Luca Savino. Complicanze della colelitiasi - Calcolosi della via biliare principale; - Fistola...

Luca Savino

Complicanze della colelitiasi - Calcolosi della via biliare principale; - Fistola bilioenterica; - Colecistite Acuta; - Pancreatite; - Idrope della colecisti; - Carcinoma della colecisti

1. CALCOLOSI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE

Presenza di calcoli nella via biliare principale. Si tratta principalmente di una litiasi del coledoco. Lostruzione che ne deriva causa di colestasi ed fondamentale pertanto ristabilire chirurgicamente la perviet del dotto.

Epidemiologia - 90-95% dei casi: migrazione di calcoli derivanti dalla colecisti (CALCOLOSI SECONDARIA) (migrano durante una colica, ovvero una spremitura della colecisti quando otturata, provocando dolore intenso come precedentemente descritto) - 5%: calcoli primitivi delle vie biliari (CALCOLOSI PRIMITIVA) in genere a causa della presenza di un'ostruzione parziale (calcolo residuo, stenosi traumatiche, colangite sclerosante o anomalie biliari congenite). - 1-2%: CALCOLOSI RESIDUA Fattori di rischio: Gli stessi della colelitiasi (essendo nel 95% dei casi una sua complicanza, quindi ricordiamo sesso femminile, obesit, gravidanza, et, razza, dieta, assetto lipidico, anamnesi familiare positiva) ma anche il diverticolo duodenale (in particolare se prossimale allampolla di Vater)

Chi passa? Diametro coledoco = 4mm MICROLITIASI ( < 3mm) (sabbia biliare) ..ma.. difficile che calcoli di questa dimensione possano ostruire il tratto, ma pi frequentemente sono la causa di una pancreatite oppure passare attraverso la ampolla di Vater e passare nel duodeno. Talvolta per anche calcoli di dimensioni maggiori possono passare ed incunearsi nel coledoco, oppure sono piccoli calcoli migrati dalla colecisti e che si accrescono allinterno del coledoco stesso.

Cosa succede? Stasi biliare ostruttiva infezione (COLANGITE) diffusione alle vie biliare intraepatiche ascessi epatici. La stasi biliare ostruttiva predispone all'infezione (colangite) da parte di batteri intestinali. La colangite pu diffondersi ai dotti biliari intraepatici e, nelle infezioni gravi e prolungate, possono osservarsi ascessi epatici. Il germe pi comunemente responsabile delle infezioni delle vie biliari l'E.Coli. Altri batteri : Klebsiella e Bacteroides. Questa si riconosce per la presenza di una bile purulenta e la possibile comparsa del rischio pi temibile che quello di una setticemia!!! Altra possibile complicanza secondaria alla presenza di calcoli incuneati nel coledoco la pancreatite, acuta e cronica.

Sintomatologia Frequentemente : asintomatica come per la colecisti e il riscontro dei calcoli pu essere puramente casuale durante un esame per altra motivazione. I sintomi compaiono quando vi unostruzione in particolare a livello dellampolla di Vater che il punto pi ristretto della via biliare

Potete vedere come i calcoli ostruiscano sia il deflusso della bile, impedendo quindi lo svuotamento dei dotti, una loro distensione e colestasi, ma anche a livello pancreatico unostruzione che vedremo sar causa della pancreatite

Segni e sintomi 1) DOLORE: intermittente (spiega il carattere intermittente dellostruzione), transitorio, ricorrente (diverso dal dolore biliare) con segno di Murphy solitamente negativo (diverso dalla colecistite); 2) NAUSEA e VOMITO : possono accompagnare il dolore, spesso dopo pasti abbondanti; 3) COLANGITE: se presente una FEBBRE CON BRIVIDI. dobbiamo sempre sospettarla 4) PANCREATITE: quando i calcoli si incuneano a livello della ampolla.

