Università di CataniaUniversità di Catania

Cattedra di Chirurgia d’Urgenza e Pronto SoccorsoCattedra di Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso

Direttore: Prof.G.VadalàDirettore: Prof.G.Vadalà

Traumi epato-splenici

Incidente stradaleIncidente stradalePrimo periodo:Primo periodo: primi secondi o minutiprimi secondi o minuti

decessi dovuti a lesionidecessi dovuti a lesioni --celebralicelebrali

--midollari altemidollari alte

-cuore-cuore

-grossi -grossi vasivasi

Secondo periodo: Qualche ora Secondo periodo: Qualche ora

30% dei decessi sopraggiungono in questo periodo e sono30% dei decessi sopraggiungono in questo periodo e sono

dovuti a:-ematomi intradurali o sottodurali dovuti a:-ematomi intradurali o sottodurali

-emopneumotorace -emopneumotorace

-emorragie massive intra o retroperitoneali-emorragie massive intra o retroperitoneali

Terzo periodo: giorni o settimane seguenti l’incidente Terzo periodo: giorni o settimane seguenti l’incidente

20% decessi dovuti a.20% decessi dovuti a.

- infezioni- infezioni

- MOF- MOF

Diagnosi traumi addominaliDiagnosi traumi addominali

TecnicaTecnica ProPro ControContro

DPLDPL -al letto del paziente-al letto del paziente -non distingue -non distingue -rapida esecuzione -rapida esecuzione l’emorragia grave da l’emorragia grave da -basso tasso di falsi -basso tasso di falsi quella di scarsa importanza quella di scarsa importanzanegativi negativi -complicanze legate alla -complicanze legate alla

procedura procedura

TCTC -valutazione completa-valutazione completa -costo alto(?) -costo alto(?) degli organi addominalidegli organi addominali

EcografiaEcografia -procedura rapida-procedura rapida -Informazioni meno -Informazioni meno al letto del pazienteal letto del paziente specifiche della TC in specifiche della TC in

rapporto agli organirapporto agli organi

LaparoscopiaLaparoscopia ?? ??

TERAPIA DEL TRAUMA EPATICOTERAPIA DEL TRAUMA EPATICOTerapia non chirurgicaTerapia non chirurgica

Indicazione alla chirurgia: Indicazione alla chirurgia: PA<100mmmHgPA<100mmmHgtachicardia >120tachicardia >120PVC< 10 mmH2OPVC< 10 mmH2O

-Sutura emostatica-Sutura emostatica-Legatura dell’arteria epatica-Legatura dell’arteria epatica-Resezione epatica-Resezione epatica-Protesi riassorbibile-Protesi riassorbibile-Tamponamento epatico-Tamponamento epatico-Chirurgia in due tempi-Chirurgia in due tempi

LIVER INJURY SCALELIVER INJURY SCALE

GradoGrado DescrizioneDescrizione AIS-90AIS-90

II EmatomaEmatoma Sottocapsulare >10 % dell’area superficialeSottocapsulare >10 % dell’area superficiale 2 2 LacerazioneLacerazione Lacerazione capsulare, < 1cm di profondità nel parenchimaLacerazione capsulare, < 1cm di profondità nel parenchima 22

IIII EmatomaEmatoma Sottocapsulare 10%-50% dell’ area superficiale; Sottocapsulare 10%-50% dell’ area superficiale; intraparenchimale <10 cm di diametrointraparenchimale <10 cm di diametro 22

LacerazioneLacerazione Lacerazione capsulare 1-3 cm di profondità nel parenchimaLacerazione capsulare 1-3 cm di profondità nel parenchima <20 cm di diametro<20 cm di diametro 22

IIIIII EmatomaEmatoma Sottocapsulare >50% dell’area superficiale o espansivo; Sottocapsulare >50% dell’area superficiale o espansivo; ematoma sottocapsulare o parenchinale ematoma sottocapsulare o parenchinale rotto; ematoma intraparenchimale >10cm o espansivorotto; ematoma intraparenchimale >10cm o espansivo 33

