MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I. INNOVARE CONSERVANDO LERNIA INGUINALE:ATTUALITA E RISULTATI...

MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.MONTECATINI 2005-XXIV NAZIONALE A.C.O.I.

INNOVARE CONSERVANDOINNOVARE CONSERVANDO

L’ERNIA INGUINALE:ATTUALITA’ E RISULTATI SI E’ L’ERNIA INGUINALE:ATTUALITA’ E RISULTATI SI E’ DIFFUSA L’ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICADIFFUSA L’ERNIOPLASTICA LAPAROSCOPICA

http://www.acoi.it/Montecatini2005/congresso.htm

Materiali Materiali protesiciprotesiciMateriali Materiali protesiciprotesici

Dalila Patrizia Greco Dalila Patrizia Greco M.D.-F.A.C.S M.D.-F.A.C.S. .

Azienda OspedalieraAzienda Ospedaliera

Ospedale Niguarda Ca’ GrandaOspedale Niguarda Ca’ Granda

Dalila Patrizia Greco Dalila Patrizia Greco M.D.-F.A.C.S M.D.-F.A.C.S. .

Azienda OspedalieraAzienda Ospedaliera

Ospedale Niguarda Ca’ GrandaOspedale Niguarda Ca’ Granda


Chirurgia della parete addominale Chirurgia della parete addominale = =

Materiali da impiantoMateriali da impianto

BiocompatibilitàBiocompatibilità

InerziaInerzia BioattivitàBioattività


BIOCOMPATIBILITÀBIOCOMPATIBILITÀ Definisce la capacità di un Definisce la capacità di un

biomateriale ad interreagire con biomateriale ad interreagire con l’ospite in una sua specifica l’ospite in una sua specifica applicazione applicazione

i fattori che influenzano la i fattori che influenzano la biocompatibilità possono esserebiocompatibilità possono esserepropri del materialepropri del materialepropri dell’ospitepropri dell’ospitecoadiuvanticoadiuvanti

Fatttori che influenzano la Fatttori che influenzano la BiocompatibilitàBiocompatibilità

Tecnica Tecnica chirurgicachirurgica


Tossicità Tossicità del materialedel materiale


Reazione Reazione dell’ospitedell’ospite


BIOCOMPATIBILITA’BIOCOMPATIBILITA’

FATTORI PROPRI DEL:FATTORI PROPRI DEL: materialemateriale


MATERIALEMATERIALE

CARATTERISTICHE FISICHECARATTERISTICHE FISICHEDI GEOMETRIADI GEOMETRIA

LA CONFIGURAZIONE LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA DELL’IMPIANTOGEOMETRICA DELL’IMPIANTO

LE IRREGOLARITA’ DI LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIESUPERFICIE

DIMENSIONIDIMENSIONI DELL’ IMPIANTO DELL’ IMPIANTO



CARATTERISTICHE FISICHECARATTERISTICHE FISICHEDI GEOMETRIADI GEOMETRIA

DIMENSIONIDIMENSIONI DELL’ IMPIANTO DELL’ IMPIANTO


MATERIALEMATERIALE CARATTERISTICHE FISICHECARATTERISTICHE FISICHE

DI GEOMETRIADI GEOMETRIA LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA LA CONFIGURAZIONE GEOMETRICA

DELL’IMPIANTODELL’IMPIANTO LE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIELE IRREGOLARITA’ DI SUPERFICIE DIMENSIONIDIMENSIONI DELL’ IMPIANTO DELL’ IMPIANTO

CARATTERISTICHE CHIMICHECARATTERISTICHE CHIMICHEMETALLIMETALLIPOLIMERIPOLIMERI


TOSSICITA’TOSSICITA’

CARCINOGENICITA’CARCINOGENICITA’

AUMENTO DI INCIDENZA DI AUMENTO DI INCIDENZA DI MALATTIE IMMUNOLOGICHEMALATTIE IMMUNOLOGICHE

IPERSENSIBILITA’IPERSENSIBILITA’


FATTORI PROPRI DEL:FATTORI PROPRI DEL: materialemateriale ospiteospite


RISPOSTA RISPOSTA INFIAMMATORIAINFIAMMATORIA

RISPOSTA INFIAMMATORIA ACUTARISPOSTA INFIAMMATORIA ACUTA DURA 24-40 HDURA 24-40 H

RUBOR-vasodilatazioneRUBOR-vasodilatazione CALOR-aumento flusso localeCALOR-aumento flusso locale TUMOR-aumento permeabilitàTUMOR-aumento permeabilità DOLOR-accumulo di mediatori chimiciDOLOR-accumulo di mediatori chimici

