XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. – Innovare conservando -

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA FISTOLA PERIANALE

Montecatini Terme, 28 Maggio 2005

Corrispondenza diagnostico-clinica nella patologia fistolosa

G.A. SantoroG.A. Santoro

Sezione di Fisiopatologia Anorettale ed EcografiaDipartimento di Chirurgia I° (Direttore: Dr. Giuseppe Di Falco)

Ospedale Regionale “Ca’ Foncello” - Treviso

Ascessi e fistole perianali

• Fistulografia

• TC

• Ecografia endoanale

• RM

Inquadramento diagnostico

Fistulografia

• Spesso mal tollerataSpesso mal tollerata• Minori informazioni Minori informazioni rispettorispetto all’esplorazione in all’esplorazione in anestesia anestesia generalegeneraleML CormanML Corman

Colon and rectal surgery 3 Colon and rectal surgery 3 rdrd ed. 1993 ed. 1993

25 pts25 pts• Inaccuratezza nel definire il tragitto primario nel 84% dei casiInaccuratezza nel definire il tragitto primario nel 84% dei casi• Identificazione dell’orifizio interno nel 24% dei casiIdentificazione dell’orifizio interno nel 24% dei casi

HJ Kuijpers et al.HJ Kuijpers et al.Dis Colon Rectum 1985; 28:103-4Dis Colon Rectum 1985; 28:103-4

Ascessi e fistole perianali

TC

• Elevata sensibilità per valutare l’estensione della sepsi a distanza Elevata sensibilità per valutare l’estensione della sepsi a distanza dall’anorettodall’anoretto• Bassa sensibilità nel differenziare i tramiti fistolosi dal tessuto fibrosoBassa sensibilità nel differenziare i tramiti fistolosi dal tessuto fibroso

• Costi elevatiCosti elevati

• Esposizione a radiazioni ionizzantiEsposizione a radiazioni ionizzanti

R TersigniR TersigniChir Ital 2000; 52:155-64Chir Ital 2000; 52:155-64

DM Yousem et al.DM Yousem et al.Radiology 1988; 167:331-4Radiology 1988; 167:331-4

Ecografia endoanale

Sonda dedicata endocavitaria, rotante, multifrequente (5-10 MHz) (tipo 1850, BK Medical)

Sonda rotante multifrequente (6.0-16 MHz) (type 2050 – BK Medical)

Ecografia tridimensionale

Software (L3Di-2000/2100) per la ricostruzione 3D

Anatomia ecografica

Terzo medio del canale anale

Sfintere interno

Sfintere esterno

Tessuti sottoepiteliali

Fosse ischioanal

i

Muscolo longitudinal

e

Sepsi perianali: diagnosi ecografica

• Definire l’anatomia dell’ascesso e del tramite fistoloso

• Localizzare l’orifizio interno

• Definire l’esistenza di diramazioni secondarie

• Definire l’esistenza di estensione circonferenziale

• Valutare il coinvolgimento muscolare

Ascesso intersfinterico

Ascesso sovraelevatore

Ascesso a ferro di cavallo

* *

ACCURATEZZA (%) NELLA DEFINIZIONE DEGLI ASCESSI PERIANALI

Law et al., 1989 75.0

Cataldo et al., 1993 100

Deen et al., 1994 100

Kuntz et al., 1994 100

Ecografia endoanale

Fistola intersfinterica

Fistola intersfinterica con tramite secondario

Fistola transfinterica

Fistola transfinterica

Fistola sovrasfinterica

Fistola extrasfinterica

Ecografia endoanale: identificazione dell’orifizio interno

DY ChoDY ChoDis Colon Rectum 1999; 42:515-8Dis Colon Rectum 1999; 42:515-8

Immagine a “germoglio” con contatto sullo sfintere interno

Immagine a “germoglio” con difetto dello sfintere interno

“Breccia” degli strati subepiteliali collegata al tratto intersfinterico con difetto dello sfintere interno

II

IIII

IIIIII

Sensibilità: 94% e Specificità: 87%

Orifizio interno

Corrispondenza ecografia / chirurgia

TRAGITTO PRIMARIO

TRAGITTO SECONDARIO

ORIFIZIO INTERNO

91.7

100

66.7

78.6

30.0

63.0

28.0

100

91.0

11.0

77.1

35

57.0

60.0

5.3

50.0

65.4

53.8

91.6

88.6

65

95.0

71.0

48

76.9

88.5

53.8

Law

198

9

Seo

w-C

hoen

199

1

Cat

aldo

199

3

Dee

n 19

94

Kun

tz 1

994

Poe

n 19

98

Rat

to 2

000

Rat

to 2

000

Iroa

tula

m 1

997

Poe

n 19

98

+ H2O2

Rendering di superficie

57 pz. con fistola anale criptoghiandolare

Esame clinico : - digitale- con specillo

EAUS: sonda rotante a 360° a frequenza 7.5-10 MHz

2D EAUS 2D EAUS + H2O2 3D EAUS 3D EAUS + H2O2

Chirurgia

Three-dimensional reconstructions improve the accuracy of endoanal ultrasonography in the

identification of internal openings of anal fistulas

Santoro GA, Ratto C, Di Falco G. Colorect Dis 2004;6:64

97.9% 93.1%

98.2% 93.1% 89.5%

2D HP EAUS

3D HP EAUS

66.7%

Primary tract

Secondary tract

Internal opening

Agreement tra EAUS e Chirurgia

Internal opening: P = 0.03

• Sensibilità nel definire il tragitto primario: 100

%• Sensibilità negli ascessi: 96 %• Sensibilità nelle estensioni a ferro di cavallo:

100%• Sensibilità nel definire l’orifizio interno: 96%

RG Beets-Tan et alRadiology 2001; 218:75-84

1. RM con bobine di

superficie

2. RM con bobine

endoanali

RM

•Utile nelle fistole complesse secondarie al M. di Crohn, che sono spesso associate a grandi ascessi e multipli tramiti fistolosi all’esterno degli sfinteri

•Utile nelle fistole recidive nel distinguere la fibrosi dalla sepsi attiva

DA Schwartz et al.Gastroenterology 2001; 121: 1064-72

RM

S Halligan et al.Eur J Radiol 2003; 47: 98-107

RM con Endocoil

•Precisa localizzazione dell’orifizio interno e dei suoi rapporti con l’apparato sfinteriale

•Bassa definizione delle fistule lontane dagli sfinteri (stessi limiti di campo della ecografia)

J Stoker et al.AJR 1996; 166:360-362

La Fistolografia e la TC hanno limitato significato nello studio dei pazienti con ascessi o fistole perianali

La EAUS è indagine di primo livello nelle valutazione delle sepsi perianali. La ricostruzione tridimensionale ed il rendering di superficie aumentano l’accuratezza di tale metodica

La RM è indagine di seconda linea e va riservata alle fistole più complesse, alle fistole recidive ed alle fistole in M.di Crohn

Conclusioni

VII° CORSO RESIDENZIALE DI

ECOGRAFIA ENDOANALE ED ENDORETTALE

Treviso, 9-11 Novembre 2005

www.endorect.com