INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA

TIROIDEA PER CANCROTIROIDEA PER CANCRO

24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I.24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I.

““Tiroidectomia per cancro”Tiroidectomia per cancro”Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005Montecatini Terme, 25-28 maggio 2005

letturadi

Lodovico Rosato

Carcinoma tiroideo:Carcinoma tiroideo: incidenza nella popolazione generale incidenza nella popolazione generale

1-2% di tutta la patologia neoplastica1-2% di tutta la patologia neoplastica

0,5-10 casi/100.000 abitanti/anno0,5-10 casi/100.000 abitanti/anno

Rapporto maschi: femmine = 1:2-4Rapporto maschi: femmine = 1:2-4

Tonacchera M, Pinchera A. Epidemiologia della patologia tiroidea. Tonacchera M, Pinchera A. Epidemiologia della patologia tiroidea. In: Rosato L. La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.In: Rosato L. La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.

Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000

Carcinoma differenziato

90% di tutti i carcinomi 90% di tutti i carcinomi

della tiroide:della tiroide:

Papillari 80 – 90 %Papillari 80 – 90 %

Follicolari 10 – 20 %Follicolari 10 – 20 %

WHO classification of tumors, 2004

Carcinoma differenziato della tiroide

Negli USA l’incidenza del carcinoma papillifero è raddoppiata dal 1980 ad oggi (da 10.000 a 22.000 casi circa), con un rapporto F/M di 4/1

SEER Cancer Statistic 2004

Cancro della tiroide incidenza e mortalità

1974 - 2004

02468

1012141618202224

1974 1978 1982 1986 1990 1994 1996 2004

Incidenza Totale Incidenza donne Incidenza uomini Mortalità

totale

migliaia

donne

uomini

mortalità

SEER Cancer Statistic 2004

Carcinoma differenziato della tiroideDistribuzione per età

0-9 10.19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

età

n. p

azie

nti

PAT.BENIGNA87%

PAT.MALIGNA13% 13.023

1.911

TOTALE CASI 14.934Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L.

World J. Surg. 2004; 28: 271-6.World J. Surg. 2004; 28: 271-6.

Tumori tiroidei: istotipo Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004

13%12%

0,64% 0,57%

0

2

4

6

8

10

12

14

Tum. Tot. T. Diff. T. Mid. T. Ind.

Incidenza dei tipi istologici di tumoresu 1911 tumori tiroidei operati

Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, Pelizzo MR, Pezzullo L. World J. Surg. 2004

91%

5%4%

Tum. Diff.

Tum. Mid.

Tum. Ind.

(1.731)

(95)(85)

CDT: fattori prognostici

E.O.R.T.C. 1979 E.O.R.T.C. 1979 (età, istotipo, TNM, sesso)

A.G.E.S. 1987 A.G.E.S. 1987 (Age, Grade, Extent, Size)

T.N.M. 1987 T.N.M. 1987 (Tumor, Node, Metastases)

A.M.E.S. 1988 A.M.E.S. 1988 (Age, Metastases, Extent, Size)

D.A.M.E.S. 1992 D.A.M.E.S. 1992 (DNA ploidy + AMES)

S.A.G. 1992 S.A.G. 1992 (Sex, Age, Grade)

M.A.C.I.S. 1993 M.A.C.I.S. 1993 (Mts, Age, Completenes of resection, Size)

Di tutti questi fattori prognostici soloDi tutti questi fattori prognostici solol’età,l’età,

la dimensione del tumorela dimensione del tumore e le MTS a distanzae le MTS a distanza

sono riconosciuti come fattorisono riconosciuti come fattoriprognostici in relazione alla sopravvivenza e prognostici in relazione alla sopravvivenza e

alla recidiva di malattiaalla recidiva di malattia

Morris DM et al. Ann Surg Oncol, 1998; 5: 329-37Morris DM et al. Ann Surg Oncol, 1998; 5: 329-37McHenry CR et al. Am J Surg, 1991; 162: 353-6 McHenry CR et al. Am J Surg, 1991; 162: 353-6