RISPOSTA INFIAMMATORIA RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICACRONICA


RISPOSTA RISPOSTA INFIAMMATORIAINFIAMMATORIA

RISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICARISPOSTA INFIAMMATORIA CRONICA1.1. necrosi delle cellule circondanti l’impiantonecrosi delle cellule circondanti l’impianto

2.2. mastcellule con iniziali aspetti di mastcellule con iniziali aspetti di degranulazionedegranulazione

3.3. formazione neorete capillareformazione neorete capillare

4.4. giungono i neutrofili( giungono i neutrofili( leucociti polimorfonucleati leucociti polimorfonucleati ))

5.5. giungono i macrofagigiungono i macrofagi

6.6. fibroblastifibroblasti

RappresentazioneRappresentazioneschematica dei schematica dei

processi in una ferita processi in una ferita a tutto spessorea tutto spessore

A)immediatamente dopo l’escissioneB)a distanza di 2-3 ggC)al 6°ggD) dopo 8-10gg

Essu

dato

Formazione

di t.connettivo

T. d

i gra

nula

zion

e Chiusura

contrazione Da:Peacock “ Wound RepairDa:Peacock “ Wound RepairW.B. Saunders Company Third Edition 1984W.B. Saunders Company Third Edition 1984


CELLULARITÀCELLULARITÀ

degranulazione delle mastcellule degranulazione delle mastcellule liberazione istamina serotonina eparina =vasodilatazioneliberazione istamina serotonina eparina =vasodilatazione

neutrofilineutrofili( ( leucociti polimorfonucleati leucociti polimorfonucleati ))liberano lisozima ed enzimi idrolitici= liberano lisozima ed enzimi idrolitici= prima difesa contro le prima difesa contro le

infezioniinfezioni

macrofagimacrofagiricchi di attività idrolasica=reattività destata nell’ospite dall’impiantoricchi di attività idrolasica=reattività destata nell’ospite dall’impianto

Fibroblastideposizione di collagene, lag phase,log deposizione di collagene, lag phase,log

phase,phase,rimodellamentorimodellamento

FibroblastoFibroblasto

deposizione di deposizione di collagenecollagene

Da:Peacock “ Wound RepairDa:Peacock “ Wound RepairW.B. Saunders Company Third Edition 1984W.B. Saunders Company Third Edition 1984

Da:Peacock “ Wound RepairDa:Peacock “ Wound RepairW.B. Saunders Company Third Edition 1984W.B. Saunders Company Third Edition 1984

Processo di retrazioneProcesso di retrazione

a) guinea pig a 42 gg dal tatuaggioa) guinea pig a 42 gg dal tatuaggiob) guinea pig a 104 gg dalla incisioneb) guinea pig a 104 gg dalla incisionec)guinea pig a 103 gg dall’incisionec)guinea pig a 103 gg dall’incisione(altro animale)(altro animale)


Application of three dimensionalApplication of three dimensionalStereography to assess abdominal Stereography to assess abdominal wall mobilitywall mobility

U. Klinge, M. Muller, C. Brucker, V. Schumpelik Hernia (1998) 2:11-14Hernia (1998) 2:11-14

PROTESI


COME STUDIARE IL COME STUDIARE IL FENOMENO?FENOMENO?

Microscopia otticaMicroscopia ottica– tradizionaletradizionale

– immunoistochimicaimmunoistochimica

Microscopia elettronicaMicroscopia elettronica– a trasmissione TEMa trasmissione TEM

– a scansione SEMa scansione SEM Prove fisicheProve fisiche


MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICA


MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICA

Microscopia otticaMicroscopia ottica

– tradizionaletradizionale

– immunoistochimicaimmunoistochimica

dosaggio idrossiprolina dosaggio idrossiprolina maturazione del maturazione del

tessuto di granulazionetessuto di granulazione


Capsula normale al M.O. x150Capsula normale al M.O. x150

STUDI PERSONALI


Capsula con utilizzo di colla di fibrina al M.O. x150Capsula con utilizzo di colla di fibrina al M.O. x150

STUDI PERSONALI

Maturazione Maturazione della capsula di della capsula di impianto a:impianto a:

