LE LOGICHE DELLAPPROPRIATEZZA Antonio Fortino ASL Roma D 9 maggio 2005.

A.Fortino 2005A.Fortino 2005

LE LOGICHE LE LOGICHE DELL’APPROPRIATEZZADELL’APPROPRIATEZZA

Antonio FortinoAntonio Fortino

ASL Roma DASL Roma D

9 maggio 20059 maggio 2005


INTRODUZIONE

L’appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese e non solo

Fino al 1997 né le norme né i vocabolari o i glossari ne citavano l’esistenza

Essa è diventata in breve tempo un principio ed una meta (the next frontier) dei Servizi sanitari di molti Paesi.


“L'ampia variabilità nella risposta assistenziale rinvia a problemi di appropriatezza

nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali iniquità nell'accesso e

nella utilizzazione dei servizi sanitari”

Piano sanitario nazionale 1998-2000


““Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principiprincipi

della dignità della persona umana, della dignità della persona umana, del bisogno di salute, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza,dell’equità nell’accesso all’assistenza,della qualità delle cure e della loro della qualità delle cure e della loro

appropriatezzaappropriatezza riguardo alle specifiche riguardo alle specifiche esigenzeesigenzenonché dell’economicità nell’impiego delle nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.”risorse.”

D.L.vo 299/1999, art.1 c.2


Brook (1994)“By appropriate care I mean that for which

the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing”

DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA

Donabedian (1973) “Grado in cui la conoscenza e le tecniche

disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel

raggiungimento della salute ”


Queste definizioni però limitano il campo all’appropriatezza clinica e non

includono l’appropriatezza organizzativa (o assistenziale)

A. CLINICA: Utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisognoA. ORGANIZZATIVA: Utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione: più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso

A. TEMPORALE: Tempestività


Dall’incontro tra la domanda espressa (necessità) e l’offerta resa disponibile scaturisce l’utilizzo

L’appropriatezza sta qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile

In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi

L’UTILIZZO


NEEDNEED

SUPPLYSUPPLY DEMANDDEMAND

2 3

4

11 Treatment of child abusers

2 Health promotion, screening

3 Waiting lists

4 Antibiotics for viral upper respiratory trait infections

BISOGNO, DOMANDA, OFFERTA

Wright, 1998

UTiLIZZO APPROPRIATO

UTiLIZZO INAPPROPRIATO


Definizione di Definizione di appropriatezzaappropriatezza

Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente (o per i problemi) per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).


efficacia: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome)

efficienza (tecnica): modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi

appropriatezza: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda

RAPPORTO EFFICACIA, EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA


EFFICACIAEFFICACIA In generale, misura della corrispondenza tra In generale, misura della corrispondenza tra

i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati; i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati; quantificazione della capacità di assolvere quantificazione della capacità di assolvere gli scopi, le finalità di un’azione o di un gli scopi, le finalità di un’azione o di un programma. programma.

In sanità, probabilità di modificare in meglio In sanità, probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo:sottogruppo, di un individuo: Teorica: in contesti sperimentali, Teorica: in contesti sperimentali,

selezionati (selezionati (efficacyefficacy)) Pratica: in contesti reali, operativi Pratica: in contesti reali, operativi

((effectivenesseffectiveness))


EFFICIENZAEFFICIENZA Misura del rapporto tra prodotti Misura del rapporto tra prodotti

ottenuti e risorse impegnate:ottenuti e risorse impegnate: Allocativa: miglior distribuzione delle Allocativa: miglior distribuzione delle

risorse tra impieghi alternativi risorse tra impieghi alternativi Tecnica o operativa: miglior Tecnica o operativa: miglior

combinazione dei fattori produttivi a combinazione dei fattori produttivi a livello operativolivello operativo


Tendenza, sia culturale (soprattutto tra gli economisti) sia normativa (PSN 1998-2000) a

considerare solo l’appropriatezza clinica e temporale mentre quella organizzativa sarebbe

sinonimo di efficienza, poiché implica un rapporto con le risorse utilizzate

L’appropriatezza clinica risponde alla domanda della teoria economica: per chi si produce? Mentre l’efficienza risponde alla domanda: come si produce?

