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Accessi Vascolari: analisi dal Registro Regionale Dialisi e Trapianto Lazio (RRDTL) WORKSHOP Registro Regionale Dialisi e Trapianto Lazio (RRDTL) Il percorso di cura del paziente in dialisi: criticità e strumenti per la valutazione Roma, Sala del Commendatore Borgo S.Spirito 3 29-11-2018 Laura Angelici

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Accessi Vascolari: analisi dal Registro

Regionale Dialisi e Trapianto Lazio

(RRDTL)

WORKSHOP Registro Regionale Dialisi e Trapianto Lazio (RRDTL)Il percorso di cura del paziente in dialisi: criticità e strumenti per la valutazione

Roma, Sala del Commendatore Borgo S.Spirito 3 29-11-2018

Laura Angelici

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Accessi vascolari per emodialisi

Un accesso vascolare è una locazione dalla quale può essere estratto in

maniera sicura il sangue e alla quale può essere restituito

Vi sono solo alcune locazioni possibili nel corpo per effettuare un accesso:

braccia (figura), gambe, collo, torace.

Il mantenimento dell’accesso vascolare è molto critico e grava

significativamente sui costi per un centro dialisi

Accesso vascolare= «Tallone d’Achille » dell’emodialisi

Tipi di accessi vascolari disponibili:

Fistola artero-venosa nativa (nFAV) (1966);

Fistola protesica («graft») (pFAV) (1979);

Catetere venoso centrale (CVC) (1970);

Porta vascolare sintetica (1980);

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Accessi vascolari per emodialisi

Lo studio DOPPS su 28196 pazienti in emodialisi (1996-2004) afferenti a circa 300 centri dialisi in 20 paesi,

evidenzia l’alta percentuale di ospedalizzazioni di pazienti dializzati per problemi legati all’accesso vascolare non

correlati a infezione:

• 21.2% della Spagna;

• 24.4% dell’Italia;

• 36.8% della Gran Bretagna.

I ricoveri per infezione dell’accesso vanno dall’1,3% della Germania all’1.9% dell’Italia e al 7.1% della Gran

Bretagna (questo ultimo dato è in relazione all’alto numero di CVC, 25%).

Port et al. 2017

I costi/anno per materiali, diagnosi, interventi e ricoveri (Lee, 2002 ) sono da cinque a otto volte inferiori nei

pazienti portatori di FAV native rispetto ai portatori di CVC e FAV protesiche.

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FIGURE 1 Distribution of vascular access use in prevalent patients, by DOPPS country (2012–14). Data from Russia (Rus), China (Chi), Turkey (Tur), Sweden (Swe), Belgium (Bel) and Gulf

Cooperation Council (GCC) countries are based on patient's vascular access at the initial cross section of DOPPS 5; data from Japan (Jpn), Australia/New Zealand (A/NZ), Germany (Ger),

United Kingdom (UK), United States (US), Italy (Ita), Spain (Spa) and Canada (Can) are based on a cross section of HD patients in August 2013. Adapted from Pisoni et al. [6].

Accesso vascolare per emodialisi: differenze geografiche

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Fistola-Artero Venosa

Vantaggi:

Accesso «endogeno»;

Prestazioni migliori e più predicibili;

Minore incidenza di infezioni e trombosi;

Maggiore durata;

Svantaggi:

Accesso visibile;

Può svilupparsi con ritardo dall’impianto (>accesso temporaneo);

Non disponibile per tutti i pazienti (molti problemi con diabetici);

Sanguinamento;

Sindrome da «furto» ematico (>ischemia e necrosi);

Sovraccarico cardiaco destro.

Quasi 40 anni dopo la sua introduzione, la nFAV rimane l’accesso che si avvicina

di più a quello ideale

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Mortalità associata con tipo di accesso vascolare

Facility Hemodialysis Vascular Access Use and

Mortality in Countries.

Participating in DOPPS: An Instrumental Variable

Analysis.

Pisoni, et al. American Journal of Kidney Diseases,2009

Eccesso di rischio di

morte del 32% CVC vs

nFAV

Eccesso di rischio di

morte del 47% CVC vs

nFAV

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Accessi vascolari: RRDTLFigura 7B.8 Curve di sopravvivenza tra 90 e 365 giorni, per tipologia di accesso vascolare degli individui incidenti in emodialisi anni 2008-2017

RR adj nFAV vs CVC: 0.51 95% CI:0.46-0.51,

p<0.001Fonte: Analisi di Mortalità ad 1 anno coorte incidenti in

dialisi 2008-2015

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Quale accesso vascolare per emodialisi: linee guida

Le linee guida nazionali e internazionali sono concordi ad indicare nella FAV

nativa l’accesso vascolare da perseguire nella maggior parte dei pazienti;

La FAV protesica possiede una serie di svantaggi rispetto alla nativa ma in

non poche situazioni rimane una valida alternativa;

Il CVC, indispensabile in molte situazioni acute, in considerazione dei rischi

connessi al suo utilizzo è ritenuto un accesso se possibile da evitare nel

lungo termine per la maggior parte dei pazienti

Indications for vascular grafts as hemodialysis access: consensus from experience in Italy. Tazza et.al 2012, J Vasc Access

The Renal Association's clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis, (accredited by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

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Obiettivo:

Studio dei determinanti del tipo di accesso vascolare effettuato in pazienti in

emodialisi cronica.

