Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA STRUTTURA COMPLESSA DI...

Regione PugliaRegione PugliaAZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIAAZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA

OSPEDALI RIUNITI FOGGIAOSPEDALI RIUNITI FOGGIA

STRUTTURA COMPLESSA DI STRUTTURA COMPLESSA DI

CHIRURGIA GENERALE II CHIRURGIA GENERALE II

AD INDIRIZZO D’URGENZAAD INDIRIZZO D’URGENZA

La pancreatite acuta: La pancreatite acuta:

Aspetti chirurgici in Aspetti chirurgici in urgenzaurgenza

Dr. Fausto TRICARICODr. Fausto TRICARICOXXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI25/28 Maggio 2005 - Montecatini TermeINNOVARE CONSERVANDO

IL RUOLO TERAPEUTICO IL RUOLO TERAPEUTICO DELLA CHIRURGIA NELLA DELLA CHIRURGIA NELLA

PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA SEVERA E’ CHIARO PER SEVERA E’ CHIARO PER ALCUNE INDICAZIONI, ALCUNE INDICAZIONI,

ESTREMAMENTE ESTREMAMENTE DISCUSSO PER ALTRE.DISCUSSO PER ALTRE.

INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTECERTE

NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA

NECROSI PANCREATICA INFETTANECROSI PANCREATICA INFETTA

ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO

EMORRAGIAEMORRAGIA

INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTEDIBATTUTENELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA

CALCOLO IMPATTATOCALCOLO IMPATTATO

PERITONITEPERITONITE

ROTTURA DEL WIRSUNGROTTURA DEL WIRSUNG

NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON

INSUFFICIENZA MULTIORGANOINSUFFICIENZA MULTIORGANO





EMORRAGIAEMORRAGIA

NECROSI INFETTANECROSI INFETTA

Si verifica nel 30-40% dei casi di Si verifica nel 30-40% dei casi di pancreatite acuta severa con necrosi.pancreatite acuta severa con necrosi.

Il tempestivo riconoscimento della Il tempestivo riconoscimento della necrosi infetta è il fondamentale necrosi infetta è il fondamentale presupposto per una terapia efficace.presupposto per una terapia efficace.

Di solito si verifica nelle fasi più Di solito si verifica nelle fasi più tardive della malattia, in genere dalla tardive della malattia, in genere dalla 3°-4° settimana in poi (solo il 20% 3°-4° settimana in poi (solo il 20% dopo la 1° settimana).dopo la 1° settimana).


Di solito al momento del viraggio verso Di solito al momento del viraggio verso l’infezione della necrosi si assiste ad un l’infezione della necrosi si assiste ad un

peggioramento delle condizioni del peggioramento delle condizioni del paziente con:paziente con:

T.C. >38° C. T.C. >38° C.

LeucocitosiLeucocitosi

PCRPCR


Di fronte ad un sospetto di necrosi Di fronte ad un sospetto di necrosi infetta va eseguita una TC:infetta va eseguita una TC:

1.1. Peggioramento dell’entità delle Peggioramento dell’entità delle raccolteraccolte

2.2. Comparsa di bolle gassose nel contesto Comparsa di bolle gassose nel contesto delle raccolte (15%)delle raccolte (15%)

3.3. Puntura TC guidata delle raccolte per Puntura TC guidata delle raccolte per esame colturale (anche ecoguidata)esame colturale (anche ecoguidata)


Non sempre è necessario pungere o Non sempre è necessario pungere o attendere l’esame colturale. Uno attendere l’esame colturale. Uno stato stato

settico inequivocabilesettico inequivocabile e non giustificato e non giustificato da altri elementi clinici (infezione da altri elementi clinici (infezione

urinaria, CVC, focolai broncopneumonici) urinaria, CVC, focolai broncopneumonici) è di per sé sufficiente a supportare una è di per sé sufficiente a supportare una

indicazione chirurgica.indicazione chirurgica.

NECROSI INFETTA: COSA NECROSI INFETTA: COSA FARE?FARE?

Le tecniche demolitive sono oggi di Le tecniche demolitive sono oggi di fatto abbandonate a seguito di elevata fatto abbandonate a seguito di elevata

morbilità e mortalità:morbilità e mortalità:

• ISENMANN R., RAU B., BEGER H.G.: Bacterial ISENMANN R., RAU B., BEGER H.G.: Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg. 1999; 86: 1020-4.pancreatitis. Br. J. Surg. 1999; 86: 1020-4.

• BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute necrotizing panvreatitis: treatment strategy necrotizing panvreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg. according to the status of infection. Ann. Surg. 2000; 232: 619-26.2000; 232: 619-26.

NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

Laparotomia mediana o sottocostale Laparotomia mediana o sottocostale bilateralebilaterale

Accesso alla loggia pancreatica tramite Accesso alla loggia pancreatica tramite apertura del ligamento gastro-colicoapertura del ligamento gastro-colico

Asportazione del tessuto pancreatico Asportazione del tessuto pancreatico necrotico e della liponecrosi per necrotico e della liponecrosi per

digitoclasia, evitando manovre cruente digitoclasia, evitando manovre cruente che possano determinare che possano determinare

sanguinamento. Utile l’idrodissezione.sanguinamento. Utile l’idrodissezione.


Lavaggio della cavità con soluzione Lavaggio della cavità con soluzione antisetticaantisettica

Posizionamento di drenaggi che saranno Posizionamento di drenaggi che saranno utilizzati per il lavaggio post-operatorioutilizzati per il lavaggio post-operatorio

Chiusura della laparotomia (The closed Chiusura della laparotomia (The closed procedure)procedure)

NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA:

LAVAGGIO POST-OPERATORIOLAVAGGIO POST-OPERATORIO

Si inizia dopo le prime 24 ore.Si inizia dopo le prime 24 ore.

Soluzione fisiologica o ipertonicaSoluzione fisiologica o ipertonica

La quantità varia in funzione La quantità varia in funzione dell’area da detergere ed i tempi non dell’area da detergere ed i tempi non

sono codificati e sono dettati sono codificati e sono dettati dall’evoluzione clinica e dal controllo dall’evoluzione clinica e dal controllo TC che dimostra il positivo evolversi TC che dimostra il positivo evolversi

del processo. del processo.


DIGIUNOSTOMIA ALIMENTAREDIGIUNOSTOMIA ALIMENTARE

Alternativa chirurgica: Tecnica Alternativa chirurgica: Tecnica apertaaperta

Con questa tecnica la laparotomia non Con questa tecnica la laparotomia non viene chiusa ( si può utilizzare una viene chiusa ( si può utilizzare una cerniera o una mesh); si ricorre a cerniera o una mesh); si ricorre a

reinterventi seriati nel tempo, il cui reinterventi seriati nel tempo, il cui numero può variare in funzione della numero può variare in funzione della

gravità o dell’estensione della gravità o dell’estensione della malattia.malattia.

In letteratura esiste un maggior In letteratura esiste un maggior favore soltanto quando la chiusura favore soltanto quando la chiusura

dell’addome risulti troppo difficoltosa dell’addome risulti troppo difficoltosa e ciò al fine di evitare l’instaurarsi e ciò al fine di evitare l’instaurarsi della sindrome da compartimento della sindrome da compartimento

addominale.addominale.


METODICA CHIUSAMETODICA CHIUSA

La metodica chiusa è preferibile, risulta più La metodica chiusa è preferibile, risulta più agevole tecnicamente e logisticamente; è agevole tecnicamente e logisticamente; è gravata da minori complicanze a fronte di gravata da minori complicanze a fronte di

risultati quantomeno sovrapponibili.risultati quantomeno sovrapponibili.

PEDERZOLI, BASSI, VISENTINI et el.: PEDERZOLI, BASSI, VISENTINI et el.: Necrosectomy by lavage in the surgical Necrosectomy by lavage in the surgical treatment of severe acute pancreatitis. Acta treatment of severe acute pancreatitis. Acta Chir. Scand. 1990; 77: 5-12.Chir. Scand. 1990; 77: 5-12.


METODICA APERTA O SEMI-APERTA.METODICA APERTA O SEMI-APERTA.

