XXIV Congresso NazionaleXXIV Congresso NazionaleA.C.O.I.A.C.O.I.

Montecatini Terme 25-28 maggio 2005Montecatini Terme 25-28 maggio 2005

Quando e Come Operare la MalattiaQuando e Come Operare la MalattiaDiverticolare del ColonDiverticolare del Colon

U.O.C. di Chirurgia d’UrgenzaU.O.C. di Chirurgia d’UrgenzaDirettore: Dott. Gaetano LOGRIECODirettore: Dott. Gaetano LOGRIECO

Ospedale Generale Regionale “Miulli”Ospedale Generale Regionale “Miulli”Acquaviva delle Fonti (BAAcquaviva delle Fonti (BA))

Trattamento Trattamento delladella

Malattia Diverticolare ComplicataMalattia Diverticolare Complicata

Liguori P., Di Pascale A., Logrieco G.Liguori P., Di Pascale A., Logrieco G.

incidenzaincidenzapaesipaesi

industrializzat

industrializzat

ii

paesipaesi

industrializzat

industrializzat

ii

dieta dieta povera dipovera di

fibrefibre

50-95% popolazione anziana50-95% popolazione anziana > 60 anni> 60 anni

asintomatici

diverticolosidiverticolosidiscendentediscendente

sigmasigma

diverticolosidiverticolosidiscendentediscendente

sigmasigma

diverticolosi del colondiverticolosi del colon10-20%10-20%

diverticolitediverticolite

riacutizzazioniriacutizzazioni

30%30%

45%45%entro un annoentro un anno

90%90%entro 5 annientro 5 anni

Malattia Diverticolare ComplicataMalattia Diverticolare Complicata• stenosi stenosi 18%18%

• perforazione perforazione 9%9%

• ascesso ascesso 31%31%

• fistolizzazione fistolizzazione 5%5%

• emorragia emorragia 37%37%

•I stadioI stadioinfiammazione peridiverticolare o ascesso pericolicoinfiammazione peridiverticolare o ascesso pericolico

•II stadioII stadioascesso intraddominale o retroperitoneale a sede pelvicaascesso intraddominale o retroperitoneale a sede pelvica

•III stadioIII stadioperitonite purulentaperitonite purulenta

•IV stadioIV stadioperitonite generalizzata peritonite generalizzata con contaminazione fecale cavo addominalecon contaminazione fecale cavo addominale

classificazione Hincheyclassificazione HincheyStadio della MalattiaStadio della Malattia

in in UrgenzaUrgenza

I stadioI stadioDiverticolite. Ascesso pericolicoDiverticolite. Ascesso pericolico

Ascesso pelvico suscettibile di drenaggio percutaneoAscesso pelvico suscettibile di drenaggio percutaneoIIa stadioIIa stadio

IIb stadioIIb stadioAscesso complesso associato a fistolaAscesso complesso associato a fistola

III stadioIII stadioPeritonite purulenta diffusaPeritonite purulenta diffusa

IV stadioIV stadioPeritonite fecalePeritonite fecale

classificazione Wexnerclassificazione WexnerStadio della MalattiaStadio della Malattia

in in Urgenza Urgenza e ine in Elezione Elezione

• Rx clisma opaco d.c.Rx clisma opaco d.c.Schule 1904Schule 1904

• ColonscopiaColonscopia• TCTC

• Rx diretta addomeRx diretta addome in ortostasiin ortostasi

• US addomeUS addome• Rx clisma opacoRx clisma opaco gastrografingastrografin

• CistografiaCistografia

• TCTC

formeformenon complicatenon complicate

formeformenon complicatenon complicate

diagnostica strumentalediagnostica strumentale

formeforme

complicatecomplicateformeforme

complicatecomplicate

Terapia medicaTerapia medicaTC + USTC + US

Stadio IIaStadio IIaAscessoAscesso

Stadio IIbStadio IIbFistoleFistole

Stadio IStadio ISigmoiditeSigmoidite

Stadio III e IVStadio III e IVPeritonitePeritonite

Diverticolite AcutaDiverticolite Acuta

terapia medica

evoluzione favorevole

chirurgia elettiva differita

terapia medica

+

radiologia interventistica

insuccessosuccesso chirurgia d’urgenza

•peritonite stercoraceaperitonite stercoracea•peritonite purulenta da rottura ascessoperitonite purulenta da rottura ascesso•ascesso addominale o pelvicoascesso addominale o pelvico•formazione fistolaformazione fistola•episodi ricorrenti diverticolite acutaepisodi ricorrenti diverticolite acuta•impossibilità escludere neoplasiaimpossibilità escludere neoplasia•stenosi intestinalestenosi intestinale•insuccesso terapia medicainsuccesso terapia medica

indicazioniindicazionitrattamento chirurgicotrattamento chirurgico

quesitiquesiti

quandoquando operare operare

qualequale tipo di intervento tipo di intervento

•resezione sec. Hartmannresezione sec. Hartmann

•resezione e anastomosiresezione e anastomosi in unico tempoin unico tempocon o senza colostomiacon o senza colostomia

