24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005 Eccher C., Famà R., Zani...
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24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. 24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio Montecatini Terme 25 – 28 Maggio
20052005
Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Slongo R.Slongo R.
U.O. Chirurgia II – TrentoDirettore Prof. Claudio Eccher
CARCINOMI GASTRICI CARCINOMI GASTRICI T1 T1
La nostra esperienzaLa nostra esperienza
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
T1T1
Tumore che interessa la lamina Tumore che interessa la lamina
propria o la sottomucosapropria o la sottomucosa
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
T1T1 N0N0 stadio IAstadio IA
T1T1 N1N1 stadio IBstadio IB
T1T1 N2N2 stadio IIstadio II
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
STADIAZIONESTADIAZIONE
EGDS + biopsiaEGDS + biopsia
TCTC
EUSEUS
(RMN)(RMN)
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
EGDS + biopsie multipleEGDS + biopsie multiple
diagnosi nel 98%diagnosi nel 98%
(aspetto, sede, dimensioni, tipo (aspetto, sede, dimensioni, tipo
istol, G)istol, G)
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
TC SPIRALETC SPIRALE
Invasione parietale (pT)Invasione parietale (pT) 51-67%51-67%
N+ N+ (pN) (pN) 51-73 %51-73 %
M1M1 30-87 %30-87 %
Tunaci, Eur J Radiol 2002Tunaci, Eur J Radiol 2002
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
ecoendoscopia (EUS)ecoendoscopia (EUS)
dimensionidimensioni
localizzazione localizzazione
estensione parietale della neoplasiaestensione parietale della neoplasia
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
ecoendoscopia (EUS)ecoendoscopia (EUS)
invasione parietale (pT)invasione parietale (pT) 85-88%85-88%
N+ perigastriciN+ perigastrici (sens)(sens) 80 %80 %
N+ perigastriciN+ perigastrici (spec)(spec) 80-90%80-90%
Tunaci - Eur J Radiol 2002Tunaci - Eur J Radiol 2002
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
1997 - 20041997 - 2004
229 interventi229 interventi
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
1997 - 20041997 - 2004
144 gastrectomie totali144 gastrectomie totali
85 gastrectomie subtotali85 gastrectomie subtotali
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico
CH 2 TN
1997 - 20041997 - 2004
T1T1 = = 40 (17,5 %)40 (17,5 %)
adenocarcinoma adenocarcinoma gastricogastrico T1 T1
CH 2 TN
M/F =M/F = 22/18 22/18
età mediaetà media 66,7 aa 66,7 aa (35-(35-
84)84)
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
SEDESEDE
Antro Antro 2424 60%60%
CorpoCorpo 1515 37,5%37,5%
FondoFondo 1 1 2,5%2,5%
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
gastrectomiagastrectomia
totale totale 1919
subtotalesubtotale 2121
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
linfoadenectomialinfoadenectomia
D2D2 2828 70%70%
D1D1 1212 30%30%
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
pNpN
N0N0 3131 77,5%77,5%
N1N1 7 7 17,5%17,5%
N2N2 22 5% 5%
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
In letteratura viene In letteratura viene
riportata una incidenza riportata una incidenza
del 10 – 25 % di N+del 10 – 25 % di N+
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
stadiostadio
I AI A 3131 77,5%77,5%
I BI B 7 7 17,5%17,5%
IIII 22 5% 5%
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
N+ D1N+ D1
piccola curva piccola curva 99 100%100%
grande curvagrande curva 55 56% 56%
sottopiloricisottopilorici 11 11% 11%
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
N+ D2N+ D2
arteria epaticaarteria epatica 22 22%22%
tripode celiacotripode celiaco 22 22%22%
arteria splenicaarteria splenica 11 11%11%
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
dimensionidimensioni
0,3 – 4 cm0,3 – 4 cm
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
dimensionidimensioni
<< 2 cm 2 cm 1616
> 2 cm> 2 cm 2424
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
<< 2 cm 2 cm > 2 cm> 2 cm
G 1G 1 77 33
G 2G 2 44 77
G 3G 3 44 99
G 4G 4 11 55
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
<< 2 cm 2 cm > 2 cm> 2 cm
N –N – 15 (94 %)15 (94 %) 16 (67 %)16 (67 %)
N +N + 1 (6 %)1 (6 %) 8 (33 8 (33 %)%)
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
N -N - N +N +
G 1G 1 99 11
G 2G 2 99 22
G 3G 3 88 55
G 4G 4 55 11
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
mortalità perioperatoriamortalità perioperatoria
1 (2,5 %)1 (2,5 %)
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
mortalità a distanzamortalità a distanza
5 (12,5 %)5 (12,5 %)
adenocarcinoma gastrico adenocarcinoma gastrico T1T1
CH 2 TN
mortalità a distanzamortalità a distanza
3/5 N +3/5 N +
Sopravvivenza Sopravvivenza adenocarcinoma gastrico T1adenocarcinoma gastrico T1
CH 2 TN
3 aa3 aa 5 aa5 aa
T 1T 1 82 %82 % 78 %78 %
I AI A 89 %89 % 83 %83 %
I BI B 83 %83 % 80 %80 %
IIII 50 %50 % 50 %50 %
Trattamento adenoca Trattamento adenoca “early”“early”
CH 2 TN
Un coinvolgimento linfonodale è Un coinvolgimento linfonodale è
presente solo nel 3 – 5 % dei casi presente solo nel 3 – 5 % dei casi
di tumore intramucoso rispetto al di tumore intramucoso rispetto al