7 gg7 gg

14 gg14 gg

21 gg21 gg

Maturazione Maturazione della capsula della capsula impianto+colla impianto+colla

di fibrina adi fibrina a::7 gg7 gg

14 gg14 gg

21 gg21 gg

STUDI PERSONALI

STUDI PERSONALI


MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICA


MICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICA

a trasmissione TEMa trasmissione TEM a scansione SEMa scansione SEM


MICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICA

metodiche costosemetodiche costose

metodiche difficoltosemetodiche difficoltose

forniscono una informazione forniscono una informazione

dipendente dall’abilità dipendente dall’abilità

dell’esecutoredell’esecutore

MICROSCOPIA MICROSCOPIA ELETTRONICAELETTRONICA

DEGRADO DEL MATERIALE IN DEGRADO DEL MATERIALE IN DIFFERENTI CONDIZIONIDIFFERENTI CONDIZIONIADESIVITA’ BATTERICAADESIVITA’ BATTERICA

STUDI PERSONALI


Con colla di fibrinaCon colla di fibrina

Frammento di D-metilpolisilossano a 60gg dall’impianto Frammento di D-metilpolisilossano a 60gg dall’impianto M.E. x1230M.E. x1230

STUDI PERSONALI


MICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA OTTICAMICROSCOPIA ELETTRONICAMICROSCOPIA ELETTRONICASPERIMENTAZIONE SPERIMENTAZIONE BIOLOGICABIOLOGICA


SPERIMENTAZIONE SPERIMENTAZIONE BIOLOGICABIOLOGICA

TestTest IMPIANTO IN ANIMALI ?IMPIANTO IN ANIMALI ? IN VITROIN VITRO

Utilizzando culture di Utilizzando culture di

fibroblastifibroblasti

Fatttori che influenzano la Fatttori che influenzano la BiocompatibilitàBiocompatibilità








BATTERIBATTERI

BIOMATERIALEBIOMATERIALE

OSPITEOSPITE

TECNOLOGIATECNOLOGIA

PIANO DEL PERITONEO

PIANO MUSCOLARE

PIANO CUTANEO E SOTTOCUTANEO


CARATTERISTICHE DEL CARATTERISTICHE DEL MESHMESH

MESH GRANDEMESH GRANDE

– Aderire beneAderire bene

– Aderire in frettaAderire in fretta

– Non arricciarsi nel tempo NO Non arricciarsi nel tempo NO

KRINKLE- EFFECTKRINKLE- EFFECT


PROCEED


CARATTERISTICHE DEL CARATTERISTICHE DEL MESHMESH

MESH SITUATO IN ZONA MESH SITUATO IN ZONA PREPERITONEALEPREPERITONEALE

– Aderire completamente Aderire completamente NON SPAZI MORTINON SPAZI MORTI

– Bassa adesività batterica Bassa adesività batterica NON INFEZIONINON INFEZIONI

– Non dare aderenze Non dare aderenze NON FISTOLE NON FISTOLE


ADERENZEADERENZE

0

20

40

60

PROLENE MERSI LENE SURGI PRO MYCROMESH DUALMESH

% d

i ad

ere

nze

POLIMERI POLIMERI SINTETICISINTETICI

•ACIDO POLIGLICOLICO (PGA)ACIDO POLIGLICOLICO (PGA)

•ACIDO POLIGALCTINICO (PLA)ACIDO POLIGALCTINICO (PLA)

•ACIDO POLILATTICO-CO-GLICOLICO ACIDO POLILATTICO-CO-GLICOLICO (PLGA)(PLGA)

•POLIPROPILENEPOLIPROPILENE

•POLIESTEREPOLIESTERE

• PTFEPTFE

•COLLAGENOCOLLAGENO

•AC. ALGINICOAC. ALGINICO

MATERIALI DI MATERIALI DI DERIVAZIONE DERIVAZIONE

NATURALENATURALE

•SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO SOTTOMUCOSA DEL PICCOLO INTESTINO (SIS)INTESTINO (SIS)

•DERMA ACELLULAREDERMA ACELLULARE

•FASCIA DI CADAVEREFASCIA DI CADAVERE

•INNESTI DI MATRICE ACELLULARE DI INNESTI DI MATRICE ACELLULARE DI COLECISTICOLECISTI

•MEMBRANA AMNIOTICAMEMBRANA AMNIOTICA

TESSUTI TESSUTI ACELLULARIACELLULARI

LETTERATURA•Godbay WT and Atala A.;Tissue engineering and reparative medicine,Ann N Y Acad Sci 961:10-26, 2002•Hodde J.,Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration, Tissue Eng 8:295-308, 2002

