MORTALITA PER PANCREATITE ACUTAViviDecedutiTERAPIACHIRURGICATERAPIAMEDICATER. INTENSIVACHIR. SELETTIVA

CONCLUSIONI DI MOYNIHAN, 1925, SUL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PANCREATITE ACUTA.LA GUARIGIONE DI QUESTA MALATTIA, AL DI FUORI DELLINTERVENTO, E COSI RARA CHE NESSUN PAZIENTE ANDREBBE LASCIATO NON TRATTATO

TAPPE DELLA RIPRESA DELLA CHIRURGIA

AUTORE

ANNO

N

PAZ.

N PAZ. DECEDUTI

% PAZ. DECEDUTI

WATERMAN

1968

10

1

10

LAWSON

1970

15

4

26

JORDAN

1972

21

12

57

EDELMANN

1974

148

63

42

KUMMERLE

1975

37

15

41

ALEXANDRE

1976

32

15

47

HOLLENDER

1976

30

11

37

MAROSKE

1977

26

13

50

TOTALE

319

134

42

Classificazione delle pancreatitiMarsiglia, 1986

Marsiglia, 1986

PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI si associa ad insufficienza d'organo e/o complicanze locali quali necrosi, ascesso o pseudocisti.Pancreatite acuta severa (PAS): 25%* difesa addominale, peritonismo, peri- stalsi ridotta o assente. * eventuale massa epigastrica palpabile* ecchimosi ai fianchi (Turner) o periom-bellicali (Cullen) Quadro clinico:

Pancreatite acuta severa (PAS):* almeno 3 criteri di Ranson o 8 punti di Apache II. L'insufficienza d'organo definita come: * shock (PAO < 90 mm Hg)* insufficienza polmonare (PO2 < 60)* insufficienza renale (creatinina > 2 mg%) * emorragia GI (> 500 ml/die) * CID (piastrine < 100.000 mm3; fibrinoge- no < 100 mg/dl; pdf > 80 ug/ml) Quadro clinico / bioumorale:PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

Pancreatite acuta severa (PAS):Quadro anatomopatologico:E' quasi sempre presente necrosi pancreatica; rara la forma interstiziale (edematosa).

NB: esordisce abitualmente come tale; raro il passaggio dalla PAL alla PAS.PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

Pancreatite acuta lieve (PAL): 75%.Forma a decorso clinico favorevole senza le caratteristiche della forma severa Definizione:PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI NB: in caso di mancato miglioramento entro 48-72 ore va riconsiderata una PASNormalizzazione rapida del quadro clinico-laboratoristico in risposta agli analgesici ed alla terapia infusionale;Parenchimografia angio-TAC normaleQuadro clinico:

Raccolte fluide acute:Definizione: Versamenti localizzati nel o vicino al pancreas e precocemente evi- denziabili: non hanno parete fibrosa o di granulazione. Possono contenere germi.PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALIManifestazioni cliniche: presenti nel 30- 50% dei paz. con PAS, per la maggior par- te si risolvono spontaneamente. Sono evi- denziate dalle indagini strumentali.Diagnosi differenziale: con le pseudocisti pancreatiche.

Definizione: area focale di dimensionivariabili di parenchima non vitale. Tipicamente si associa a steatonecrosi peripancreatica.Manifestazioni cliniche: tipiche della PAS;diagnosi mediante angio-TC: zone diparenchima non contrastate (< di 50 UHounsfield), ben delimitate > 3 cm o al30% della ghiandola. Accuratezza: 80-90%. Necrosi pancreatica:PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

Marcatori umorali: proteina C reattiva(PCR), elastasi dei polimorfonucleati (PMN), peptide di attivazione della tripsina (TAP). Validit buona, solo la PCR di uso comune. Diagnosi differenziale: tra necrosi sterileed infetta: agoaspirato. Necrosi pancreatica:PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