I ripetuti “debridement” del tessuto I ripetuti “debridement” del tessuto necrotico e la manipolazione dei visceri necrotico e la manipolazione dei visceri addominali espongono ad un più elevato addominali espongono ad un più elevato

numero di complicanze locali, in particolare numero di complicanze locali, in particolare fistole (pancreatiche o intestinali) ed fistole (pancreatiche o intestinali) ed

emorragie.emorragie.GARCIA-SABRIDO J.L., TOLLEDO J.M., GARCIA-SABRIDO J.L., TOLLEDO J.M., CHRISTON N.U. et al.: Treatment of severe CHRISTON N.U. et al.: Treatment of severe intra-abdominal sepsi and/or necrotic foci intra-abdominal sepsi and/or necrotic foci by “open abdomen” approach. Zipper and by “open abdomen” approach. Zipper and zipper mesh technique. Arch. Surg. 1988; zipper mesh technique. Arch. Surg. 1988; 123: 152-6.123: 152-6.





EMORRAGIAEMORRAGIA


Incidenza del 3%.Incidenza del 3%.

Spesso si accompagna a necrosi Spesso si accompagna a necrosi infetta (vale quanto già detto).infetta (vale quanto già detto).

In alcuni casi di raccolte purulente In alcuni casi di raccolte purulente fluide, sono razionalmente proponibili fluide, sono razionalmente proponibili metodiche alternative percutanee metodiche alternative percutanee ecoguidate di aspirazione e/o ecoguidate di aspirazione e/o drenaggio.drenaggio.

Quando possibile il trattamento con Quando possibile il trattamento con drenaggio percutaneo ecoguidato è il drenaggio percutaneo ecoguidato è il

trattamento di scelta.trattamento di scelta.

I microorganismi più frequentemente I microorganismi più frequentemente chiamati in causa sono:chiamati in causa sono:

Aerobi GRAM- coliformi (E.coli, Proteus, Aerobi GRAM- coliformi (E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)Klebsiella, Pseudomonas)

Aerobi GRAM + (stafilococchi, Aerobi GRAM + (stafilococchi, enterococchi)enterococchi)

Anaerobi (bacteroides fragilis, clostridi)Anaerobi (bacteroides fragilis, clostridi)

1.1. Retrocavità degli Retrocavità degli epiploonepiploon

2.2. MesocolonMesocolon

3.3. Spazi intraperitonealiSpazi intraperitoneali

4.4. MesentereMesentere

5.5. RetroperitoneoRetroperitoneo





EMORRAGIAEMORRAGIA

EMORRAGIAEMORRAGIA

Legata ad erosioni di vasi o a rottura di Legata ad erosioni di vasi o a rottura di pseudoaneurismipseudoaneurismi

Evento infrequente (incidenza 1-2%)Evento infrequente (incidenza 1-2%)

Tasso di mortalità 20-40%Tasso di mortalità 20-40%

Intervento chirurgico immediatoIntervento chirurgico immediatoAngiografiaAngiografia

EMORRAGIAEMORRAGIA

Emorragia digestivaEmorragia digestiva

Emorragia in cavità peritonealeEmorragia in cavità peritoneale

Emorragia retroperitonealeEmorragia retroperitoneale

Emorragia dal tramite del tubo di Emorragia dal tramite del tubo di drenaggiodrenaggio

EMORRAGIAEMORRAGIA

Il ruolo dell’angiografia con Il ruolo dell’angiografia con embolizzazione è universalmente embolizzazione è universalmente

accettato.accettato.

Riconosce la sede del sanguinamento Riconosce la sede del sanguinamento e, attraverso l’embolizzazione, può e, attraverso l’embolizzazione, può

essere il trattamento definitivo essere il trattamento definitivo (tasso di successo 65-70%). (tasso di successo 65-70%).

EMORRAGIAEMORRAGIA

L’intervento chirurgico si rende necessario in L’intervento chirurgico si rende necessario in caso di:caso di:

Insuccesso dell’embolizzazioneInsuccesso dell’embolizzazione

RisanguinamentoRisanguinamento

Angioradiologia non disponibileAngioradiologia non disponibile

Include:Include:

Legatura del vaso sanguinanteLegatura del vaso sanguinante

PackingPacking

Legatura o resezione dello Legatura o resezione dello pseudoaneurismapseudoaneurisma

Resezione pancreaticaResezione pancreatica

INDICAZIONI TARDIVE A INDICAZIONI TARDIVE A PROCESSO ACUTO RISOLTOPROCESSO ACUTO RISOLTO

PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI

BONIFICA BILIAREBONIFICA BILIARE

OSTRUZIONE BILIARE ACUTAOSTRUZIONE BILIARE ACUTA

L’esecuzione urgente di ERCP è necessaria in L’esecuzione urgente di ERCP è necessaria in tutte le forme biliari severe con o senza tutte le forme biliari severe con o senza

calcolo impattato. Va eseguita entro 48-72 calcolo impattato. Va eseguita entro 48-72 ore dall’esordio, prima che il danno ore dall’esordio, prima che il danno

pancreatitico si “autonomizzi”.pancreatitico si “autonomizzi”.

