune vicende di pazienti autori di reato, raggiunti dal provvedimento di applicazione della misura di sicurezza, erano già note ai nostri Servizi di Salute Mentale e pertanto già oggetto di interventi sia nel passato che più recenti; ma gli operatori hanno potuto constatare come altri casi fossero del tutto ignoti e mai giunti all’attenzione del DSM, per una complessa serie di motivi d’ordine istituzionale e di organizzazione, quest’ultima dapprima di non esclusiva competenza del S.S.N. per quanto attiene alla gestione della salute nel sistema penale (il già citato D.P.C.M. 1/4/2008). Dopo la fase conoscitiva si è provveduto quindi a valutare la possibilità di dimissione di alcuni pazienti per i quali la misura di sicurezza è apparsa agli operatori ormai inutile o esageratamente coercitiva, particolarmente afflittiva e sostituibile con altro regime trattamentale. Si è giunti così, di fronte ad una iniziale presenza di 16 internati nei vari istituti, alla dimissione di 7 pazienti nel corso del 2012, soggetti per i quali si sono riaperte le porte della libertà o si è ricorsi alla misura della Licenza Finale di Esperimento o, infine, si è proposto il prosieguo dei trattamenti presso comunità esterne con esclusive finalità terapeutiche e riabilitative. I pazienti per i quali non si ritenuta opportuna una collocazione in strutture residenziali, per livelli di autonomia e quadro clinico, sono stati seguiti dai servizi territoriali del DSM. Per i soggetti ancora ristretti per la permanenza di una condizione di pericolosità sociale, come da provvedimento dell’Autorità Giudiziaria, per una gravità psicopatologica in grado di far ipotizzare un alto rischio di recidiva, pertanto definiti non dimissibili, continua l’osservazione periodica da parte degli operatori del DSM in attesa che vengano definite le procedure e i requisiti per la realizzazione delle nuove strutture pubbliche, di competenza dei Dipartimenti di Salute Mentale, che dovranno sostituire definitivamente gli OPG (“REMS”, Residenze per la Misura di Sicurezza). Al momento della stesura di questo documento, alla luce dei nuovi invii in misura di sicurezza da parte dell’Autorità Giudiziaria (va ricordato che nulla nel frattempo è mutato nella norma penale e nuovi episodi dissociali, che hanno visto come protagonisti alcuni pazienti psichiatrici, hanno prodotto l’inevitabile conseguenza del ricorso ad altri provvedimenti di internamento), è possibile stilare un primo bilancio complessivo dell’attività sin qui svolta in questo delicato settore di intervento. Sono stati esaminati in totale 26 soggetti, 10 allo stato permangono in OPG (per 5 soggetti si sta elaborando un progetto di dimissione a breve, gli altri 5 sono indimissibili o si trovano al centro di vicende giudiziarie più complesse e di non facile soluzione), 4 sono collocati in regime di residenzialità comunitaria, 2 sono stati rimpatriati nei loro paesi d’origine, 9 sono stati rimessi in libertà e in gran parte seguiti dai servizi del DSM territorialmente competenti, 1 paziente, a cui è stata sciolta la misura di sicurezza e pertanto ritornato alla propria abitazione, è deceduto. Prosegue l’attività del gruppo di lavoro del DSM, da poco tempo costituito da un numero di operatori più cospicuo e a presenza multi-disciplinare, più articolato e in grado di svolgere, oltre

132

alla valutazione psicopatologica, compiti di psicodiagnostica, di assistenza sociale e di sviluppo delle indispensabili competenze d’ordine psichiatrico-forense. Gli operatori periodicamente effettuano visite presso gli OPG di Aversa e Napoli, ove permane il numero dei pazienti già descritto e in seguito alla proroga contenuta nel Decreto Ministeriale che estende la data della definitiva chiusura degli istituti all’aprile 2014, per monitorare le condizioni dei ristretti e completare i progetti alternativi o di dimissione.

133

Capitolo 14 – La Prevenzione 14.1 La prevenzione e la promozione della Salute in età scolare: I presidi sanitari Scolastici La salute viene definita come un importante parametro della qualità della vita: una risorsa fondamentale per lo sviluppo sociale, economico ed individuale. Stili di vita e contesto socio-economico influiscono in modo determinante sulla salute degli individui. La promozione della salute è un obiettivo prioritario dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, del Piano Sanitario Nazionale e di quello Regionale. L’educazione alla salute, strumento principale della promozione della salute, è il processo educativo che consente agli individui di assumere consapevolmente decisioni utili al mantenimento ed al miglioramento della propria salute durante tutta la vita. La scuola è considerato il luogo privilegiato dove promuovere azioni affinché bambini e giovani assumano sin dai primi anni di vita competenze e atteggiamenti favorevoli alla salute, intesa come stato di benessere fisico, mentale e sociale. L’attività dei presidi sanitari scolastici, già avviata dal gennaio 2008 in via sperimentale presso una Scuola Primaria, prevede la presenza nelle scuole dell’infermiere scolastico per l’effettuazione di interventi a favore dei soggetti che debbano assumere in orario scolastico dei farmaci, a seguito di terapie mediche cicliche e/o programmate, prescritte per determinate patologie (ad esempio diabete, epilessia ed altro), traumi o lievi malori occasionali e di iniziative nel campo della prevenzione. Nel Giugno 2008 il Distretto Sanitario XIII Municipio e il Servizio Scolastico XIII Municipio, hanno deciso di ampliare il servizio a cinque plessi scolastici, a copertura dei diversi quadranti del Municipio, con durata triennale del progetto. Nel Dicembre 2010 i presidi vengono presi in carico dal Dipartimento di Prevenzione. Considerando il riscontro positivo dell’esperienza fatta e verificati i risultati ottenuti, nel settembre 2011 è stato aperto un presidio presso il Liceo Scientifico “Labriola” e nel Dicembre dello stesso anno è stato attivato un secondo presidio nell’Istituto Comprensivo “Leonori”, visto l’elevato numero di piani terapeutici (143). Nel Settembre 2012 è stato attivato un ulteriore presidio sanitario presso la scuola Pirgotele per assicurare la promozione della salute e l’assistenza a studenti portatori di patologie gravi e certificate, in una zona del municipio non coperta dai bacini d’utenza già attivati. Nel contempo oltre ai circa 300 ragazzi con piano terapeutico certificato, sono assistiti anche 219 ragazzi affetti da Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA), certificato da struttura pubblica, a cui nell’ambito del progetto “Un futuro per la dislessia” il Dipartimento di Prevenzione della ASL Roma D ha fornito in comodato d’uso, un Tablet,completo dei principali programmi informatici compensativi, lettura, scrittura, calcolo, mappe concettuali ecc. Il tablet in questo rappresenta uno degli strumenti indicati per favorire il successo scolastico degli alunni con DSA. L’obiettivo di questo progetto è, in accordo con la legge 170/2010, di fornire allo studente la strumentazione necessaria a testarne la reale efficacia. Fornire quanto necessario a questi bambini/ragazzi in età scolare significa operare una concreta azione di prevenzione delle difficoltà psicologiche secondarie e permettere loro il successo scolastico. La messa a punto del progetto prevede oltre corsi di formazione e addestramento all’utilizzo Tablet per docenti, genitori e alunni, la raccolta di dati finalizzata allo studio sulle caratteristiche comportamentali dei bambini in età scolare partecipanti al progetto per promuovere il benessere individuale e collettivo e testare l’efficacia del tablet. L’ambizione è di identificare le caratteristiche e promuovere un o strumento compensativo e facilitatore per la didattica, accessibile a tutte le famiglie, da proporre anche a livello dell’Unione Europea e dell’Area Mediterranea. Le Prestazioni di assistenza Infermieristica erogate comprendono: glucotest e somministrazione

insulina, cateterismo vescicale estemporaneo, alimentazione e somministrazione farmaci tramite

p.e.g., assistenza e sostegno a bambini e ragazzi gravemente allergici e asmatici, assistenza e

somministrazione farmaci a bambini e ragazzi affetti da epilessia. Inoltre il Presidio

Sanitario,nell’anno 2012 ha offerto gratuitamente la possibilità di essere vaccinati contro l’influenza

134

stagionale agli alunni,ai genitori e al personale scolastico , promuovendo l’offerta vaccinale in

linea con la camppagna vaccinale nazionale.

I presidi sanitari scolastici sono aperti durante l’intero orario scolastico (cinque giorni su sette, esclusi i festivi, dalle 7.30 alle 16.30), è assicurata la presenza di un infermiere. Il Dirigente Medico Responsabile dei presidi svolge un lavoro di coordinamento per garantire al meglio l’utilizzo delle risorse, gli approvvigionamenti e la gestione dei casi più critici. Nella Tabella 1 si riportano i dati dell’attività svolta nelle sette scuole oggetto della rilevazione.

135

Tabella 1 – Flussi annui 2012

Traiano Parini Labriola Mozart Leonori Vivaldi Pirgotele

N. ACCESSI AL PRESIDIO TOTALI 3508 1694 954 1241 3272 1392 171

N. ACCESSI AL PRESIDIO INDIVIDUALI 1182 956 694 839 1990 787 56

di cui numero bambini 1146 927 635 824 1913 781 56

di cui numero altri soggetti 36 29 59 15 77 6 0

N.PRESTAZIONI TOTALI 4320 1994 1191 1520 4143 1578 255

Somministrazione piano terapeutico 1257 269 77 54 373 194 91

Altre Somministrazioni (es. antipiretico) 9 0 3 0 3 0 0

Medicazione Ferite 248 369 90 108 368 247 9

Misurazione P.V. (anche multiple) 659 353 538 674 1511 331 17

Rimozione corpo estraneo superficiale 6 2 5 4 6 0 0

Glucotest 1246 241 3 0 13 152 95

Inviati al P.S. 12 2 20 3 4 1 0

Chiamata del genitore 382 220 275 308 815 253 21

Altro (tamponamento esterno per epistassi, posizionamento ghiaccio,lavaggio occhio esterno, pediculosi, immobilizzazione arto, colloquio genitori, consigliata valutazione medico spec) 501 538 180 369 1050 400 22

N. INTERVENTI COLLETTIVI

Educazione Sanitaria 0 0 0 0 0 0 0

Pediculosi 31 0 0 0 28 0 0

136

14.2 La sorveglianza PASSI nella prevenzione del rischio cardiovascolare P.A.S.S.I. (Progressi delle aziende sanitarie per la salute in Italia) è il sistema nazionale di

sorveglianza della popolazione adulta con l’obiettivo di stimare la frequenza e l’evoluzione dei

fattori di rischio per la salute legati ai comportamenti individuali oltre alla diffusione delle misure di

prevenzione.

I risultati dell’attività del Sistema di Sorveglianza P.A.S.S.I., condotta dal Dipartimento di

Prevenzione, costituiscono una stima affidabile della popolazione adulta della nostra Asl in quanto

relativi ad un campione, estratto con metodo casuale, rappresentativo della popolazione residente

di età compresa tra i 18 ed i 69 anni.

Dal 2008 al dicembre 2011 sono state intervistate 1056 persone, selezionate con campionamento

proporzionale stratificato per sesso e classi di età.

Personale della Asl specificamente formato ha effettuato circa 30 interviste telefoniche al mese,

somministrando un questionario standardizzato. I dati raccolti sono stati poi trasmessi in forma

anonima a un archivio unico nazionale.

Rischio cardiovascolare Le malattie cardiovascolari comprendono un ventaglio di patologie gravi e diffuse, le più frequenti delle quali sono l’infarto miocardico e l’ictus cerebrale, che rappresentano la prima causa di morte nel mondo occidentale: in Italia provocano oltre il 40% di tutti i decessi e hanno anche un notevole impatto in termini di disabilità, risultando responsabili di circa 1/6 dei DALY (Disability Adjusted Life Years, indicatore che misura il carico complessivo di malattia nella popolazione). I fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari sono numerosi: ipertensione arteriosa, fumo di tabacco, ipercolesterolemia, diabete, sovrappeso/obesità, sedentarietà, alimentazione. Diverse componenti della dieta influiscono sul rischio cardiovascolare (in modo positivo: consumo di frutta e verdura e di pesce; in maniera negativa: eccessivo contenuto di sale, di grassi saturi e di grassi idrogenati, ecc.). Oltre agli stili di vita rivestono un ruolo rilevante nella genesi delle malattie cardiovascolari altri

fattori quali depressione, basso livello socio-economico, condizioni di stress cronico legate a

marginalità ed isolamento sociale.

Per contrastare l'insorgenza delle malattie cardiovascolari è importante adottare un approccio

integrato sia di popolazione che individuale.

Le strategie di popolazione sono rivolte a modificare la distribuzione dei fattori di rischio nell'intera

comunità. Gli interventi possono consistere in modifiche legislative ed amministrative (prescrizioni,

divieti, tassazione, pianificazione, ecc.), che incidano sui comportamenti e sulle condizioni a

rischio, oppure in iniziative informative e promozionali (campagne di educazione sanitaria, attività

di advocacy, ecc.) per aumentare la consapevolezza dei diversi portatori di interesse sugli specifici

temi di salute, attivando strategie intersettoriali, basate su azioni che prevedono il coinvolgimento

di settori diversi della società e delle istituzioni, come stabilisce il programma ministeriale

“Guadagnare Salute. Rendere facili le scelte salutari”.

L'approccio individuale, invece, è volto ad identificare le persone a maggior rischio, in modo da

consentire interventi mirati. In questa prospettiva è importante valutare, più che la presenza di

singoli fattori, il rischio complessivo che deriva dalla loro combinazione e interazione.

Il sistema di sorveglianza P.A.S.S.I. monitora molti di questi fattori e le pratiche adottate per

contrastarli, contribuendo con altri sistemi informativi (Osservatorio Epidemiologico

Cardiovascolare e Registro degli Accidenti Cardio e Cerebrovascolari) a delineare il quadro

informativo necessario per attuare interventi efficaci.

137

Questa relazione descrive la situazione relativa alla prevenzione e al controllo dell’ipertensione

arteriosa e dell’ipercolesterolemia e riporta la diffusione dell’utilizzo, da parte dei medici, della carta

e del punteggio individuale per calcolare il rischio cardiovascolare dei propri assistiti.

I risultati dell’indagine

Ipertensione arteriosa L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio di malattie gravi e invalidanti come ictus, infarto del miocardio, scompenso cardiaco, insufficienza renale. L’ipertensione è associata a fattori modificabili, come il contenuto di sale della dieta, l’obesità e l’inattività fisica. La sua insorgenza è pertanto prevenibile con interventi a livello individuale e di popolazione.

In ogni caso è importante diagnosticare precocemente l'ipertensione mediante controlli medici e

contrastarne gli effetti con il trattamento farmacologico e con appropriate modifiche degli stili di

vita.

L’84,1% degli intervistati ha riferito

almeno una misurazione della pressione

arteriosa negli ultimi 2 anni, il 7,9% più di

2 anni fa, mentre il restante 8% non l’ha

mai controllata o non ricorda a quando

risale l’ultima misurazione.

La misurazione della pressione negli

ultimi 2 anni è più frequente nelle fasce

d’età più avanzate (92,8%), nelle

persone con livello di istruzione molto

basso (94,5%) e nei cittadini italiani

(85,1%) rispetto agli stranieri.

Nel pool di Asl PASSI 2008-11 la

percentuale di persone controllate nei

due anni precedenti l’intervista è

dell’83%. Si osservano differenze

significative tra le Regioni. Il range varia

dal 69% della Basilicata all’88% della

Liguria.

Il 18,8% degli intervistati ai quali è stata misurata la pressione arteriosa negli ultimi due anni ha riferito di aver avuto diagnosi di ipertensione. In particolare l’ipertensione riferita risulta più diffusa:

al crescere dell’età (38,6% nella fascia 50-69 anni)

nelle persone con eccesso ponderale (32,7%)

nelle persone con livello di istruzione molto basso (49,1%)

nelle persone con difficoltà economiche (23,7%)

65%

85%

87%

84%

72%

87%

85%

77%

95%

86%

83%

93%

85%

71%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

straniera

italiana

nessuna

qualche

molte

laurea

media superiore

media inferiore

nessuna/elementare

donne

uomini

50-69

35-49

18-34Età

Sesso

Istruzione

Diff. economiche

CIttadinanza

Persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa

negli ultimi 2 anni - Asl Roma D 2008-2011 (n=1056)

Totale: 84,1% (IC 95%: 81,7%-86,2%)

138

Nel pool PASSI 2008-11, la percentuale di persone che riferiscono una diagnosi di ipertensione è

pari al 21%.

L’attenzione degli operatori sanitari L’ 83,5 % degli ipertesi ha riferito di essere trattato con farmaci antipertensivi. Indipendentemente dall’assunzione dei farmaci, gli ipertesi hanno dichiarato di aver ricevuto dal medico il consiglio di:

- ridurre il consumo di sale (93,4%) - ridurre o mantenere il peso corporeo (85,7%) - svolgere regolare attività fisica (90,1%).

Nelle Asl partecipanti al sistema PASSI a livello nazionale nel periodo 2008-11 la percentuale di

ipertesi in trattamento farmacologico è pari al 76%.

Trattamenti consigliati dal medicoASL Roma D - PASSI 2008-2011 (n=209)

90%

86%

93%

84%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

attività fisica regolare

perdita/controllo del peso

riduzione consumo di sale

trattamento farmacologico

Conclusioni e raccomandazioni Si stima che nella Asl Roma D, nella fascia di età 18-69 anni, circa una persona su cinque sia ipertesa; questa proporzione aumenta fino al 38,6% nelle persone al di sopra dei 50 anni. L’identificazione precoce delle persone ipertese grazie a controlli regolari dei valori della pressione arteriosa (specie sopra ai 35 anni) costituisce un intervento efficace di prevenzione individuale e di comunità. Le linee guida internazionali raccomandano la misurazione della pressione arteriosa al di sopra dei 18 anni con periodicità non superiore a due anni nei soggetti normotesi e ad un anno in quelli con valori borderline (pressione sistolica di 120-140 mmHg e/o diastolica di 80-90 mmHg). Risulta che circa una persona su sette non sia stata sottoposta a misurazione della pressione arteriosa negli ultimi due anni. Un ruolo determinante per individuare precocemente e trattare adeguatamente i soggetti ipertesi può essere svolto dai Medici di Medicina Generale. L’attenzione al consumo di sale, la perdita di peso nelle persone con eccesso ponderale e l’attività

fisica costante rappresentano misure efficaci per ridurre i valori pressori, indipendentemente dalla

necessità anche di un trattamento farmacologico. Il consiglio di adottare misure comportamentali e

dietetiche per ridurre la pressione viene fornito a oltre quattro ipertesi su cinque.

139

Ipercolesterolemia L’ipercolesterolemia, come l’ipertensione, rappresenta uno dei principali fattori di rischio per le cardiopatie ischemiche e le malattie cerebrovascolari sul quale è possibile intervenire con efficacia.

L’eccesso di rischio dovuto all’ipercolesterolemia aumenta in presenza di altri fattori di rischio, quali ad esempio fumo e ipertensione.

Si stima che una riduzione del 10% del colesterolo totale possa ridurre la probabilità di morire di una malattia cardiovascolare del 20% e che un abbassamento del 25% dimezzi il rischio di infarto miocardico.

E’ possibile intervenire per ridurre la colesterolemia attraverso un’alimentazione a basso contenuto di grassi di origine animale, povera di sodio e ricca di fibre (verdura, frutta, legumi). L’ 85% degli intervistati ha riferito di aver effettuato almeno una volta nella vita la misurazione della colesterolemia: il 64,8% nel corso dell’ultimo anno, il 12,1% tra 1 e 2 anni precedenti l’intervista e l’8,1% da oltre 2 anni. Il 15% non ricorda o non ha mai effettuato la misurazione della colesterolemia. La misurazione del colesterolo è più frequente al crescere dell’età (dal 65,9% della fascia 18-34

anni al 94,1% di quella 50-69 anni) e nei cittadini italiani.

Nel pool di ASL P.A.S.S.I. 2008-11 la percentuale di persone che hanno misurato la colesterolemia

almeno una volta nella vita è dell’80%.

Si osservano differenze significative nel confronto tra le Regioni. Il range varia dal 68% della P.A.

di Bolzano all’88% del Molise.

Persone a cui è stata misurata la colesterolemia almeno una volta nella vita

Prevalenze per caratteristiche socio-demografiche

ASL Roma D 2008-11 (n=1056)

140

Il 23,3% degli intervistati ai quali è stato misurato il colesterolo ha riferito di aver avuto diagnosi di

ipercolesterolemia. Questa condizione è risultata più diffusa nelle fascia di età 50-69 anni (36,9%),

nelle persone con basso livello di istruzione (42,9%) e nelle persone con eccesso ponderale

(29,7%).

Nel pool P.A.S.S.I. 2008-11, la percentuale di persone che riferiscono una diagnosi di

ipercolesterolemia è pari al 24%, con un evidente gradiente territoriale.

L’attenzione degli operatori sanitari

Il 30,6% delle persone con elevati livelli di colesterolo nel sangue ha riferito di essere in

trattamento farmacologico.

Indipendentemente dall’assunzione di farmaci, le persone con ipercolesterolemia hanno riferito di

aver ricevuto da parte dal medico il consiglio di:

- ridurre il consumo di carne e formaggi (94,7%) - ridurre o controllare il proprio peso (93,8%) - svolgere regolare attività fisica (91,4%) - aumentare il consumo di frutta e verdura (92,3%).

Nel periodo 2008-11 nel pool di ASL P.A.S.S.I. la percentuale di persone con colesterolo alto in

trattamento è risultata del 29%.

Conclusioni e raccomandazioni Si stima che nella Asl Roma D, nella fascia di età 18-69 anni, circa una persona su quattro abbia valori elevati di colesterolemia, fino a salire a oltre una persona su tre sopra ai 50 anni. L’identificazione precoce delle persone con ipercolesterolemia grazie a controlli regolari (specie sopra ai 40 anni) costituisce un intervento efficace di prevenzione individuale e di comunità: circa una persona su sei riferisce di non essersi sottoposta alla misurazione del livello di colesterolo nel sangue. Un ruolo determinante per individuare precocemente e trattare adeguatamente i soggetti ipercolesterolemici può essere svolto dai Medici di Medicina Generale.

141

Tra le persone con diagnosi di ipercolesterolemia circa una su tre ha riferito di effettuare una terapia farmacologica; questa non deve comunque essere considerata sostitutiva dell’adozione di stili di vita corretti: in molti casi i valori di colesterolo nel sangue possono essere controllati semplicemente svolgendo attività fisica regolare e/o seguendo una dieta appropriata. Carta e punteggio individuale del rischio cardiovascolare La carta e il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti semplici e obiettivi utilizzabili dal medico per stimare la probabilità che il proprio paziente ha di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi. I Piani della Prevenzione Nazionale e Regionale ne promuovono una sempre maggior diffusione anche mediante l’organizzazione di iniziative di formazione rivolte ai Medici di Medicina Generale. Nella determinazione del punteggio si utilizzano i valori di sei fattori principali (sesso, presenza di diabete, abitudine al fumo, età, valori di pressione arteriosa sistolica e colesterolemia) allo scopo di pervenire ad un valore numerico rappresentativo del livello di rischio del paziente: il calcolo del punteggio può essere ripetuto nel tempo, consentendo di valutare variazioni del livello di rischio legate agli effetti di specifiche terapie farmacologiche o a variazioni apportate agli stili di vita. Il calcolo del rischio cardiovascolare è inoltre un importante strumento per la comunicazione del rischio individuale al paziente, anche allo scopo di promuovere la modifica di abitudini di vita scorrette.

142

Calcolo riferito del punteggio cardiovascolare (persone 35-69 anni, senza patologie cardiovascolari)

Prevalenze per caratteristiche socio-demografiche

Asl Roma D 2008-11 (n= 729)

Solo il 6,3% degli intervistati nella fascia 35-69 anni ha riferito di aver avuto il calcolo del punteggio

di rischio cardiovascolare.