Lacerazione Lacerazione >3 cm di profondità nel parenchima>3 cm di profondità nel parenchima 33

IVIV LacerazioneLacerazione Distruzione parenchimale interessante 25-75% di un lobo Distruzione parenchimale interessante 25-75% di un lobo epatico o 1-3 segmenti di Couinaud all’interno di un singolo loboepatico o 1-3 segmenti di Couinaud all’interno di un singolo lobo 44

V V Lacerazione Lacerazione Distruzione parenchimale interessante > 75% di un lobo epatico Distruzione parenchimale interessante > 75% di un lobo epatico o > 3 segmenti di Couinaud all’interno di un singolo loboo > 3 segmenti di Couinaud all’interno di un singolo lobo 55

VascolareVascolare Lesione delle vene juxtaepatiche; i.e., vena cava retroepatica/vene Lesione delle vene juxtaepatiche; i.e., vena cava retroepatica/vene epatiche maggiori centraleepatiche maggiori centrale 55

VIVI VascolareVascolare Avulsione epaticaAvulsione epatica 66

COMPLICANZE

Recidive emorragicheEmatoma sottocapsulare

Pseudoaneurisma Fistola arterovenosa

BiliomaFistola biliareColiperitoneo

Emobilia Necrosi epatocellulare

Acsesso epatico

Sindrome compartimentale addominaleSindrome compartimentale addominale

DefinizioneDefinizione

E’ una condizione patologica conseguenziale al E’ una condizione patologica conseguenziale al

rapido aumento della pressione intra-addominalerapido aumento della pressione intra-addominale

Sindrome compartimentale addominaleSindrome compartimentale addominale

RetroperitonealeRetroperitoneale-Edema da pancreatite necrotico -Edema da pancreatite necrotico emorragicaemorragica

-Ematoma pelvico-Ematoma pelvico-Ematoma retroperitoneale-Ematoma retroperitoneale-Emorragia dopo chirurgia -Emorragia dopo chirurgia -Edema conseguenziale ad -Edema conseguenziale ad infusione massiva di liquidiinfusione massiva di liquidi

IntraperitonealeIntraperitoneale-Emorragia -Emorragia -Edema viscerale-Edema viscerale-Paking adddominale-Paking adddominale-Dilatazione intestinale-Dilatazione intestinale-Occlusione mesentarica -Occlusione mesentarica venosavenosa

-Pneumoperitoneo-Pneumoperitoneo-Ascite insorta acutamente-Ascite insorta acutamente

EziologiaEziologia

Aumento della pressione addominaleAumento della pressione addominale

Compressione renaleCompressione renale ritorno venosoritorno venoso Pressione Pressione intratoracicaintratoracica

Flusso ematico renaleFlusso ematico renaleFlusso urinarioFlusso urinario

Pompa cardiacaPompa cardiacaFase diastolicaFase diastolicaResistenze perifericheResistenze periferiche

ipossiemiaipossiemiaPressione arterie Pressione arterie polmonaripolmonari

PVCPVC

Grading della sindrome compartimentale Grading della sindrome compartimentale addominaleaddominale

GradoGrado mmHg mmHg cmH cmH22OO TerapiaTerapia

II 10-1510-15 13-2013-20 Pz normovolemicoPz normovolemicoIIII 16-2516-25 20-3520-35 Somministrazione Somministrazione

di liquididi liquidiIIIIII 26-3526-35 35-4735-47 DecompressioneDecompressioneIVIV >35>35 >48>48 LaparotomiaLaparotomia

Pressione vescicalePressione vescicale

* Vescica neurogena* Vescica neurogena* Compressione estrena da paking pelvico* Compressione estrena da paking pelvico

Sindrome compartimentale addominaleSindrome compartimentale addominale

LaparotomiaLaparotomia

Sutura cutaneaSutura cutanea ProtesiProtesi Bogota BagBogota Bag Trapianto di pareteTrapianto di parete addominaleaddominale