Carcinoma differenziato della tiroideValutazione fattori prognostici

(TNM 6° edizione –2002)

Età <45 anni Età pari o >45 anniStadio T N M T N M

I Qualsiasi T Qualsiasi N M0 T1 N0 Mo

II Qualsiasi T Qualsiasi N M1 T2 N0 M0

IIIT3 N0 M0

T1-T3 N1a M0

IVA

T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1-T4a N1b M0

IVB T4b Qualsiasi N M0

IVC Qualsiasi T Qualsiasi N M1

Una casistica della Mayo Clinic ha Una casistica della Mayo Clinic ha valutato la sopravvivenza in base al T, valutato la sopravvivenza in base al T,

rilevando che per i CTD è rilevando che per i CTD è inversamente proporzionale alle inversamente proporzionale alle

dimensioni del Tumore, passando da dimensioni del Tumore, passando da un 98% al di sotto dei 2 cm al 50% per un 98% al di sotto dei 2 cm al 50% per

quelli oltre i 7 cmquelli oltre i 7 cm

Hay ID et al. Surgery 1987; 102: 1088-1095Hay ID et al. Surgery 1987; 102: 1088-1095

Carcinoma differenziato della tiroideValutazione fattori prognostici

SOPRAVVIVENZA 10 anni 20 anni

Età < 45 aa 97% 96%

Età > 45 aa 82% 71%

M 87% 79%

F 92% 86%

T < 4 cm 95% 91%

T > 4 cm 68% 57%

Carcinoma differenziato della tiroideValutazione fattori prognostici

SOPRAVVIVENZA 10 anni 20 anni

Papillifero 91% 87%

Follicolare 83% 76%

T unifocale 95% 93%

T multifocale 92% 88%

N0 88% 86%

N+ 84% 82%

M0 90% 86%

M+ 50% 43%

Altri fattori predittivi di rischio di recidivaAltri fattori predittivi di rischio di recidiva

o persistenza di tumore o persistenza di tumore

incompleta asportazione del tumore primitivoincompleta asportazione del tumore primitivo

alto grado di aggressività del tumore:alto grado di aggressività del tumore:–istotipo di alto gradoistotipo di alto grado

–componente poco differenziatacomponente poco differenziata

–estensione extracapsulareestensione extracapsulare

–invasione vascolareinvasione vascolare

tumori non captanti tumori non captanti 131131II

Carcinoma della Tiroide: prognosiCarcinoma della Tiroide: prognosi

Papillifero

Follicolare

Variante:a cellule alte (tall cells)

a cellule cilindrichesclerosante

Anaplastico

buona meno buona pessima

Variante:

insulare

oncocitaria

invasiva

La prognosi dei pazienti affettiLa prognosi dei pazienti affetti

da CDT è eccellenteda CDT è eccellente

con un tasso complessivo di mortalità con un tasso complessivo di mortalità

che è riportato fra 1.2% e 17%che è riportato fra 1.2% e 17%

Noguchi S et al. Surg Clin North Am 1987; 67: 251-61Noguchi S et al. Surg Clin North Am 1987; 67: 251-61

Tubiana M, Schlumberger M et al. Cancer 1985; 55: 794-808Tubiana M, Schlumberger M et al. Cancer 1985; 55: 794-808

QualeQuale

chirurgiachirurgia

neinei

CDT?CDT?