Anche se con valori sempre molto bassi, il calcolo del punteggio di rischio cardiovascolare è

risultato più frequente nella classe di età più adulta (9%) e nelle persone con almeno un fattore di

rischio cardiovascolare (7%).

Nel pool di Asl P.A.S.S.I. 2008-11 la percentuale di persone controllate nei due anni precedenti

l’intervista è del 6,5%.

Si osservano differenze statisticamente significative nel confronto tra le Regioni.

Il range varia dal 3% dell’Umbria al 13% della Calabria. In Lombardia, Sardegna, Basilicata e

Calabria non tutte le Asl hanno partecipato alla rilevazione

143

Calcolo riferito del punteggio cardiovascolare (persone 35-69 anni, senza patologie

cardiovascolari) (%) Prevalenze per regione di residenza – pool di Asl 2008-11

-

Conclusioni e raccomandazioni

La prevenzione delle malattie cardiovascolari è uno degli obiettivi del Piano della Prevenzione; la

carta o il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti utili per identificare le

persone a rischio, alle quali mirare trattamento e consigli specifici.

Nella Asl Roma D, come pure in ambito nazionale, questi strumenti sono ancora largamente

inutilizzati da parte dei medici; il Piano della Prevenzione prevede di promuovere la diffusione

dell’utilizzo della carta o del punteggio di rischio attraverso un percorso formativo rivolto ai Medici

di Medicina Generale e agli Specialisti già in corso di attuazione sul territorio regionale.

144

14.3 Le vaccinazioni La prevenzione primaria delle malattie mediante l’offerta attiva delle vaccinazioni sia ai minori che agli adulti è una delle importanti attività del Dipartimento di Prevenzione, U.O.S.D. Immunoprofilassi e Programmi di Prevenzione e Promozione della Salute. La nostra Azienda ha risposto con impegno al mandato dei Piani Nazionali e del Piano Regionale Vaccini facendosi promotrice di un’offerta sempre più “attiva” delle vaccinazioni sia alla popolazione residente sia alle popolazioni non stanziali, anche tramite specifici progetti ad hoc, quali:

- offerta attiva gratuita della vaccinazione antipneumococcica ai soggetti a rischio per patologia; - piano di eliminazione del morbillo e sistema di sorveglianza immunitaria del morbillo; - offerta della profilassi per il viaggiatore internazionale, sulla base delle raccomandazioni internazionali; - offerta delle vaccinazioni alle popolazione dei campi nomadi; - campagna vaccinale antinfluenzale, nell’ambito della programmazione regionale; - campagna antirosolia nelle donne in età fertile (18-44 anni); - campagna antivaricella negli adolescenti, nelle donne in età fertile e negli adulti non immuni - offerta delle vaccinazioni antimeningite a soggetti a rischio per patologia

L’offerta vaccinale, da prestazione tradizionalmente passiva, si è trasformata in un’offerta attiva e qualificata. Infatti, per perseguire un aumento della adesione alla vaccinazione, si è prestata estrema attenzione al miglioramento della qualità delle attività vaccinali, tramite: o l’adeguamento delle risorse strumentali in dotazione dei singoli presidi vaccinali

(informatizzazione in rete, frigoriferi termografati, carrelli di emergenza) o il miglioramento dell’accessibilità ai servizi, mediante l’ampliamento degli orari di apertura e

l’offerta su appuntamento, mantenendo una giornata di accesso libero; la rilevazione sistematica del gradimento del servizio da parte dei cittadini, l’allestimento di un angolo accoglienza dedicato ai bambini con giochi, libri e materiale per disegnare.

o l’utilizzo di vaccini combinati (esavalente, pentavalente, MPRV) che riduce il numero di somministrazioni e migliora la compliance dell'utente

o la qualificazione professionale del personale, mediante corsi di formazione in materia vaccinale, di comunicazione e counselling, partecipazione a convegni, riunioni tra pari, tavoli di discussione, journal club, predisposizione per gli operatori di materiale di approfondimento sulle vaccinazioni.

o manuale delle procedure, linee guida aziendali (aggiornate nel 2011), procedura Aziendale per la gestione dei casi di dissenso alle vaccinazioni dell’obbligo (2012)

o maggiore e più accurata informazione all’utenza. E’ stato avviato il monitoraggio del fenomeno dell’obiezione alle vaccinazioni dell’obbligo, fenomeno che sembra contenuto ma che non era mai stato quantificato in precedenza: in ogni distretto è stato individuato un Medico Referente per i casi di dissenso, che convoca i genitori, ascolta le motivazioni del rifiuto e dopo due o più incontri cerca di ottenere il consenso a una o più vaccinazioni. In caso contrario, egli avvia la procedura prevista: acquisizione di firma sul modello del dissenso e segnalazione all’Autorità Sanitaria. 16 bambini nati nel 2010 risultano inadempienti alle vaccinazioni dell’obbligo, 2 nel Distretto1, 7 nel distretto 2, 5 nel distretto 3 e 2 nel distretto 4.

145

La vaccinazione antinfluenzale viene attivamente offerta a campagna in epoca autunnale ai

soggetti di età uguale e superiore ai 65 anni e alle persone di età inferiore ai 65 anni a rischio di

complicanze da influenza, perché affette da patologie croniche o perché in condizione di rischio

”sociale” (personale sanitario, personale di assistenza a persone ad alto rischio, personale

impegnato in professioni di pubblica utilità, nomadi, personale a contatto con animali).

Nella Regione Lazio tale offerta avviene principalmente mediante la somministrazione diretta da parte dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta. Mentre i MMG sono tenuti a partecipare alla campagna in base all'Accordo Collettivo Nazionale della Medicina Generale (vi hanno preso parte 456/465 MMG iscritti all'Azienda), per i Pediatri di Libera Scelta l'adesione è su base volontaria (hanno aderito nella stagione 2011-2012, 5 pediatri, tra gli 82 operanti). Gli utenti possono rivolgersi inoltre ai Centri Vaccinali Aziendali che organizzano sessioni apposite. Infine tale vaccinazione viene offerta ai soggetti ricoverati o in assistenza domiciliare; essa è promossa attivamente presso le principali sedi di aggregazioni degli anziani, presso le scuole, gli uffici comunali, le caserme. La vaccinazione antipneumococcica viene consigliata ed offerta gratuitamente ai soggetti in condizioni di alto rischio per malattia pneumococcica, secondo le indicazioni del Piano Regionale della Prevenzione Vaccinale 2012-14. Nella campagna vaccinale antinfluenzale 2011/2012: in tutta la Regione Lazio e in Italia si è verificata una diminuzione dei soggetti che si sono sottoposti alla vaccinazione antinfluenzale. Sono state effettuate complessivamente 102.872 vaccinazioni (5.395 dosi in meno rispetto alla precedente campagna vaccinale), sono stati vaccinati 102.723 soggetti (5.450 utenti in meno), dei quali 72.825 al di sopra dei 65 anni (1.328 in meno) e 29.898 < a 65 (4.202 utenti in meno). La copertura raggiunta nei soggetti ultrasessantacinquenni è stata pari a 64%. Come rilevato anche nei precedenti anni, si sono sottoposti a vaccinazione in numero maggiore i soggetti affetti da malattie croniche dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio, seguono i contatti familiari di soggetti ad alto rischio e i diabetici. Tabella 1 - Campagna Antinfluenzale Stagionale 2011/2012. Totale dosi di vaccino

somministrate.

DISTRETTOSoggetto

vaccinatore<65 ≥65 TOT

MMG/PLS 2,873 5,745 8,618

SERV 97 38 135

tot 2,970 5,783 8,753

MMG/PLS 11,289 24,670 35,959

SERV 465 95 560

tot 11,754 24,765 36,519

MMG/PLS 7,889 22,041 29,930

SERV 295 233 528

tot 8,184 22,274 30,458

MMG/PLS 6,794 19,722 26,516

SERV 337 281 618

tot 7,131 20,003 27,134

Totale 52,947 125,647 102,864

età (anni)

4

3

2

1

146

Tabella 2 - Campagna antinfluenzale Stagionale 2011-12. Motivo della vaccinazione - suddivisione per Distretto.

età (anni) distretto

DESCRIZIONE 0_9 9_65 65_74 75 totale d1 d2 d3 d4

Altre mal.metab.(inclusi obesi BMI>30 e gravi pat.concomitanti) 3 905 908 98 315 310 185 Altri soggetti addetti a serv.pubblici di primario interesse collettivo. 0 2,467 2,467 241 942 569 715

Diabete mellito 3 2,488 2,491 289 930 787 485

Donne 2°-3° trim.gravidanza all'inizio della stagione epidemica 0 17 17 2 4 6 5

Epatopatie croniche 1 346 347 27 99 102 119

Età >= 65 anni 0 0 33,387 39,438 72,825 5,783 24,765 22,274 20,003

Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio 67 3,626 3,693 365 1,252 990 1,086 Individui di qualunque età ricoverati in strutture per lungodegenti 0 25 25 0 0 23 2

Insufficienza renale cronica 4 173 177 13 63 51 50 Malattie congenite o acquisite che comportino deficit immunitario 21 1,252 1,273 129 428 336 380

Malattie croniche dell'apparato cardio-circolatorio 32 6,625 6,657 809 2,574 1,960 1,314

Malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie 3 183 186 25 69 50 42

Mal.app respiratorio di cui al punto 2 del Protocollo 295 7,323 7,618 616 3,619 1,827 1,556 Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale 3 318 321 28 123 99 71

Medici e personale sanitario di assistenza 0 1,424 1,424 61 433 427 503 Patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie 1 134 135 14 55 38 28

Pat.per le quali sono programmati importanti int.chirurgici 0 61 61 9 17 16 19

Personale a contatto con animali possibili fonte d'infezione 0 126 126 42 49 17 18 Personale Forze Ordine (Polizia Stato/Prov.le/Munic.le, CC, GdF, PP, GF), VVFF e personale della protezione civile 0 575 575 57 244 129 145

Tumori 1 1,396 1,397 129 492 421 355

TOTALI 434 29,464 33,387 39,438 102,723 8,737 36,473 30,432 27,081

147

La vaccinazione antinfluenzale è consigliata ai bambini affetti da malattie che, contraendo l'influenza, potrebbero andare incontro a complicanze: nella campagna 2011-12, nella fascia di età 0-9 aa, sono stati vaccinati 434 bambini (rispettivamente 59 nel Distretto 1, 169 nel Distretto 2, 68 nel Distretto 3, 138 nel Distretto 4). Rispetto al precedente anno si sono vaccinati 202 bambini in meno. Analizzando la Tabella 3 si evidenzia che i minori più vaccinati sono quelli affetti da patologie croniche dell'apparato respiratorio e, in minor misura, cardio-circolatorio. Si ha comunque la sensazione che i piccoli affetti da patologie siano poco vaccinati; probabilmente se l'adesione alla campagna da parte dei pediatri fosse più significativa, si riuscirebbe ad estendere la vaccinazione ad un maggior numero di questi bambini.

148

Tabella 3 - Campagna antinfluenzale Stagionale 2011-12 bambini patologici di età 0-9 anni.

donne uomini

distretto distretto

DESCRIZIONE D1 D2 D3 D4 Tot D1 D2 D3 D4 Tot TOTALE

Altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con BMI > 30 e gravi patologie concomitanti)

1 1 2 1 1 3

Diabete mellito 0 2 1 3 3

Donne nel 2° e 3° trimestre di gravidanza all'inizio della stagione epidemica

0 0 0

Epatopatie croniche 0 1 1 1 Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio

3 1 5 21 30 1 2 13 21 37 67

Insufficienza renale cronica 2 2 1 1 2 4

Malattie congenite o acquisite che comportino deficit immunitario

2 2 3 4 11 1 3 6 10 21

Malattie croniche dell'apparato cardio-circolatorio

5 5 4 3 17 4 6 4 14 31

Malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie

1 1 1 1 2 3

Mala.app.resp. - punto 2 del Protocollo 21 68 18 34 141 17 79 22 37 155 296

Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale

1 1 1 1 2 3

Patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie

1 1 0 1

Patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici

0 0 0

Tumori 0 1 1 1

totale 32 78 31 65 206 27 91 37 73 228 434

149

Dall’analisi dei dati settimanali del sistema di sorveglianza INFLUNET si può evidenziare che l’incidenza totale a livello nazionale dell’influenza ha raggiunto il picco (9.63 casi per 1.000 assistiti) nella 5°settimana del 2012. Il maggior numero di casi si è verificato nelle fasce d’età 0-4 e 5-14 anni,maggiormente suscettibili perché non esposte alle precedenti epidemie influenzali e non vaccinate. I risultati del monitoraggio virologico (novembre 2011 - maggio 2012), hanno evidenziato una circolazione largamente predominante del ceppo A/H3N2, rispetto agli altri due virus epidemici, A/H1N1 e B. Sono risultati positivi per influenza in totale a livello nazionale 1.669 campioni clinici; i virus di tipo A sono risultati nettamente predominanti (96%), rispetto a quelli di tipo B (4%). Nell’ambito del tipo A (n. 1.612 campioni positivi), il ceppo H3N2 è stato diagnosticato nell’ 92.5% dei casi (n. 1.491 campioni positivi).

Vaccinazione Anti Papillomavirus

Le infezioni da papillomavirus umano (Hpv) sono responsabili dei tumori del collo dell’utero e di un gran numero di tumori ano-genitali e orali. Dal 2007 in Europa sono disponibili due vaccini in grado di prevenire le infezioni da due tipi oncogeni di Hpv (16 e 18), responsabili di oltre il 70% dei casi di cervicocarcinoma e limitatamente ad uno dei vaccini anche le condilomatosi da genotipo 6 e 11. La popolazione target delle campagne di vaccinazione contro il papilloma virus è rappresentata da ragazze in età prepuberale e giovani adolescenti, poiché la maggior parte delle infezioni viene trasmessa per via sessuale in età adolescenziale. Nel marzo 2008 nella nostra Azienda USL è stata avviata la campagna anti papilloma virus, con l’offerta attiva e gratuita del vaccino alle dodicenni: alle bambine nate nel 1996, nel 1997, e successivamente alle nate nel 1998, nel 1999, nel 2000 e 2001 come da indicazioni della Regione. In queste 6 coorti di nascita sono state effettuate a fine 2012 n. 22.269 dosi; nella fig. 1 le coperture raggiunte: coorte 1996 la copertura raggiunta a tale data per 1° dose è la seguente: aziendale 49.5% (D1 50 %, D2 52.8%, D3 44%, D4 43.6%); nella coorte 1997: aziendale 60.4% (D1 56.7%, D2 64.7%, D3 60%, D4 55%); nella coorte 1998: aziendale 67% (D1 74%, D2 69.3%, D3 74%, D4 52.5%); nella coorte 1999: aziendale 67.6% (D1 78.6%, D2 72%, D3 62.5%, D4 59.9%), nella coorte 2000: aziendale 60% (D1 62%, D2 59.3%, D3 59.8%, D4 54.8%) . (Figura 1).

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Figura 1 – Campagna antipapillomavirus: coperture aziendali e per distretto.

Coperture aziendali HPV

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Vaccinazioni pediatriche I bambini nati nel 2010 e residenti nella Asl Roma D sono 5.546 (fonte anagrafi comunali). Di questi risultano vaccinati entro dicembre 2012 per 3° dose di esavalente9 5.722 bambini pari al 103 % della popolazione residente di tale coorte di nascita; per 1° dose di morbillo-rosolia e parotite (MPR) 5.268 pari al 95% e per lo pneumococco (PNM) sono stati vaccinati 5.420 bambini, pari al 97%, copertura aumentata rispetto a quella raggiunta nella coorte 2009. Nella profilassi delle meningiti batteriche rientra anche il vaccino antimeningococcico di tipo C, offerto gratuitamente ai bambini a rischio per patologia e consigliato comunque entro il primo anno di vita e negli adolescenti, fasce di età a maggior rischio (dati del SIMI-ISS, sistema di sorveglianza delle meningiti batteriche). I bambini della coorte 2010 che hanno effettuato la vaccinazione sono 4.221 per una copertura del 76 %; gli adolescenti 11-15 anni vaccinati nel 2012 sono stati 267. 313 bambini nati nel 2010 hanno effettuato anche la vaccinazione contro la varicella.

Tutte le vaccinazioni sopraelencate vengono offerte in forma attiva

Nella Figura 2 in dettaglio le coperture aziendali e distrettuali per singola vaccinazione.

Figura 2 - Copertura vaccinale per vaccinazioni obbligatorie e raccomandate nei nuovi nati.

9 polio, difterite, tetano, pertosse, epatite B, haemophilus influenzae B

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Dissenso alle vaccinazioni dell’obbligo: nel 2012 è stata redatta una procedura aziendale per la gestione dei casi di dissenso all’obbligo vaccinale. A fine dicembre 2012 risultavano non aver effettuato le vaccinazioni dell’obbligo per motivi

ideologici 15 bambini nati nel 2010, 13 bambini nati nel 2011 e 6 nati nel 2012. I genitori sono stati

invitati a colloquio informativo con il medico referente per i casi di dissenso e hanno firmato il

modello del dissenso informato. I nominativi sono stati inviati al Sindaco e per conoscenza al

Pediatra di Libera Scelta.

Offerta vaccinazioni dell'età evolutiva nei campi nomadi

Ai bambini presenti nei campi nomadi vengono offerte le stesse vaccinazioni che sono proposte ai bambini italiani: da qualche anno la nostra azienda effettua interventi vaccinali direttamente nei campi nomadi10, specie in caso di epidemie (per es. di morbillo nell’agosto del 2006 e di epatite A verificatesi nell’aprile 2007), e si vaccina anche presso gli ambulatori Asl con discreta regolarità i soggetti della fascia d'età 0-18 anni. E’ difficile stimare le coperture vaccinali, in quanto queste persone si spostano frequentemente e, pur chiamandoli a vaccinazione con regolarità più volte all'anno, raramente vengono vaccinati gli stessi soggetti. Nel 2012 sono stati vaccinati n. 68 soggetti nella fascia d'età 0 -18 anni, di cui 35 femmine e 33 maschi, per un totale di 155 dosi vaccinali somministrate.

Offerta di altre vaccinazioni e Conclusioni La vaccinazione anti-varicella è offerta attivamente e gratuitamente agli adolescenti dall'11° al compimento del 15° anno: i ragazzi vaccinati in questa fascia d'età entro la fine del 2012 sono stati 127; inoltre ad altri soggetti a rischio la stessa vaccinazione è stata somministrata in 132 adulti di entrambi i sessi: di questi ,92 erano donne nella fascia d’età 18-44 anni. L'offerta attiva e gratuita della vaccinazione anti rosolia alle donne in età fertile (18-44 anni): le donne in età fertile vaccinate nel 2012 sono state 196. Purtroppo continuano a manifestarsi casi di rosolia congenita nonostante si abbia a disposizione un vaccino efficace e sicuro e non si riuscirà a raggiungere l’obiettivo previsto dal nuovo Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita 2010-15 (< 1 caso di rosolia congenita ogni 100.000 nati vivi) se alla vaccinazione dei nuovi nati non si affiancherà un’efficace azione di recupero delle donne in età fertile non immuni. In conclusione, nonostante la tradizione dell’obbligo vaccinale, vi è tuttavia difficoltà a raggiungere coperture vaccinali ottimali per alcune delle vaccinazioni raccomandate, oggetto di offerta attiva, dovuta alla resistenza culturale alle vaccinazioni, alla sottovalutazione della pericolosità di alcune malattie (ormai scomparse grazie alla vaccinazione) e alla sopravvalutazione dei possibili effetti collaterali dei vaccini. Per incrementare dunque la popolazione protetta occorrerà anche un cambiamento culturale, oltre ad un ulteriore sforzo da parte sia dei Pediatri e dei Medici di Medicina Generale, che degli operatori dei centri vaccinali nel fornire informazioni sui vaccini il più possibile complete, in modo che il genitore possa fare una scelta consapevole. Per quanto riguarda le vaccinazioni dei soggetti a rischio, ai quali sono consigliate fortemente le vaccinazioni raccomandate, è necessaria una forte collaborazione fra i diversi servizi aziendali, i MMG/PLS, gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri.

10 I campi presenti sul territorio Aziendale sono due: Ortolani (XIII Municipio) e Candoni (XV Municipio).

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14.4 Il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica

La presente relazione è un documento informativo finalizzato ad analizzare le attività svolte dall’UOC SISP in rapporto ai bisogni della popolazione espressi e/o inespressi e alle domande indotte senza un reale bisogno originario di salute. Altra finalità del documento è quella di individuare gli eventuali scostamenti tra bisogni, domanda ed offerta e quindi di inserirsi nella programmazione dell’attività futura.

Il campo d’intervento dell’UOC SISP può essere schematizzato come segue:

1. Verifica del rispetto di procedure idonee a prevenire la diffusione di malattie infettive in attività sanitarie.

2. Verifica del rispetto di procedure idonee a prevenire la diffusione di malattie infettive o altri effetti sanitari avversi nella pratica di attività rivolte alla persona (trattamenti estetici e cosmetologici, acconciatori, saune, centri benessere, tatuaggi, piercing, piscine, palestre e impianti sportivi).

3. Verifica delle condizioni igienico ambientali (microclima, salubrità degli ambienti) nelle strutture sanitarie, socio assistenziali, recettive turistiche scolastiche e ricreative.

4. Protezione della popolazione generale e di quella sottoposta a pratiche sanitarie dagli effetti nocivi delle radiazioni ionizzanti.

5. Controllo delle prescrizioni e limitazioni poste all’esercizio di attività lavorative al fine di prevenire effetti negativi sulla salute della popolazione.

6. Attività di sorveglianza sulle malattie infettive e parassitarie e relativa profilassi delle stesse.

7. Vigilanza sui rischi nella popolazione per presunto inquinamento da Campi elettromagnetici e da Amianto.

Bisogno di salute Al 31/12/2012 la popolazione residente era di n.ro 75315 abitanti nel Comune di Fiumicino, n.ro 231273 nel XIII Municipio, n.ro 154019 nel XV Municipio e n.ro 143728 nel XVI Municipio per un totale di n.ro 605335; da tenere in considerazione il fatto che nel periodo estivo la popolazione presente nel Litorale del XIII Municipio e del Comune di Fiumicino raddoppia per il fenomeno del turismo balneare, questa peculiarità fa sì che in tale periodo viene effettuata anche attività di vigilanza su circa 100 stabilimenti balneari e spiagge libere attrezzate. Nell’anno 2012 il SISP è stato coinvolto in numerosi problemi, in parte derivanti da applicazione di norme, in parte da bisogni di salute percepiti dalla popolazione di riferimento relative alle più svariate problematiche anche non direttamente correlate con la salute pubblica, quali ad esempio cattivo funzionamento di ascensori, installazione di caldaie a gas con scarico dei prodotti di combustione negli appartamenti, caldaie murali con produzione di aria calda, messa a norma di cancelli carrabili di abitazioni, traffico di veicoli pesanti, impianti di illuminazione pubblica, immobili pericolanti per problemi di staticità.

Infatti la popolazione riconosce il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica come il punto di riferimento più facilmente accessibile per la tutela della salute e la prevenzione di tutti gli inconvenienti, ivi compresi quelli non più di ns. competenza (cfr. referendum ambientale del 1993 sancito dal DPR 177/93) per la mancanza sul territorio di riferimenti istituzionali certi sia a livello ambientale sia impiantistici relativi alla incolumità delle persone. Questa UOC si fa carico di coinvolgere volta per volta le Istituzioni competenti comunicandolo agli interessati.

Inoltre sono pervenute richieste d’intervento legate a problematiche relative all’installazione di SRB e presenza di elettrodotto a questo proposito si rimanda all paragrafo successivo.

Si è continuata l’attività di prevenzione e di controllo dell’infestazione da zanzara tigre in collaborazione con lo SPRESAL.