• Sostanziali differenze tra sanità e altri contesti produttivi, per cui preferiamo considerare l’appropriatezza organizzativa come parte inscindibile del giudizio clinico-assistenziale

EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA


EQUITA’, EFFICACIA, EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA

Dove c’è un uso esiste anche il problema dell’appropriatezza: OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE.

Dove non c’è l’uso ci può essere un problema di equità

Risposta ai bisogni EQUITA’

Prestazioni di provata EFFICACIA APPROPRIATEZZA della richiesta

EFFICIENZA nella produzione

SALUTE E SOSTENIBILITA’ ECONOMICA

Ricerca

Politiche


Distanza tra l’ideale e il reale compito svolto dall’agente della domanda

LA REALTA’

il paziente fornisce al medico

tutte le informazioni di cui il

medico necessita per

prendere una decisione;

poi è dovere del paziente

mettere in atto la decisione,

una volta che il medico

l’abbia assunta

LA REALTA’

il paziente fornisce al medico

tutte le informazioni di cui il

medico necessita per

prendere una decisione;

poi è dovere del paziente


una volta che il medico

l’abbia assunta

L’ IDEALE

il medico fornisce al paziente

tutte le informazioni di cui

necessita per poter prendere

una decisione;

poi è dovere del medico


una volta che il paziente

l’abbia assunta

L’ IDEALE

il medico fornisce al paziente

tutte le informazioni di cui

necessita per poter prendere

una decisione;

poi è dovere del medico


una volta che il paziente

l’abbia assunta

(A. Williams, cit. da N. Dirindin)


LEA E APPROPRIATEZZA NEL DLg 229/1999

B. soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza

A. rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN

C. soddisfano il principio dell'economicità e dell’efficienza

LEA: SERVIZI E PRESTAZIONI = PANIERE DEI DIRITTI DI ASSISTENZA

BISOGNI SOGGETTIVI ED OGGETTIVI – PRESTAZIONI POTENZIALI –

EVIDENZA SCIENTIFICA – T.A.


QUAL E’ IL GIUSTO USO?

In medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente

E’ importante fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria

Nella prima fase di applicazione l’appropriatezza mette a rischio di conflitti perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo


Spesso è necessario svolgere ricerche di appropriatezza: diventa un campo sperimentale vero e proprio e si avvicina alle ricerche sull’efficacia; gli strumenti di questa ricerca sono quelli dell’EBM

Metodo RAND

Altre volte occorre “accontentarsi” di standard provvisori e ragionevolmente prudenti


STANDARD

SOGLIE “NORMATIVE” (gold standard): fissate su indicazioni tecniche cogenti o incontrovertibili

SOGLIE COMPARATIVE: stabilite attraverso confronti con altri Paesi o con altre Regioni considerati esemplari o dotati di migliore performance

SOGLIE BASATE SUI VALORI MEDI NAZIONALI

SOGLIE BASATE SULL’ESPERIENZA E SUI DATI LOCALI


In qualità di scienziati puri, gli epidemiologi cercano di mantenere una prospettiva provvisoria sulla natura delle supposizioni fatte. Come specialisti di Sanità pubblica, invece, si devono esprimere i propri giudizi in assenza di una prova definitiva, al fine di ridurre i rischi sanitari per il pubblico.

Beaglehole R e Bonita R (1997). Public Health at the crossroads. Cambridge University Press, Cambridge.


IndicatoreIndicatore TipoTipo LivelloLivelloNumero di ricette pro-Numero di ricette pro-capite di psicofarmaci capite di psicofarmaci prescritte prescritte

A. clinicaA. clinica DistrettualDistrettualee

% di anziani trattati in % di anziani trattati in ADI ADI

A. A. organizz.organizz.

DistrettualDistrettualee

% di parti cesarei % di parti cesarei A. clinicaA. clinica OspedalierOspedalieroo

% di day hospital per % di day hospital per interventi di cataratta o interventi di cataratta o stripping delle vene stripping delle vene varicose varicose

A. A. organizz.organizz.

OspedalierOspedaliero o

Indicatori di appropriatezza


AMBITIL’appropriatezza interessa tutti i livelli di assistenza:

i servizi e le prestazioni erogate, dall'assistenza ospedaliera a quella specialistica, dai programmi di screening all'assistenza farmaceutica

Esempi di temi e di soluzioni in Italia negli ultimi anni:

Appropriatezza clinica: utilizzo del taglio cesareo, della tonsillectomia, di antibiotici o di antidepressivi di “ultima generazione”