Consente il posizionamento di stent biliariConsente il posizionamento di stent biliari

PERITONITIPERITONITI

Non è indicazione assoluta alla Non è indicazione assoluta alla laparotomia perché si tratta di laparotomia perché si tratta di peritonite chimica, destinata a peritonite chimica, destinata a

migliorare e a risolversi nella prima migliorare e a risolversi nella prima giornata di terapia intensiva.giornata di terapia intensiva.

NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O

DETERIORAMENTO CLINICODETERIORAMENTO CLINICOSituazione controversa rispetto all’indicazione e al timing Situazione controversa rispetto all’indicazione e al timing chirurgicochirurgico

Difficoltà legata a:Difficoltà legata a:

Quadro clinico simile alla MOF conseguente a sepsi, che è più Quadro clinico simile alla MOF conseguente a sepsi, che è più tardiva, con la differenza che se si interviene in fase tardiva la tardiva, con la differenza che se si interviene in fase tardiva la necrosectomia è più agevole e meno pericolosanecrosectomia è più agevole e meno pericolosa

Non esistono sicuri parametri di riferimento: Ranson, APACHE Non esistono sicuri parametri di riferimento: Ranson, APACHE IIII

Il miglior parametro è l’osservazione del paziente nel suo Il miglior parametro è l’osservazione del paziente nel suo letto di terapia intensivaletto di terapia intensiva

mancanza di punti mancanza di punti di riferimento di riferimento decisionali chiaridecisionali chiari

precocità di precocità di insorgenza nel insorgenza nel decorso clinicodecorso clinico

NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O

DETERIORAMENTO CLINICODETERIORAMENTO CLINICO

Terapia intensiva spinta (monitoraggio EAB, Terapia intensiva spinta (monitoraggio EAB, laboratorio, PVC, PA, FC, NPT)laboratorio, PVC, PA, FC, NPT)

Soltanto nel cosiddetto “grave tra i gravi” si può Soltanto nel cosiddetto “grave tra i gravi” si può provare il trattamento chirurgicoprovare il trattamento chirurgico

Toilette peritoneale, dell’area pancreatica, Toilette peritoneale, dell’area pancreatica, necrosectomia se necrosi demarcata, necrosectomia se necrosi demarcata, colecistectomia (ERCP con SE già eseguita)colecistectomia (ERCP con SE già eseguita)

Mortalità 30-50%Mortalità 30-50%

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Dall’analisi di casistiche consistenti della Dall’analisi di casistiche consistenti della letteratura ed in base all’esperienza personale si letteratura ed in base all’esperienza personale si

evince che nella pancreatite acuta severa il evince che nella pancreatite acuta severa il trattamento di scelta (The Best Option) è un trattamento di scelta (The Best Option) è un

trattamento conservativo.trattamento conservativo.

L’affinamento della terapia intensiva permette al L’affinamento della terapia intensiva permette al chirurgo di poter assumere nella maggior parte chirurgo di poter assumere nella maggior parte dei casi un atteggiamento attendistico che, in dei casi un atteggiamento attendistico che, in presenza di necrosi pancreatica, permette la presenza di necrosi pancreatica, permette la

maturazione della stessa.maturazione della stessa.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

L’unica vera ed accettata indicazione L’unica vera ed accettata indicazione chirurgica è rappresentata dalla sovrainfezione chirurgica è rappresentata dalla sovrainfezione

della necrosi.della necrosi.

Molte altre situazioni e complicanze cliniche Molte altre situazioni e complicanze cliniche possono rappresentare indicazioni sicuramente possono rappresentare indicazioni sicuramente

discusse e forse, in molti casi, discutibili.discusse e forse, in molti casi, discutibili.

Alcune metodiche (endoscopia, radiologia Alcune metodiche (endoscopia, radiologia interventistica) sono ormai da considerare interventistica) sono ormai da considerare come standard clinici che permettono di come standard clinici che permettono di

raggiungere, in modo meno cruento, le stesse raggiungere, in modo meno cruento, le stesse finalità della chirurgia.finalità della chirurgia.

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