5. ITTERO COLESTATICO: SEGNO PIU IMPORTANTE, dovuto ad un incremento della pressione intraduttale, impedendo la normale secrezione biliare. In questo modo la bile e tutti gli elementi che la compongono, rimangono intrappolati negli epatociti e quindi riversati nel sangue, provocando un quadro di COLESTASI che si manifesta primariamente con la presenza di: IPERBILIRUBINEMIA DIRETTA: un ittero rapido e intermittente, accompagnato spesso dal dolore, a differenza di un ittero graduale dovuto soprattutto alla presenza di una massa ostruente crescente, ovvero tumori maligni della testa del pancreas o delle vie biliari, che oltretutto sono spesso asintomatici. Allittero si associano gli altri segni di colestasi quali: Prurito; Urine ipercromiche; Feci acoliche;

TRIADE DI CHARCOT FEBBRE ITTERO DOLORE ADDOMINALE

Diagnosi Clinica: dolore in ipocondrio destro MA segno di Murphy negativo Laboratorio: Iperbilirubinemia diretta > 2mg/dL fosfatasi alcalina GOT e GPT GT LDH amilasi e lipasi (se lostruzione a livello dellampolla) INR (per una diminuito assorbimento della vit K) Urine: diminuzione dellurobilinogeno (a patto che non sia presente una malattia emolitica associata)

Diagnostica per immagini: ECOGRAFIA: indagine iniziale delezione nei sospetti clinici e laboratoristici. Dilatazione del coledoco e anche delle vie biliari intraepatiche a monte dellostruzione (diametro > 7-8mm) NB: pazienti anziani o colecistectomizzati (diametro > 10mm); carattere intermittente; TAC: utile negli obesi o nei pazienti con sovradistensione gassosa (pi utile nei tumori) COLANGIO-RM: diagnosi di conferma COLESCINTIGRAFIA ( acido iminodiacetico marcato con 99m Tc: HIDA)

1) ECOGRAFIA

2) TAC

3) COLANGIO-RM

5) COLESCINTIGRAFIA

ERCP Si fa quando si vuole effettuare anche unintervento operatorio

PTC (pu essere seguito dal posizionamento di unendoprotesi)

TERAPIA TERAPIA ENDOSCOPICA ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA ESPLORAZIONE LAPAROTOMICA

TERAPIA ENDOSCOPICA PAPILLOSFINTEROTOMIA: Indicazioni: pazienti candidati per i quali lesplorazione della via biliare principale in sede laparoscopica non si presenti disponibile. In questi casi lestrazione in fase preoperatoria e per via endoscopica del calcolo dalla via biliare principale consente di evitare lintervento laparotomico. Inoltre nei casi in cui lestrazione del calcolo per via endoscopica risulti non praticabile (es. calcolosi multipla, calcolosi intraepatica, presenza di calcoli di grandi dimensioni, calcoli indovati nei dotti, diverticoli duodenali, pregressa gastrectomia e stenosi della via biliare principale) lacquisizione di questa informazione in fase preoperatoria consente di scegliere lesplorazione chirurgica in laparotomia. Complicanze : emorragia, pancreatite, perforazione, colangite, stenosi. Pu essere seguita da una colecistectomia laparoscopica sequenziale o se coesiste una colecistite acuta

ESPLORAZIONE LAPAROSCOPICA Prevede 3 differenti accessi al coledoco: 1. ESPLORAZIONE TRANSCISTICA: (si entra seguendo lo stesso percorso della bile in uscita al contrario, ma dipende dalla disposizione anatomica del dotto cistico e dalla dimensione dei calcoli). Lapproccio laparoscopico ideale per: - Pazienti con calcolosi coledocica riconosciuta allecografia o alla colangiografia intraoperatoria che viene eseguita attraverso il dotto cistico prima della sua legatura. Esistono 3 metodiche interventistiche: a) Una volta confermata la presenza di calcoli coledocici nel dotto cistico viene inserito un catetere di Fogarty che viene fatto progredire fino al duodeno e quindi ritirato con cautela mantenendo rigonfio il palloncino. b) Qualora non si riesca ad estrarre i calcoli mediante questa manovra, si potr inserire nel dotto cistico un catetere a cestello metallico (sonda di Dormia) che verr seguito nella sua progressione sotto guida fluoroscopica. c) Infine, qualora non si riesca ad estrarre il calcolo neanche con questa manovra, attraverso uno degli approcci laparoscopici di 5 mm di diametro verr inserito un coledocoscopio flessibile che verr fatto proseguire nella via biliare principale. Il fibroscopio pu essere usato per spingere verso lo sbocco duodenale il calcolo per poter agganciare il calcolo con il catetere a cestello sotto visione diretta.