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Anche nel 2012 è continuata l’intensa affluenza di lavoratori extra comunitari per richiedere la certificazione di idoneità dei loro alloggi. I conseguenti numerosi sopralluoghi effettuati dagli operatori del SISP hanno permesso di evidenziare alcune situazioni di criticità igienico-sanitaria che, a tutela della salute degli stessi, ha portato all’emissione di prescrizioni sulla recettività e sulla salubrità degli appartamenti spesso sottovalutate dagli utenti; per contro numerose sono state le segnalazioni relative ad inconvenienti igienico sanitari degli appartamenti per umidità, carenze strutturali, infestazioni da acari, scarafaggi, vermi che hanno portato alla richiesta di O S per inabitabilità.

Altri problemi di tipo abitativo sono scaturiti da comportamenti di soggetti non pienamente coscienti e responsabili delle proprie azioni che hanno portato a proposte di bonifica igienica di appartamenti e loro pertinenze riscontrati nel XV e nel XVI Municipio e nel Comune di Fiumicino.

Numerose segnalazioni sono pervenute al Servizio per la presenza nel territorio di insediamenti abusivi sia nelle aree esterne sotto viadotti e/o terreni abbandonati (insediamenti nomadi di varie etnie) che in manufatti più o meno fatiscenti (popolazione extracomunitaria); in particolare sono state richiesti sgomberi con bonifica dei siti che hanno riguardato il XIII, XV e XVI Municipio.

Come negli anni precedenti sono pervenuti esposti relativi alla presenza di manufatti in cemento- amianto che suscitano preoccupazione nei cittadini che hanno le loro abitazioni vicine a tali manufatti; per tale motivo il SISP è impegnato nella sensibilizzazione dei cittadini interessati, degli amministratori di condominio e dei proprietari dei manufatti inviando loro il Foglio illustrativo con la specifica degli obblighi previsti dalle legge. Spesso la problematica non viene a pieno risolta in quanto,anche quando le analisi effettuate dai Centri di Riferimento amianto riconosciuti dalla Regione come competenti in materia escludono il pericolo per la salute, il cittadino continua ad avere la convinzione di pericolo imminente per la sua salute; a tal riguardo si rimanda all’allegato 1 dal titolo” La percezione del rischio per campi elettromagnetici ed amianto” autore dr. M. De Masi.

E’ proseguita la vigilanza sulle attività di cosmesi, estetica, tatuaggio e piercing con la verifica del rispetto della corretta prassi igienico-sanitaria dell’attività di estetica, di tatuaggio e piercing adottata dagli operatori del settore sensibilizzandoli sui rischi connessi a tali pratiche sia per loro che per l’utenza. A tal proposito sono stati effettuati in collaborazione con la Guardia di Finanza campioni di cosmetici soprattutto di provenienza estera (RPC) evidenziando delle anomalie riferite a Cromo, Nichel ed altre sostanze vietate dalla norma ma dalla stessa norma ammesse in tracce, senza una definizione del valore limite della traccia. Per il possibile effetto nocivo sulla salute questa UOC ha segnalato al Ministero della Salute le anomalie riscontrate per il seguito di competenza.

Altra problematica in cui è stato coinvolto il Servizio è quella relativa allo sversamento di liquami che non riguarda solo il sottosuolo ma anche le strade con possibili ripercussioni per la salute; ciò ha comportato la richiesta dell’allaccio alla fognatura comunale in casi non ancora allacciati e interventi di sistemazione dell’asse fognario. Per prevenire i potenziali rischi per la salute derivanti da carenze igieniche sia di tipo strutturale che di conduzione dell’attività e di insalubrità dei locali sono stati effettuati controlli presso la varie tipologie di Strutture Sanitarie presenti nel territorio e controlli di qualità sulle apparecchiature radiologiche a campione negli ambulatori odontoiatrici, ambulatori veterinari e ambulatori radiologici, partecipando anche alla Commissione Regionale per la Radioprotezione per il rilascio del nulla osta di categoria b delle sorgenti di radiazioni ionizzanti.

Il SISP come di consueto a tutela delle fasce deboli della popolazione ha vigilato sulle strutture residenziali per anziani e sulle comunità infantili (asili nido e scuole materne) per contrastare

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condizioni di insalubrità, antigienicità e sovraffollamento e sono state emesse diffide per ristabilire condizioni di vita adeguate.

Anche nel 2012 il SISP ha partecipato alle Commissioni di Vigilanza dei Locali di pubblico spettacolo esprimendo il parere di competenza. Particolare attenzione è stata data alle attrazioni di spettacolo viaggiante destinate ai bambini, che potrebbero comportare pericolo per la salute degli stessi, effettuando i controlli della tipologia di attrazione, della matricola, della sicurezza, della relazione tecnica di corretto montaggio, della chiarezza dei libretti d’istruzione e delle procedure di manutenzione per la sicurezza igienica.

E’ proseguita l’attività di vigilanza nell’ambito dell’aeroporto internazionale “ Leonardo da Vinci “ degli spazi destinati alla sosta dei passeggeri, delle sale fumatori, delle sale conferenze, dei locali comuni e di tutti i servizi igienici.

Si è continuata l’attività di prevenzione rivolta alle persone affette da Favismo richiedendo rispettivamente al Comune di Fiumicino e ai Municipi XIII, XV, XVI l’emissione del divieto di coltivazione di fave nelle vicinanze delle abitazioni degli affetti da favismo.

Per quanto riguarda la profilassi malattie infettive e parassitarie si rimanda al paragrafo “Andamento delle malattie infettive epidemiologicamente rilevanti”.

Da quanto sopraesposto si auspica il potenziamento della comunicazione rivolta sia al cittadino che ai vari servizi della nostra Azienda, il potenziamento della formazione del personale e la creazione di una strutturata integrazione funzionale tra tutte le figure della Prevenzione coinvolte ivi comprese quelle appartenenti ad Enti Esterni all’azienda (ARPA, Provincia, Comuni ecc.).

14.4.1 La percezione del rischio per campi elettromagnetici e amianto

Lo stato di salute è legato indissolubilmente al livello di benessere socioeconomico della popolazione di riferimento. I dati demografici, sociali ed economici di sfondo delineano lo scenario da cui nascono molti problemi di salute della popolazione che a loro volta sono legati, se non determinati, da politiche economiche, sociali e “territoriali” prima ancora che da quelle sanitarie. Le politiche del territorio, quindi, dedicate ad ambiente, città , scuole, ricreazione e sicurezza, incidono in maniera determinante sulla qualità della vita potendo riverberare effetti significativi sulla salute delle persone. Il degrado ambientale e l’inquinamento, in genere, hanno come possibile effetto un aumento della percezione del rischio per il proprio stato di salute . Questo, a sua volta, contribuisce a determinare uno stato di disagio e preoccupazione che incidono in maniera determinante sul benessere PSICO/FISICO della persona con effetti negativi certamente misurabili in termini di salute. Anche la facilitazione di accesso alle informazioni attraverso i canali INTERNET, Blog tematici e piccole testate giornalistiche (stampa , web) spesso responsabili di informazione non corretta con fonti non controllate o, peggio, informazioni distorte e pilotate per scopi diversi, può avere l’ effetto di amplificare e di alimentare nella popolazione un ulteriore stato di preoccupazione e di disagio, incidendo ulteriormente sulla PERCEZIONE DEL RISCHIO Questa premessa è ciò che, attraverso vari tipi di feed-back pervenuti , è stato riscontrato nella popolazione dei Municipi di nostra competenza, con particolare esasperazione sul litorale di Ostia (Municipio XIII). I feed-back, considerati come indicatori , sono stati gli esposti pervenuti, gli accessi diretti di cittadini al servizio, le segnalazioni telefoniche (spesso veri e propri sfoghi), le prese di posizione di Comitati di Quartiere e le pubblicazioni dei media locali attraverso denunce dei cittadini.

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Bisogni espressi e non espressi della popolazione

ELETTROSMOG: Nell’ultimo ventennio, l’innovazione tecnologica sul sistema delle telecomunicazione ha determinato un radicale cambiamento del nostro modo di comunicare attraverso due sistemi fondamentali oramai fuso in un unico grande sistema: INTERNET E LA TELEFONIA MOBILE. I due sistemi iniziali, grazie alla tecnologia digitale si sono uniti in un unico grande sistema che fa della telefonia mobile anche un sistema di trasmissione dati consentendo, attraverso la nuova generazione di telefonini, l’accesso ad internet attraverso la rete mobile. Lo sviluppo di questo complesso sistema ha richiesto come adattamento tecnologico sul territorio la costituzione di aree di trasmissione denominate “celle”, in ognuna delle quali è installata una o più stazioni radio-base che sostiene il traffico in entrata e in uscita attraverso Onde ElettroMagnetiche di frequenza variabile tra 900 e 1800 M.Hz. che determinano un campo Elettro Magnetico in ragione della loro portata e direzionalità. L’esigenza di creare una rete completa, di tenere basso il valore di campo E.M. nel rispetto della normativa vigente, di assicurare i “ponti radio” a tutti i gestori di telefonia ha determinato la necessità di installare numerose stazioni radiobase (nella città consolidata i sono più di una per ogni isolato), determinando un impatto negativo sulla popolazione che, alla sola vista delle antenne, anche senza ulteriori dati oggettivi, si sente bersagliata da campi elettromagnetici e minacciata per la propria salute, con un sensibile aumento della percezione del rischio per il possibile inquinamento E.M. Allo stato, la letteratura scientifica non valuta le OEM a frequenze medio alte derivanti dalle stazioni radio base della telefonia mobile come possibili cause interferenti con la salute umana e la revisione dei più importanti studi sull’argomento non individua evidenze scientifiche sostanziali nel rapporto CEM salute umana relativa alle frequenze emesse. Le uniche evidenze (tra l’altro controverse) che mettono in rapporto patologie tumorali dell’uomo (casi di leucemia in età pediatrica) sono relative ad esposizioni importanti a OEM a bassa frequenza. Rimane l’indicazione nella letteratura scientifica di adottare un principio di precauzione in merito alla esposizione ai CEM in attesa che studi con raggio temporale più ampio vengano definiti. La O.M.S ha definito le radiazioni E.M a bassa frequenza (50Hz) come probabili cancerogeni. Meno percepito, ma con numero di segnalazioni in aumento, è l’esposizione a CEM a bassa frequenza derivanti da Linee elettriche di Alta Tensione o cabine di trasformazione elettrica. A tal proposito e sempre nel Municipio XIII negli anni scorsi è stata rilevata una situazione di potenziale rischio per una importante esposizione residenziale della popolazione del quartiere Longarina a Campi E.M. a bassa frequenza generata da un elettrodotto con carico di alta tensione con linee elettriche situate a a pochi metri da un agglomerato di case. L’Istituto Superiore di Sanità ha svolto uno studio epidemiologico sulla popolazione residente nel quartiere. I risultati di tale studio hanno evidenziato,tra l’altro,tre casi di neoplasie linfoemopoietiche nella popolazione in età pediatrica ed un altro caso in un soggetto adulto. Per altri soggetti sono state rilevate alterazioni in una serie di parametri ematologici. Anche se l’attività dell’elettrodotto è attualmente cessata,gli effetti della precedente esposizione al suo campo magnetico potrebbero ancora manifestarsi nella popolazione interessata ed accertamenti ematologici periodici permetterebbero di evidenziare tempestivamente il manifestarsi di patologie a carico del sistema emolinfopoietico. Ed è proprio in questa ottica che il Servizio, che ha seguito questa popolazione negli anni precedenti collaborando con l’Istituto Superiore di Sanità, si è fatto carico di un progetto, che si è svolto nell’anno 2011/2012, per la sorveglianza sanitaria della popolazione residente nel quartiere di Longarina ed esposta in passato al campo magnetico generato dall’elettrodotto con i seguenti obiettivi:

continuare la sorveglianza epidemiologica e sanitaria della popolazione residente nel quartiere Longarina e già oggetto dell’indagine(252 persone), mediante accertamenti ematologici tendenti ad evidenziare precocemente eventuali alterazioni patologiche del sistema emolinfopoietico con partecipazione ovviamente carattere volontario;

raccogliere i risultati degli accertamenti e le informazioni sulla salute dei soggetti coinvolti;

fornire alla popolazione interessata le notizie sui risultati della sorveglianza.

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Questo progetto si è concluso con un convegno dove sono stati illustrati i risultati della sorveglianza sanitaria alla popolazione e durante il quale è emersa con grande forza da parte dei convenuti la richiesta di proseguire la sorvegliana sanitaria ed, in particolare , l’esigenza da parte della popolazione di avere una Istituzione importante e credibile a vigilare sulla salute dei cittadini e sulle possibili situazioni che possano incidere negativamente sul benessere della stessa. La quasi totalità delle rilevazioni di immissione di campi E.M. sul nostro territorio, condotta da ARPA Lazio, sono peraltro risultate conformi ai limiti previsti dalla attuale normativa, considerata, in ambito europeo, come particolarmente cautelativa per la popolazione. Nonostante ciò parte della popolazione si dimostra oltremodo preoccupata correlando la presenza di Campi Magnetici ad effetti negativi sulla salute e manifestando la propria preoccupazione attraverso la costituzione di appositi comitati e associazioni, manifestazioni di piazza, articoli giornalistici su testate locali oltre che numerosi esposti e segnalazioni per i Servizi di Tutela della Salute sul Territorio Nel X Municipio (ex XIII) tale tematica è così sentita da indurre il Consiglio Municipale a costituire un “Osservatorio Epidemiologico Per i Campi ElettroMagnetici”, che si riunisce regolarmente oramai da anni nei locali del Comune. Quanto fin qui rappresentato , porta ad alcune considerazioni fondamentali:

1) è certo che esiste nella popolazione una ALTERATA PERCEZIONE DEL RISCHIO IN DIPENDENZA DELLA PRESENZA DEI CAMPI E.M.

2) risulta certa una disinformazione della popolazione, che accede a notizie e messaggi non controllati che alimentano false convinzioni e incidono, pertanto, sulla alterata percezione del rischio;

3) Non esiste una comunicazione controllata ed efficace da parte delle istituzioni che possa fornire le basi corrette per una valutazione da parte dei cittadini nei confronti di un argomento di per se delicato e di difficile interpretazione;

4) L’insieme dei fattori su esposti determina nella popolazione un senso di insicurezza, mancata protezione da parte delle istituzione e disagio che, come già espresso in precedenza, incidono negativamente sul benessere psico- fisico della popolazione e quindi sulla salute della stessa.

Per tali motivi è stato avviato un progetto per uno “ studio epidemiologico per la valutazione del tasso di incidenza e mortalità per tumori su una coorte riferita ad una area urbana del XIII Municipio ed attivazione di un monitoraggio per la rilevazione delle OEM emesse da stazioni RB a medio termine.” Il presente progetto prende origine da una richiesta della Presidenza del XIII Municipio e di Comitati di Quartiere di cittadini residenti in una area al centro di Ostia denominata Parco della Vittoria. Tale richiesta sarebbe motivata dalla percezione, da parte della popolazione residente, di un presunto aumentato rischio sanitario caratterizzato da un presunto aumento di incidenza e mortalità per tumore nell’area urbana presa in esame. La popolazione, probabilmente parzialmente condizionata da una spinta emozionale derivante dalla presenza di un reale sovrannumero di antenne radiobase per la telefonia mobile posizionate su un unico sito rappresentato dalla Torre ACEA al centro dell’area urbanistica in esame, mette in riferimento tale presunto aumento di incidenza e mortalità per cause tumorali con una elevata esposizione di tipo residenziale ad onde elettromagnetiche generate dalle stazioni radiobase in questione (OEM ad alta frequenza). Tale percezione viene, peraltro, rafforzata da articoli che periodicamente compaiono sulla stampa locale determinando nella popolazione la convinzione che la loro zona di residenza sia una area sottoposta ad un elevato livello di inquinamento E.M. generando nei residenti uno stato di preoccupazione per la propria salute e determinando una condizione di disagio continuo e tensione che ne altera lo stato di benessere. L’obiettivo di restituire serenità e benessere alla popolazione e di fugare ogni dubbio in merito ad eventuali elementi di rischio che possano gravare sull’area in esame, di fornire strumenti di

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valutazione certi ed obiettivi per superare la situazione di presunta alterata percezione di rischio per la salute e, nella certezza che uno stato di disagio e preoccupazione di una popolazione riverbera effetti negativi misurabili in termini di salute, fa ritenere opportuno procedere alla realizzazione di un progetto che si propone essenzialmente alcuni obiettivi principali distinti in tre STEP, che operativamente procedono comunque congiuntamente, e segnatamente: I Step: Valutazione epidemiologica II Step: Monitoraggio tecnico e valutazione dati III Step: Informazione della popolazione in merito alla evoluzione dello studio e sua definizione finale

Materiali Contenenti Amianto (ETERNIT) E’ oggi considerata una emergenza nazionale, sia ambientale che sanitaria, con numeri impressionanti in Italia: 32 milioni di tonnellate di M.C.A. disperse nell’ambiente, un milione di tonnellate presenti nella nostra Regione, prevalentemente distribuito sui tetti delle nostre case; 34 mila siti contaminati e 16 mila casi di mesotelioma pleurico completano questo preoccupante quadro. Il 10% dei casi di mesotelioma non viene rapportato ad esposizione di tipo professionale di tipo diretto/indiretto o residenti prossimi a siti contaminati. Questo dato, in considerazione della diffusione dei materiali nelle nostre città e collettività, apre interrogativi in merito a possibili nuovi scenari, fino al momento sottovalutati dalla comunità scientifica, che tengano in considerazione oltre al lungo tempo di latenza per lo sviluppo di patologie asbesto correlate per gli esposti anche il possibile degrado dei manufatti presenti sul territorio. Tali cifre, assieme alle notizie di cronaca come la sentenza di Casale Monferrato che ha riportato alla ribalta le centinaia di morti nell’indotto della fabbrica che produceva l’ETERNIT fino agli anni ’90, hanno avuto una ricaduta “devastante” sulla popolazione di varie zone e comuni d’Italia, dove la presenza di materiali contenenti amianto è particolarmente consistente. Anche in questo caso la Percezione del Rischio da parte della popolazione è palesemente elevata e gli indicatori per rilevarla sono quelli già menzionati in precedenza. Nel nostro territorio particolare sensibilità alla problematica si riscontra sul X Municipio (ex XIII) e sul XV, dove sono maggiormente presenti coperture di immobili con MCA (Eternit). I feed back utilizzati per valutare l’allarme della popolazione sono stati gli esposti, le denunce sia scritte che verbali e/o telefoniche, gli articoli apparsi sulla stampa locale, le denunce alla Procura della Repubblica. Tali feed back hanno consentito, oltre a stabilire uno stato di effettiva preoccupazione della popolazione, soprattutto da parte di famiglie con bambini, di rilevare una importante e massiccia presenza di materiale in eternit concentrata in una zona centrale della città. Anche in questo caso per dare risposta alla popolazione e nell’intento di restituire serenità e fiducia nell’istituzione, oltre che a fornire dati obiettivi e valutazioni sulla base di certezze fondate su strumenti di studio corretti, è stato predisposto un programma che si prefigge 2 obiettivi principali:

1. studio epidemiologico sulla popolazione del XIII Municipio, con esame dei dati di incidenza e prevalenza dei mesoteliomi e dei tumori dell’apparato respiratorio;

2. azione di verifica dello stato dei Materiali Contenenti Amianto, considerato che le norme previste dalla 257/94 e dal successivo decreto del ’96, appaiono per lo più disattese dai proprietari o amministratori di manufatti con MCA.

161

14.4.2 Andamento delle malattie infettive epidemiologicamente rilevanti Per alcune malattie infettive e parassitarie risultano molto efficaci misure di prevenzione da parte della Sanità Pubblica come, ad esempio, l’educazione ed una maggiore informazione sanitaria rivolta alla popolazione locale. E’ ormai chiaro come non sia possibile abbassare la guardia nei confronti delle malattie infettive e come il controllo di tali patologie non possa più dipendere esclusivamente dalla scoperta di nuovi vaccini ed antibiotici. Una strategia più complessa si rende necessaria per essere in grado di arrestare le nuove malattie infettive(nuovi virus influenzali, SARI). prima della loro diffusione. Solo la capacità di segnalare, da parte dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Sanitarie, i rischi epidemici in tempi rapidi ci consente di avviare tempestive azioni di controllo delle malattie diffusive. Nel territorio della Asl Rm/D vi sono alcune zone ad alta densità abitativa ed in progressivo aumento demografico; inoltre si è riscontrata un’alta incidenza di popolazione disagiata con problemi di natura igienico-sanitaria. Nelle tabelle viene rappresentata la distribuzione di alcune malattie infettive epidemiologicamente rilevanti in seno alla popolazione residente nel territorio della Asl Roma D distribuita nei quattro distretti sanitari e successivamente confrontati anche con i dati regionali 2011. La Scarlattina è una malattia streptococcica caratterizzata da un esantema cutaneo, non esiste vaccino, si cura con terapia antibiotica ed è tipica in età pediatrica, per cui il SISP attiva la sorveglianza sanitaria sia nel nucleo famigliare che nelle comunità scolastiche del territorio. La scabbia è una malattia parassitaria dovuta ad un acaro, Sarcoptes scabiei , si trasmette per contatto diretto cute –cute e indiretto tramite materiali parassitati; è endemica in molti paesi. Recentemente la malattia interessa le popolazioni di ogni livello socio economico, forse per l’incremento della vita associativa, viaggi, nuovi costumi sessuali. Il SISP si trova particolarmente impegnato a prevenire una possibile epidemia quando un caso riguarda una persona ricoverata in una Comunità residenziale oppure in Ospedale; lo stesso avviene per le comunità scolastiche. La salmonellosi non tifoidea sono causa frequente di disturbi acuti dell’apparato digerente; si possono trasmettere tramite alimenti contaminati e fomites. Per prevenire questo tipo di infezione è sufficiente attenersi a delle regole di igiene che vengono anche impartite dagli operatori del SISP in particolar modo nelle scuole con norme di educazione sanitaria. La Legionellosi è una “sorvegliata speciale” in quanto ha un sistema di sorveglianza nazionale (Registro nazionale delle legionellosi presso ISS) ed un programma di sorveglianza europea (European Working Group on Legionella Infection). L’inchiesta epidemiologica comporta anche una accurata indagine ambientale coordinata dai medici del servizio Profilassi Malattie Infettive nel proprio territorio insieme all’ARPA Lazio ed ai tecnici del SISP ASLRmD. I dati dell’inchiesta vengono inviati all’ISS che li trasmette all’EWGLI coordinato dal (CDSC) del Public Health Laboratory Service (PHLS) di Londra. Le Meningiti hanno una grande rilevanza in sanità pubblica sia per l’allarme che determinano nella popolazione sia per gli esiti che la meningite può avere. Pure essendo della seconda classe (D.M. 15/12/1990) rientra tra le malattie notificate secondo modalità descritte nei Flussi Informativi speciali. La Regione Lazio ha recentemente avviato una riorganizzazione del sistema di sorveglianza sulle meningiti batteriche che include oltre al SIMI (Sistema Informativo Malattie Infettive), il sistema nazionale di sorveglianza ospedaliero e quello regionale di laboratorio. La Tubercolosi (TB) costituisce tuttora un rilevante problema di Sanita' Pubblica, per il cui controllo e' necessario un intervento organico di riduzione della diffusione della malattia nella popolazione. Le misure individuate dalle “ linee guida per il controllo della tubercolosi” del 1999 e successivi aggiornamenti del 2009, concorrono complessivamente ad un obiettivo di salute collettiva. Il controllo della malattia tubercolare nei contesti epidemiologici a bassa endemia, quale l’Italia (si verificano, infatti, meno di 10 casi di malattia ogni 100.000 abitanti), avviene principalmente tramite la prevenzione della trasmissione di Mycobacterium tuberculosis da parte dei soggetti contagiosi e la prevenzione della progressione dell’infezione tubercolare latente (ITL) a TB attiva. La rilevazione e la segnalazione in tempi rapidi dei casi sospetti di TB è un attività cruciale nei programmi di controllo della TB in quanto il trattamento farmacologico adeguato dei casi di TB attiva interrompe la catena di trasmissione della malattia. Quando si verifica un caso di TB in una scuola, come già avvenuto nel territorio della nostra ASL nel 2012, il personale dei

162

servizi responsabili delle attività di sorveglianza (SISP) deve intervenire presso la scuola, rendersi conto della situazione logistica, delle caratteristiche strutturali ed ottenere un piano della frequenza delle attività curricolari ed extracurricolari di insegnanti, personale non docente ed alunni. Se ad uno studente viene diagnosticata una TB contagiosa, tutti gli alunni che ne condividono la classe per attività didattiche devono essere valutati prioritariamente nell’attività di ricerca dei contatti. Se ad un insegnante viene diagnostica una TB contagiosa, gli studenti che abbiano frequentato le classi dove l’insegnate ha tenuto lezioni nei 3 mesi precedenti devono essere valutati prioritariamente nell’attività di ricerca dei contatti. Le linee guida raccomandano il follow-up dei pazienti trattati, la prevenzione e controllo della TB in pazienti ad alto rischio, tra i quali soprattutto i contatti dei casi, il miglioramento dell’accesso ai servizi.