Peter Paul Rubens: Unione di Terra e MarePeter Paul Rubens: Unione di Terra e MareErmitage – San PietroburgoErmitage – San Pietroburgo

L’L’American Thyroid Association (ATA)American Thyroid Association (ATA)

e le l’American Association of Clinical ’American Association of Clinical Endocrinologist Endocrinologist

raccomandano la Near Totalraccomandano la Near Total

o la Tiroidectomia totale per il o la Tiroidectomia totale per il trattamento chirurgico dei CDTtrattamento chirurgico dei CDT

Singer PA et al. Arch Intern Med, 1996; 156: 2165-72Singer PA et al. Arch Intern Med, 1996; 156: 2165-72Hay ID et al. Endocr Pract, 1997; 3: 60-71Hay ID et al. Endocr Pract, 1997; 3: 60-71

CLUB delle U.E.C.CLUB delle U.E.C.Associazione delle Unità di Endocrinochirurgia ItalianeAssociazione delle Unità di Endocrinochirurgia Italiane

ee

S.I.E.C.S.I.E.C.Società Italiana di EndocrinochirurgiaSocietà Italiana di Endocrinochirurgia

raccomandano la Tiroidectomia totale raccomandano la Tiroidectomia totale per il trattamento chirurgico dei CDTper il trattamento chirurgico dei CDT

La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.

A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000

Cosa si deve intendere per Cosa si deve intendere per tiroidectomia totale?tiroidectomia totale?

Evidenziazione dei NLREvidenziazione dei NLR

Rispetto dell’integrità anatomicaRispetto dell’integrità anatomicae vascolare delle paratiroidie vascolare delle paratiroidi

Rispetto dell’integrità anatomica della branca Rispetto dell’integrità anatomica della branca esterna dei NLSesterna dei NLS

Asportazione della tiroide Asportazione della tiroide in totoin toto+ la piramide + la piramide

Argomenti per la tiroidectomia totale (1)Argomenti per la tiroidectomia totale (1)

non tutti gli elementi prognostici sono noti prima non tutti gli elementi prognostici sono noti prima dell’interventodell’intervento

la Total Body con Ila Total Body con I131131 permette di diagnosticare le permette di diagnosticare le metastasimetastasi

• la misurazione nel siero dei livelli di HTG facilita la misurazione nel siero dei livelli di HTG facilita il follow-up post-operatorioil follow-up post-operatorio

va contro ogni principio oncologico inseguire le va contro ogni principio oncologico inseguire le metastasi, aspettandone la manifestazione clinica, metastasi, aspettandone la manifestazione clinica, piuttosto che prevenirlepiuttosto che prevenirle

Argomenti per la tiroidectomia totale (2)Argomenti per la tiroidectomia totale (2)

le mts di CDT si possono presentare a le mts di CDT si possono presentare a distanza anche di molti anni, non sempre distanza anche di molti anni, non sempre captano il radioiodio, si possono localizzare captano il radioiodio, si possono localizzare in organi o apparati (ossa, cervello) dove in organi o apparati (ossa, cervello) dove determinano una grave compromissione determinano una grave compromissione della qualità della vita e una effettiva della qualità della vita e una effettiva riduzione della sopravvivenza.riduzione della sopravvivenza.

E’ proponibileE’ proponibile

una chirurgia una chirurgia

conservativaconservativa

nel CDT in nel CDT in

contrapposizionecontrapposizione

alla T.T. ?alla T.T. ?

Peter Paul Rubens: Venere allo specchioPeter Paul Rubens: Venere allo specchioCollezione privata del principe di LieechtensteinCollezione privata del principe di Lieechtenstein

LaLa Society of Surgical Oncology Society of Surgical Oncology

propone propone

la lobectomia nei T1,la lobectomia nei T1,

almeno come procedura iniziale almeno come procedura iniziale

Shaha AR et al. Oncology, 1997; 11: 1228Shaha AR et al. Oncology, 1997; 11: 1228

Argomenti per una chirurgia conservativa (1)Argomenti per una chirurgia conservativa (1)

eventuali foci neoplastici nel tessuto residuo eventuali foci neoplastici nel tessuto residuo non hanno significato clinico e non non hanno significato clinico e non modificano la prognosimodificano la prognosi

le recidive hanno una maggiore incidenza le recidive hanno una maggiore incidenza dopo LIT, ma non modificano la prognosi dopo LIT, ma non modificano la prognosi

con la LIT si dimezzano i rischi di lesioni con la LIT si dimezzano i rischi di lesioni laringee e non esiste l’ipoparatiroidismolaringee e non esiste l’ipoparatiroidismo