Via Transcistica

2. COLEDOCOLITOTOMIA : lapproccio di gran lunga pi utilizzato! Richiede una sezione del coledoco sulla parete anteriore, a livello dello sbocco cistico, per qualche cm necessario allasportazione del calcolo, che viene eseguito o mediante pinzette o mediante catetetere di Fogarty o cestello di Dormia. Nel caso in cui si ottenga una completa liberazione della via biliare principale attraverso il dotto cistico non sar necessario posizionare un drenaggio biliare esterno a T secondo Kehr. Qualora invece sia necessario eseguire una coledocotomia anteriore per favorire lestrazione dei calcoli sar opportuno il posizionamento del drenaggio di Kehr. 3. SFINTEROTOMIA TRANSDUODENALE: oggi non pi utilizzato

Coledocolitotomia DORMIAFOGARTY

Tubo di Kehr

ESPLORAZIONE LAPAROTOMICA Oggi eseguito solo nei casi pi complicati, laccesso a cielo aperto prevede una coledocotomia e un approccio analogo alla tecnica laparoscopica. Prevede gli stessi accorgimenti ed interventi della manovra laparoscopica. Nei casi di stenosi papillare definitiva (sfinteroplastica), calcolosi coledocica multipla (coledocoduodenostomia), coledocolitiasi primaria e calcolosi intraepatica pu venire eseguita una sfinteroplastica transduodenale o coledocoduodenostomia.

COLEDOCODUODENOSTOMIA

SFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE Viene legata la mucosa dellampolla con la mucosa duodenale

Fistole biliodigestive Si tratta di comunicazioni tra un tratto della via biliare e lapparato gastroenterico. Sono associate in pi del 90% dei casi a litiasi della via biliare. I restanti casi sono associati soprattutto a lesioni iatrogene durante interventi chirurgici. Flogosi parete cistica formazione di aderenze tra il tratto biliare e quello digestivo erosione da parte dei calcoli necrosi di parete FISTOLA. Sono pi comuni negli anziani > 70anni e nelle donne.

Tipi di fistole Possono essere: - Colecistoduodenali (70%) - Colecistocoliche (15%) - Coledocoduodenali - Colecistogastriche

COLECISTODUODENALI Spesso asintomatico Se il calcolo > 2,5cm pu determinare ostruzione intestinale nei tratti a minore diametro, ovvero in ordine di frequenza: - Valvola ileo-ciecale (76%) - Duodeno (21%) - Colon sigmoideo (2%)

ILEO BILIARE Si intende un occlusione intestinale dovuta allincuneamento a livello della valvola ileocecale di un calcolo biliare migrato grazie ad una fistola colecistoduodenale. una rara causa di ostruzione intestinale (2-4%) Il quadro prevede la cosiddetta triade di Rigler che ci permette di fare diagnosi preoperatoria:Rigler 1. aria nell'albero biliare (pneumobilia);pneumobilia 2. ostruzione completa o parziale dell'intestino; 3. calcoli biliari ectopici.ectopici

Quadro Clinico Ostruzione intestinale bassa (tranne che nei rari casi in cui vi possa essere unostruzione a livello del piloro, in tal caso si parla di sindrome di Bouveret e si ha il quadro di unostruzione alta) con: Chiusura dell'alvo a feci e gas (assenza di canalizzazione) Vomito Dolore: legato in particolare all'incremento della peristalsi. crampiforme, parossistico, intervallato da periodi di tregua, sordo, gravativo. Distensione addominale: legata all'accumulo di liquidi ed aria. Ipovolemia: la conseguenza della sottrazione di liquidi alla massa idrica totale per sequestro di buona parte di essi nel lume intestinale dei segmenti a monte della ostruzione. Questa ipovolemia aggravata dalle perdite che avvengono con il vomito. Perdita di elettroliti e ioni: i l vomito pu portare a squilibri acido-base. Altri segni: febbre, tachicardia, calo della pressione sanguigna, presenza di peristalsi evidente attraverso la parete addominale, rumori metallici allauscultazione possono essere presenti in vario grado.