Sindrome compartimentale addominaleSindrome compartimentale addominale

ComplicanzeComplicanze

Laparocele Laparocele

TerapiaTerapia

Ernioplastica sec. Mayo con protesi in:Ernioplastica sec. Mayo con protesi in:-Goretex-Goretex-Decron-Decron-Mersilene-Mersilene-Prolene-Prolene-Poliprolene -Poliprolene

Traumi addominaliTraumi addominali

Trauma splenicoTrauma splenico

Criteri per la terapia conservativaCriteri per la terapia conservativa- Stabilità emodinamica - Stabilità emodinamica EmatocritoEmatocrito

Frequenza cardiacaFrequenza cardiacaPressione arteriosaPressione arteriosa

- Valutazione TC- Valutazione TC- Assenza di sanguinamento intra-splenico- Assenza di sanguinamento intra-splenico- assenza di altre lesioni intra-addominali - assenza di altre lesioni intra-addominali necessitanti di intervento chirurgiconecessitanti di intervento chirurgico- Trasfusioni < 2- Trasfusioni < 2

SPLEEN INJURY SCALE (REVISIONE DEL 1994)SPLEEN INJURY SCALE (REVISIONE DEL 1994)

GradoGrado Descrizione della lesioneDescrizione della lesione AIS-90 AIS-90

II Ematoma Ematoma Sottocapsulare, < 10% dell’area superficialeSottocapsulare, < 10% dell’area superficiale 2 2 Lacerazione Lacerazione Lacerazione capsulare, < 1 cm di profondità Lacerazione capsulare, < 1 cm di profondità

nel parenchimanel parenchima 2 2II EmatomaII Ematoma Sottocapsulare, i O%-50% dell’area superficiale; Sottocapsulare, i O%-50% dell’area superficiale;

intraparenchi mal e <5 cm di diametrointraparenchi mal e <5 cm di diametro LacerazioneLacerazione Lacerazione capsulare, 1-3 cm di profondità nel Lacerazione capsulare, 1-3 cm di profondità nel

parenchima senza interessamento dei vasi parenchima senza interessamento dei vasi trabecolaritrabecolari 2 2

III EmatomaIII Ematoma Sottocapsulare, > 50% dell’area superficiale Sottocapsulare, > 50% dell’area superficiale o espansivo; ematoma sottocapsulare o parenchimale o espansivo; ematoma sottocapsulare o parenchimale 2 2 rotto; ematoma intraparenchimale> 5 cm o espansivorotto; ematoma intraparenchimale> 5 cm o espansivo 3 3

LacerazioneLacerazione > 3 cm di profondità nel parenchima o con> 3 cm di profondità nel parenchima o con interessamento dei vasi trabecolariinteressamento dei vasi trabecolari 3 3

IV LacerazioneIV Lacerazione Lacerazione coinvolgente i vasi segmentali o ilari e Lacerazione coinvolgente i vasi segmentali o ilari e producente una devascolarizzazione importanteproducente una devascolarizzazione importante

(> (> 25% 25% della milza)della milza) 4 4V LacerazioneV Lacerazione Completa frammentazione della milzaCompleta frammentazione della milza 5 5

Vascolare Vascolare Lesione dell’ilo vascolare che devascolarizza la milzaLesione dell’ilo vascolare che devascolarizza la milza 5 5

* * Avanza di un grado in presenza di lesioni multiple fino al IIIAvanza di un grado in presenza di lesioni multiple fino al III

TECNICA CHIRURGICAConservativa- Splenorraffia- Applicazione topica di agenti emostatici- Colla di fibrina- Splectomia parziale- Coagulazione con argon- Protesi

COMPLICANZE

- > del rischio infettino OPSI- Rischio tromboembolico- Ematoma e pseudocisti- Ascesso - Rottura in due ttempi

AUTOTRAPIANTO DI MILZA