Argomenti per una chirurgia conservativa (2)Argomenti per una chirurgia conservativa (2)

non potere eseguire non potere eseguire la Total Body con Ila Total Body con I131131 non non comporta alcun rischio aggiuntivo in quanto comporta alcun rischio aggiuntivo in quanto l’eventuale comparsa di mts può essere l’eventuale comparsa di mts può essere trattata per tempo senza ulteriori rischi per la trattata per tempo senza ulteriori rischi per la sopravvivenzasopravvivenza

la T.T. non è giustificata nel cancro di la T.T. non è giustificata nel cancro di piccola taglia (< a 1.5 cm) in quanto si piccola taglia (< a 1.5 cm) in quanto si asporterebbe un lobo controlaterale indenne asporterebbe un lobo controlaterale indenne

QUALE

CHIRURGIA ?

Ca occulto con mts linfonodali

microcarcinoma

Ca incidentale oincidentaloma

CARCINOMA OCCULTO CARCINOMA OCCULTO

riscontro di metastasiriscontro di metastasi

linfonodali o a distanzalinfonodali o a distanza

di un carcinoma (papillifero)di un carcinoma (papillifero)

tiroideo misconosciutotiroideo misconosciuto

MICROCARCINOMAMICROCARCINOMA

Tutti i carcinomi differenziati Tutti i carcinomi differenziati

(papilliferi) della tiroide < di 1 cm (papilliferi) della tiroide < di 1 cm

secondo la WHOsecondo la WHO

Hedinger C et Al. Histologic typing of thyroid tumors. In WHO International Histological Hedinger C et Al. Histologic typing of thyroid tumors. In WHO International Histological classification of toumors. Vol II, 2nd edition. London Springer 1988classification of toumors. Vol II, 2nd edition. London Springer 1988

INCIDENTALOMA INCIDENTALOMA

riscontro occasionale di carcinoma riscontro occasionale di carcinoma

tiroideo < 1 cm nel contesto di una tiroideo < 1 cm nel contesto di una

tiroide asportata chirurgicamente o tiroide asportata chirurgicamente o

per valutazione autopticaper valutazione autoptica

TNM della tiroide TNM della tiroide

T1 < 2cmT1 < 2cm

INCIDENTALOMAprevalenza su 1.020 autopsie

559 maschi Incidentaloma

6,5%

421 donne Incidentaloma

5,7%

Lang W et Al. Am J Clin Pathol 1988

INCIDENTALOMAINCIDENTALOMA1.020 riscontri autoptici1.020 riscontri autoptici

27% 73% Ca in gozzomultinodulare

Ca senzagozzo

Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6

INCIDENTALOMAINCIDENTALOMA1.020 riscontri autoptici1.020 riscontri autoptici

46%

54%

Camultifocale

Caunifocale

Lang W, Borrusch H, Bauer L. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequenzial autopsies. Am J Clin Pathol 1988; 90: 72-6

Incidentaloma: trattamento chirurgicoIncidentaloma: trattamento chirurgico

Se trattato inconsapevolmenteSe trattato inconsapevolmentecon Loboistmectomia,con Loboistmectomia,

in presenza di fattori di rischioin presenza di fattori di rischio(età, T <1,5 cm, istologia) favorevoli(età, T <1,5 cm, istologia) favorevoli

e in assenza di multicentricità,e in assenza di multicentricità,non è necessario radicalizzarenon è necessario radicalizzare

con tiroidectomia totalecon tiroidectomia totale

Baudin E, Travagli JP, Ropers J et Al. Cancer 1998; 83-3: 553-9Baudin E, Travagli JP, Ropers J et Al. Cancer 1998; 83-3: 553-9

Microcarcinoma: trattamento chirurgicoMicrocarcinoma: trattamento chirurgico

Il trattamento di scelta èIl trattamento di scelta è

la tiroidectomia totalela tiroidectomia totale

di principiodi principio

Pelizzo MR, Bernante P, Piotto A. Pelizzo MR, Bernante P, Piotto A.