Diagnosi La diagnosi clinica si basa sui dati anamnestici e sull'esame obiettivo: Ispezione: Distensione dell'addome sulla cui parete, se sottile, si possono evidenziare formazioni bozzolute a volte animate da movimenti vermicolari dovuti alla iper-peristalsi. Palpazione: offre elementi interessanti perch consente di valutare la consistenza della parete addominale di solito tesa elastica e mai rigida o lignea. Questi ultimi segni sono caratteristici della peritonite, evento che insorge a seguito della trasudazione o dal versamento franco di liquame tossico dal lume intestinale alla cavit peritoneale. Percussione: in corrispondenza delle anse dilatate alterna zone di timpanismo per presenza di aria a zone di ottusit per presenza di liquido. Auscultazione: consente di valutare l'entit della peristalsi che quando pi tumultuosa si accompagna a tipici rumori idro-aerei o borborigmi.

Diagnostica per immagini Diretta addome in due proiezioni (laria va verso lalto, i liquidi verso il basso, mostrando i caratteristici livelli idro- aerei) ci permette di valutare la presenza di calcoli radio opachi nelle anse intestinali Ecografia nei casi dubbi (studi accettano una sua efficacia nella diagnosi precoce) TC con e senza mdc: diagnosi di certezza con valutazione dellostruzione e di eventuali danni ischemici. Permette di rilevare la presenza del calcolo Endoscopia (non si fa quasi mai)

Terapia comunque la diagnosi di certezza possibile raramente in sede preoperatoria, ma nella maggioranza dei casi si effettua solo al momento dellintervento chirurgico, mediante palpazione allesplorazione chirurgica. LENTEROLITOTOMIA SEMPLICE sembra essere lunica terapia efficace. Lenterolitotomia semplice deve sempre essere associata alla colecistectomia. ll fine quello di prevenire complicanze successive : lileo biliare ricorrente, la colecistite, la colangite ed il carcinoma della colecisti, che ricorrono in circa un terzo dei pazienti operati con la sola enterolitotomia. In particolare il carcinoma della colecisti presente nel 15% dei pazienti con fistola rispetto allo 0.8% di tutti i pazienti colecistectomizzati

ENTEROLITOTOMIA

Dibattuta la questione se sia pi conveniente effettuare, nellambito dello stesso intervento, sia il trattamento della fistola che della complicanza biliare (one stage procedure). Questo pare essere sconsigliato se non in casi selezionati di pazienti in buone condizioni e con diagnosi precoce. Lintervento di enterotomia singola o a 2 step (two stage procedure), sebbene pi lungo risulta di maggiore efficacia e minori complicanze. Recentemente sono stati proposti lintervento chirurgico in laparoscopia e la litotripsia extracorporea. In caso di ostruzione alta il calcolo pu essere rimosso per via endoscopica. La terapia conservativa indicata solo se il calcolo inferiore a 2 cm di diametro

ALTRE FISTOLE Colecistocoliche: tramite il fondo della colecisti, comunicano con il trasverso e la flessura colica di dx - Colangite per infezioni ascendenti della flora batterica nella via biliare. - Malnutrizione per bile che si riversa direttamente nel colon. Trattamento: colecistectomia + zaffo sulla breccia colica Coledocoduodenali: asintomatiche, ma possono portare a stenosi coledociche e quindi colelitiasi SINDROME DI MIRIZZI: colestasi da incuneamento di un calcolo nellinfundibolo della colecisti o nel dotto cistico che comprime la via biliare principale. Talvolta questo calcolo pu determinare la formazione di una fistola colecisto-coledocica.

Sindrome di Mirizzi

COLECISTITE ACUTA Infiammazione acuta della colecisti dovuta in pi del 90% dei casi ad unostruzione del collo o del dotto cistico. la principale complicanza della colelitiasi nonch una delle principali cause di indicazione chirurgica addominale. Fattori di rischio: gli stessi della colelitiasi

Patogenesi Possiamo distinguere 3 fasi durante lo sviluppo della colecistite: 1) OSTRUZIONE DUTTALE 2) REAZIONE FLOGISTICA 3) INVASIONE BATTERICA

OSTRUZIONE DUTTALE La presenza del calcolo incuneato nella colecisti determina il ristagno della bile nella colecisti, che si riempie di muco (prendendo il nome di mucocele) o di un liquido incolore dovuto al riassorbimento dei pigmenti biliari.