•colostomiacolostomia

•drenaggio TC- guidato e t. medicadrenaggio TC- guidato e t. medica

•drenaggio videolaparoscopicodrenaggio videolaparoscopico

terapia chirurgicaterapia chirurgica

chirurgia open

videolaparoscopia

4242 pzpz

età compresa fra 36 e 90 aaetà compresa fra 36 e 90 aa

26 16

18 maschi18 maschi 24 femmine24 femmine

casisticacasistica1999-20041999-2004

66VLVL

1010openopen

2121VLVL

55openopen

•3838 discendente-sigma discendente-sigma•22 colon dxcolon dx•22 flessura sinflessura sin

sedesedesedesede

•emorragia emorragia 1 1•stenosi stenosi 1818•ascessi ascessi 88•perforazioniperforazioni 1212•fistolefistole 33

casisticacasistica1999-20041999-2004

complicanzecomplicanze

casistica chirurgicacasistica chirurgica

•resezioni sec. Hartmannresezioni sec. Hartmann 1717•resezione ileo-colicaresezione ileo-colica 22•resezione e anastomosiresezione e anastomosi 2222unico tempounico tempo

•exeresi e suturaexeresi e sutura 11

casistica chirurgicacasistica chirurgicavideoassistitavideoassistita

5conversioni

la la conversioneconversione non non è un è un fallimentofallimentoma una evenienza possibile inma una evenienza possibile in

situazioni difficilisituazioni difficili

•sindrome aderenziale diffusasindrome aderenziale diffusa con fissità sigma e con fissità sigma e fistola sigmoido-vescicalefistola sigmoido-vescicale•severa sindrome aderenzialesevera sindrome aderenziale in operata di plastica vescicalein operata di plastica vescicale•esito esito ascesso perisigmoideoascesso perisigmoideo•severasevera sindrome aderenziale sindrome aderenziale•fistola diverticolofistola diverticolo angolo colico sinangolo colico sin in diverticolo trasversoin diverticolo trasverso

chirurgia VLchirurgia VLnon facilenon facile

•retrazione mesoretrazione meso•scarsa mobilità viscerescarsa mobilità viscere•massa diverticolaremassa diverticolare•aderenze colo-coliche e colo-ilealiaderenze colo-coliche e colo-ileali•identificazione segmento colico sanoidentificazione segmento colico sano

Meinero 1996Meinero 1996

situazioni situazioni difficilidifficili

chirurgia VLchirurgia VL

•occlusione con grave squilibrio elettroliticoocclusione con grave squilibrio elettrolitico

•peritonite stercoracea diffusaperitonite stercoracea diffusa

•peritonite con anuria e shock setticoperitonite con anuria e shock settico

•shock emorragico ipovolemico scompensatoshock emorragico ipovolemico scompensato

chirurgia VLchirurgia VL

inefficaceinefficacetoilette in VLtoilette in VL

inquinamentoinquinamento fecalefecale

peritoniteperitonite purulentapurulenta

lavaggi-lavaggi-aspirazioneaspirazione

chirurgia VLchirurgia VL< trauma intraoperatorio< trauma intraoperatorio

< aderenze postoperatorie< aderenze postoperatorie

< dolore postoperatorio< dolore postoperatorio

< morbilità ferita< morbilità ferita

rapida ricanalizzazionerapida ricanalizzazione

rapida ripresarapida ripresa

conclusioniconclusioni

intervento intervento con resezione e anastomosi in unico tempocon resezione e anastomosi in unico tempo

L’approccio VLL’approccio VL non ha modificatonon ha modificatoné ilné il timing timing né lané la scelta scelta

deldel tipo di interventotipo di intervento

Resezione sec. Hartmann Resezione sec. Hartmann conserva il suo razionale nelle conserva il suo razionale nelle

“situazioni difficili”“situazioni difficili”

gold standardgold standardmalattia diverticolaremalattia diverticolare

selezione pazientiselezione pazientiesperienza operatoreesperienza operatore

“…“….non esistono regole .non esistono regole ma solo circostanze….”ma solo circostanze….”

BalzacBalzac