163

Tabella 1 – Distribuzione dei casi per classe di malattia, distretto di residenza, età e sesso. Anno 2012.

Distretto 1 Distretto 2 Distretto 3 Distretto 4

Classe Malattia 0-14 14+ 0-14 14+ 0-14 14+ 0-14 14+

m f m f tot m f m f tot m f m f tot m f m f tot

II Legionellosi

2 2

4 1 5

6 3 9

7 5 12

Meningite Meningococcica 1 1 1 1 0 0

Meningite purulenta

1

1

1

1

2

1

3

0 ad ez. sconosciuta

Meningo-encefalite

2

2

1 2 1

4

0

2

1 1

4 acuta virale

Scarlattina 8 9 3 20 36 21 2 59 21 18 39 10 10 20

Salmonellosi non tifoidee 1 1 1 3 3 3

1 1 8 7 2 1 3 13 1 5 4 3 13

III

Micobatteriosi

0

1 1

2

1

1

3 2

5 non tubercolare

Tubercolosi

3 6

9

19 5

24

12 5

17

7 6

13 polmonare

Tubercolosi

0

2 1

3

1 1

2

1 3

4 extrapolmonare

Tubercolosi polm.+

0

0

0

1

1 extrapolmonare

IV Scabbia 2 4 4 10 6 4 10 5 4 7 8 24 2 2 5 2 11

V

Meningite da

0

0

0

0 Haemophilus

Meningite da

1 1

2

0

2

2

2

2 Pneumococco

Meningite da

0

1

1

0

1

1

2 Batteri specificati

164

Per quanto riguarda il confronto con i tassi d’incidenza della Regione Lazio, si dispone del solo dato di confronto relativo all’anno 2011 che rileva una maggiore incidenza nell’ASL ROMAD dei casi di Legionellosi, Scarlattina, Salmonellosi non tifoidee e Meningiti. Per le Tubercolosi il dato dimostra un trend in aumento rispetto a quello regionale anche se non è possibile verificare puntualmente se lo stesso aumento dei casi di Tubercolosi nel territorio dell’ASLROMAD è ugualmente riscontrabile nella Regione per l’anno 2012 in quanto i dati in possesso della Regione si riferiscono al 2011. Come si può notare, tra le malattie infettive prese in considerazione, la Scarlattina risulta essere, come noto, particolarmente diffusa in età pediatrica. Per quanto riguarda le malattie dermatologiche infettive e parassitarie la Scabbia rileva una maggiore incidenza nei distretti 3 e 4, sia negli adulti che nei bambini. Per la Legionellosi nel nostro territorio si osserva un aumento dei casi notificati con un tasso di incidenza per 100.000 abitanti di 4,7 nell’anno 2012.(Tabella 2) Tabella 2 - Confronto tra i casi relativi alla popolazione residente nel territorio dell’ASL RMD anno 2012, con quelli della popolazione residente nella Regione Lazio anno 2011 e relativi tassi di incidenza (per 100.000 abitanti) per Distretto Sanitario di residenza.

N. casi tasso per 100.000

D1 D2 D3 D4 RMD Lazio D1* D2* D3* D4* RMD* Lazio**

Legionellosi 2 5 9 12 28 56 2.73 2.2 5.88 8.42 4.7 0.98

Meningite 1 1 0 0 2 28 1.36 0.43 0 0 0.34 0.49

Meningococcica

Meningite purulenta 1 1 3 0 5 28 1.36 0.43 1.96 0 0.84 0.49

ad ez. sconosciuta

Meningo-encefalite 2 4 0 4 10 47 2.73 1.75 0 2.8 1.68 0.82

acuta virale

Scarlattina 20 59 39 20 138 797 27.39 25.87 25.48 14.04 23.15 13.91

Salmonellosi 3 8 13 13 37 233 4.1 3.5 8.49 9.13 6.21 4.07

non tifoidee

Tubercolosi 9 24 17 13 63 518 12.33 10.53 11.1 9.13 10.57 9.04

polmonare

Tubercolosi 0 3 2 4 9 73 0 1.32 1.3 2.8 1.51 1.27

extrapolmonare

Tubercolosi polm 0 0 0 1 1 44 0 0 0 0.7 0.17 0.77

+ extrapolmonare

Micobatteriosi 0 2 1 5 8 m.i. 0 0.88 0.65 3.51 1.34 m.i

non tubercolare

Meningite da 2 0 2 2 6 39 2.73 0 1.3 1.4 1 0.68

Pneumococco

Meningite da batteri 0 1 0 2 3 8 0 0.43 0 1.4 0.5 0.14

Specificati

* Popolazione residente,2012 (fonte ASL RMD). D1 (Fiumicino): 70.985, D2 (Municipio XIII): 226.084, D3 (Municipio XV: 152.700, D4 (Municipio XVI): 142.983, ASL RMD: 592.752. ** Popolazione residente,2011 (Fonte SIMI): 5.728.688

165

14.5 Igiene degli alimenti e della nutrizione

L’igiene degli alimenti

La prevenzione delle malattie trasmesse attraverso gli alimenti si concretizza in attività di sorveglianza, vigilanza e controllo di tutta la filiera alimentare, dalla produzione primaria fino alla somministrazione, con l’obiettivo di garantire la sicurezza alimentare a tutela della salute. Nel 2012 l’attività di prevenzione è stata svolta, dalla UOS Vigilanza e Tutela Igienico Sanitaria degli Alimenti, presso 846 attività alimentari presenti sul territorio dei 4 distretti, attraverso 936 interventi di sorveglianza e vigilanza (ispezioni, verifiche documentali, campionamenti, audit), che hanno dato luogo complessivamente a 430 provvedimenti tra diffide, contravvenzioni, denunce, sospensioni di attività e sequestri di alimenti. Sono stati inoltre effettuati 153 campionamenti alimentari, di cui 87 su programma (Tabella 2). Le imprese alimentari del territorio sono state sottoposte a controllo in ordine alle priorità dettate da: programmazione del Servizio (analisi del rischio), programmazione Nazionale/Regionale/Aziendale, input da cittadini ed allerte da Autorità ed Enti Pubblici.

Tabella 1- Attività del SIAN (Igiene degli alimenti). Dati comparativi triennio 2010-

2012.

2010 2011 2012

1 notifiche 1,218 1,515 834

2 richieste pareri/autorizzazioni 38 49 44

3 ulteriori richieste 16 11 11

4 pareri /autorizzazioni rilasciati 8 13 10

5 ulteriori pareri rilasciati 20 22 26

6 richieste da Autorità 203 183 226

7 richieste da privati per interesse privato 1 0 0

8 richieste da privati per interesse collettivo 54 67 46

9 insediamenti produttivi sottoposti a controllo 841 785 846

10 sopralluoghi effettuati per notifiche DIA 219 165 131

11 sopralluoghi per vigilanza programmata 202 401 311

12 ulteriori sopralluoghi di vigilanza 539 431 495

13 valutazione della documentazione 326 342 313

14 provvedimenti amministrativi e giudiziari 406 339 324

15 provvedimenti amministrativi e giudiziari 49 74 106

19 campionamenti 174 151 153

Le tipologie di imprese maggiormente sottoposte a controllo, in relazione al numero

totale di unità presenti sul territorio di competenza, sono state nell’ordine (Tabelle 2 e

3a):

166

Tabella 2- SIAN- Igiene degli alimenti-UOS V.T.I.S.A.- dati di sintesi sul controllo ufficiale degli alimenti e delle bevande: attività ispettiva e tipologia di infrazioni anno 2012

Pro

du

ttori

pri

mari (

co

d. 0

1)

Pro

du

ttori e

confe

zio

nato

ri (

cod. 02)

Dis

trib

uzio

ne ingro

sso (

cod

.03)

Dis

trib

uzio

ne d

etta

glio

(cod

. 04)

Tra

sport

i S

og

gett

i a v

igila

nza (

cod. 05)

Tra

sport

i S

og

gett

i a

d a

uto

rizz. anitari

a (

cod.

06)

Ris

tora

zio

ne p

ub

blic

a (

cod.

07)

Ris

tora

zio

ne c

olle

ttiv

a (

cod.

08)

Pro

du

ttori p

revale

nt.

a d

ett

aglio

(cod

. 09)

TO

TA

LI

NUMERO DI UNITA' 150 68 300 1.9 66 8 2.44 370 580 5.88

NUMERO DI UNITA' CONTROLLATE 21 29 20 296 0 2 321 116 41 846

NUMERO DI ISPEZIONI 23 32 20 338 0 2 355 121 45 936

NUMERO DI UNITA' CON INFRAZIONI 2 3 0 42 0 0 34 5 4 90

TOTALE CAMPIONI PRELEVATI 0 0 0 73 0 0 5 1 8 87

CAMPIONI NON REGOLAMENTARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NUMERO INFRAZIONI:

0 10 0 107 0 1 98 31 6 253 a) Igiene Generale

b) Igiene (HACCP, formazione personale) 0 0 0 17 0 0 13 4 0 34

c) Composizione 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d) Contaminazione (diversa da quella microbiologica) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e) Etichettatura e presentazione 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

f) Altro 0 2 0 10 0 0 27 16 4 59

PROVVEDIMENTI: a) Amministrativi 0 3 0 27 0 1 30 5 6 72

b) Notizie di reato 0 0 0 3 0 0 2 0 1 6

167

Tabella 3a - Numero di unità presenti nella Asl ROMA D e % sul numero di unità

controllate.

TIPOLOGIA ATTIVITA' CODICE Numero di unità presenti Asl RM/D

Numero di unità controllate %

produttori e confezionatori 2 68 42,6

ristorazione collettiva 8 370 31,35 mezzi di trasporto soggetti ad autorizzazione 6 8 25

distribuzione al dettaglio 4 1900 15,57

produzione primaria 1 150 14

ristorazione pubblica 7 2440 13,15

produttori e confezionatori che vendono prevalentemente a dettaglio 9 580 7

distribuzione all'ingrosso 3 300 6,6 mezzi di trasporto non soggetti ad autorizzazione 5 66 0

Tra le imprese maggiormente sottoposte a controllo le unità con infrazioni, in relazione al

numero di quelle controllate, sono state nell’ordine (Tabelle 2 e 3b):

Tabella 3b - Numero di unità presenti nella Asl ROMA D, % sul numero di unità

controllate (totale con infrazioni)

TIPOLOGIA ATTIVITA' CODICE Numero di unità presenti

Numero di unità controllate (%)

Unità controllate con infrazioni (%)

produttori e confezionatori 2 68 42,6 4

distribuzione al dettaglio 4 1900 15,57 2,2

ristorazione pubblica 7 2440 13,15 1,39

ristorazione collettiva 8 370 31,35 1,3

produzione primaria 1 150 14 1,3 produttori e confezionatori che

vendono prevalentemente a dettaglio 9 580 7 0,6

mezzi di trasporto soggetti ad autorizzazione 6 8 25 0

distribuzione all'ingrosso 3 300 6,6 0 mezzi di trasporto non soggetti

ad autorizzazione 5 66 0 0

168

Tabella 3c - (numero di unità presenti nella Asl RM D 2012 / numero di unità controllate

2012 % / unità controllate con infrazioni 2012% / unità controllate con infrazioni 2011%)

TIPOLOGIA ATTIVITA' CODICE

Numero di unità presenti Asl RM/D 2012

Numero di unità controllate 2012 %

Unità controllate con infrazioni 2012 %

Unità controllate con infrazioni 2011 %

produttori e confezionatori 2 68 42,6 4 2,27

distribuzione al dettaglio 4 1900 15,57 2,2 13,74

ristorazione pubblica 7 2440 13,15 1,39 18,75

ristorazione collettiva 8 370 31,35 1,3 8,24

produzione primaria 1 150 14 1,3 0

produttori e confezionatori che vendono prevalentemente a dettaglio

9 580 7 0,6 11,26

mezzi di trasporto soggetti ad autorizzazione

6 8 25 0 0

distribuzione all'ingrosso 3 300 6,6 0 0

mezzi di trasporto non soggetti ad autorizzazione

5 66 0 0 0

Anche nel 2012 è stata rilevato un sensibile calo delle percentuali di unità controllate

con infrazioni, come è facile osservare confrontando nella Tabella 3 c le percentuali del

2012 con le analoghe del 2011. Unica eccezione i produttori e confezionatori (codice

02), con un 4% di unità(3/29) con infrazioni (10 infrazioni di igiene generale, 3

provvedimenti amministrativi) contro jl 2,27% del 2011.

L’attività di vigilanza è preminente, ma le sanzioni che spesso ne derivano non sono

l’unico effetto prodotto: in realtà il Controllo Ufficiale e le Commissioni per il rilascio dei

pareri su esame progetto sono anche occasioni per svolgere attività di educazione alla

salute e di formazione verso gli OSA e verso i Cittadini. Nel 2012, ad esempio, presso le

mense pubbliche e private del nostro territorio, è proseguita la campagna del Piano di

Prevenzione Nazionale, dedicata essenzialmente agli aspetti nutrizionali e

comportamentali collegati agli stili di vita della popolazione; il coinvolgimento attuato

dalla UOS Sorveglianza ed Igiene della Nutrizione, con incontri a tema riguardanti il

benessere come effetto di una corretta alimentazione, ha sicuramente avuto un impatto

169

positivo generalizzato sulla ristorazione collettiva del nostro territorio, contribuendo ad

innalzare anche il livello di attenzione degli Operatori del Settore Alimentare di mense

scolastiche ed aziendali e dell’ Utenza (alunni, genitori, lavoratori) verso la qualità

offerta.

In occasione poi degli audit finalizzati all’espletamento dell’iter autorizzativo delle

strutture sanitarie private accreditate, presenti nel territorio della Asl Roma D, i nostri

Tecnici della Prevenzione hanno collaborato con il SISP, testando, laddove presenti, le

attività di ristorazione collettiva delle strutture di ricovero e cura interessate.

Come negli anni precedenti anche nel 2012 la crescente richiesta di salute dei cittadini si

è concretizzata nelle 46 segnalazioni (Tab.1) pervenute alla UOS VTISA, che sono

state per circa i 2/3 inerenti alla ristorazione pubblica e sono scaturite, oltre che da

inconvenienti di igiene generale interna al locale, da problemi relativi allo smaltimento

dei fumi derivanti dai processi di cottura e dai problemi di disturbo arrecato da clienti che

di notte si intrattengono nei pressi dei locali di ristoro. Il resto delle segnalazioni ha

riguardato la media e piccola distribuzione per inconvenienti prevalentemente relativi a

rumorose operazioni notturne di carico e scarico merci ed a scarsa igiene all’interno e/o

all’esterno del locale. L’azione preventiva, attraverso la formazione continua degli

Operatori del Settore Alimentare in corso di controllo ufficiale e l’educazione alla salute

dell’utenza (giovanissimi in gran parte), è l’obiettivo del Servizio come giusta alternativa

alla via sanzionatoria.

Alle segnalazioni dei cittadini si sono aggiunte le 226 richieste da Autorità (Tab. 1), che

hanno dato esito ad un elevato numero di interventi tempestivi ed irrinunciabili (495 -

Tab. 1) e che, in parte, hanno riguardato: le non conformità e le problematiche di natura

amministrativa e/o penale collegate ad imprese alimentari, la procedura di allerta

comunitaria con verifica immediata di ritiro dei prodotti segnalati non idonei al consumo

ed alla commercializzazione, le indagini epidemiologiche a seguito di sospetti focolai

epidemici ed episodi tossinfettivi.

Oltre all’attività di controllo ufficiale sopra descritta, sono stati svolti piani mirati di attività

di campionamento (87 dei 153 tra i campionamenti ed i reperti effettuati -Tab. 2),

coordinati a livello comunitario, nazionale e regionale per la verifica della presenza di

inquinanti biologici e chimici e di Organismi Geneticamente Modificati, per la verifica

della presenza dei residui di prodotti fitosanitari usati in agricoltura, per le ricerche

specifiche su determinati alimenti per la prima infanzia, per il controllo sui componenti

dei contenitori alimentari e degli additivi alimentari.

Sono in aumento domanda ed offerta nell’area di vendita e somministrazione di

alimenti dietetici; i prodotti sono adattati alle esigenze delle varie fasce di età delle

persone affette da patologie influenzate dall'alimentazione (celiaci, diabetici, nefropatici,

allergici), con impegno maggiore da parte del Servizio nella sorveglianza e vigilanza in

fase di autorizzazione delle imprese di produzione / vendita e di verifica attenta dei piani

di autocontrollo nella somministrazione dedicata.

E’ continuata, anche nel 2012, la ricezione delle dichiarazioni di inizio e modifica attività

di imprese alimentari insediate sul territorio della Asl RM/D, fondamentale per una

programmazione dell’attività di controllo ufficiale; è opportuno sottolineare che le Risorse

170

Umane dedicate al Controllo Ufficiale restano quantitativamente inadeguate alle

esigenze di sorveglianza espresse da nuove tipologie di impresa (ad esempio locali

aperti solo in fascia serale e/o notturna, locali etnici, strutture di accoglienza per minori

che vanno dagli asili nido privati ad impronta familiare alle strutture di rieducazione) e da

innovazioni tecnico strutturali proposte in alternativa alle tradizionali tecnologie previste

dalle normative nazionali e dai regolamenti comunali (ad esempio cappe filtranti, a

carboni attivi, prive di canna fumaria). Le D.I.A. (di inizio e modifica attività) sono

pervenute in numero di 834 (Tab.1). I sopralluoghi, 442 (Tab.1), effettuati e d’obbligo per

verificare presso l’impresa la corrispondenza di quanto dichiarato dall’OSA nella D.I.A.,

hanno spesso richiesto ulteriori sopralluoghi di verifica per non conformità riguardanti i

requisiti tecnico strutturali e/o i piani di autocontrollo.

La formazione del Personale, sanitario, tecnico ed amministrativo afferente l’area

funzionale, è continua con impatto positivo sul livello di competenza ed autonomia e

sullo snellimento di alcune procedure; in particolare si tende a promuovere la

partecipazione degli Operatori agli eventi formativi che contribuiscano ad una migliore

realizzazione ed applicazione di procedure, condivise e finalizzate ad ottimizzare gli

interventi di vigilanza sulla sicurezza alimentare , che spesso vedono coinvolti più

Servizi Dipartimentali.

La formazione degli Operatori del Servizio, oltre a soddisfare l’implementazione delle

competenze individuali e di gruppo finalizzate all’attività di controllo ufficiale nelle

imprese alimentari, assume particolare rilevanza ed autorevolezza nel momento in cui

gli Operatori medesimi divengono formatori; secondo la normativa vigente, infatti, è

compito istituzionale del Servizio di Igiene degli alimenti e della nutrizione, contribuire,

con gli altri Servizi Dipartimentali, alla realizzazione dei corsi di formazione e degli esami

per il rilascio dei patentini obbligatori per coloro che comprano, vendono ed utilizzano i

fitosanitari.

Igiene della nutrizione Per quanto concerne l’Igiene della nutrizione, si è prestata attenzione ad ogni fascia di età, poiché gli effetti della malnutrizione (per eccesso o per difetto, in relazione ai macronutrienti o ai micronutrienti) riguardano ormai l’intera popolazione italiana. Per ogni fascia di età si e’ operato promuovendo l’adozione di corretti stili di vita, in particolare per favorire un’alimentazione equilibrata e variata, che insieme a una regolare ed adeguata attività fisica, aiuti a prevenire l’obesità e il sovrappeso, nonché le relative complicanze patologiche (specificamente le malattie cardiovascolari, i tumori, il diabete). In aderenza al Piano Nazionale di Prevenzione, è proseguita la partecipazione del SIAN ai progetti specifici della Regione Lazio tesi all’accertamento delle condizioni nutrizionali delle varie fasce di età. soffermando l’attenzione sull’importanza di una dieta variata, ricca di frutta e verdura di stagione, per un sano sviluppo psico-fisico, preventivo nei confronti delle varie patologie legate ad una scorretta alimentazione. Nei mesi di aprile e maggio 2012 è iniziata l’attività del Progetto “Okkio alla salute 2012”, con il coinvolgimento di 30 classi di terza elementare presenti nel territorio della Asl RM D, per un totale di 664 bambini coinvolti con interventi di educazione

171

nutrizionale, somministrazione di questionari e rilevazione dei singoli dati antropometrici (peso, altezza) per ciascuno degli alunni. Dall’elaborazione dei dati rilevati, si evince che la situazione dei nostri ragazzi non differisce da quella dei coetanei di altri paesi occidentali, sia per l’incremento della percentuale di obesi e in sovrappeso (oltre l’8% e il 23% rispettivamente), sia per alcune abitudini alimentari negative in termini calorici. Risulta, d’altra parte, nella nostra Asl un congruo consumo di frutta ed una colazione adeguata, rispetto ai dati regionali e nazionali. Sono state vigilate alcune mense scolastiche delle scuole pubbliche (scuole dell’infanzia, primarie e secondarie inferiori) presenti nel territorio della Asl Rm D, in particolare:

11 mense delle scuole del XIII Municipio

16 mense delle scuole del XV Municipio,

11 mense delle scuole del XVI Municipio

3 mense delle scuole del Comune di Fiumicino

Sono state inoltre vigilate 87 mense scolastiche private (asili nido e materne) di tutto il territorio della Asl RM D. Nelle 128 mense totali vigilate sono stati valutati i pasti normali,compresi i menù regionali mensili, ma soprattutto i pasti consumati dai bambini affetti da intolleranze,allergie e celiachia. Altri 14 incontri di educazione nutrizionale sono stati effettuati presso strutture extra scolastiche (consultori, centri vaccinazioni, case di cura) e organizzati 2 corsi del PRP per favorire l’allattamento al seno nei mesi di ottobre e dicembre 2012 presso l’Ospedale “Grassi “ di Ostia. Il SIN Asl RM D ha inoltre effettuato nel mese di maggio 2012, 22 incontri di educazione nutrizionale al liceo scientifico “Labriola “ di Ostia per un totale di 448 soggetti coinvolti. In relazione a quanto indicato dalla Rete Aziendale per la prevenzione dell’obesità, la UOS S.I.N. ha continuato una collaborazione con il DSM del 2° Distretto per la realizzazione del progetto per la ―Prevenzione e la Cura dell’Obesità indotta dall’uso degli psicofarmaci nei pazienti in cura presso il DSM del 2 ° Distretto‖ . In particolare sono state realizzate 2 edizioni del modulo didattico per l’Educazione Nutrizionale dei pazienti in cura presso il DSM del 2° Distretto e i loro famigliari, nonché incontri settimanali di counseling nutrizionale per i pazienti in cura presso il DSM. Sono state controllate n.19 Case di riposo nel seguente modo:

Presenza o meno e tipologia del centro cottura (centralizzata o differita) con particolare

monitoraggio delle qualità organolettiche e delle temperature . Utenza servita .Tipologia

delle diete.Presenza del menù del giorno se visibilmente esposto.Rispetto del menù

settimanale previsto .Presenza e osservanza della tabella dietetica

adottata.Adeguatezza della porzione del prodotto cotto e modalità di

preparazione.Controllo dei prodotti dietetici rispetto alle date di scadenza e modalità di

conservazione. Presenza dei campioni degli alimenti somministrati necessari per le

analisi dei cibi in caso di presenti tossinfezioni alimentari.Controllo dell’orario di

erogazione pasti.Controllo degli ambienti dove avviene la preparazione, distribuzione e

172

consumo.Valutazione della gradevolezza delle pietanze somministrate.Inoltre sono stati

effettuati n. 10 incontri di Educazione nutrizionale presso le strutture per anziani sopra in

oggetto.