Fonte dei dati:

Registro Regionale Dialisi e Trapianto della Regione Lazio (RRDTL) anni 2008-2015.

Selezione della coorte

Eleggibilità:

Casi incidenti di dialisi da RRDTL anni 2008-2015.

Criteri di esclusione

Entrati nell’RRDTL a più di un anno dalla data di incidenza;

Procedura di dialisi peritoneale;

Deceduti, trapiantati, ripresa funzionalità renale, trasferiti fuori regione, persi al follow-up entro 3 mesi dall’incidenza;

Età minore di 18 anni;

Variabile di esito:

Inizio di emodialisi in CVC, FAV nativa o Switch da CVC a FAV nativa entro un anno dall’ncidenza;

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Andamento interventi di accesso vascolare (CVC, nFAV e Switch da CVC a nFAV entro un

anno dall’inizio della dialisi) 2008-2015

29.5% pazienti

che iniziano

dialisi con CVC

52.7%

pazienti che

iniziano

dialisi con

nFAV

17.9%

pazienti che

iniziano dialisi

con CVC e ad

un anno

passano

nFAV

N % N %

2008 157 20.2 485 62.4 135 17.4 777

2009 206 26.7 427 55.4 138 17.9 771

2010 236 29.2 434 53.8 137 17.0 807

2011 219 28.3 414 53.6 140 18.1 773

2012 226 29.9 381 50.5 148 19.6 755

2013 234 29.9 393 50.2 156 19.9 783

2014 257 33.0 374 48.0 148 19.0 779

2015 294 38.5 361 47.3 108 14.2 763

Totale 1829 29.5 3269.0 52.7 1110 17.9 6208

nFAVTotale

Switch da CVC a nFAVanno

incidenza

CVC 52.7%+17.9%=70.6%

pazienti che fanno dialisi con

nFAV entro un anno

dall’incidenza.

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Caratteristiche socio demografiche – RRDTL 2008-2015

p<0.0001 p<0.0001

p<0.0001 p<0.0001

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Caratteristiche dell’assistenza- RRDTL 2008-2015

p<0.0001 p<0.0001

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Caratteristiche cliniche/comportamentali -– RRDTL 2008-2015

p<0.0001 p<0.0001

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Comorbidità

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Regressione Multinomiale: determinanti del tipo di accesso vascolare in pazienti incidenti in emodialisi cronica. Odds Ratios aggiustato

nFAV vs CVC, 95% CI. RRDTL 2008-2015.

log10 OR

OR pvalue

1.85 1.64 2.08 <0.0001

1.10 0.84 1.43 0.1379

1.19 0.90 1.56 0.0035

0.95 0.72 1.25 0.6115

0.74 0.53 1.04 0.0041

1.12 0.97 1.31 0.1300

1.56 1.18 2.06 0.0018

0.86 0.73 1.02 0.1457

0.57 0.41 0.79 0.0001

1.48 0.94 2.34 0.0249

0.86 0.68 1.07 0.2292

1.31 1.01 1.71 0.0059

1.33 0.99 1.79 0.0690

1.74 1.28 2.37 0.0100

2.04 1.46 2.87 <0.0001

0.58 0.49 0.69 0.0562

0.26 0.21 0.31 <0.0001

0.54 0.41 0.71 0.0400

0.51 0.39 0.66 0.1558

0.48 0.37 0.64 0.3873

0.39 0.30 0.51 0.1228

0.38 0.29 0.50 0.0742

0.32 0.24 0.42 0.0002

0.25 0.19 0.33 <0.0001

1.23 1.06 1.43 0.0079

2.58 2.19 3.03 <0.0001

1.20 0.97 1.48 0.6720

1.40 1.16 1.69 0.2704

1.24 0.93 1.65 0.9232

0.90 0.66 1.22 0.0249

2.40 1.70 3.37 <0.0001

0.92 0.66 1.28 0.0479

0.54 0.38 0.77 <0.0001

3.44 1.05 11.30 0.0604

1.40 1.21 1.60 <0.0001

0.74 0.63 0.88 0.0005

0.36 0.27 0.48 <0.0001

0.74 0.58 0.94 0.0146

0.48 0.30 0.76 0.0021

0.72 0.59 0.88 0.0018

0.48 0.34 0.68 <0.0001

0.79 0.66 0.94 0.0075

1.57 1.14 2.17 0.0063

0.89 0.63 1.27 0.5268

0.72 0.59 0.87 0.0005

95% CI

Fattori favorevoli ad avere nFAV

all’incidenza in dialisi e entro un

anno rispetto ad iniziare con CVC:

• Essere Maschio;

• Età 19-49 vs 85+;

• Nato all’estero;

• Essere Sovrappeso o Obeso;

• Essere Completamente

Autosufficiente;

• Essere seguito in Ambulatorio

Privato rispetto ad un centro

dialisi ospedaliero/riferimento o

Ambulatorio pubblico;

• Essere seguito in ambiente

nefrodialitico nei 6 mesi

precedenti la dialisi;

• Essere iperteso;

• Non avere comorbidità quali:

cardiopatia, scompenso, tumore

solido con metastasi, malattia

vascolare periferica, epatopatia,

diabete mellito, BPCO.

Genere Maschio vs Femmina

Classe di età 50-64 vs 19-49

65-74 vs 19-49

75-84 vs 19-49

85+ vs 19-49

Titolo di Studio Media superiore o Laurea e più vs Nessuno, Elementare o Media Inferiore

Nato all'estero vs in Italia

Residenza Roma provincia vs Roma comune

Viterbo vs Roma comune

Rieti vs Roma comune

Latina vs Roma comune

Frosinone vs Roma comune

BMI classi (Kg/m^2) Normopeso 18.0<=BMI<=25.0 vs Sottopeso BMI<18.0

Sovrappeso 25.0<=BMI<=30.0 vs Sottopeso BMI<18.0

Obeso BMI>=30 vs Sottopeso BMI<18.0

Autosufficienza Poco autosufficiente vs Completa

Non autosufficiente vs Completa

Anno incidenza 2009 vs 2008

2010 vs 2008

2011 vs 2008

2012 vs 2008

2013 vs 2008

2014 vs 2008

2015 vs 2008

Tipologia centro Ambulatorio Privato vs Centro dialisi ospedaliero/riferimento o Ambulatorio

Paziente seguito in ambiente nefrodialitico 6 mesi precedenti Si vs No

Nefropatia di base Nefropatia diabetica vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malattie renali vascolari vs Nefropatie ad eziologia incerta

Glomerulonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta

Nefriti interstiziali, tossiche/ pielonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malattia cistica renale / nefropatia familiare vs Nefropatie ad eziologia incerta

Altre nefropatie vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malattie sistemiche vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malformazioni renali vs Nefropatie ad eziologia incerta

Ipertensione Si vs No

Cardiopatia Si vs No

Scompenso cardiaco sintomatico Si vs No

Scompenso cardiaco asintomatico Si vs No

Tumore solido con metastasi Si vs No

Malattia vascolare periferica (arti) Si vs No

Epatopatia Si vs No

Diabete mellito Si vs No

Ipercolesterolemia (>240 mg/dL) Si vs No

Deficit Motorio Neurologico Si vs No

Broncopneumopatia Ostruttiva Si vs No

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Regressione Multinomiale: determinanti dello swicth nel tipo di accesso vascolare in pazienti incidenti in emodialisi cronica. Odds Ratios

aggiustato Switch da CVC- nFAV entro un anno dall’incidenza in dialisi vs CVC, 95% CI. RRDTL 2008-2016.