REAZIONE FLOGISTICA 1. DANNO CHIMICO La fosfolipasi A della mucosa cistica converte la lecitina della bile a lisolecitina tossica, che danneggia lo strato glicoproteico protettivo della mucosa, favorendo il danneggiamento di questultima da parte dellazione idrolizzante dei sali biliari (favorendo anche la comparsa delle PG). 2. SOFFERENZA ISCHEMICA la dilatazione della parete e lo spasmo muscolare provoca una compressione dei vasi intraparietali 3. EROSIONE MECCANICA calcoli presenti erodono la parete cistica in maniera meccanica, danneggiandola. Questi 3 fenomeni determinano un danno di parete che favorisce linstaurarsi di un processo flogistico pi o meno consistente.

INVASIONE BATTERICA Nelle fasi successive (a partire dal 3-4 giorno) vi una sovrinfezione batterica che determina la comparsa di complicanze suppurative (da mucocele ad empiema) (ricordiamo raccolta purulenta in una cavit preformata vs ascesso).

ASPETTI ISTOPATOLOGICI La colecisti appare ingrandita, distesa, grigio-rossastra, con la sierosa spesso ricoperta di fibrina e strettamente adesa ai visceri adiacenti. Edema e congestione venosa sono caratteristici e collaborano al determinarsi dellinsulto ischemico per compressione vasale. Caratteristica anche la formazione dei cosiddetti seni di Rokitansky-Aschoff, una sorta di protuberanze della mucosa (tipo diverticoli) delimitanti una cavit ripiena di bile dovuta alla aumentata pressione intraluminale

La complicanza pi temibile che possiamo incontrare una colecisti che si pu presentare con una vera e propria necrosi della parete con aumentato rischio di perforazione e quindi peritonite e in questo caso si parla di colecistite gangrenosa. Colecistite enfisematosa. Colecisti a porcellana (principale lesione preneoplastica).

SINTOMATOLOGIA Dolore: acuto e progressivo, in epicondrio destro, pi frequente la notte e dopo pasti abbondanti. Pu irradiarsi allangolo della scapola e della spalla dx. Il dolore dovuto alla sovradistensione della colecisti con stiramento del peritoneo parietale, tendendo a diventare, da acuto a cronico. Movimenti, tosse, inspirazioni profonde, aggravano la sintomatologia.

NAUSEA E VOMITO: assieme alla febbre accompagnano frequentemente il dolore della colecisti. La nausea sempre presente, il vomito solo nei casi di impegno delle vie biliari FEBBRE: solitamente lieve, ma se alta, indica una sovrinfezione batterica. ALTRI SEGNI ASPECIFICI: tachicardia, anoressia, sudorazione,

DIAGNOSI ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE: segno di Murphy: i n ipocondrio dx accentua il dolore, impedendo il completarsi di uninspirazione profonda segno di Boas: iperestesia nella regione sottoscapolare e unarea di parestesia sui margini laterali di T11 e T12 (punti vertebrali di Boas) Dolore alla pressione del margine dello sternocleidomastoideo (segno del nervo frenico o di Georgievskiy Myussi) Nei soggetti magri possibile riscontrare una massa palpabile dolorosa in ipocondrio dx Possono essere presenti segni di irritazione peritoneale.

ESAMI DI LABORATORIO (dipendono dal grado di gravit della patologia): Leucocitosi (> 9000 wbc/mm 3 ); Aumento indici di funzionalit epatica; Aumento bilirubina (> 2-4mg/dl);

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: 1. DIRETTA ADDOME (se c litiasi radiopaca, aria o gas nella colecisti) 2. ECOGRAFIA: indagine standard, non si nega a nessuno, alta specificit e sensibilit, prende in considerazioni 3 criteri: - Spessore della parete > 3mm; - Versamento pericolecistico; - Segno di Murphy ecografico; Il riscontro di calcoli non necessario n identificativo di colecistite acuta