Complessivamente la ristorazione collettiva (scolastica, aziendale, sociosanitaria) offre

ai propri utenti dei pasti nutrizionalmente adeguati alle loro esigenze: il problema

dell’ingravescente ―epidemia― di obesità sembra avere la sua causa diretta nella

carenza di attività fisica, nonché nella suggestione pubblicitaria che spinge al consumo

di cibi ricchi di calorie ma poveri di fibre, perlopiù fuori dai pasti regolari.

173

14.6 Il controllo delle acque destinate al consumo umano La Regione Lazio, con L.R. n. 65/90, ha individuato il Servizio Interzonale P.A.A.P. quale referente unico per il territorio del comune di Roma e Fiumicino in materia di acqua destinata al consumo umano, sia distribuita da acquedotto pubblico, sia proveniente da approvvigionamenti idrici privati. L’attività di controllo delle acque potabili che nelle altre Asl italiane è affidata ai SIAN, viene svolta da questa UOC, inserita dal punto di vista amministrativo nell’Azienda Roma C, e prevede come ambito territoriale di competenza le cinque Aziende Sanitarie romane, tra cui la Asl Roma/D. Tabella 1 - Controlli sulle acque destinate al consumo umano effettuati nell'anno 2012 sul territorio della Azienda USL RM/D provenienti dall'acquedotto pubblico. ANNO 2012 ACQUEDOTTO PUBBLICO

Municipi Punti di Prelievo

Totale sopralluoghi

Analisi chimiche e batteriologiche

Esito analisi

XIII 15 495 540 1 sfavorevoli XV 4 136 148 0 sfavorevoli XVI 1 34 40 0 sfavorevoli Comune Fiumicino

6 186 204 1 sfavorevoli

Analisi sfavorevoli riscontrate nell'acquedotto pubblico. Si tratta esclusivamente della presenza di coliformi totali i quali sono considerati, nel D.Lgs. 31/2001, come parametri indicatori.Nel caso specifico, segnalano la funzionalità dell'impianto di potabilizzazione e la loro presenza non prevede necessariamente un provvedimento restrittivo dell'utilizzo della risorsa idrica. Sono risultati sfavorevoli sporadici che prevedono l'avvio di una procedura da parte di questo Servizio consistente nella segnalazione all'Ente Gestore e la ripetizione del campionamento. Alla seconda verifica l'inconveniente non è stato mai riconfermato. Tabella 2: Controlli sulle acque destinate al consumo umano effettuati nell'anno 2012 sul territorio della Azienda USL RM/D provenienti da approvvigionamenti idrici privati.

ANNO 2012

POZZI PRIVATI

Municipi Punti di Prelievo

Totale sopralluoghi

Analisi chimiche e batteriologiche

Esito analisi

XIII 0*

XV 6 10 23 2 sfavorevoli

XVI 6 5 10 0 sfavorevoli

Comune Fiumicino

20 21 41 6 sfavorevoli

*Nel Municipio XIII non esistono pozzi autorizzati in quanto la zona è approvvigionata da

acquedotto pubblico

174

Analisi sfavorevoli approvvigionamenti privati. Il problema riguarda maggiormente il Comune di Fiumicino dove le falde, per motivi geologici, sono interessate dalla presenza di arsenico e fluoruri superiori alla norma. In questi casi l'acqua, prima dell'utilizzo, subisce un trattamento di potabilizzazione specifico. Tali impianti, essendo alquanto complessi, necessitano di una manutenzione puntuale e costante che richiede da parte del gestore una competenza e una esperienza a volte non sufficiente. In questi casi il Servizio adotta provvedimenti restrittivi (diffida ad utilizzare l'acqua a scopo potabile) fino al ripristino delle caratteristiche di qualità dell'acqua.

175

14.7 La medicina del lavoro Per la natura stessa dei propri compiti, il Servizio Pre.S.A.L. è chiamato a fare fronte a bisogni di tipo collettivo e specificamente quelli della popolazione lavorativa nelle sue componenti essenziali, che sono costituite dalla categoria dei lavoratori e da quella dei datori di lavoro. Una prima indicazione può essere ricavata dall’analisi della realtà produttiva del territorio. Nel 2011 l’INAIL ha fornito, nell’ambito dei flussi informativi INAIL, REGIONI, la distribuzione dei comparti produttivi del territorio della Asl Roma D. Tuttavia tale possibilità è limitata all’ultimo anno di riferimento e quindi la realtà produttiva del territorio non può essere attualmente analizzata in termini di andamento nel tempo. Si riportano in Tabella 7 i dati sintetici delle aziende della Asl Roma D (Municipi Roma 13 – Ostia, 15, 16 e Comune Fiumicino) distribuite per gruppo ATECO in quanto tale classificazione è in uso nel servizio per definire i comparti di intervento nell’attività di vigilanza (PAT = posizione assicurativa territoriale). Nella Tabella 8 è riportato il numero degli addetti. Un’indicazione dei bisogni espressi dall’utenza si può ottenere dall’esame delle richieste e delle segnalazioni pervenute al Servizio.

Tabella 1 - Richieste e segnalazioni pervenute negli anni 2006 – 2012 allo SPRESAL

Tipologia 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Deleghe da parte dell’Autorità Giudiziaria relative a

infortuni sul lavoro, malattie professionali e altro 116 90 67 58 74 79 88

Notifiche preliminari di apertura cantieri relative

all'art.11 DLvo 494/96 (sostituito dall’all'art.99 DLvo

81/2008) comprensive delle notifiche ex L. 449/97

1.982 2.594 2.272 2.032 2.197 2.540 1.813

Esposti e segnalazioni presentati da privati cittadini,

rappresentanti dei lavoratori e Associazioni di tutela

dei cittadini

184 199 309 230 144 171 141

Istanze di tipo autorizzativo (si precisa che in base al

Dlvo 257/2006 i piani di rimozione dell’amianto

inviati dalle aziende non necessitano più di parere

SPRESAL e che la materia è stata modificata dal

DLvo 81/2008)

87 97 62 79 55 60 50

Input relativi alla Medicina del Lavoro (escluse le

richieste di visita medica; comprese le richieste di

compilazione questionario ex DPCM 308/2002 -

Registro Nazionale Mesoteliomi)

10 19 12 27 105 39 34

Totale 3.287 4.258 3.619 2.426 2.575 2.889 2.126

Particolarmente importanti per l’analisi dei bisogni della popolazione lavorativa appaiono le misurazioni epidemiologiche di fenomeni specifici quali gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. A questo proposito occorre precisare che l’INAIL dal 2002 invia alle Asl dei Flussi Informativi riguardanti gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali denunciate e indennizzate nell’anno precedente. Nel 2010 l’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio ha dato la possibilità di disaggregare i dati riferiti specificamente al territorio della Asl Roma D. Pertanto le Tabelle seguenti riportano, per gruppi ATECO, l’andamento degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali definiti positivamente

176

nel periodo 2002-2010 e riferiti al territorio della Asl Roma D (Municipi Roma 13, 15, 16 e Comune Fiumicino), esclusi gli eventi accaduti nelle PAT aziendali con accentramento contributivo.

177

Tabella 2 - Infortuni sul luogo di lavoro, aa 2002-2010 Asl Roma D. Frequenza del gruppo ATECO sui casi definiti positivamente con esclusione di: addetti ai servizi domestici, studenti, sportivi professionisti, infortuni stradali e in itinere per anno evento.

gruppo ATECO 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

A agricoltura, caccia e silvicoltura 5 5 3 6 5 13 16 16 11

B pesca, piscicoltura e servizi connessi 0 0 0 0 0 0 0 3 0

C estrazione di minerali 1 2 2 1 3 1 2 2 1

DA industrie alimentari, delle bevande e

del tabacco 14 11 9 12 6 14 10 12 13

DB industrie tessili e dell'abbigliamento 2 2 1 0 2 1 2 3 1

DC industrie conciarie, fabbricazione di

prodotti in cuoio, pelle e similari 2 1 1 1 0 1 0 1 0

DD industrie del legno e dei prodotti in

legno 10 5 5 6 8 5 21 13 16

DE fabbricazione della pasta-carta, della

carta e dei prodotti di carta; stampa ed

editoria

14 12 17 14 22 14 9 11 5

DF fabbricazione di coke, raffinerie di

petrolio, trattamento dei combustibili

nucleari

8 3 2 0 1 4 3 1 2

DG fabbricazione di prodotti chimici e di

fibre sintetiche e artificiali 1 0 0 0 0 0 0 0 0

DH fabbricazione di articoli in gomma e

materie plastiche 3 3 7 0 1 3 2 3 2

DI fabbricazione di prodotti della

lavorazione di minerali non metalliferi 3 12 8 7 8 9 8 3 4

DJ produzione di metallo e fabbricazione

di prodotti in metallo 18 16 16 16 12 12 11 17 11

DK fabbricazione di macchine ed

apparecchi meccanici, compresi

l'installazione, il montaggio, la

riparazione e la manutenzione

4 6 6 12 8 11 9 9 6

DL fabbricazione di macchine elettriche

e di apparecchiature elettriche ed ottiche6 3 7 7 6 1 4 6 8

DM fabbricazione dl mezzi di trasporto 8 22 27 33 82 92 70 18 19

DN altre industrie manifatturiere 3 3 6 5 4 3 7 5 6

F costruzioni 130 137 135 139 136 165 179 196 128

G 50 commercio, manutenzione e

riparazione di autoveicoli e motocicli;

vendita al dettaglio di carburante per

autotrazione

44 52 43 45 38 66 62 61 56

G 51 commercio all'ingrosso e

intermediari del commercio, autoveicoli e

motocicli esclusi

32 40 35 38 38 39 38 49 31

G 52 commercio al dettaglio, escluso

quello di autoveicoli e di motocicli;

riparazione di beni personali e per la

casa

56 77 60 109 103 96 94 118 94

H alberghi e ristoranti 153 161 156 148 175 223 237 298 279

I trasporti, magazzinaggio e

comunicazioni 595 625 612 630 577 605 676 399 438

J intermediazione monetaria e finanziaria 1 1 1 0 2 1 2 3 1

K attività immobiliari, noleggio,

informatica, ricerca, altre attività

professionali ed imprenditoriali

74 114 108 127 134 155 262 524 668

L Pubblica Amministrazione 325 345 334 273 251 264 236 277 275

M istruzione 4 8 6 5 7 6 10 7 7

N sanità e altri servizi sociali 91 110 89 106 102 106 85 111 108

O altri servizi pubblici, sociali e personali 61 64 87 80 89 73 99 76 78

X non determinato 0 0 3 1 1 1 0 3 63

TOTALI 1.668 1.840 1.786 1.821 1.821 1.984 2.154 2.245 2.331

178

Tabella 3 - Numero di malattie professionali definite positivamente, aa 2002-2010

Asl Roma D per gruppo Ateco e per anno di denuncia.

gruppo ATECO 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

C estrazione di minerali 1 0 1 1 0 0 0 0 0

DA industrie alimentari, delle bevande e del

tabacco 1 0 0 1 0 0 0 0 0

DD industrie del legno e dei prodotti in legno 0 0 0 0 0 0 1 0 0

DE fabbricazione della pasta-carta, della

carta e dei prodotti di carta; stampa ed

editoria

0 0 0 0 0 1 0 0 0

DF fabbricazione di coke, raffinerie di petrolio,

trattamento dei combustibili nucleari2 0 0 2 1 1 0 0 0

DH fabbricazione di articoli in gomma e

materie plastiche 0 0 0 0 0 0 0 1 0

DI fabbricazione di prodotti della lavorazione

di minerali non metalliferi 2 3 2 1 0 0 5 0 2

DJ produzione di metallo e fabbricazione di

prodotti in metallo 0 1 1 1 0 0 0 0 0

DM fabbricazione dl mezzi di trasporto 0 0 0 4 3 0 0 0 1

DN altre industrie manifatturiere 0 0 0 0 0 0 0 0 0

F costruzioni 2 3 3 1 0 1 1 4 13

G 50 commercio, manutenzione e riparazione

di autoveicoli e motocicli; vendita al dettaglio

di carburante per autotrazione

1 2 3 0 0 0 0 0 1

G 51 commercio all'ingrosso e intermediari

del commercio, autoveicoli e motocicli esclusi0 0 0 0 1 0 0 0 0

G 52 commercio al dettaglio, escluso quello

di autoveicoli e di motocicli; riparazione di

beni personali e per la casa

0 0 0 0 0 0 1 0 0

H alberghi e ristoranti 0 0 0 0 0 0 0 2 1

I trasporti, magazzinaggio e comunicazioni 4 4 6 2 8 2 3 3 4

K attività immobiliari, noleggio, informatica,

ricerca, altre attività professionali ed

imprenditoriali

0 0 2 1 1 2 2 5 0

L Pubblica Amministrazione 1 1 1 3 3 1 1 1 2

N sanità e altri servizi sociali 1 0 0 0 0 0 1 1 1

O altri servizi pubblici, sociali e personali 1 0 0 0 0 0 1 1 0

TOTALI 20 14 19 17 17 8 16 18 25

179

I vari Piani nazionali della prevenzione, compreso l’ultimo PNP 2011 – 2013, hanno

stabilito come obiettivo la copertura del territorio fissando in 4% per il 2009 e 5% per il

2010 e 2012 il rapporto tra il numero dei controlli effettuati e il numero di imprese attive,

indicato come Livello Essenziale di Assistenza (LEA).

Il Servizio Pre.S.A.L. ha contribuito al raggiungimento del LEA nella Regione Lazio

tramite un volume di attività di vigilanza che è riassunto nelle tabelle seguenti:

Tabella 4 - Riepilogo dell’attività di vigilanza per il raggiungimento del LEA

Az.da

vigilare

Az.

vigilate LEA

Az.da

vigilare

Az.

vigilate LEA

Az.da

vigilare

Az.

vigilate LEA

Az.da

vigilare

Az.

vigilate LEA

692 869 5,0% 864 952 5,5% 892 1263 7,1% 900 1030 5,7%

2009 (LEA = 4%) 2010 (LEA = 5%) 2011 (LEA = 5%) 2012 (LEA = 5%)

Tabella 5 - Riepilogo dei verbali di ispezione e prescrizione/sequestro dello SPRESAL negli anni 2004–2012.

Verbali 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

verbali di prescrizione esclusa edilizia 130 121 143 120 127 104 140 111 111

verbali di prescrizione in edilizia 234 172 324 374 236 185 163 126 137

verbali di sequestro esclusa edilizia 4 5 0 5 1 4 0 2 1

verbali di sequestro in edilizia 10 6 14 14 8 8 8 6 8

Tabella 6 - Riepilogo dei verbali di ispezione e prescrizione/sequestro per presidio

SPRESAL, anno 2012

Verbali per presidio anno 2012 Roma Ostia Fiumicino Totali

Verbali ispezione e prescrizione 147 52 49 248

di cui verbali di sequestro 2 3 4 9

N° di sanzioni contestate 224 87 101 412

180

Tabella 7 - Numero di aziende per gruppo Ateco riferito all’anno 2010 (escluse le PAT con sede fuori del territorio della Asl)

gruppo ATECO Aziende %

A agricoltura, caccia e silvicoltura 167 0,6%

B pesca, piscicoltura e servizi connessi 13 0,1%

C estrazione di minerali 17 0,1%

DA industrie alimentari, delle bevande e del tabacco 350 1,2%

DB industrie tessili e dell'abbigliamento 181 0,6%

DC industrie conciarie, fabbricazione di prodotti in cuoio, pelle e similari 24 0,1%

DD industrie del legno e dei prodotti in legno 200 0,7%

DE fabbricazione della pasta-carta, della carta e dei prodotti di carta;

stampa ed editoria295 1,0%

DF fabbricazione di coke, raffinerie di petrolio, trattamento dei 4 0,0%

DG fabbricazione di prodotti chimici e di fibre sintetiche e artificiali 22 0,1%

DH fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche 32 0,1%

DI fabbricazione di prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi 80 0,3%

DJ produzione di metallo e fabbricazione di prodotti in metallo 356 1,3%

DK fabbricazione di macchine ed apparecchi meccanici, compresi

l'installazione, il montaggio, la riparazione e la manutenzione 148 0,5%

DL fabbricazione di macchine elettriche e di apparecchiature elettriche 378 1,3%

DM fabbricazione dl mezzi di trasporto 105 0,4%

DN altre industrie manifatturiere 253 0,9%

E produzione e distribuzione di energia elettrica, gas e acqua 5 0,0%

F costruzioni 4.507 15,9%

G 50 commercio, manutenzione e riparazione di autoveicoli e motocicli;

vendita al dettaglio di carburante per autotrazione1.249 4,4%

G 51 commercio all'ingrosso e intermediari del commercio, autoveicoli e

motocicli esclusi1.383 4,9%

G 52 commercio al dettaglio, escluso quello di autoveicoli e di motocicli;

riparazione di beni personali e per la casa3.144 11,1%

H alberghi e ristoranti 1.933 6,8%

I trasporti, magazzinaggio e comunicazioni 2.552 9,0%

J intermediazione monetaria e finanziaria 257 0,9%

K attività immobiliari, noleggio, informatica, ricerca, altre attività 3.739 13,2%

L Pubblica Amministrazione 18 0,1%

M istruzione 254 0,9%

N sanità e altri servizi sociali 806 2,8%

O altri servizi pubblici, sociali e personali 2.862 10,1%

X non determinato 3.002 10,6%

TOTALI 28.336 100%

181

Tabella 8 - Numero di addetti11 per gruppo Ateco riferito all’anno 2010 (escluse le PAT con sede fuori del territorio della Asl).

gruppo ATECO Addetti %

A agricoltura, caccia e silvicoltura 355,7 0,3%

C estrazione di minerali 81,0 0,1%

DA industrie alimentari, delle bevande e del tabacco 996,7 0,9%

DB industrie tessili e dell'abbigliamento 363,3 0,3%

DC industrie conciarie, fabbricazione di prodotti in cuoio, pelle e similari 78,0 0,1%

DD industrie del legno e dei prodotti in legno 459,2 0,4%

DE fabbricazione della pasta-carta, della carta e dei prodotti di carta;

stampa ed editoria1.287,9 1,1%

DF fabbricazione di coke, raffinerie di petrolio, trattamento dei

combustibili nucleari506,0 0,4%

DG fabbricazione di prodotti chimici e di fibre sintetiche e artificiali 99,1 0,1%

DH fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche 128,8 0,1%

DI fabbricazione di prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi 316,9 0,3%

DJ produzione di metallo e fabbricazione di prodotti in metallo 909,5 0,8%

DK fabbricazione di macchine ed apparecchi meccanici, compresi

l'installazione, il montaggio, la riparazione e la manutenzione 600,8 0,5%

DL fabbricazione di macchine elettriche e di apparecchiature elettriche

ed ottiche1.164,8 1,0%

DM fabbricazione dl mezzi di trasporto 923,3 0,8%

DN altre industrie manifatturiere 449,2 0,4%

E produzione e distribuzione di energia elettrica, gas e acqua 172,1 0,1%

F costruzioni 10.860,5 9,4%

G 50 commercio, manutenzione e riparazione di autoveicoli e motocicli;

vendita al dettaglio di carburante per autotrazione4.741,6 4,1%

G 51 commercio all'ingrosso e intermediari del commercio, autoveicoli e

motocicli esclusi6.542,7 5,7%

G 52 commercio al dettaglio, escluso quello di autoveicoli e di motocicli;

riparazione di beni personali e per la casa9.734,7 8,4%

H alberghi e ristoranti 7.521,5 6,5%

I trasporti, magazzinaggio e comunicazioni 20.545,0 17,8%

J intermediazione monetaria e finanziaria 902,2 0,8%

K attività immobiliari, noleggio, informatica, ricerca, altre attività

professionali ed imprenditoriali21.359,5 18,5%

L Pubblica Amministrazione 10.263,0 8,9%

M istruzione 1.144,3 1,0%

N sanità e altri servizi sociali 5.669,8 4,9%

O altri servizi pubblici, sociali e personali 7.559,3 6,5%

X non determinato 9,1 0,0%

TOTALI 115.745,5 100%

11 Il dato sugli addetti viene calcolato dall'INAIL nei seguenti modi:

- per i lavoratori dipendenti sulla base delle masse salariali dichiarate dall'azienda rapportate alla retribuzione media (è una approssimazione del numero reale e contiene decimali in quanto si basa su un rapporto); - per gli artigiani l'INAIL conteggia il numero di "teste" per anno o per frazione di anno; i dati vengono poi sommati per definire gli "addetti". Si tenga presente che il database dell'INAIL nasce a fini assicurativi e quindi non risponde pienamente alle esigenze delle attività di prevenzione, ma fornisce una ottima approssimazione su cui basare la programmazione delle attività di vigilanza e di prevenzione.

182

14.8 La medicina veterinaria La sicurezza alimentare Animali vivi da produzione La garanzia di sicurezza alimentare dei prodotti di origine animale e vegetali non può prescindere

da un sempre più attento controllo di filiera (tracciabilità/rintracciabilità). In ambito veterinario il

controllo di filiera inizia dal controllo dei foraggi, con le verifiche di laboratorio previste dal Piano

Nazionale Alimentazione Animale (PNAA), e non può prescindere dalla sempre più accurata

registrazione nell’Anagrafe Zootecnica, su cui si basano i piani di profilassi delle malattie infettive

comprese quelle trasmissibili con gli alimenti di origine animale e su cui si impernia anche il sistema

di etichettatura delle carni laddove previsto.

Nell’anno 2012, per la gestione delle anagrafi zootecniche, sono stati effettuati aggiornamenti in

tempo reale con archiviazione dei dati per il bacino d’utenza riportato nella Tabella 1.

In totale sono stati effettuati 1.767 “ingressi in stalla” per controlli di varia natura sia per iniziativa del

servizio che per richieste da altre autorità o di privati. Nel corso di tali verifiche sono stati adottati in

totale 26 provvedimenti amministrativi. Non ci sono state denunce all'Autorità Giudiziaria.

Stato sanitario degli "animali da reddito" e piani di risanamento obbligatori.

Per quanto riguarda l’attività di sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione

della malattie infettive e diffusive degli animali, nonché quelle di prevenzione e controllo delle

zoonosi sugli animali da reddito, nell’anno in esame sono state ispezionate n. 285 realtà produttive

con il controllo di tutto il patrimonio bovino e bufalino, del 33% delle aziende ovicaprine, del 80%

degli equidi del territorio; sono stati inoltre effettuati numerosi prelievi e campionamenti per le attività

di sorveglianza sulle malattie infettive di altre specie di interesse zootecnico (Tabella 2).

Nel corso dell’anno è stato diagnosticato un focolaio di Salmonellosi bovina risanato attraverso

chemioprofilassi. Le Salmonelle nei vari sierotipi costituiscono l’agente eziologico più temibile in

quanto a diffusione e coinvolgimento delle varie specie animali; poichè il contenimento della malattia

negli allevamenti avviene, oltre che con sistemi di profilassi diretta, mediante l’utilizzo alle volte

anche inappropriato di antibiotici, comporta l’inevitabile conseguenza di favorire l’insorgenza di

fenomeni di antibiotico-resistenza.

Tra le problematiche sanitarie degli allevamenti zootecnici si è evidenziata una recrudescenza della

tubercolosi bovina, non solo nella Asl Roma D ma su tutto il territorio regionale, ascrivibile

presumibilmente al massivo impiego nelle aziende di maestranze di provenienza extracomunitaria

da paesi con stato sanitario inferiore.