OR pvalue

1.57 1.32 1.86 <0.0001

0.92 0.68 1.23 <0.0001

0.76 0.56 1.04 0.0055

0.48 0.35 0.66 0.0028

0.25 0.16 0.40 <0.0001

1.19 0.99 1.43 0.0586

1.22 0.89 1.68 0.2174

0.88 0.72 1.08 0.1036

0.67 0.45 1.01 0.0121

1.37 0.79 2.36 0.2133

1.05 0.80 1.38 0.8372

1.39 1.02 1.90 0.0231

1.23 0.85 1.79 0.5203

1.43 0.97 2.10 0.2011

1.57 1.04 2.39 0.0437

0.85 0.70 1.05 0.0002

0.38 0.30 0.49 <0.0001

0.65 0.46 0.91 0.3466

0.59 0.42 0.82 0.9394

0.66 0.47 0.93 0.2557

0.59 0.42 0.82 0.9426

0.64 0.46 0.89 0.4046

0.48 0.35 0.68 0.0690

0.30 0.21 0.42 <0.0001

0.99 0.83 1.19 0.9248

0.71 0.60 0.85 0.0001

1.29 1.00 1.68 0.4673

1.20 0.94 1.52 0.8955

1.26 0.90 1.77 0.6609

1.11 0.77 1.59 0.7172

1.62 1.07 2.43 0.0957

0.99 0.66 1.50 0.3850

0.54 0.34 0.84 0.0002

2.31 0.58 9.24 0.2784

1.19 1.00 1.41 0.0485

0.70 0.56 0.87 0.0016

0.77 0.56 1.07 0.1199

0.88 0.64 1.21 0.4356

0.29 0.14 0.60 0.0008

0.63 0.48 0.82 0.0007

0.72 0.49 1.07 0.1015

1.00 0.81 1.24 0.9864

1.59 1.10 2.32 0.0147

0.48 0.28 0.82 0.0070

1.02 0.81 1.29 0.8850

95% CI

log10 OR

Fattori favorevoli allo Switch da

CVC- nFAV entro un anno

dall’incidenza in dialisi rispetto ad

iniziare la dialisi in CVC:

• Essere Maschio;

• Età 19-49 vs 85+ e 19-49 vs 75-

84;

• Essere Obeso;

• Essere Completamente

Autosufficiente;

• Non essere seguito in

ambiente nefrodialitico nei 6

mesi precedenti la dialisi;

• Essere iperteso;

• Non avere comorbidità quali:

cardiopatia, tumore solido con

metastasi, malattia vascolare

periferica, epatopatia, deficit

motorio neurologico

Genere Maschio vs Femmina

Classe di età 50-64 vs 19-49

65-74 vs 19-49

75-84 vs 19-49

85+ vs 19-49

Titolo di Studio Media superiore o Laurea e più vs Nessuno, Elementare o Media Inferiore

Nato all'estero vs in Italia

Residenza Roma provincia vs Roma comune

Viterbo vs Roma comune

Rieti vs Roma comune

Latina vs Roma comune

Frosinone vs Roma comune

BMI classi (Kg/m^2) Normopeso 18.0<=BMI<=25.0 vs Sottopeso BMI<18.0

Sovrappeso 25.0<=BMI<=30.0 vs Sottopeso BMI<18.0

Obeso BMI>=30 vs Sottopeso BMI<18.0

Autosufficienza Poco autosufficiente vs Completa

Non autosufficiente vs Completa

Anno incidenza 2009 vs 2008

2010 vs 2008

2011 vs 2008

2012 vs 2008

2013 vs 2008

2014 vs 2008

2015 vs 2008

Tipologia centro Ambulatorio Privato vs Centro dialisi ospedaliero/riferimento o Ambulatorio

Paziente seguito in ambiente nefrodialitico 6 mesi precedenti Si vs No

Nefropatia di base Nefropatia diabetica vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malattie renali vascolari vs Nefropatie ad eziologia incerta

Glomerulonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta

Nefriti interstiziali, tossiche/ pielonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malattia cistica renale / nefropatia familiare vs Nefropatie ad eziologia incerta

Altre nefropatie vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malattie sistemiche vs Nefropatie ad eziologia incerta

Malformazioni renali vs Nefropatie ad eziologia incerta

Ipertensione Si vs No

Cardiopatia Si vs No

Scompenso cardiaco sintomatico Si vs No

Scompenso cardiaco asintomatico Si vs No

Tumore solido con metastasi Si vs No

Malattia vascolare periferica (arti) Si vs No

Epatopatia Si vs No

Diabete mellito Si vs No

Ipercolesterolemia (>240 mg/dL) Si vs No

Deficit Motorio Neurologico Si vs No

Broncopneumopatia Ostruttiva Si vs No

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Conclusioni

Il Registro Regionale Dialisi e Trapianto Lazio:

Non permette di registrare il numero/ tipo /data degli interventi di accesso vascolare fatti prima di arrivare all’accesso

vascolare usato all’incidenza in dialisi.

è un valido strumento di monitoraggio della pratica clinica relativa all’utilizzo dei diversi tipi di accesso vascolare;

permette di valutare gli andamenti temporali del fenomeno;

raccoglie informazioni dettagliate sul paziente in dialisi, permettendoci di indentificare i determinanti (caratteristiche socio

demografiche, clinico/comportamentali, dell’assistenza ) del ricorso al CVC, alla nFAV e del passaggio da CVC a nFAV

entro un anno dall’incidenza in dialisi;

il link tra Registro Dialisi e Registro Mortalità (RENCAM) ci ha permesso di stimare la probabilità di morte aggiustata per i

pazienti in dialisi associata al tipo di accesso vascolare.

Vantaggi:

Futuri sviluppi: Link tra Registro Dialisi e SIO per ricostruire la storia del paziente in dialisi in termini di interventi di

accesso vascolare.

Svantaggi

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GRAZIE per l’attenzione

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