XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. – Innovare conservando - TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA FISTOLA...
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XXIV Congresso Nazionale A.C.O.I. – Innovare conservando -
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA FISTOLA PERIANALE
Montecatini Terme, 28 Maggio 2005
Corrispondenza diagnostico-clinica nella patologia fistolosa
G.A. SantoroG.A. Santoro
Sezione di Fisiopatologia Anorettale ed EcografiaDipartimento di Chirurgia I° (Direttore: Dr. Giuseppe Di Falco)
Ospedale Regionale “Ca’ Foncello” - Treviso
Ascessi e fistole perianali
• Fistulografia
• TC
• Ecografia endoanale
• RM
Inquadramento diagnostico
Fistulografia
• Spesso mal tollerataSpesso mal tollerata• Minori informazioni Minori informazioni rispettorispetto all’esplorazione in all’esplorazione in anestesia anestesia generalegeneraleML CormanML Corman
Colon and rectal surgery 3 Colon and rectal surgery 3 rdrd ed. 1993 ed. 1993
25 pts25 pts• Inaccuratezza nel definire il tragitto primario nel 84% dei casiInaccuratezza nel definire il tragitto primario nel 84% dei casi• Identificazione dell’orifizio interno nel 24% dei casiIdentificazione dell’orifizio interno nel 24% dei casi
HJ Kuijpers et al.HJ Kuijpers et al.Dis Colon Rectum 1985; 28:103-4Dis Colon Rectum 1985; 28:103-4
Ascessi e fistole perianali
TC
• Elevata sensibilità per valutare l’estensione della sepsi a distanza Elevata sensibilità per valutare l’estensione della sepsi a distanza dall’anorettodall’anoretto• Bassa sensibilità nel differenziare i tramiti fistolosi dal tessuto fibrosoBassa sensibilità nel differenziare i tramiti fistolosi dal tessuto fibroso
• Costi elevatiCosti elevati
• Esposizione a radiazioni ionizzantiEsposizione a radiazioni ionizzanti
R TersigniR TersigniChir Ital 2000; 52:155-64Chir Ital 2000; 52:155-64
DM Yousem et al.DM Yousem et al.Radiology 1988; 167:331-4Radiology 1988; 167:331-4
Ecografia endoanale
Sonda dedicata endocavitaria, rotante, multifrequente (5-10 MHz) (tipo 1850, BK Medical)
Sonda rotante multifrequente (6.0-16 MHz) (type 2050 – BK Medical)
Ecografia tridimensionale
Software (L3Di-2000/2100) per la ricostruzione 3D
Anatomia ecografica
Terzo medio del canale anale
Sfintere interno
Sfintere esterno
Tessuti sottoepiteliali
Fosse ischioanal
i
Muscolo longitudinal
e
Sepsi perianali: diagnosi ecografica
• Definire l’anatomia dell’ascesso e del tramite fistoloso
• Localizzare l’orifizio interno
• Definire l’esistenza di diramazioni secondarie
• Definire l’esistenza di estensione circonferenziale
• Valutare il coinvolgimento muscolare
Ascesso intersfinterico
Ascesso sovraelevatore
Ascesso a ferro di cavallo
* *
ACCURATEZZA (%) NELLA DEFINIZIONE DEGLI ASCESSI PERIANALI
Law et al., 1989 75.0
Cataldo et al., 1993 100
Deen et al., 1994 100
Kuntz et al., 1994 100
Ecografia endoanale
Fistola intersfinterica
Fistola intersfinterica con tramite secondario
Fistola transfinterica
Fistola transfinterica
Fistola sovrasfinterica
Fistola extrasfinterica
Ecografia endoanale: identificazione dell’orifizio interno
DY ChoDY ChoDis Colon Rectum 1999; 42:515-8Dis Colon Rectum 1999; 42:515-8
Immagine a “germoglio” con contatto sullo sfintere interno
Immagine a “germoglio” con difetto dello sfintere interno
“Breccia” degli strati subepiteliali collegata al tratto intersfinterico con difetto dello sfintere interno
II
IIII
IIIIII
Sensibilità: 94% e Specificità: 87%
Orifizio interno
Corrispondenza ecografia / chirurgia
TRAGITTO PRIMARIO
TRAGITTO SECONDARIO
ORIFIZIO INTERNO
91.7
100
66.7
78.6
30.0
63.0
28.0
100
91.0
11.0
77.1
35
57.0
60.0
5.3
50.0
65.4
53.8
91.6
88.6
65
95.0
71.0
48
76.9
88.5
53.8
Law
198
9
Seo
w-C
hoen
199
1
Cat
aldo
199
3
Dee
n 19
94
Kun
tz 1
994
Poe
n 19
98
Rat
to 2
000
Rat
to 2
000
Iroa
tula
m 1
997
Poe
n 19
98
+ H2O2
Rendering di superficie
57 pz. con fistola anale criptoghiandolare
Esame clinico : - digitale- con specillo
EAUS: sonda rotante a 360° a frequenza 7.5-10 MHz
2D EAUS 2D EAUS + H2O2 3D EAUS 3D EAUS + H2O2
Chirurgia
Three-dimensional reconstructions improve the accuracy of endoanal ultrasonography in the
identification of internal openings of anal fistulas
Santoro GA, Ratto C, Di Falco G. Colorect Dis 2004;6:64
97.9% 93.1%
98.2% 93.1% 89.5%
2D HP EAUS
3D HP EAUS
66.7%
Primary tract
Secondary tract
Internal opening
Agreement tra EAUS e Chirurgia
Internal opening: P = 0.03
• Sensibilità nel definire il tragitto primario: 100
%• Sensibilità negli ascessi: 96 %• Sensibilità nelle estensioni a ferro di cavallo:
100%• Sensibilità nel definire l’orifizio interno: 96%
RG Beets-Tan et alRadiology 2001; 218:75-84
1. RM con bobine di
superficie
2. RM con bobine
endoanali
RM
•Utile nelle fistole complesse secondarie al M. di Crohn, che sono spesso associate a grandi ascessi e multipli tramiti fistolosi all’esterno degli sfinteri
•Utile nelle fistole recidive nel distinguere la fibrosi dalla sepsi attiva
DA Schwartz et al.Gastroenterology 2001; 121: 1064-72
RM
S Halligan et al.Eur J Radiol 2003; 47: 98-107
RM con Endocoil
•Precisa localizzazione dell’orifizio interno e dei suoi rapporti con l’apparato sfinteriale
•Bassa definizione delle fistule lontane dagli sfinteri (stessi limiti di campo della ecografia)
J Stoker et al.AJR 1996; 166:360-362
La Fistolografia e la TC hanno limitato significato nello studio dei pazienti con ascessi o fistole perianali
La EAUS è indagine di primo livello nelle valutazione delle sepsi perianali. La ricostruzione tridimensionale ed il rendering di superficie aumentano l’accuratezza di tale metodica
La RM è indagine di seconda linea e va riservata alle fistole più complesse, alle fistole recidive ed alle fistole in M.di Crohn
Conclusioni
VII° CORSO RESIDENZIALE DI
ECOGRAFIA ENDOANALE ED ENDORETTALE
Treviso, 9-11 Novembre 2005
www.endorect.com