Per quanto riguarda l’idatidosi/echinococcosi, nella popolazione animale del territorio di competenza

rimane una problematica da indagare, verso la quale comunque il legislatore comunitario si sta

attivando prevedendo un piano di contenimento più radicale. Relativamente alla West Nile Disease,

malattia infettiva a carattere zoonosico trasmessa da insetti vettori, che nel corso del 2011 aveva

destato serie preoccupazioni, il piano di monitoraggio effettuato nel 2012 ha dimostrato che per

quanto riguarda la nostra regione la circolazione del virus è limitata a ristrettissime zone del basso

Lazio.

Tabella 1 - Allevamenti animali presenti nel territorio – Anno 2012

bovini bufalini Suini* ovicaprini equini Avicoli* apiari pesca

ALLEVAMENTI 141 4 4 152 256 4 + 132 47 6

CAPI 17779 225 53 18178 1900

8.000 +

1.300 - -

183

*Aziende suine: sono esclusi tutti gli allevamenti per autoconsumo;**Aziende avicole a carattere commerciale n. 4 + allevamenti registrati per autoconsumo n. 132

Tabella 2 - Controlli e vaccinazioni effettuati in relazione alla profilassi ed ai piani di risanamento obbligatori nel territorio ANNO 2012.

Profilassi TBC bovina 17.335 Piano di Eradicazione

Profilassi TBC bufalina 222 “

Profilassi Brucellosi ovi/caprina 3.377 “

Profilassi Brucellosi bovina 13.873 “

Profilassi Brucellosi bufalina 222 “

Profilassi Leucosi bovina 13.873 “

Profilassi Leucosi bufalina 222 “

Anemia infettiva equina 1.680 Piano di Sorveglianza -sett. 2012 decaduto il piano

Rinotracheite Infettiva dei Bovini (IBR) 8.840 Piano Regionale di Eradicazione e Sorveglianza

Malattia Vescicolare Suini (MVS) 7 Piano di Eradicazione

Peste Suina Classica (PSC) 7 Piano di Sorveglianza

Salmonellosi (gallus gallus) 59 Piano di Controllo

Salmonellosi (bovini) 335 Focolaio

Influenza Aviare 74 Piano di Sorveglianza

Scrapie 80 Piano di Sorveglianza

Scrapie 6 Piano Regionale - mappatura genetica sui nuovi riproduttori

BSE 279 Piano di sorveglianza Encefalopatia Spongiforme Bovina Controllo delle produzioni zootecniche e tutela del benessere degli animali da reddito. Le attività di controllo ufficiale sulla filiera alimentare effettuate dal Servizio Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche (SIAPZ), settore di vigilanza zootecnica, riguardano gli OSA (Operatori del Settore Alimentare) in fase di “ produzione primaria “ ovvero nelle aziende di allevamento; la produzione più diffusa e per la quale la zona di Fiumicino nord (Distretto 1) ha una storica vocazione, è quella del latte sia bovino, destinato in larga parte al consumo come latte fresco, sia quello ovino destinato alla produzione di formaggi tipici. In questi allevamenti sono stati concentrati una buona parte delle verifiche e dei campionamenti svolti nell'anno 2012, con una intensificazione dei controlli nell'ultimo periodo dell'anno dovuta all'aumentato rischio di presenza di micotossine (aflatossine) nel latte conseguente alle particolari condizioni climatiche. Le aflatossine infatti sono delle sostanze prodotte da funghi parassiti delle piante, tra cui il mais, vegetale alla base dell'alimentazione delle vacche da latte; l’aflatossina contenuta nel mais contaminato, ingerita dagli animali viene trasformata in una forma potenzialmente tossica (aflatossina M1) che si ritrova nel latte. In stagioni ad andamento climatico quali quello dell'estate 2012 caratterizzato nelle zone di produzione (pianura padana) da siccità prolungata unita ad alte temperature, seguita da periodi ad elevata umidità, aumenta notevolmente il rischio di contaminazione del mais e quindi del latte degli animali alimentati con il mais contaminato. I controlli nelle aziende hanno riguardato in particolare la verifica delle procedure messe in atto dagli allevatori per scongiurare questo pericolo tra le quali l’acquisto di mais certificato, la corretta conservazione in deposito dei mangimi nonché l’intensificazione delle analisi effettuate in autocontrollo aziendale sul latte prodotto. Sono inoltre state eseguite verifiche sui primi acquirenti e effettuati campionamenti nell’ambito del piano straordinario predisposto dal Ministero della Salute.

184

Tabella 3 - Controllo in allevamento degli operatori del settore alimentare – produzione

primaria – suddivisi per prodotto – Anno 2012

n. azie

nde in

pro

duzio

ne

Contr

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di i

gie

ne g

enera

le e

di

verific

a p

rescrizio

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a afla

tossin

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tte

Pia

no R

egio

nale

Alim

enta

zio

ne

Latte bovino /ovicaprino

/bufalino66 69 12 37 10 23 28 18

Bovini/ suini/avicoli da carne 26 2 3 0 0 0 _ 0

Miele (allevamenti apistici) 47 6 0 0 2 2 _ _

Uova (galline ovaiole) 3 6 6 0 0 2 _ 0

Controlli in azienda Campionamenti

Nell’ambito del controllo del patrimonio apistico e in particolare della produzione di miele di Eucaliptus, prodotto caratteristico del territorio dell’agro romano e di elevato pregio, le attività di controllo ufficiali svolte nelle aziende produttrici di miele negli ultimi due anni hanno evidenziato una maggior consapevolezza da parte degli apicoltori dell’ importanza dell’adozione di buone prassi igieniche e dei trattamenti antiparassitari stagionali nell’ apiario, con un conseguente miglioramento della salubrità del miele tipico del territorio. Nello stesso tempo sì è potuta però osservare anche una drastica riduzione della quantità di miele di Eucaliptus prodotto, diminuzione attribuibile in parte alla diffusione di alcune malattie delle api, per altro già conosciute come la varroaosi causata dall’acaro Varroa destructor e la Peste americana, e in parte da diffusione di una parassitosi emergente, la Psilla dal follicolo ceroso, che causa ingenti danni agli alberi di Eucaliptus camaldulensis sulle cui infiorescenze le api si alimentano. Tabella 4 – Dati relativi alla produzione di miele nel territorio della ASL RMD – Anno 2012

Aziende apistiche in attività reg. n. 47

Arnie in produzione n. 1900

Miele prodotto totale Ton. 475

Miele Eucaliptus Ton. 380

Miele di altre infiorescenze Ton. 95 La Psilla dal follicolo ceroso è stata oggetto di una giornata di studio multidisciplinare, organizzata dal Servizio Veterinario e svoltasi il 23 febbraio 2012 presso la sala conferenze dell'Ufficio Ambiente del Comune di Fiumicino a Maccarese, finalizzata alla ricerca di efficaci strategie di contrasto del parassita e di salvaguardia del patrimonio arboreo della fascia costiera Laziale e della produzione di miele di Eucaliptus. Il convegno ha visto la partecipazione di esperti della materia, di apicoltori produttori di miele nonché di numerosi studenti dell’Istituto Tecnico Agrario di Maccarese. Nel 2012 è stato avviato un progetto, che vede la partecipazione di tutti i paesi membri dell’Unione Europea, denominato Progetto pilota di sorveglianza sulla mortalità

185

degli alveari finalizzato allo studio delle cause della sensibile riduzione del patrimonio apistico che si è registrato in tutta Europa negli ultimi anni. Il Servizio Igiene degli allevamenti e produzioni zootecniche nell’ambito di tale progetto svolge attività di sorveglianza e monitoraggio sul proprio territorio con raccolta di dati e campionamenti mirati in apiario. All’inizio del 2012 è entrato in vigore il divieto di utilizzo, per l'allevamento delle galline ovaiole, delle gabbie tradizionali, caratterizzate da spazi limitati ed assenza di idonei arricchimenti ambientali tali da garantire un accettabile livello di benessere animale; sono stati svolti dunque durante l'anno controlli negli allevamenti produttori di uova per assicurare che tale divieto fosse stato rispettato. Essendo inoltre entrate in vigore nuove norme sul benessere dei vitelli e dei suini, allo scopo di sensibilizzare gli operatori, sono stati realizzati incontri formativi in collaborazione con l'Associazione Allevatori; in seguito ne è stata verificata l'applicazione attraverso ispezioni. Nell’ambito della sicurezza alimentare è stato inoltre realizzato dall’Area Dipartimentale di Sanità Pubblica Veterinaria (ADSPV) il corso, destinato ai cacciatori, “La corretta gestione e manipolazione dei selvatici abbattuti durante l’attività venatoria”; obiettivo specifico del corso era la formazione degli utenti praticanti l’attività venatoria finalizzata alla prevenzione delle malattie trasmissibili (zoonosi) da ecto- ed endo-parassiti potenzialmente trasmessi dalle specie cacciabili con riduzione del rischio di trasmissione dovuto a non corretta manipolazione di animali abbattuti e/o lavorazione delle carni degli stessi. Per quanto riguarda l’attività autorizzativa e di vigilanza un particolare impegno è stato dedicato ai controlli nel corso della 3^ edizione di “Fiera cavalli”, manifestazione del settore che si è tenuta nei padiglioni della Nuova Fiera di Roma con la partecipazione di cavalli impegnati in attività sportive ed espositive di vario genere e bovini impegnati nelle gare di monta western (team penning). Nel corso del 2012 i cavalli partecipanti sono stati 1.600 ; sono stati effettuati controlli sanitari e sul benessere degli animali sui cavalli in ingresso e durante la fiera istituendo un ufficio permanente, nonché controlli sulla regolarità dei mezzi di trasporto animali vivi ai sensi del Regolamento CE 1/2005. Prodotti di origine animale (o.a.) destinati all'alimentazione umana. L’attività istituzionale di autorizzazione e certificazione, e di vigilanza, ispezione e controllo, nonché di sorveglianza epidemiologica e profilassi delle malattie trasmesse con gli alimenti, effettuata dal Servizio di Tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale (STISAOA), nel corso del 2012, è sintetizzata dalla Tabella 5 di seguito riportata. Tabella 5 – Sintesi delle attività del Servizio TISAOA - 2012

Richieste da Operatori del Settore Alimentare (OSA): pareri preventivi e

per riconoscimento stabilimenti; notifiche di inizio attività per realtà non

soggette a riconoscimento; per certificati di esportazioni alimenti di

origine animale, certificati sulla base della documentazione agli atti;

vidimazione registri per sottoprodotti di origine animale. 168

Richieste da Autorità (Procura della Repubblica, Ministero, Regione, altre

ASL, altri Servizi, altri Organi di Vigilanza) e Privati (Esposti o

segnalazioni per inconvenienti igienici nell'interesse della collettività) 82

Sopralluoghi a seguito di richieste 146

Sopralluoghi programmati 1.661

Campionamenti effettuati 232

Documenti valutati 290

Capi ispezionati 532

Atti di Polizia Giudiziaria e/o Amministrativa conseguenti 95

186

In merito al carico di attività relativo alle richieste di autorizzazioni, registrazioni e certificazioni, nel 2012 non si osservano variazioni significative rispetto all’anno precedente, come pure nell’attività di ispezione dei capi macellati per autoconsumo e dei capi di grossa selvaggina abbattuta per caccia selettiva nella Tenuta presidenziale di Castel Porziano. Le segnalazioni del cosiddetto Sistema di Allerta Rapido Europeo, relative a prodotti di origine animale sia nazionali che comunitari, commercializzati nel territorio di competenza, sono state ben 58 (aumentate del 10% rispetto all’anno precedente). La collaborazione con l’equipe “tossinfezioni alimentari“ del Dipartimento di prevenzione è stata richiesta in 3 episodi, ma solo in 1 caso le indagini epidemiologiche hanno confermato i sospetti clinici. Le comunicazioni all'Autorità Giudiziaria e i provvedimenti amministrativi e giudiziari, conseguenza dei controlli ufficiali e delle valutazioni delle procedure di autocontrollo, hanno riguardato in maggioranza le imprese alimentari di commercializzazione al dettaglio. Un numero cospicuo di controlli ha riguardato gli scambi con i Paesi Membri (CE) sia su richiesta dell’UVAC (ufficio veterinario adempimenti comunitari) che su iniziativa del Servizio su merci introdotte dagli altri Paesi europei. Nel corso del 2012, in collaborazione con la Capitaneria di Porto è stata avviata e completata la classificazione delle zone marine sedi di banchi naturali di molluschi bivalvi, che ha comportato la riapertura delle suddette aree marine alla raccolta professionale di detti prodotti.Dopo il trend negativo osservato nel triennio precedente (circa 20%, delle attività produttive in meno), il numero e la composizione delle unità produttive soggette a vigilanza veterinaria risultano stabili (Tabella 6). Tabella 6 – Unità produttive censite nell’Anno 2012 (totale n.519)

Produttori primari 13

Produttori e confezionatori 22

Distribuzione Ingrosso 40

Distribuzione Dettaglio 315

Trasporti Soggetti a vigilanza 47

Produt.e confez.che vendono prev.dettaglio 82

Fonte dei dati: Servizio tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale. Non sono considerate le unità di cui il Servizio Veterinario non gestisce le “anagrafi” ma che sono soggette a vigilanza veterinaria: 1)Trasporti in conto proprio degli stabilimenti di produzione; 2) Ristorazione pubblica e collettiva soggette a vigilanza veterinaria nel corso delle indagini epidemiologiche per tossinfezioni alimentari. Anche nel 2012 il numero delle ispezioni ha avuto un lieve decremento di circa il 5% rispetto all’anno precedente, in conseguenza del diverso approccio dei controlli ufficiali (ex Regolamento CE 882/2004) orientato più alle verifiche dell'efficacia dell’autocontrollo (HACCP) e all ’audit, che all’ispezione classica, secondo le indicazioni della Regione Lazio al riguardo, senza tralasciare l’effettuazione di tutti campioni assegnati dal Piano Regionale Integrato dei Controlli (PRIC 2011/2014) approvato con D.G.R.Lazio del 25.03.11 n.101. Nell’ambito complessivo della sicurezza alimentare, l'attività dei Servizi Veterinari dell’Area dipartimentale di sanità pubblica veterinaria (controlli sulle strutture di produzione primaria, secondaria e terziaria), può essere sintetizzata con la Tabella 7, (cosiddetto Mod. A: attività di vigilanza dei Servizi Veterinari - dati inviati al Ministero della Salute).

187

Tabella 7 - “Mod. A“: Sintesi dei controlli sulle produzioni zootecniche e sui prodotti di origine animale prodotti di origine animale dei servizi veterinari

Produttori

primari

(cod. 1)

Produttori e

confezionatori

(cod. 2)

ingrosso

(cod. 3)

dettaglio

(cod. 4)

soggetti

a

vigilanza

(cod. 5)

soggetti

ad aut.

Sanitaria

(cod. 6)

pubblica

(cod. 7)

collettiva

(cod. 8)

Produttori e

confezionatori

che vendono

prevalentemente

al dettaglio

(cod. 9) Totali

Numero di unità 140 22 40 315 47 0 0 0 82 646

Num.unità controllate (1) 80 22 40 242 1 0 5 4 38 432

Numero di ispezioni (2) 794 256 431 325 7 0 8 3 69 1893

Num. di unità con infrazioni 7 0 0 4 0 0 0 0 0 11

Totale campioni prelevati 145 21 33 92 0 0 0 0 19 310

Campioni non regolamentari 0 2 1 4 0 0 0 0 0 7

NUMERO INFRAZIONI

a) igiene generale 4 0 1 2 0 0 0 0 0 7

b) igiene(HACCP, formazione professionale) 1 3 2 29 0 0 0 0 0 35

c) composizione 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

d)contaminazione(diversa da quella microbiologica) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

e)etichettatura e presentazione 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

f)altro 5 0 1 4 0 0 0 0 1 11

PROVVEDIMENTI

a) amministrativi 10 2 2 35 0 0 0 0 3 52

b) notizie di reato 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2

DISTRIBUZIONE TRASPORTI RISTORAZIONE

188

Igiene Urbana Veterinaria (IUV) L'ufficio IUV si occupa, nell’ambito del Servizio di Igiene allevamenti e produzioni zootecniche, dei controlli sul territorio delle strutture destinate ad ospitare animali da affezione tra cui le più numerose sono gli esercizi di vendita di prodotti per animali domestici e di piccoli animali da compagnia e ornamentali e le tolette per cani e gatti. Il settore, nonostante la situazione economica generale, risulta ancora vivace come testimonia la costante apertura di nuovi esercizi. Nell’ottica della trasparenza e semplificazione delle procedure amministrative, nel corso del 2012 sono stati sottoscritti dal Dipartimento di Prevenzione due protocolli d’intesa, con i Municipi di Roma Capitale e con il Comune di Fiumicino, operativi rispettivamente dai mesi di luglio e settembre u.s., che consentono ai cittadini di avviare attività commerciali ed artigianali anche in ambito veterinario, quali appunto gli esercizi di vendita di animali e le tolette, semplicemente inoltrando per via telematica allo Sportello Unico delle Attività Produttive del Comune (SUAP) la SCIA (Segnalazione Certificata di Inizio Attività), ed allegando a questa apposito modulo, compilabile online, ed eventuale ulteriore documentazione attestanti l‘idoneità igienco-sanitaria dei locali. Il cittadino può quindi iniziare ad esercitare la propria attività, senza dover attendere il rilascio di alcun titolo autorizzzativo. Nel periodo compreso tra settembre e dicembre 2012, sono pervenute al SIAPZ. n. 7 SCIA relative a nuove aperture di esercizi di vendita di animali e tolette che sono state oggetto di successiva vigilanza. Commercio internazionale intra ed extra UE Fra le specie più commercializzate si segnalano, oltre ai cani sulle cui movimentazioni si effettuano controlli in maniera costante anche in applicazione della normativa sull’anagrafe canina, i pesci ornamentali di acqua dolce o marini. Intorno al settore dei pesci ornamentali si è sviluppata negli ultimi anni una vera e propria industria con notevole movimentazione a carattere commerciale, tanto da avere richiesto un allargamento della normativa sanitaria della UE fino a poco fa riservata alle specie ittiche destinate all’alimentazione umana. In quest’ottica nel corso del 2012 sono stati effettuati controlli più serrati, in media tre al mese, sugli esercizi di vendita, finalizzati alla verifica: della provenienza degli animali, delle documentazioni di scorta e degli impianti destinati alla accoglienza dei pesci importati dai paesi terzi; impianti che devono rispondere a specifici requisiti tecnici al fine di scongiurare il rischio di introduzione di patogeni esotici pericolosi anche per la fauna ittica autoctona. Per quanto attiene la gestione degli avvelenamenti in applicazione dell’O.M. 10/02/2012 „Norme sul divieto e di detenzione di esche o di bocconi avvelenati“ nel 2012 sono pervenuti n.19 casi di sospetto avvelenamento, di cui 9 relativi al rinvenimento di esche; per 11 casi è stata confermata dal laboratorio la presenza di sostanze tossiche. Una quota rilevante dell’attività non programmata, del settore di igiene urbana veterinaria, è la vigilanza sul territorio conseguente alle segnalazioni o esposti, riguardanti il maltrattamento, il benessere e la corretta detenzione degli animali domestici ed inconvenienti provocati dalla presenza di popolazioni sinantropiche in particolare piccioni. Per tale attività sono pervenute nel corso del 2012 n. 94 richieste di cui circa il 30% da autorità (Comuni, Forze dell'Ordine, altri Servizi della ASL, ecc) il resto da privati cittadini. A tali richieste è stato dato seguito con sopralluoghi, in alcuni casi in collaborazione con altri enti o Forze dell'Ordine. Gli animali più frequentemente causa di esposti si confermano essere i cani con il 49,5% (vedi Figura 1).

189

Figura 1 – Esposti riguardanti animali da compagnia, esotici e sinantropi – Anno 2012

30

8

12

4

13

20 0

1

6

9

17

10

0

5

10

15

20

25

30

35

cani gatti piccioni altri più specie

Benessere - Maltrattamento (BM)

Igienico sanitario nell'interesse di privati (IS)

Igienico sanitario nell'interesse della collettività (IC)

Per il 2012 l'attività prevalente dell'ufficio IUV, nell'ambito delle „autorizzazioni e certificazioni“, è sintetizzata nella Tabella 8 ; il volume di attività non si discosta dalla media del triennio precedente salvo che per l'aumento del 10% delle richieste/rilascio di passaporti e del 23% dei certificati per espatrio verso i Paesi extra Unione Europea, sempre più frequentemente associati al trasferimento all'estero dei proprietari per motivi di lavoro. Tabella 8 – Sintesi delle attività di autorizzazione e cerificazione dell'ufficio IUV – Anno 2012

Gestione iscrizioni anagrafe canina* 4.466

Passaporti rilasciati 682

Rinnovi passaporto 364

Certificati export verso paesi extra U.E.** 123

Nuove richieste per colonie feline 124

* dato riferito solo alla gestione di competenza dell'ufficio IUV **rilasciati non congiuntamente al passaporto Prosegue l’attività di Educazione alla Salute nei consultori familiari del 2°, 3° e 4° distretto. Nel 2012 ci sono stati n. 36 incontri all’interno dei corsi di preparazione al parto per un totale di n. 262 partecipanti.

190

Ospedale Veterinario Nel corso dell’anno 2012 sono stati ricoverati presso l’Ospedale Veterinario, canile sanitario del Comune di Roma, 1912 cani (1811 anno precedente) e 651 gatti (495 anno precedente), il trend degli ingressi è in aumento negli ultimi tre anni. Dei 1912 ingressi, 1035 cani sono stati portati in ricovero in canile dopo cattura sul territorio comunale da parte della ditta convenzionata con la nostra azienda. I gatti catturati sul territorio sono stati invece 237. La restante quota degli ingressi dei cani (46 %) e dei gatti (64 %) viene portata in canile da privati dopo autorizzazione del Comune . Nella Figura 2 sono rappresentate le distribuzioni dei sessi degli animali in entrata distinte per specie. Come si nota in entrambe le specie sono in numero maggiore i maschi in ingresso al canile sanitario. Figura 2 - Animali ricoverati nell ‘Ospedale Veterinario” distinti per sesso e specie (anno 2012)

Per quanto riguarda le tipologie degli ingressi e delle uscite degli animali ricoverati nell’anno 2012 si rimanda alle figure 3 e 4 Figura 3 - Tipologia dei motivi di ingresso di cani e gatti nel canile muratella 2012

191

Figura 4 - Tipologia delle motivazioni di uscita dei cani e gatti dal canile muratella nell‘anno 2012

Come indice di attività della struttura, vengono riportati nella Tabella 9 le principali attività clinico-chirurgiche effettuate sugli animali ricoverati nell’anno 2012 e paragonate al triennio precedente.. Tabella 9 – Trend delle attività clinico-chirurgiche dell'Ospedale Veterinario. Anni 2010-2012

2010 2011 2012

visite 12.464 14.136 14.549

vaccinazioni 1.684 1.583 1.590

applicazioni di microchip 1.705 1.810 1.930

prelievi di sangue 168 502 956

eutanasie 70 105 125

esami diagnostici interni 663 903 1.070

trattamenti antiparassitari 1.770 1.714 1.687

sterilizzazione cane M 402 498 438

sterilizzazione cane F 411 462 453

sterilizzazione gatto M 172 238 190

sterilizzazione gatto F 248 371 296

altri interventi chirurgici 236 308 338

totale 19.993 22.630 23.622 Per quanto riguarda le segnalazioni per la cattura di cani e gatti vaganti pervenute al centralino del canile sono state in numero di 1.690, di poco superiore rispetto all’anno precedente (n. 1.607). Sempre in tema di randagismo canino è continuato il progetto dedicato all’osservazione etologica ed alla cattura di cani presenti in zona definita “Collina Alitalia”; nel corso dell’anno sono stati catturati dalla zona 71 cani (20 adulti + 51 cuccioli). Questi animali dopo esser stati visitati, identificati e sterilizzati sono stati condotti presso un canile rifugio nel Comune di Roma dotato di adeguati parchi verdi. Per quanto riguarda il controllo delle malattie zoonotiche, nel corso dell’anno 2012 è continuata l‘attività del sistema di sorveglianza per leishmaniosi canina. Sono stati testati 631 sieri di cani in ingresso nel canile comunale Muratella , di questi il 4,6 % (n= 29) è risultato postivo In linea ai dati dell’anno 2011, anche per il 2012 l’“identikit“ del cane positivo è femmina per il 58 %, di razza meticcio (86 %), di età superiore agli 8 anni per il 62 %. Il 58 % degli animali positivi mostra sintomi clinici riferibili alla malattia mentre il restante 42 % è rappresentato da soggetti clinicamente sani ma positivi alla leishmaniosi. Uno su tre và incontro a morte entro 90 giorni in media dalla data di diagnosi.