16-25% di quello sottomucoso16-25% di quello sottomucoso
Sawai et al. – J Surg Oncol 1994Sawai et al. – J Surg Oncol 1994
Trattamento adenoca Trattamento adenoca “early”“early”
CH 2 TN
La mucosectomia endoscopica La mucosectomia endoscopica
permette di ottenere un tasso di permette di ottenere un tasso di
recidive di solo il 2,8 % per tumori recidive di solo il 2,8 % per tumori
di < 2 cm di diametrodi < 2 cm di diametro
Tanabe et al. – Gastrointestinal Endosc 2002Tanabe et al. – Gastrointestinal Endosc 2002
Trattamento adenoca Trattamento adenoca intramucosointramucoso
CH 2 TN
Nei casi di carcinoma differenziato Nei casi di carcinoma differenziato
intramucoso, di diametro inferiore intramucoso, di diametro inferiore
a 2 cm potrebbe essere indicata la a 2 cm potrebbe essere indicata la
resezione endoscopicaresezione endoscopica
Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1
CH 2 TN
In caso di tumore piccolo e differenziato In caso di tumore piccolo e differenziato
(specie nei pazienti anziani e/o ad alto (specie nei pazienti anziani e/o ad alto
rischio operatorio) può essere attuata una rischio operatorio) può essere attuata una
resezione limitata o una asportazione resezione limitata o una asportazione
della neoplasia per via laparoscopicadella neoplasia per via laparoscopica
Yokota ed al. – Eur J Surg Oncol 2002Yokota ed al. – Eur J Surg Oncol 2002
Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1
CH 2 TN
Nei rimanenti casi classificati Nei rimanenti casi classificati
come T1 una resezione come T1 una resezione
gastrica totale o subtotale è gastrica totale o subtotale è
indicata in base alla sede della indicata in base alla sede della
neoplasianeoplasia
Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1
CH 2 TN
gastrectomia subtotalegastrectomia subtotale
margine libero 3 – 5 cmmargine libero 3 – 5 cm
JGCA 2002JGCA 2002
Trattamento adenoca T1Trattamento adenoca T1
CH 2 TN
Nella localizzazione corpo-fundica è Nella localizzazione corpo-fundica è
indicata una gastrectomia totale tranne indicata una gastrectomia totale tranne
in casi selezionati (pazienti ad alto in casi selezionati (pazienti ad alto
rischio) in cui può essere anche rischio) in cui può essere anche
eseguita una resezione polare eseguita una resezione polare
superioresuperiore
linfoadenectomialinfoadenectomia
CH 2 TN
Non c’è evidenza di miglioreNon c’è evidenza di migliore
sopravvivenza dopo linfoadenectomia sopravvivenza dopo linfoadenectomia
D2 rispetto a D1 ma solo di D2 rispetto a D1 ma solo di
maggiore morbidità e mortalitàmaggiore morbidità e mortalità
Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999
Cuschieri et al. – Br J Cancer 1999Cuschieri et al. – Br J Cancer 1999
linfoadenectomialinfoadenectomia
CH 2 TN
Con una linfoadenectomia D2 estesa ad Con una linfoadenectomia D2 estesa ad
almeno 25 linfonodi si può ottenere un almeno 25 linfonodi si può ottenere un
migliore risultato oncologico a distanza migliore risultato oncologico a distanza
in gruppi di pazienti omogenei per altri in gruppi di pazienti omogenei per altri
fattori di rischiofattori di rischio
Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group – Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group –
Eur J Surg Oncol 2003Eur J Surg Oncol 2003
linfoadenectomialinfoadenectomia
CH 2 TN
Con una linfoadenectomia D2 si può Con una linfoadenectomia D2 si può
ottenere una migliore sopravvivenza ottenere una migliore sopravvivenza
anche nei tumori early e/o N0anche nei tumori early e/o N0
Siewert et al. – Br J Surg 1996Siewert et al. – Br J Surg 1996
Otsuji et al. – Cancer 2000Otsuji et al. – Cancer 2000
Harrison et al. – J gastrointestinal Surg 1998Harrison et al. – J gastrointestinal Surg 1998
Maehara et al. – Surgery 1997Maehara et al. – Surgery 1997
linfoadenectomialinfoadenectomia
CH 2 TN
È possibile effettuare di principio È possibile effettuare di principio
la linfoadenectomia D2 senza la linfoadenectomia D2 senza
aumentare mortalità e morbilitàaumentare mortalità e morbilità
Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group – Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group –
Eur J Surg Oncol 2004Eur J Surg Oncol 2004
linfoadenectomialinfoadenectomia
CH 2 TN
La scoperta con EUS di invasione La scoperta con EUS di invasione
della sottomucosa nei T1 può della sottomucosa nei T1 può
contribuire alla selezione dei contribuire alla selezione dei
pazienti da sottoporre a pazienti da sottoporre a
linfoadenectomia D2linfoadenectomia D2
Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002
linfoadenectomialinfoadenectomia
CH 2 TN
Pratichiamo di regola una Pratichiamo di regola una
linfoadenectomia D2 tranne in casi linfoadenectomia D2 tranne in casi
selezionati (paz. anziani e/o ad alto selezionati (paz. anziani e/o ad alto
rischio con tumore piccolo e rischio con tumore piccolo e
differenziato) in attesa di trials più differenziato) in attesa di trials più
esaustiviesaustivi
Ospedale “Santa Chiara” - TrentoOspedale “Santa Chiara” - TrentoU.O. Chirurgia IIU.O. Chirurgia IIaa - - Direttore Prof. C. EccherDirettore Prof. C. Eccher