3. TC addome: indagine di maggiore validit, soprattutto per valutare complicanze quali ascessi, gas, e calcoli fuori dal lume della colecisti. (lasterisco flogosi pericolecistica) 4. Scintigrafia epatobiliare con 99m Tc: elevata sp e sens, e ci permette di valutare oltre che la captazione dellorgano, anche la sua frazione di eiezione 5. Non ci sono indicazioni allERCP.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il dolore in epicondrio dx pu essere confuso con: Ulcera peptica perforata; Ascessi epatici; Pancreatite acuta; Ostruzione intestinale; Colica Renale; Appendicite acuta retro-colica

TERAPIA Il trattamento pu essere conservativo o chirurgico, ma anche nel primo caso si tratta soltanto di controllare la sintomatologia e di prevenire la comparsa di complicanze, al fine di preparare il paziente ad un intervento di colecistectomia programmato piuttosto che di urgenza quindi IL TRATTAMENTO E SEMPRE CHIRURGICO!!!

TERAPIA MEDICA: Digiuno; Idratazione; Supporto antalgico; Terapia antibiotica (solitamente mirata verso E.Coli e Batteroidi); TERAPIA CHIRURGICA (COLECISTECTOMIA): - LAPAROSCOPICA - LAPAROTOMICA

LAPAROSCOPIA La terapia laparoscopica diventata dai primi anni 90 il trattamento delezione, evitando le complicanze di un accesso pi invasivo qual quello laparotomico. Lapproccio avviene mediante 4 piccole incisioni di pochi mm sulladdome e lombelico. In acuto? Entro massimo 72ore, Fino a guarigione della sintomatologia dolorosa? Anche oltre una settimana dopo la crisi acuta. Quando intervenire?

Conclusioni Lintervento precoce, entro la prima settimana, preferibilmente entro le prime 72ore non ha vantaggi in senso di complicanze chirurgiche o di conversione da intervento laparoscopico in laparotomico, ma i pazienti trattati in ritardo hanno una maggiore degenza post- chirurgica e maggiori complicanze post-operatorie rispetto allintervento precoce.

Lintervento laparotomico stato oggi messo da parte a vantaggio della laparoscopia, per la minore invasivit, la minore degenza post-operatoria e i minori rischi post- chirurgici in particolare di infezione della ferita. Lapproccio prevedeva un ampio taglio sul quadrante superiore di dx sotto larcata costale per favorire laccesso al fegato e quindi alla colecisti. Indicazioni (complicanze non accessibili laparoscopicamente) : - Infiammazione del triangolo di Calot (negli interventi precoci); - Aderenze fibrose (negli interventi ritardati); - Enormi tumori della colecisti; - Peritoniti. LAPAROTOMIA

Pazienti in urgenza ad elevato rischio operatorio (o per lanestesia) ; Flogosi severa; Shock. Inserimento di un catetere per via percutanea nella colecisti creando una colecistostomia e trattare il paziente con terapia medica finch la situazione di urgenza non si placata e si pu quindi intervenire con la colecistectomia. Via Percutanea

Complicanze dellintervento (0,01- 0,5%) sono Colecistite enfisematosa Lesione delle vie biliari Ascessi Infezione della ferita Emorragie: arteria cistica la sede pi frequente Danno dorgano: particolarmente fegato e intestino specie se ci sono intense aderenze con la colecisti Laparocele Sindrome da malassorbimento Perforazione della colecisti: possibile peritonite

Esiti Lintervento in laparoscopia pu essere effettuato anche in one-day-surgery (1-3 giorni) Lintervento in laparotomia richiede 1-2 settimane prima delle dimissioni. Alcuni pazienti possono andare incontro ad una Sindrome post colecistectomia (PCS)

PCS (tra il 5 e il 40% dei pazienti operati) Sintomi: Disturbi intestinali; Nausea; Vomito; Diarrea; Dolore persistente nella parte superiore destra dell'addome (Sindrome del DOMANI DOLOROSO). La diarrea, il sintomo pi frequente e pu persistere anche per diversi mesi o per tutta la vita addirittura. Sebbene non sia nota la natura, risponde al trattamento con colestiramina.

GRAZIE DELLATTENZIONE!!!

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