Appropriatezza organizzativa: metodi diagnosi-indipendenti (PRUO), metodi collegati a specifiche diagnosi (43 DRG inappropriati in ricovero ordinario, DH inappropriati vs ambulatorio, Accordo day surgery)

Appropriatezza temporale: accordo sulle priorità dei tempi d’attesa, disposizioni regionali in materia di prestazioni non urgenti rese dai Pronto Soccorso


VANTAGGI E RESISTENZE

Aumentare l’appropriatezza è un obiettivo auspicato e condiviso dai

diversi portatori di interesse in ambito sanitario:

pazienti, professionisti, amministratori, finanziatori

Chi è contrario all’appropriatezza ?

richiedenti pigri o disinformati, erogatori interessati solo a “vendere” una prestazione o tecnologie sanitarie; pazienti che vogliono “far da sé”


NORMATIVA

Un primo grande “esperimento” di appropriatezza sia clinica sia organizzativa è costituito dalla legge 180/1978 che disponeva in merito ad interventi sanitari relativi alle malattie mentali

Con la legge 502 (1992) l’attenzione è stata centrata solo sull’ efficienza (per lo più tecnica ma anche allocativa) del sistema

L’appropriatezza è venuta dopo la metà degli anni ’90 sia perché l’efficienza da sola è arido terreno soprattutto per i medici, sia perché tutto sommato le potenzialità di cambiamento dell’appropriatezza sembravano maggiori


La normativa ha oscillato tra l’appropriatezza clinica e quella organizzativa e tra il controllo dei medici prescrittori e quello degli ospedali erogatori Legge 662 del 23 dicembre 1996: art. 1 Legge 27 dicembre 1997, n. 449: art. 32 comma 9 lettera a

Un’applicazione a livello di singola struttura erogatrice si ritrova tra i requisiti minimi generali organizzativi del DPR 14.1.1997, alla sezione che riguarda la gestione della qualità, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e alle tecnologie complesse (RMN, Tac, Angioplastica, ecc.)

NORMATIVA


Le NOTE CUF (Provvedimento CUF 30.12.1993) rappresentano il primo tentativo di introdurre meccanismi di appropriatezza “amministrativi” cioè con regole specifiche (rimborsabilità, controllo delle prescrizioni, registri)

Riguardano farmaci che si possono prestare ad un uso inappropriato, inteso come “eccessivo” cioè esteso a troppe indicazioni tra quelle considerate e forse ad altre tra quelle non considerate

E’ stato introdotto un criterio selettivo dando priorità all’uso. Gli usi prioritari o privilegiati sono stabiliti secondo un criterio economico ma anche con il criterio della maggiore efficacia

NORMATIVA: Farmaceutica


Legge 23 dicembre 1996, n. 662: Misure di razionalizzazione della finanza

pubblica - art. 1

29. I direttori generali delle Aziende sanitarie 29. I direttori generali delle Aziende sanitarie sono responsabili, sulla base degli indirizzi del sono responsabili, sulla base degli indirizzi del livello centrale e regionale, dell'attivazione dei livello centrale e regionale, dell'attivazione dei sistemi informativi per la rilevazione, sistemi informativi per la rilevazione, l'elaborazione e l'analisi comparativa dei l'elaborazione e l'analisi comparativa dei dati dati epidemiologici, di attività e di spesa necessari epidemiologici, di attività e di spesa necessari per fini di programmazione, controllo e per fini di programmazione, controllo e valutazione dell'attività assistenziale e valutazione dell'attività assistenziale e prescrittiva facente capo ai singoli mediciprescrittiva facente capo ai singoli medici e per e per la valutazione dei percorsi, nonché della la valutazione dei percorsi, nonché della fornitura dei dati alle regioni e al Ministero della fornitura dei dati alle regioni e al Ministero della sanità. sanità.