In: La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi – Protocollo di trattamento diagnostico e In: La patologia Chirurgica della tiroide e delle paratiroidi – Protocollo di trattamento diagnostico e terapeutico. A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000terapeutico. A cura di Rosato L. Ed. CLUB delle U.E.C., giugno 2000

Microcarcinoma

La sproporzione tra gli incidentalomi

autoptici e le manifestazioni cliniche

ha indotto alcuni Autori addirittura a non

proporre alcun trattamento chirurgico

Ito Y et Al. Thyroid 2003

Quando

alla tiroidectomia

si associa

la linfoadenectomia?Piero della Francesca: Resurrezione Piero della Francesca: Resurrezione (Particolare – Autoritratto)(Particolare – Autoritratto)

In nessun sistema viene adottatolo stato LINFONODALE come fattore prognostico

Metastasi linfonodale da carcinoma papillifero

Alcune scuole chirurgicheAlcune scuole chirurgiche

(ad es. quella Giapponese)(ad es. quella Giapponese)

hanno proposto per i T1hanno proposto per i T1

la Loboistmectomia unita alla dissezione la Loboistmectomia unita alla dissezione

modificata del collo omolaterale e del modificata del collo omolaterale e del

comparto centralecomparto centraleNoguchi M et al. Jpn J Surg 1984; 13: 110-7

In occidente la T.T. unita alla In occidente la T.T. unita alla

Linfoadenectomia Radicale Modificata Linfoadenectomia Radicale Modificata

del collo è usuale soltanto condel collo è usuale soltanto con

linfonodi metastatici laterocervicali linfonodi metastatici laterocervicali

clinicamente palpabiliclinicamente palpabili

Attie JN. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 315-24Attie JN. Eur J Cancer Clin Oncol 1988; 24: 315-24

Tezelman S, Clark OH. Adv Surgery 1995; 28: 191-221Tezelman S, Clark OH. Adv Surgery 1995; 28: 191-221

Linfoadenectomia: Tumori differenziati

Si,

se vi è evidenza

ecografica e/o clinica

di mts linfonodali (Linfoadenectomia funzionale: livelli 1-6)

Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407

I

VI

II

III

IV

V

Livelli linfonodali del collo

Linfoadenectomia: Tumori differenziati

Se i linfonodi sono clinicamente

indenni, può essere presa in

considerazione la

linfoadenectomia selettiva

profilattica del comparto centrale

o anteriore (VI livello) in caso di

fattori prognostici negativi.VI LIVELLO:

prelaringei, pretracheali, pretiroidei, latero.-tracheali o ricorrenziali, del

mediastino antero-superiore

Le micrometastasi

linfonodali

hanno

un significato biologico

e prognostico?Antonello da Messina: Ritratto di ignoto - 36x25Gemäldegalerie, Dresda

MICROMETASTASIMICROMETASTASI

pN1mi: micrometastasi delle dimensioni pN1mi: micrometastasi delle dimensioni massime tra 0.2 e 2 mm.massime tra 0.2 e 2 mm.

UICC – TNM Classificazione dei Tumori Maligni – sesta edizioneUICC – TNM Classificazione dei Tumori Maligni – sesta edizione

Se inferiori a 0.2 mm, si definiscono Se inferiori a 0.2 mm, si definiscono Cellule Tumorali Isolate.Cellule Tumorali Isolate.

Non mostrano attività di tipo metastatico Non mostrano attività di tipo metastatico o di invasione vascolare e/o linfatica.o di invasione vascolare e/o linfatica.