192

Nella Figura 5 seguente sono invece rappresentate le zone di cattura e quindi di provenienza dei soggetti postivi alla leishmaniosi.

Figura 5 - ASL di provenienza dei cani positivi alla leishmaniosi

Infine, in conformità a quanto deliberato nel piano formativo aziendale è stato svolto in due edizioni di due giornate ciascuna, il corso„ diagnosi radiologica in medicina veterinaria: dall’esposizione alla lettura dell’immagine radiologica digitale“, destinato ad un target di 23 medici veterinari dell’azienda.

193

14.9 Gli screening di popolazione I programmi di screening oncologici sono un "profilo assistenziale complesso" basato su solide evidenze scientifiche, definiti dal Ministero della Salute (D.P.C.M. del 29-11-2001) Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ovvero un servizio a cui i cittadini hanno diritto. L’obiettivo di salute dei programmi di screening è la diminuzione della mortalità (screening mammografico) e/o dell'incidenza delle lesioni neoplastiche (screening citologico e dei tumori del colon retto) e per raggiungere tale risultato è necessario coinvolgere numerosi professionisti e diverse unità operative che devono tra loro integrarsi per raggiungere l’obiettivo. Il consolidamento e la qualificazione dei programmi di screening organizzati rientrano nelle linee di intervento prioritarie del Piano Regionale della Prevenzione che la Regione Lazio ha approvato recependo le direttive del Ministero della Salute contenute nel Piano Nazionale della Prevenzione. I programmi di screening garantiscono equità di accesso e di trattamento a tutta la popolazione ritenuta a rischio, infatti nel loro ambito tutti i soggetti target vengono invitati attivamente dalla ASL di residenza, con lettera personale, ad effettuare il test di screening; qualora il test risultasse essere sospetto o positivo il soggetto viene direttamente inviato ad effettuare gli approfondimenti diagnostici di secondo livello e poi, se necessario, sottoposto a trattamento chirurgico nei Presidi di riferimento della ASL, il tutto seguendo Linee Guida Regionali, Nazionali ed Europee, ad opera di personale sanitario con particolari competenze in materia di screening, certificate da società scientifiche. Viene garantito quindi un alto livello qualitativo e tutto il percorso è monitorato, valutato e certificato attraverso un sistema di indicatori di processo e di esito, che vengono verificati periodicamente sia a livello regionale che nazionale dagli organismi preposti (Laziosanità ASP, Osservatorio Nazionale Screening). Per essere efficaci i Programmi di Screening devono raggiungere l'intera popolazione bersaglio e nello stesso tempo si deve avere una buona adesione al test di screening, Entrambi gli obiettivi, di copertura della popolazione ed adesione, sono raggiunti in maniera totalmente diversa nelle varie regioni italiane, purtroppo la partecipazione nel Lazio è assai inferiore a quella che si ha nelle Regioni del Centro-Nord, dove i programmi di screening sono attivi da più tempo e sono quindi entrati nella mentalità non solo degli utenti, ma anche degli operatori sanitari. In contingenza di spending rewiew è utile sapere che il progetto “Analisi dei costi nei programmi di screening organizzato e in setting opportunistici nell’ambito della prevenzione per il tumore della mammella” i cui risultati sono stati pubblicati nel novembre 2011, ha evidenziato che nel confronto fra l’attività organizzata di screening e l’accesso spontaneo il costo per donna esaminata è nettamente maggiore, mediamente del 65%, nell’accesso spontaneo rispetto ai programmi organizzati, con una spesa di € 55,50 nei programmi organizzati contro € 91,70 nelle attività ad accesso spontaneo, per cui una maggiore adesione ai programmi di screening determinerebbe una diminuzione nella spesa sanitaria, non solo per la ASL e per la Regione, ma anche, e soprattutto, per le persone, che possono usufruire di tutto il percorso di screening in esenzione dalla partecipazione alla spesa, con certificate garanzie di qualità ed in tempi molto più brevi di quelli che sarebbero necessari se dovessero da soli prenotare gli accertamenti diagnostici di secondo livello. Per i programmi di screening sono stati anche stimati i costi per anno di vita guadagnato, che sono molto bassi, tanto che, per cercare di guadagnare una persona allo screening, si possono dedicare fino a 40€ nel caso del Pap test, 130€ nel caso della mammografia e 80€ per singolo episodio nel caso della ricerca del sangue occulto fecale. Una problematica di una certa importanza nell’ambito dei programmi di screening a livello della nostra ASL, ma anche a livello Regionale, è legata all’elevato numero di persone che ignorano l’invito e si presentano ad effettuare pap test, mammografia e ricerca del sangue occulto fecale nei nostri Presidi o presso altre strutture sanitarie in autoriferimento. Questo dato ci rassicura sulla copertura della nostra popolazione, ma contemporaneamente evidenzia che se riuscissimo a ricondurre tutte queste persone all’interno dei programmi di screening potremmo avere un risparmio di spesa ed una maggiore garanzia di qualità perché è dimostrato che il percorso di screening, che segue le Linee Guida Nazionali ed Europee, ha costi

http://www.asplazio.it/asp_online/prev_for_doc/files/screening/files_screening/files%20screening%201-06-11/LEA.pdf

http://www.asplazio.it/asp_online/prev_for_doc/screening_new/piano_reg_prev.php

194

inferiori, elimina l’effettuazione di molti esami inappropriati, dei quali alcuni sono ad alto costo e spesso evitabili, e viene costantemente controllato nella qualità del suo percorso diagnostico-terapeutico. Probabilmente nella nostra popolazione non c’è ancora la cultura della prevenzione organizzata per cui i cittadini continuano ad affidarsi alla prevenzione individuale, talora per ignoranza, talora per sfiducia nella struttura pubblica. Invece nell’ambito delle persone che hanno risposto all’invito la nostra customer satisfaction survey evidenzia un giudizio molto positivo degli utenti, sia sull’iniziativa sia sul personale addetto. Normativa Di Riferimento o Previsti per la prima volta nel Piano sanitario nazionale 2004/2006 o Linee guida in applicazione di quanto previsto nel Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-

1996, relativo all'azione programmata: Prevenzione e cura delle malattie oncologiche concernente: l'organizzazione della prevenzione e della assistenza in oncologia. pubblicate sulla G.U. del 20 febbraio 1996 (n. 42)

o Linee-guida elaborate dalla Commissione oncologica nazionale, in applicazione di quanto previsto dal Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996, relativo all'azione programmata: Prevenzione e cura delle malattie oncologiche, concernenti l'organizzazione della prevenzione e dell'assistenza in oncologia pubblicate sul Suppl. Ordinario n. 88 alla G.U. del 1° giugno 1996

o A livello regione Lazio : DGR 4236 del 8.07.1997 e Circolare Regione Lazio n° 50 del 23.09.1997 applicativa

o 23/07/1998 DPR di approvazione del Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 che estende a tutto il territorio nazionale gli screening

o 23/12/2000 Legge Finanziaria 2001 (art. 85) su esenzione ticket per: mammografia (ogni due anni per le donne tra 45 e 69 anni); esame citologico cervico-vaginale (ogni tre anni, per le donne tra 25 e 65 anni); colonscopia (ogni cinque anni, per la popolazione superiore a 45 anni.

o DPCM 29/11/2001 (GU n. 33 dell’8/02/2002) “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” che inserisce gli screening per il tumore al seno, alla cervice uterina ed al colon retto tra i Livelli Essenziali di Assistenza

o D.G.R. 1736 del 21.12.2002 Manuale dei Criteri di Buona Pratica dello Screening Mammografico.

o 02/12/2003 Raccomandazione n.2003/878/CE del Consiglio dell’Unione Europea agli Stati membri per l’attuazione dei programmi di screening per i tre tumori

o D.G.R. 244 del 02.04.2004 Manuale dei Criteri di Buona Pratica dello Screening Citologico.

195

Screening Citologico Negli ultimi vent'anni, grazie soprattutto al Pap test, la mortalità per tumore della cervice uterina è diminuita di oltre il 50%, infatti questo carcinoma è un tumore completamente prevenibile perché il pap test permette di evidenziare ed eliminare le lesioni che lo precedono, anche di 10 anni, tuttavia ancora oggi in Italia si registrano ogni anno circa 3.500 nuovi casi e circa 1.100 decessi per questa causa.

Nel Lazio ogni anno si ammalano circa 280 donne e si stimano circa 100 decessi.

Il test di primo livello dello screening citologico è il Pap test, effettuato a cadenza triennale a tutte le donne residenti di età compresa tra i 25 ed i 64 anni. Nella nostra Azienda, dal 2009, questo test viene effettuato in fase liquida, su strato sottile (Thin Prep Pap); questa metodica, mantenendo inalterate le modalità del prelievo, permette di ridurre i prelievi inadeguati e quindi la necessità di ripetere l’esame per problemi tecnici o per la presenza di sangue e/o flogosi, inoltre la metodica permette di sottoporre a test HPV i referti citologici borderline, quali l’ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance) senza dover richiamare la donna ad effettuare un nuovo prelievo. E’ stato Infatti dimostrato che l’infezione da alcuni ceppi di papilloma virus umano (HPV), così detti “ad alto rischio”, gioca in maniera inequivocabile un ruolo cruciale nella carcinogenesi cervicale, per cui la negatività al test HPV esclude la possibilità di una lesione grave e/o evolutiva. Per questo motivo, in un prossimo futuro, per la prevenzione del cervicocarcinoma il pap test sarà sostituito dall’HPV test, che ha una predittività di ben 5 anni, cioè per avere la stessa protezione data attualmente dal pap test effettuato ogni 3 anni ci si potrà sottoporre solo ad HPV test ogni 5 anni. Nel nostro programma di screening nel 2012 sono state invitate 34.932 donne su una popolazione target annua di 54.696, pari ad una copertura di popolazione del 63,9%, tuttavia poiché l’anagrafica a nostra disposizione non può essere aggiornata in tempo reale e considerato che alcune donne non sono elegibili per precedenti isterectomie o hanno effettuato di recente il test in autoriferimento, le donne invitate realmente, sul cui numero conteggiare l’adesione, sono in effetti 33191. Hanno risposto all’invito 8.560 donne, mentre 1457 si sono presentate spontaneamente, per un totale di 10017 donne sottoposte a screening e quindi di un’adesione del 30,2 %. Un totale di 406 donne sono state invitate ad effettuare approfondimenti diagnostici di secondo livello, con Recall Rate pari al 4,1%, di queste il 95,6% ha accettato l’invito a rivolgersi ai due Centri di Riferimento Aziendali, quindi con un’altissima adesione al secondo livello.

In questi Centri di Riferimento Aziendali nel 2012 sono state effettuate 1.602 colposcopie di cui 388 nuovi casi e 1.214 di follow up poiché negli anni tutte le donne con referto positivo vengono inserite in un percorso e seguite nel tempo con regolari esami citologici e colposcopici.

Nel 2012 i pap test sottoposti a triage con HPV test sono stati 165, di questi 76 sono risultati negativi, per cui si è potuto ridurre il numero di invii in colposcopia e quindi il disagio che si determina per la donna nel sottoporsi a ripetute visite ginecologiche. Sono stati infine identificati 49 casi positivi (CIN 2+)12, pari ad una detection rate diagnostica del 4,9‰, di queste donne solo 3 sono state sottoposte ad isterectomia totale (due casi di CIN 312, un caso di di carcinoma invasivo), una è stata sottoposta a cicli di chemioterapia neoadiuvante per adenocarcinoma invasivo, mentre le altre sono state sottoposte solo ad una conizzazione (parziale asportazione del solo collo dell’utero), con conservazione dell’utero e della capacità riproduttiva grazie alla precocità della diagnosi di screening.

12 CIN = neoplasia intraepiteliale cervicale di grado progressivamente più grave da 1 a 3

196

Tabella 1 – Screening citologico, anno 2012.

POPOLAZIONE TAGET ANNUA 54.696

DONNE INVITATE GREZZE 34.932

TOTALE INVITI INESITATI (inviti ritornati + trasferite) 600

ESCLUSE DOPO L'INVITO 187

ESCLUSE PER ESAME EFFETTUATO DI RECENTE 954

TOTALE ESCLUSE DOPO L'INVITO* 1.741

DONNA INVITATE 33.191

COPERTURA 63,9%

DONNE RISPONDENTI TOTALI DI CUI: 10.017

INVITATE 8.560

SPONTANEE 1.457

ADESIONE CORRETTA 30,2%

DONNE INVIATE AL II LIVELLO 406

RECALL RATE 4,1%

COLPOSCOPIE EFFETTUATE DI CUI : 1.602

NUOVI CASI 388

FOLLOW UP 1.214

ADESIONE AL SECONDO LIVELLO 95,6 %

CASI MALIGNI IDENTIFICATI 49

DETECTION RATE DIAGNOSTICA 4,9‰

* inviti inesitati + escluse dopo l'invito + escluse per esame effettuato di recente

197

Screening Mammografico Nel mondo occidentale il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nelle donne, sia per incidenza che per mortalità, in Italia, secondo i dati rilevati dai Registri Tumori, ogni anno si contano circa 38.000 nuovi casi di tumore della mammella con circa 11.000 decessi. Nel Lazio ogni anno si ammalano circa 4.300 donne e si stimano circa 700 decessi, con sopravvivenza relativa dell’85% a 5 anni. Nel programma di screening mammografico il test di primo livello è la mammografia bilaterale in due proiezioni, ripetuta a cadenza biennale alle donne di età compresa tra i 50 ed i 69 anni; il test viene effettuato sia in sedi fisse che utilizzando un mezzo mobile, un camper perfettamente attrezzato che può raggiungere zone della ASL nelle quali non è presente un servizio di radiologia.

Secondo l’International Agency for Cancer Research (IARC) partecipare al programma di screening mammografico organizzato riduce del 35% la probabilità di morire per tumore della mammella, determina una notevole riduzione degli interventi di mastectomia ed un miglioramento dell'appropriatezza del trattamento dei carcinomi in situ e di quelli invasivi di piccole dimensioni. Ciò accade perché l’anticipazione diagnostica permette di evidenziare neoplasie più piccole, per lo più non ancora palpabili, asportabili con interventi meno demolitivi, che permettono quindi una migliore qualità della vita delle donne operate. Nel nostro programma di screening nel 2012 sono state invitate 58.065 donne su una popolazione target di 36826, pari ad una copertura di popolazione dell’ 157,7 %, tuttavia poiché l’anagrafica a nostra disposizione non può essere aggiornata in tempo reale e considerato che alcune donne non sono elegibili per precedenti mastectomie o hanno effettuato di recente una mammografia in autoriferimento, le donne invitate realmente, sul cui numero conteggiare l’adesione sono in effetti 52263. La copertura di popolazione superiore al 100% deriva da una sospensione del programma che si è verificata nel secondo semestre del 2011, ma dalla ripresa del programma, nel 2012, si stanno già recuperando tutti gli inviti non effettuati, assicurando comunque alle donne un LEA al quale hanno diritto e che non era stato loro offerto. Hanno risposto all’invito 19.860 donne, mentre 212 si sono presentate spontaneamente, per un totale di 20.072 donne sottoposte a screening e quindi di un’adesione del 38,4 %. Un totale di 18.587 mammografie sono risultate normali mentre 1273 donne sono state invitate ad effettuare approfondimenti diagnostici di secondo livello, con Recall Rate pari al 6,3%. Di queste solo 24 hanno preferito rivolgersi altrove per gli approfondimenti diagnostici, con un’adesione al secondo livello del 98,1%; anche per questo programma, come per lo screening citologico, abbiamo avuto un’alta adesione al secondo livello a dimostrazione della fiducia che la popolazione conferisce ai programmi di screening quando ne ha esperienza diretta. Le 1.249 donne che si sono sottoposte agli esami di II livello hanno ricevuto sempre più di una prestazione non invasiva tra visita senologica, ecografia, ingrandimento e altra proiezione radiologica, inoltre sono stati effettuati 189 esami invasivi (agoaspirato, microbiopsia). Sono stati infine identificati 117 casi positivi, pari ad una detection rate diagnostica del 5,8‰.

198

Tabella 2 – Screening mammografico, anno 2012.

POPOLAZIONE TAGET ANNUA 36.826

DONNE INVITATE GREZZE 58.065

TOTALE INVITI INESITATI (inviti ritornati + trasferite) 1.373

ESCLUSE DOPO L'INVITO 1.317

ESCLUSE PER ESAME EFFETTUATO DI RECENTE 3.324

TOTALE ESCLUSE DOPO L'INVITO* 6.014

DONNE INVITATE 52.051

COPERTURA 157,7%

DONNE RISPONDENTI TOTALI DI CUI: 20.072

INVITATE 19.860

SPONTANEE 212

ADESIONE 38,4%

DONNE INVIATE AL II LIVELLO 1.288

RECALL RATE 6,4 %

DONNE ADERENTI AL II LIVELLO 1.265

ADESIONE AL SECONDO LIVELLO 98,2%

CASI MALIGNI IDENTIFICATI 117

DETECTION RATE DIAGNOSTICA 5,8 ‰

* inviti inesitati + escluse dopo l'invito + escluse per esame effettuato di recente

199

Screening del tumore del colon retto Nei paesi industrializzati il carcinoma del colon retto è uno dei tumori più frequenti per incidenza e mortalità, in Italia se ne verificano ogni anno circa 38.000 nuovi casi, con un tasso di incidenza di 30,3 casi ogni 100 mila donne e 52 casi ogni 100 mila uomini. Perciò la mortalità per tumori del colon-retto rappresenta il 12,2% del totale dei decessi per neoplasia e si trova al secondo posto sia per i maschi (dopo i tumori del polmone) che per le femmine (dopo i tumori della mammella). Nel Lazio troviamo valori stimati di circa 29 morti ogni 100.000 uomini e di circa 19 morti ogni 100.000 donne, mentre la sopravvivenza a 5 anni si colloca attualmente tra il 58 e il 60% per ambedue i sessi. Lo screening del carcinoma del colon retto ha l’obiettivo di identificare precocemente le forme tumorali invasive, ma anche di individuare e rimuovere eventuali precursori. Il test di primo livello è la ricerca del sangue occulto nelle feci, offerto alla popolazione di entrambi i sessi nella fascia d’età 50-74 anni. Nella nostra Azienda lo screening del cancro del colon-retto è stato nuovamente avviato nel dicembre 2007 sul territorio del Comune di Fiumicino ed alla fine del 2009 è stato esteso anche ad una parte del Municipio XIII, ma dal dicembre 2010 il programma è momentaneamente sospeso, tuttavia le persone che hanno aderito al programma negli scorsi anni e sono seguite in follow up vengono regolarmente richiamate per i loro controlli. In particolare nel 2012 sono state eseguite 64 colonscopie di follow up. Il programma di screening è stato avviato il 7 maggio 2013.

Per approfondire l’argomento: http://www.aslromad.it/Servizi.aspx?Organizzazione=0&Tipologia=56

http://www.aslromad.it/Servizi.aspx?Organizzazione=0&Tipologia=56

200

15. La prevenzione degli eventi avversi e la gestione dei sinistri

Da alcuni anni nella azienda si è dato avvìo alla organizzazione della U.O. del Rischio Clinico e si sono realizzate diverse azioni finalizzate al contenimento dell’occorrenza di eventi avversi durante le attività sanitarie.

Le principali attività hanno riguardato, oltre alla individuazione di un gruppo di operatori (medici, cpsi, terapisti) inseriti nella U.O.:

la loro formazione ed addestramento anche attraverso la partecipazione a corsi al di fuori della ASL e della Regione Lazio,

la attivazione della procedura regionale di registrazione di tutti gli eventi e sinistri occorsi (software Rating ASL), la individuazione del Risk Manager aziendale, l’aggiornamento ed inserimento nella banca dati regionale di tutti i sinistri ed eventi noti dal 2002 al 2013,

la partecipazione del Risk Manager aziendale al gruppo di coordinamento regionale dei RM di tutte le aziende regionali,

la realizzazione negli anni 2011 e 2012 presso la ASL Roma D di diversi moduli informativi e formativi rivolti al personale che hanno visto la partecipazione di oltre 400 operatori,

la adozione con delibera del Piano Operativo del Rischio Clinico mirato a definire modalità di azione e verifica,

la introduzione di specifici obiettivi di budget a tutte le UU.OO. sanitarie relativi alla prevenzione e monitoraggio di eventi anche in collaborazione con la U.O.,

la introduzione del sistema di reporting degli eventi e dei quasi eventi con scheda a disposizione sul sito intranet aziendale,

la istituzione di una pagina web dedicata al Rischio clinico,

realizzazione di audit gestionali, organizzativi e clinici sui casi venuti alla attenzione del sistema di reporting con elaborazione di proposte di miglioramento condivise con le equipe coinvolte e la direzione sanitaria del P.O.Grassi.

A partire dal maggio 2012 la ASL Roma D ha avviato un percorso di internalizzazione della gestione dei sinistri derivati da attività sanitaria.

Il processo ha avuto lo scopo di ridurre il costo per la copertura assicurativa e di favorire attraverso i percorsi già avviati in precedenza la riduzione degli eventi e dei sinistri.

A partire dal maggio 2012, su indicazione della direzione strategica aziendale, si è costituito un gruppo multi professionale (medici, legale, operatori sanitari, amministrativi) per definire le procedure operative, successivamente adottate con delibera aziendale, ed il percorso di formazione, sperimentazione e condivisione anche attraverso la definizione di una banca dati interna condivisa tra tre uffici aziendali (U.O. Risk Management, Affari Generali e contenzioso, Legale) dove è possibile monitorare i singoli casi ed avere i dati aggregati di attività.

La formazione è stata effettuata in collaborazione con la società Gutemberg e la A.O.U. Careggi di Firenze che da almeno quattro anni ha sviluppato analogo percorso.

Nel mese di ottobre 2012 si è provveduto al rinnovo della assicurazione sinistri con un abbattimento del costo di circa il 50% assumendo la Azienda in proprio i sinistri con danni al di sotto di una franchigia prevista dal contratto.

La procedura adottata prevede che la Azienda, una volta venuta a conoscenza di un evento si attiva per valutare se esiste responsabilità aziendale, in caso positivo valuta il danno ed avvia un percorso di rapporto con la parte lesa al fine di definire in sede extragiudiziale un rimborso consensuale tra le parti. Tale percorso dà risultati positivi sia alla parte lesa perché si può arrivare al rimborso economico in tempi molto più rapidi rispetto alle procedure giudiziarie sia alla azienda

201

perché si possono chiudere contenziosi che impegnerebbero per anni gli uffici legali ed amministrativi.

Contemporaneamente queste segnalazioni sono lo start-up di iniziative di approfondimento secondo i metodi del Rischio Clinico (Audit, Root Cause Analysis, etc…) che mirano alla prevenzione del ripetersi di eventi simili in futuro.

A partire dal mese di ottobre 2013 anche a fronte degli ottimi risultati conseguiti si è deciso di passare alla completa internalizzazione della gestione sinistri e quindi non si ha più copertura assicurativa esterna. Si auspica comunque che la Regione Lazio, come da tempo sta riflettendo sul tema, proceda ad una copertura regionale per i cosiddetti eventi “catastrofali” come già realizzato in altre Regioni che hanno fatto analogo percorso.Nella tabella sono riportati in sintesi i sinistri ed eventi segnalati nel corso degli ultimi 12 mesi.