Legge finanziaria 1998: Interventi di

razionalizzazione della spesa - art. 32 9. Le regioni, le aziende unità sanitarie locali e le 9. Le regioni, le aziende unità sanitarie locali e le

aziende ospedaliere assicurano l'attività di vigilanza e aziende ospedaliere assicurano l'attività di vigilanza e controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse. In controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse. In particolare:particolare:a)a) raccolgono ed analizzano sistematicamente i dati raccolgono ed analizzano sistematicamente i dati concernenti le attività ospedaliere e le attività concernenti le attività ospedaliere e le attività relative agli altri livelli di assistenzarelative agli altri livelli di assistenza ed i relativi costi ed i relativi costi e adottano tempestivamente azioni correttive nei casi e adottano tempestivamente azioni correttive nei casi di ingiustificato di ingiustificato scostamento dai valori scostamento dai valori standard standard nazionali o locali.nazionali o locali. Le attività ospedaliere sono oggetto Le attività ospedaliere sono oggetto di specifiche di specifiche azioni di monitoraggio e valutazione azioni di monitoraggio e valutazione sotto i profili della qualità, dell'appropriatezza, della sotto i profili della qualità, dell'appropriatezza, della accessibilità e del costoaccessibilità e del costo


OSPEDALI: Legge 23 dicembre 2000 n.388: art.88

(Disposizioni per l'appropriatezza nell'erogazione dell'assistenza sanitaria)

2. … secondo criteri di appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformità a specifici protocolli di valutazione. 3. Le regioni applicano abbattimenti sulla remunerazione complessiva dei soggetti erogatori presso i quali si registrino frequenze di ricoveri inappropriati superiori agli standard stabiliti dalla regione stessa.


Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001, "Definizione dei livelli essenziali di assistenza“

43 DRG che costituiscono "prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza (LEA) che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione"

Per l’assistenza specialistica: necessità di definire percorsi diagnostico terapeutici e di sviluppare un set di indicatori

Il successivo D.M. 12.12.2001 che tratta del sistema di monitoraggio riporta, tra gli altri, alcuni indicatori di appropriatezza

I LEA


Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002 "Linee guida per le attività di day surgery"

Elenca oltre 700 interventi chirurgici e procedure eseguibili, previo giudizio clinico, in regime di day surgery, in alternativa al ricovero ordinario

Ricoveri, DH, Pronto soccorso

Spesso norme regionali hanno stabilito unl pagamento per i casi con codice bianco o istituito ambulatori per tali situazioni non urgenti: la quota stimata di accessi inappropriati è elevata (oltre il 35%)

Pronto soccorso


Ultimo settore interessato dall’appropriatezza, sulla scia dei problemi nati con le liste e tempi d’attesa (L’ Accordo Stato Regioni 11 luglio 2002 si apre con il paragrafo dedicato a Priorità ed appropriatezza)

Ritardo dovuto anche al fatto che i sistemi informativi sono meno sviluppati (manca registrazione della domanda=diagnosi) quindi l’appropriatezza può essere analizzata solo in termini generali (uso pro-capite)

Alcuni esempi: utilizzo dell’ Ecodoppler o della MOC (40% degli esami usato in modo inappropriatamente elevato)

NORMATIVA: Ambulatorio


Contratto della dirigenza medica 8 giugno 2000: art. 32.(La valutazione dei dirigenti)

DPR 270/2000: ACN con i Medici di medicina generale: comma 1 dell’art. 15bis, art. 15 bis c. 2

DPR 272/2000: ACN con i Pediatri di libera scelta: art. 14 Quater (Appropriatezza e uso risorse)

NORMATIVA contratti della dirigenza medica


PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005 obiettivi strategici

promuovere i migliori protocolli di appropriatezza che verranno via via sperimentati e validati ai diversi livelli di assistenza

perseguire la qualità in sanità attraverso la realizzazione di una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica, all’efficienza gestionale, all’equità degli accessi, alla appropriatezza dei percorsi terapeutici


offrire un supporto sistematico alle Regioni sull’andamento mensile della spesa farmaceutica, attraverso informazioni validate ed oggettive, che consentano un puntuale monitoraggio della spesa, la valutazione dell’appropriatezza della farmacoterapia e l’impatto delle misure di contenimento della spesa adottate dalle Regioni in base alla citata Legge 405 del 2001

promuovere l’appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi

PIANO SANITARIO NAZIONALE 2003-2005 obiettivi strategici


Ospedali mettere a regime l’accreditamento ed il

sistema dei controllistabilire tetti di volume vincolanti per

prestazioni di comprovata inappropriatezza clinica (es. Taglio cesareo)

depotenziare il DH medico (escluse chemioterapie o altre limitate indicazioni) in favore dell’ambulatorio