Qualora presenti nei linfonodi o a Qualora presenti nei linfonodi o a distanza devono essere classificati come distanza devono essere classificati come

N0 o M0 rispettivamente N0 o M0 rispettivamente

Hermanek P. et al. Cancer, 1999; 86: 2668-73Hermanek P. et al. Cancer, 1999; 86: 2668-73

E’ dimostrato che l’incremento della E’ dimostrato che l’incremento della taglia del Tumore (T) è taglia del Tumore (T) è

significativamente associato con un significativamente associato con un incremento dell’incidenza delle incremento dell’incidenza delle

micrometastasimicrometastasiTumore <1cm: mMTS nel 26-56%Tumore <1cm: mMTS nel 26-56%

Tumore >1.1 cm: mMTS nel 66-74%Tumore >1.1 cm: mMTS nel 66-74%

Qubain SW et al. Surgery, 2002; 131: 249-56Qubain SW et al. Surgery, 2002; 131: 249-56

Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407

E’ dimostrato che la taglia del Tumore E’ dimostrato che la taglia del Tumore (T) non influenza la recidiva locale e (T) non influenza la recidiva locale e che non c’è differenza fra coloro che che non c’è differenza fra coloro che hanno eseguito una linfoadenectomia hanno eseguito una linfoadenectomia profilattica e chi non l’ha eseguita in profilattica e chi non l’ha eseguita in assenza di mts clinicamente evidentiassenza di mts clinicamente evidenti

Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407Nobuyuki W et al. Ann Surg, 2003; 237: 399-407

Non è dimostrato che la T.T. + la Non è dimostrato che la T.T. + la

linfoadenectomia del collolinfoadenectomia del collo

in presenza di micrometastasi linfatiche in presenza di micrometastasi linfatiche

abbia un impatto favorevole abbia un impatto favorevole

sulla sopravvivenzasulla sopravvivenza

Witte J et al. World J Surgery, 2002; 26: 1017-22Witte J et al. World J Surgery, 2002; 26: 1017-22

Il significato clinico e biologico della Il significato clinico e biologico della

Tecnica del Linfonodo SentinellaTecnica del Linfonodo Sentinella

nei CDT rimane da valutare, per quanto nei CDT rimane da valutare, per quanto

alcuni autori (in Italia Pelizzo) ne alcuni autori (in Italia Pelizzo) ne

vedano sviluppi promettenti come per il vedano sviluppi promettenti come per il

Ca mammario ed il melanomaCa mammario ed il melanoma

Keleman PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Arch Surgery 1998; 133: 288-92Keleman PR, Van Herle AJ, Giuliano AE. Arch Surgery 1998; 133: 288-92

RECIDIVE TUMORALI: prognosiRECIDIVE TUMORALI: prognosi

MIGLIORE: recidive documentabili con la MIGLIORE: recidive documentabili con la

scintigrafia total body e, quindi, captanti scintigrafia total body e, quindi, captanti

radioiodio radioiodio

PEGGIORE: recidive identificate con altri PEGGIORE: recidive identificate con altri

presidi diagnostici o clinicamente manifestepresidi diagnostici o clinicamente manifeste

RECIDIVE TUMORALI: prevenzioneRECIDIVE TUMORALI: prevenzione

TIROIDECTOMIA TOTALE: sempreTIROIDECTOMIA TOTALE: sempre

LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA: LINFOADENECTOMIA PROFILATTICA:

no nei differenziati, no nei differenziati,

si nei midollari per il comparto anteriore,si nei midollari per il comparto anteriore,

dubbia negli anaplastici dubbia negli anaplastici

Non sono stati osservatiNon sono stati osservati

tassi di recidiva differentitassi di recidiva differenti

tra carcinomi papillari e tra carcinomi papillari e

follicolari.follicolari.

A parità di trattamento A parità di trattamento

chirurgicochirurgico

Frasoldati A.et al. Cancer, 2003; 97: 90-6Frasoldati A.et al. Cancer, 2003; 97: 90-6Amedeo Modigliani: La droghieraCollezione privata