Tabella riepilogativa 01/10/2012 - 10/09/2013

NR

SINISTRI 52

EVENTI 14

IN VIA DI DEFINIZIONE* 23

REIEZIONE 13

NON RISK** 2

INCIDENT REPORTING*** 2

NEAR MISS 2

RCA/AUDIT 9

* visitati/in attesa di visita per i quali deve essere definito se si tratta solo di sinistro o anche di evento ** furto / randagismo *** segnalazione dalle uoc senza denuncia attuale

202

16. L'esperienza dei cittadini: le segnalazioni del 2012

L’attività di tutela e l’analisi delle segnalazioni svolta dall’Ufficio relazioni con il pubblico (Urp) ha lo

scopo di rilevare il grado di bisogni, delle aspettative e delle soddisfazioni riferibili a questioni che

attengono le necessità e i servizi prevalentemente territoriali, per lo più per persone di particolare

fragilità e necessità. L’Urp costituisce uno strumento di tutela delle persone che accedono ai

servizi e alle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie; opera perché siano resi effettivi e fruibili i diritti

degli utenti e verifica che l’accesso alle prestazioni avvenga nel rispetto dei diritti degli utenti.

Concretamente l’Urp esercita la sua attività di tutela:

raccogliendo richieste, segnalazioni e reclami avanzati dal cittadino che ritenga leso un suo diritto e abbia riscontrato problematiche riferibili ai servizi Aziendali o di strutture accreditate;

accogliendo le proposte di miglioramento organizzativo e funzionale, presentandole alle Direzioni competenti per l’adozione degli eventuali provvedimenti;

offrendo un dialogo tra l’Azienda e i propri utenti; la comunicazione e l’informazione sono da considerare risorse fondamentali per il buon funzionamento delle relazioni. L’Azienda attraverso l’Urp comunica e ascolta i suoi diversi interlocutori, in particolare gli utenti e le associazione di tutela e volontariato.

La gestione delle segnalazioni è un’azione importante e fondamentale per le organizzazioni in

quanto consente di migliorare il servizio alla luce delle considerazioni provenienti dall’utente,

predisponendo rimedi e azioni correttive o preventive; permette di migliorare la soddisfazione e il

consenso attorno ai servizi erogati, diventando così uno strumento per migliorare e monitorare la

qualità degli stessi.

Nel corso del 2012 l’Urp ha raccolto 502 segnalazioni, di cui il 47% sono reclami, il 18% rilievi ed il

29% elogi. La Tabella e la Figura 1 mostrano la distribuzione delle segnalazioni pervenute nel

corso del 2012 suddivise per tipologia.

Tabella 1- Le segnalazioni nel 2012

2012

Elogio 147

Impropria 19

Proposta 10

Reclamo 234

Rilievo 92

Totale 502

Tipo di segnalazione

Figura 1- La distribuzione delle

segnalazioni nel 2012

29%

47%

18%

4% 2%

Elogio Reclamo Rilievo Impropria Proposta

203

La Tabella 2 mostra l’andamento delle segnalazioni dal 2010 al 2011 e dal 2011 al 2012.

Nell’ultimo anno vi è stato un incremento del 27,9% dei reclami pervenuti rispetto al precedente

anno, mentre gli elogi e i rilievi hanno fatto registrare rispettivamente un decremento del 19,7% e

del 14%.

Tabella 2 - Le segnalazioni dei cittadini dal 2010 al 2012

Tipo di segnalazione 2010 2011 2012 2010-11 2011-12

Elogio 158 183 147 15,8% 19,7%

Impropria 16 13 19 -18,7% 46,2%

Proposta 8 8 10 0,0% 25,0%

Reclamo 260 183 234 -29,6% 27,9%

Rilievo 109 107 92 -1,8% -14,0%

Totale 551 494 502 -10,3% 1,6%

Variazioni

La Figura 2 mostra il trend delle segnalazioni, divise per tipologia, a partire dal 2007; i reclami

hanno fatto registrare una diminuzione continua negli ultimi 5 anni, mentre nel 2012 questo trend

si è arrestato e si è registrato un lieve incremento. Per quanto riguarda gli elogi, al contrario dei

reclami, sono diminuiti nell’ultimo anno.

Tabella 3 - Le segnalazioni dal 2007 al 2012 per tipologia

Elogio 175 169 174 158 183 147

Impropria 39 29 19 16 13 19

Proposta 46 26 19 8 8 10

Reclamo 868 864 445 260 183 234

Rilievo 176 113 107 109 107 92

Totale 1305 1201 764 551 494 502

2012Tipo di segnalazione 2007 2008 2009 2010 2011

204

Figura 2 – Il trend delle segnalazioni dal 2007 al 2012

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Elogio Impropria Proposta Reclamo Rilievo

Le richieste telematiche Le richieste di informazioni, anche quelle telematiche sono gestite da due uffici separati, quello

aziendale, che si occupa di tutto ciò che riguarda il territorio, e l’urp sito all’interno dell’Ospedale

G.B. Grassi che gestisce tutte le informazioni e le richieste che riguardano gli ospedali (sia il

Grassi che il CPO – Centro paraplegici di Ostia).

Numerose sono le richieste di informazioni e le segnalazioni che giungono all’Ufficio relazioni con il

pubblico per via telematica all’indirizzo email, sul territorio a [email protected]:

richieste di informazioni 385

reclami 65

elogi 15

invii per competenza 190

pec 25

Direttamente all’indirizzo dell’Urp dell’Ospedale G.B. Grassi, [email protected]:

richieste di informazioni 158

reclami 22

rilievi 3

elogi 33

impropri 4

proposte 1 Chi reclama Le segnalazioni possono essere presentate da diversi soggetti, dai diretti interessati o da un loro

familiare, come è avvenuto nella maggior parte dei casi (96%), come mostra la Figura 3, e in

qualche occasione sono state inviate da altri enti, in particolare dall’Urp Sanità della Regione

Lazio.

mailto:[email protected]


205

Tabella 4 – Chi ha presentato le segnalazioni nel 2012

Totale Elogio Impropria Proposta Reclamo Rilievo

Associazione 6 1 1 1 2 1

Ente 14 3 8 3

Interessato/familiare 481 143 18 9 223 88

nc 1

Totale 502 147 19 10 233 92

SEGNALAZIONI

Figura 3 – Chi presenta le segnalazioni

96%

0% 3%1%

Associazione Ente Interessato/familiare

Società Studio legale nc

Come i cittadini contattano l’URP I cittadini hanno diverse possibilità per contattare gli uffici dell’URP e presentare una segnalazione:

di persona, telefonicamente, via email, fax, posta o sulla stampa.

I mezzi telematici sono sempre più utilizzati (oltre all’invio delle segnalazioni si ricordano anche le

centinaia di richieste di informazioni che giungono via e-mail); il maggior utilizzo degli strumenti

telematici è da imputare all’impatto del nuovo sito aziendale (www.aslromad.it), ormai utilizzato

dai cittadini e dagli operatori che permette di avere le informazioni sui servizi aziendali in tempo

reale. Direttamente dal sito, inoltre, è possibile scaricare il modulo delle segnalazioni ed una volta

compilato può essere inviato per e-mail all’indirizzo [email protected], [email protected] o

[email protected].

Nel corso del 2012 quasi metà delle segnalazioni sono pervenute via email (47%), a seguire le

segnalazioni presentate di persona (30%) direttamente presso un Urp, aziendale o ospedaliero,

mentre un restante 9% via fax e l’8% per lettera.

http://www.aslromad.it/




206

Figura 4 – Come i cittadini contattano l’Urp (totale segnalazioni)

30%

47%

9%

8%

1% 5%

di persona e-mail fax lettera stampa telefonico

Tabella 5 – Come i cittadini contattano l’’Urp

Tipo di contatto Elogi Reclami

Totale

segnalazioni

di persona 52 69 151

e-mail 56 119 236

fax 9 26 45

lettera 23 10 41

stampa 6 6

telefonico 1 10 23

Totale 147 234 502

Il Tabella 6 mostra un confronto sulle modalità di contatto dei nostri uffici da parte dei cittadini.

Tabella 6 – Come i cittadini contattano l’URP: un confronto (dati assoluti)

di

persona lettera telefono stampa fax cassetta

2012 151 41 23 6 45 0

2011 171 78 15 6 62 0

2010 185 80 11 0 89 3

2009 178 148 31 2 168 15

2008 298 244 352 11 91 4

2007 468 234 370 16 78 19

207

Tabella 7 – Come i cittadini contattano l’URP: un confronto (percentuale)

di

persona lettera telefono stampa fax cassetta

2012 56,8 15,4 8,6 2,3 16,9 0,0

2011 51,5 23,5 4,5 1,8 18,7 0,0

2010 50,3 21,7 3,0 0,0 24,2 0,8

2009 32,8 27,3 5,7 0,4 31,0 2,8

2008 29,8 24,4 35,2 1,1 9,1 0,4

2007 39,5 19,7 31,2 1,4 6,6 1,6

Le segnalazioni e le prestazioni Ogni segnalazione che viene presentata da un cittadino o chi per lui viene registrata in un

database dell’Urp e legata alla prestazione di cui la persona usufruiva nel momento in cui è

avvenuto il disservizio o la nota di encomio. Le visite ambulatoriali e gli esami strumentali

suscitano sempre il maggior numero di reclami, seguiti dall’assistenza protesica. Gli elogi sono

legati ai ricoveri ospedalieri, gli interventi di pronto soccorso e le visite ambulatoriali.

Tabella 8 – Le prestazioni legate a reclami ed elogi nel 2012

Elogio Reclamo

Visita ambulatoriale 15 58

Esame strumentale 3 29

Ausili/farmaci 5 24

Scelta medico/pediatra 3 19

Dato non disponibile 11 14

Pronto intervento / ps 17 14

Certificazione 6 12

Ricovero 65 11

Esame laboratorio 1 10

Procedura amministrativa 6 7

Visita domiciliare 7

Prenotazione 7

Esenzione 1 5

Invalidita' l. 104 l. 210 3 4

Esposto 4 3

Protesi 2

Rimborso 2

Terapia ambulatoriale 4 2

Terapia domiciliare 2 2

Intervento esterno 1 2

Totale 147 234


Tipo di prestazione

Cosa provoca le maggiori proteste

La Tabella 9 mostra i motivi di reclamo del 2012, cioè illustra i motivi per i quali gli utenti hanno

segnalato disagi e disservizi. Il principale disagio è legato ad aspetti burocratici e amministrativi

(42%) e poi a quelli tecnico professionali (20%), seguiti dagli aspetti relazionali (11%) che

costituiscono un elemento importante nelle visite ambulatoriali o esami strumentali; è

fondamentale la comunicazione e la relazione che si instaura fra medico e paziente.

208

Tabella 9 – I motivi di reclamo nel 2012

Motivo del reclamo N

Aspetti organizzativi burocratici o amministrativi 97

Aspetti tecnici professionali 46

Umanizzazione e aspetti relazionali 26

Altro 19

Tempi 15

Aspetti economici 12

Aspetti alberghieri e comfort 7

Aspetti strutturali 7

Informazione 5

Totale 234

La Figura 5 mostra i reclami suddivisi per motivo dal 2007 al 2012. Il picco di reclami per motivi

burocratici si è registrato nel 2008 e nel 2011 sono stati 81; i dati sono molto differenti anche per il

numero di reclami pervenuti nei diversi anni che, come abbiamo avuto modo di osservare sopra, il

trend in forte diminuzione dei reclami presentati dagli utenti.

Figura 5 - I motivi di reclamo dal 2012 al 2007

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

aspetti

org

aniz

zativ

i,

buro

cra

tici,

am

min

istr

ativ

i

tem

pi

aspetti t

ecnic

i

pro

fessio

nali

aspetti s

truttura

li

um

aniz

zazio

ne e

aspetti r

ela

zio

nali

aspetti e

conom

ici

info

rmazio

ne

aspetti a

lberg

hie

ri

e c

om

fort a

ltro

2012 2011 2010 2009 2008 2007

La Tabella 10 entra nello specifico delle motivazioni di reclamo evidenziando anche le sotto

specifiche, mentre la Tabella 11 mostra i motivi di reclamo e le specifiche confrontando i dati del

2012 e del 2011.

209

Tabella 10 – I motivi di reclamo e le specifiche nel 2012

Motivo reclamo Specifica Reclamo

Altro Altro 19

Totale 19

Vitto 1

Condizioni ambientali 2

Pulizia ed igiene 4

Totale 7

Economici- altro 1

Contestazioni al ticket 8

Richiesta rimborsi 2

Richiesta risarcimenti 1

Totale 12

Percorsi di accesso e di cura 23

Funzionalità organizzativa 39

Disponibilità servizi/prestazioni 33

Raccordo tra U.O. e con aziende/servizi esterni 1

Correttezza nell'erogazione delle prestazioni 1

Totale 97

Accessibilità esterna 3

Attrezzature, strumentazione e materiale sanitario 3

Strutturali, altro 1

Totale 7

Professionali- altro 3

Opportunità adeguatezza della prestazione 12


Attenzione ai bisogni di assistenza 13

Totale 46

Informazione- altro 1

Adeguatezza del materiale di informazione 1

Informazione sul percorso di cura 3

Totale 5

Tempi- altro 1

Orario di apertura dei servizi 1

Coda agli sportelli/uffici 7

Tempi d'attesa tra prenotazione e prestazione 1

Tempi d'attesa per ricevere documenti, presidi, ausili 5

Totale 15

Burocratici- altro 1

Umanizzazione- altro 1

Cortesia e gentilezza 14

Conflittualità interpersonale 5

Rispetto della dignità della persona 3

Rispetto della riservatezza 1

Maltrattamenti 1

Totale 26

Totale reclami 234

Tempi

Umanizzazione e aspetti

relazionali

Aspetti alberghieri e comfort

Aspetti economici

Aspetti organizzativi burocratici o

amministrativi

Aspetti strutturali

Aspetti tecnici professionali

Informazione

210

Tabella 11 - I motivi di reclamo e le specifiche nel 2012 e nel 2011

Motivo reclamo Specifica 2012 2011

Variazione

2011-12

Altro Altro 19 16

Totale 19 16 166,6%

Vitto 1

Comfort degli ambienti di cura 1

Condizioni ambientali 2

Pulizia ed igiene 4

Totale 7 1 -80,0%

Economici- altro 1

Contestazioni al ticket 8 1

Richiesta rimborsi 2 3

Richiesta risarcimenti 1

Funzionalita’ organizzativa*

Adeguatezza delle modalita’ di informazione*

Totale 12 4 -55,5%

Altro 1

Percorsi di accesso e di cura 23 30

Funzionalità organizzativa 39 28

Disponibilità servizi/prestazioni 33 22

Raccordo tra U.O. e con aziende/servizi esterni 1


Totale 97 81 33,6%

Accessibilità esterna 3

Accessibilita' interna 2

Attrezzature, strumentazione e materiale sanitario 3 3

Strutturali, altro 1

Totale 7 5 -16,6%

Professionali- altro 3 1

Opportunità adeguatezza della prestazione 12 13

Correttezza nell'erogazione delle prestazioni 18 15

Attenzione ai bisogni di assistenza 13 7Totale 46 36 -35,7%

Informazione- altro 1

Adeguatezza della segnaletica interna/esterna

Adeguatezza delle modalita' d'informazione

Adeguatezza del materiale di informazione 1

Riconoscibilita’ operatori 1

Correttezza e chiarezza per l'accesso alle prestazioni

Informazione sul percorso di cura 3 5

Totale 5 6 -45,4%

Coda per il pagamento

Tempi- altro 1 6

Orario di apertura dei servizi 1

Coda agli sportelli/uffici 7 3

Tempi d'attesa tra prenotazione e prestazione 1

Tempi d'attesa per ricevere documenti, presidi, ausili 5

Tempi di attesa x la risposta alle segnalazioni

Totale 15 9 -64,0%

Altro 2 1

Cortesia e gentilezza 14 11

Conflittualità interpersonale 5 4

Rispetto della dignità della persona 3 6

Rispetto della riservatezza 1 1

Maltrattamenti 1 2

Totale 26 25 25,0%

Totale reclami 234 183 -29,6%

Tempi

Aspetti alberghieri e comfort

Aspetti economici

Aspetti strutturali

Aspetti tecnici professionali

Informazione

Umanizzazione e aspetti

relazionali

Aspetti organizzativi burocratici o

amministrativi

211

La distribuzione dei reclami

La Tabella 12 mostra la distribuzione delle segnalazioni in Azienda, sia per le strutture e i

poliambulatori territoriali, che per le strutture ospedaliere, in particolare si fa riferimento ai reparti di

cura dell’Ospedale G. B. Grassi.

Nei Distretti Sanitari vengono raccolte le segnalazioni dei diversi poliambulatori afferenti

territorialmente al distretto, sia per le visite ambulatoriali, che per procedure amministrative; le

segnalazioni per i medici di medicina generale o pediatri di libera scelta; tutte le segnalazioni

inerenti accessi e operazioni agli sportelli Cup.

Molti reclami pervenuti nel 2012 per il Distretto Sanitario del Municipio XVI sono dovuti alla

spostamento del principale poliambulatorio da via Pascarella a via Ramazzini.

212

Tabella 12 - Elogi e reclami sul territorio e nelle strutture ospedaliere

Elogio Reclamo

Distretto Sanitario XIII Municipio 14 54

Distretto Sanitario XVI Municipio 6 46

Distretto Sanitario Comune di Fiumicino 3 19

Assistenza Protesica XV e XVI Municipio 1 15

Distretto Sanitario XV Municipio 4 10

Area Dipartimentale Cure Primarie 3 8

UOC Pediatria e Neonatologia 1 8

Medicina Legale 5 6

UOC Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza 20 6

Dipartimento di Prevenzione 1 5

UOC Direzione Amministrativa P P.OO. G.B. Grassi e CPO 5

UOC Ostetricia e Ginecologia 2 5

Dipartimento Salute Mentale 4

UOC Medicina Generale 6 4

UOC Odontostomatolgia 4 4

UOC Ortopedia 14 4

UOC Chirurgia Generale 10 3

UOC Direzione Sanitaria P.O.G.B. Grassi 2 3

UOC Acquisizione Beni e Servizi 2

UOC CSM D2 2

UOC Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica 2 2

Ser. T. Aziendali 1 1

Area Salute Donna e Bambino 1

Area Territoriale Assistenza Riabilitativa e Protesica 1

Assistenza Protesica Comune di Fiumicino e XIII Municipio 1 1

Dipartimento del Farmaco 1

Direzione Sanitaria di parte pubblica P.O.I Di Liegro 3 1

TSMREE 1

UOC Accreditamento e Vigilanza Strutture Sanitarie 1

UOC Cardiologia 9 1

UOC Farmacia Ospedaliera Grassi e CPO 1

UOC Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche 1

UOC Oculistica 2 1

UOC Oncologia 1 1

UOC SPDC G.B. Grassi 3 1

Direzione Sanitaria P.O.I. Di Liegro 1 1

UO Servizio Assistenza Infermieristica 1

Ufficio Legale - Risarcimenti danni 1

SPDC Ospedale Grassi 1 1

UOC Tecnico 1

Dipartimento del Farmaco 1

Ragioneria e Bilancio 1

UOC Anestesia e Rianimazione 7

UOC Direzione Sanitaria Grassi 1

UOC Medicina Fisica e Riabilitazione 1

UOC Nefrologia e Dialisi 2

UOC Neurologia 4

UOC Otorinolaringoiatria 2

UOC Recupero e Riabilitazione Motulesi e Neurolesi 1

UOC Servizio Immuno Transfusionale SIMT 1

Direzione Sanitaria P.O. "C.P.O." 2

Direzione URP Aziendale 4

Totale 147 234


Strutture aziendali

213

I tempi di risposta ai reclami

La Tabella 13 A e B mostra i tempi di risposta ai reclami nel 2012 in % e valori assoluti; entro i

trenta giorni è stato possibile rispondere solo al 19% dei reclami, come è successo anche nel

corso dell’anno precedente. Sono diversi i motivi che allungano i tempi di risposta al cittadino, le

istruttorie ad esempio si allungano quando sono necessarie ulteriori relazioni per chiarire

l’accaduto, e nel corso del 2012anche i cambiamenti ai vertici aziendali.

Tabella 13 – I tempi di risposta ai reclami

2009 2010 2011

Tempi risposta % % % N %

In corso 21% 22% 16% 33 7%

NO 4% 3% 9% 251 50%

SI entro 30 giorni 17% 25% 19% 95 19%

SI oltre 30 giorni 58% 50% 56% 123 25%

Totale complessivo 100% 100% 100% 502 100%

2012

I reclami nei Distretti sanitari

La Tabella 14 mostra i dati relativi alla popolazione residente nei 4 Distretti Sanitari della Asl Roma

D e i relativi reclami a partire dal 2006 fino al 2012. Mentre dalla Tabella 15 si può leggere la

percentuale dei reclami rispetto alla popolazione residente, anche se in realtà alcuni servizi dei

Distretti sanitari (come le visite specialistiche) vengono erogate anche a cittadini non

necessariamente residente sul territorio.

214

Tabella 14 – I reclami e la popolazione residente nei Distretti Sanitari

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Popolazione N 61,145 63,623 66,510 68,668 70,985 73,109 75,315

Reclami N 40 66 49 34 16 5 19

% 0.065% 0.104% 0.074% 0.050% 0.023% 0.007% 0.025%

Popolazione N 200,114 209,820 216,515 221,546 226,084 228,252 231,273

Reclami N 159 110 165 96 46 34 54

% 0.079% 0.052% 0.076% 0.043% 0.020% 0.015% 0.023%

Popolazione N 148,473 150,233 150,876 152,258 152,700 153,025 154,016

Reclami N 91 43 59 56 7 8 10

% 0.061% 0.029% 0.039% 0.037% 0.005% 0.005% 0.006%

Popolazione N 140,460 141,503 142,011 142,622 142,983 142,350 143,723

Reclami N 115 67 119 54 30 18 46

% 0.082% 0.047% 0.084% 0.038% 0.021% 0.013% 0.032%

Totale Popolazione N 550,192 565,179 575,912 585,094 592,752 596,736 604,327

Comune di

Fiumicino

Municipio XIII

Municipio XV

Municipio XVI

anno

La Figura 6 mostra il trend delle segnalazioni nei Distretti Sanitari a partire dal 2006 fino al 2012. Il

Distretto Sanitario del Municipio XIII è quello che riceve più reclami ogni anno, ma bisogna

sottolineare che il dato è sovrastimato in quanto gli uffici aziendali dell’Urp e la direzione aziendale

si trovano sul territorio del Municipio XIII e questo porta gli utenti a lamentarsi più facilmente,

anche se in questi ultimi anni il boom delle segnalazioni che arrivano via email permette anche agli

utenti residenti negli altri municipi a “raggiungere” più facilmente l’Urp.

Tornando alla Tabella 13 possiamo vedere che rispetto alla popolazione residente è maggiore

l’incidenza dei reclami nel Municipio XVI, nel Comune di Fiumicino e solo a seguire nel Distretto

Sanitario del Municipio XIII ed infine del Municipio XV.

Nel corso del 2012 si è registrato un incremento dei reclami in tutti i Distretti Sanitari (e in generale

nell’Azienda), incremento lieve nel Municipio XV, e più evidente nel Municipio XVI (+155,5%),

dovuto in particolare alla chiusura del Poliambulatorio di Via Pascarella e allo spostamento dei

servizi presso la struttura di Via Ramazzini e parte degli uffici amministrativi presso l’Ospedale

Forlanini. purtroppo il passaggio ha creato disagio soprattutto a quei cittadini che avevano visite e

prestazioni da effettuare nei giorni di passaggi da una struttura all’altra.

215

Figura 6 – Il trend dei reclami nei Distretti Sanitari dal 2006 al 2012

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Distretto Comune di Fiumicino Distretto Municipio XIII Distretto Municipio XV Distretto Municipio XVI

217.141.152.174217.141.152.174/Allegati/RSPA_2012.pdf · A cura di: Valeria Fano e Antonio Fortino...

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