POSSIBILI PROSPETTIVE


Farmaceutica mettere in opera efficaci meccanismi

di controllo e disincentivo per l’eccessiva prescrizione di farmaci



Assistenza specialistica ambulatorialepotenziare il ricorso al regime ambulatoriale per alcune prestazioni chirurgiche più semplici

stabilire valori soglia per le prestazioni ambulatoriali ad elevato rischio di inappropriatezza (es.: ecocolordoppler)

obbligare i presidi ambulatoriali a qualificarsi professionalmente (accreditamento istituzionale e audit periodico tra pari)



Assistenza territoriale

incrementare i volumi dell’assistenza domiciliare trasferendovi con regole esplicite parte della casistica ospedaliera



Gli atti politici ed amministrativi degli ultimi 3 anni hanno sovrabbondato con indicazioni e proposte relative all’appropriatezza

CONSIDERAZIONI

Una epidemia del termine che bisognerebbe delimitare evitando che si trasformi nell’ennesima moda come lo fu l’efficienza ai primi anni novanta e l’EBM all’inizio del nuovo secolo


Malgrado le enunciazioni di principio,sono tuttora scarsi, in molti casi, gli strumenti informatici, informativi,

normativi e di risorse per affrontare credibilmente il problema

Mancano ancora o sono poco efficaci i sistemi di verifica e disincentivi per alcune situazioni

CONSIDERAZIONI


CONSIDERAZIONI

E’ necessario un maggiore sforzo sull’appropriatezza clinica, la più difficile ma anche la più utile; mancano anche le risorse

e i mezzi di livello nazionale

La recente istituzione del “Sistema nazionale per le linee guida” dovrà dare forti garanzie

sul piano scientifico e organizzativo


Maggiore concretezza negli impegni:

a livello nazionale per l’appropriatezza clinica

a livello regionale per l’appropriatezza organizzativa e per l’educazione dei cittadini ad

un uso responsabile

a livello locale: adozione di linee guida, controlli, collegamento agli

indicatori di risultato, ecc.


compito rilevante e complesso che può contribuire efficacemente ad una

razionalizzazione del Servizio sanitario preservandone i caratteri di universalità (condizionata e selettiva) e di equità sia

orizzontale (agli uguali in modo uguale) sia verticale (ai diversi in modo diverso).

“ If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society

in terms of health and wealth would be enormous. Indeed, without methods to detect inappropriate care,

society's ability to maintain universal insurance coverage may disappear” (Brook)

Appropriatezza e razionalizzazione del SSN

Filosofi, parlamentari, studiosi di etica e commercialisti, dirigenti aziendali e amministratori di ospedali, teologi, attuari, difensori dei diritti dei pazienti e avvocati, tutti hanno e dovrebbero avere qualche cosa da dire sui vari modi di praticare l’arte e la scienza della medicina.Il compito di portare ai cittadini i ricchi frutti del progresso è un fardello che non può essere trasportato molto lontano dai soli medici.Benché noi medici fossimo inizialmente scettici circa le intrusioni delle istituzioni sociali, economiche e politiche in un campo che abbiamo sempre considerato solo nostro, riconosciamo che anche questo fa parte del passato.Abbiamo bisogno di tutto l’aiuto possibile.Eppure … c’è un solo ingrediente dell’arte del guarire che non si dovrebbe lasciar scomparire … è il rapporto … una transazione che è fondamentalmente un dono e che fa parte di quelle cose fondamentali che avvengono tra due persone, come ascoltare, toccare e parlare. (S.B. Nuland “I figli di Ippocrate”)


L’aumento dell’appropriatezza non è in sé L’aumento dell’appropriatezza non è in sé finalizzato a risparmi della spesa né a tagli finalizzato a risparmi della spesa né a tagli delle prestazioni (razionamento) quanto ad delle prestazioni (razionamento) quanto ad un miglior uso delle risorse e a ad una un miglior uso delle risorse e a ad una riduzione di prestazioni rischiose ed in riduzione di prestazioni rischiose ed in definitiva al miglior risultato sulla salute definitiva al miglior risultato sulla salute dei singoli pazienti e della popolazione.dei singoli pazienti e della popolazione.

Appropriatezza e governo clinico

LE LOGICHE DELLAPPROPRIATEZZA Antonio Fortino ASL Roma D 9 maggio 2005.

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