• Collagen I (+III, IV, V, VII,) + Collagen I (+III, IV, V, VII,) + fibronectinfibronectin

• Glycosaminoglycans: Hyaluronic acid Glycosaminoglycans: Hyaluronic acid + chondroitin sulphates A and B + + chondroitin sulphates A and B + heparan sulphateheparan sulphate

•ProteoglycansProteoglycans

•Growth factors: cytokinesGrowth factors: cytokines transforming growth factor transforming growth factor (TGF- (TGF-), ), basic fibroblast growth factor, vascular basic fibroblast growth factor, vascular endothelial cell growth factor, endothelial cell growth factor, osteopontinosteopontin

• galactosyl-galactosyl-(1,3)galactose epitope(1,3)galactose epitope

LETTERATURAHodde J.Naturally occurring scaffolds for soft tissue repair and regeneration.Tissue Eng 8:295-308, 2002

STUDIO IN MICROSCOPIA OTTICA DI DIFFERENTI MATERIALI DOPO 7 GG

DALL’IMPIANTO

SISSIS

PolypropylenePolypropyleneFiberFiber

PGAPGA

Bovine Bovine PericardiumPericardium


Edelman DS. :Laparoscopic herniorraphy with porcine SIS: a Edelman DS. :Laparoscopic herniorraphy with porcine SIS: a preliminary study. preliminary study. JSLS 6, 203-5, 2002JSLS 6, 203-5, 2002

EBM?EBM?

1999-2000 confronta 15 TEP con 1999-2000 confronta 15 TEP con SIS in 12 pazienti con un gruppo SIS in 12 pazienti con un gruppo simile ove impiega un mesh in simile ove impiega un mesh in polipropilene polipropilene tradizionale tradizionale

CONCLUSIONI :pochi sieromi, non CONCLUSIONI :pochi sieromi, non recidiverecidive

NON ABBIAMO ANCORA EVIDENZENON ABBIAMO ANCORA EVIDENZE

CONCLUSIONI CONCLUSIONI

Cosa hoCosa hoCosa debbo fareCosa debbo fareBioattivitàBioattivitàRicerca Ricerca


ABBIAMO NON ABBIAMOABBIAMO NON ABBIAMOAbbiamo a disposizione mesh:1. Sicuri

La letteratura non parla di correlazione fra tumori e protesi fra malattie immunologiche e protesi

Non abbiamo a disposizione mesh1. Stabili

La letteratura parla a livello di evidenze di Migrazione Arricciamento

2. A bassa o nulla adesività batterica3. Che non inducano la formazione di aderenze


COSA DEVO FARECOSA DEVO FARE

1. una corretta preparazione preoperatoria del paziente

2. la profilassi antibiotica3. rigorosa osservanza dell’asepsi4. Rigorosa osservanza della

tecnica chirurgica per prevenire ematomi infezione krinkaggio del mesh


BIOATTIVITA’BIOATTIVITA’

il materiale protesico “ il materiale protesico “ biocompatibile” non è inertebiocompatibile” non è inerte

fino a qual punto questa reazione fino a qual punto questa reazione è finalisticamente utile ?è finalisticamente utile ?

quali sono i presidi o i farmaci quali sono i presidi o i farmaci con cui posso modulare la con cui posso modulare la bioattivitàbioattività??


RICERCARICERCA Attualmente le aziende puntanoAttualmente le aziende puntano

– Sulla geometria di prodottoSulla geometria di prodotto Considerano il polipropilene un gold standardConsiderano il polipropilene un gold standard Alla ricerca dell’infungibilità del presidioAlla ricerca dell’infungibilità del presidio

I chirurghi si aspettano dalle aziendeI chirurghi si aspettano dalle aziende– Maggior apertura nel campo del tissue ingenieeringMaggior apertura nel campo del tissue ingenieering– Una protesi che sia un’impalcatura momentanea Una protesi che sia un’impalcatura momentanea – A bassa o nulla adesività batterica A bassa o nulla adesività batterica – Modulante il processo infiammatorio da corpo Modulante il processo infiammatorio da corpo

estraneoestraneo– ECONOMICAECONOMICA


MA QUANTO MA QUANTO MI COSTA?MI COSTA?

COADIUVANTI OSPITEOSPITE


BATTERI

BIOMATERIALEBIOMATERIALE

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