Pseudocisti pancreatica:Definizione: raccolta di succo pancreatico delimitata da una parete non epitelizzata.Compare a seguito di PAS, di traumi, o in corso di pancreatite cronica. E' una evoluzione di una raccolta fluida acuta vecchia di almeno 4 settimane.Manifestazioni cliniche: asintomatica o segni di compressione o compilcanze.Diagnosi: strumentale.PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

Ascesso pancreatico:Definizione: raccolta intraaddominale di pus, circoscritta, generalmente peripan- creatica conseguente a PAS, a trauma, a pancreatite cronica. Pu contenere pic- cole quantit di necrosi pancreatica.Almeno 4 settimane dopo la PAS.Manifestazioni cliniche: segni sistemici di infezione.Diagnosi: strumentale. Importante distin- guerlo dalla necrosi pancreatica infetta.PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

MECCANISMO DELLA ATTIVAZIONE ENZIMATICA LISOSOMIALE1: CRINOFAGIA:Dovuto alla fusioneDei lisosomi con i granuli di zimogeno.

2: BLOCCO dellaMATURAZIONEdei granuli di zimogeno12

S124: Inibitore specifico della tripsinaA: S124 attivo sulla tripsina ed inattivo sulla catepsina B; B: Acini stimolati con ceruleina: la tripsina libera il substrato (CBZ-Ile-Pro-Arg)2-R110; la liberazione inibita da S124.C: Ativit tripsinica cumulativa in risposta alla ceruleina inacini isolati e con diverse concentrazioni di S124.

Incidenza e mortalit annuale da PA in Scozia. Wilson and Imrie. Int J Pancreatol 1988;3:273-82.

Meccanismi ipotizzati della eziologia biliareOstruzione solo del WirsungOstruzione della papilla e canale comunePapilla incompetente dopo passaggio delCalcolo e reflusso duodeno-Wirsung.Ostruzione del Wirsung e del coledocoNel 1856 Claude Bernard sugger che la bile unAgente con cui facile indurre la PA sperimentale.

B 134: Colecisti aperta, microlitiasi.

* Chirurgia addominale (biliare, pancrea-tica gastrica, etc) o toracica (cardiaca,polmonare, mediastinica)* Traumi addominali* ERCP, ES (sfinterotomia endoscopica)* Ostruzione duttale: Tumori, papilliti, od-diti, parassiti, corpi estranei, malforma-zioni congenite, ostacolato scarico duo-denale.* Infettive: parotite, epatite virale, altre (v.coxsackie, echo). PANCREATITE ACUTA Cause infrequenti:

* Metaboliche: ipertrigliceridemia, iper-calcemia, insufficienza renale, trapiantorenale, chetoacidosi diabetica.* Da farmaci: azatioprina, sulfonamidi, diu-retici tiazidici, furosemide, estrogeni, tetra-cicline, acido valproico, pentamidina, * Da tossici: veleno di scorpione, anticoli-nesterasici.* Malattie immunologiche ed allergiche: Lu-pus eritematoso sistemico, angioite necro-tizzante, porpora trombocitopenica idiopatica PANCREATITE ACUTA Cause infrequenti:

020040060080010001200ControlliDepletiPancreatite Acuta da deficit di colina intopi normali o depleti di neutrofili MPO = Mieloperossidasi*****P < 0.05*PancreasPolmoneAmilasiNecrosiMPOMPOPermeabilit

Coinvolgimento del Proteinase Activator Receptor 2 (PAR 2) nelle afferenze nocicettive in corso di PA.Curr Opin Gastroenterol, September 2002

* Ulcera perforata* Occlusione intestinale* Infarto intestinale* Colecistite acuta* Parotite* Insufficienza renale* Macroamilasemia* Rottura di gravidanza ectopica* Acidosi diabetica* Paraneoplastica* Sindrome dell'ansa afferentePANCREATITE ACUTACondizioni associate ad iperamilasemia:* Alcoolismo* Epatite/cirrosi* Assunzioni oppiacei

B 78: Curve amilasemia, amilasuria, amilasi nel liquido peritoneale.

Mortalit in rapporto ai livelli di amilasemia al momento della diagnosiN pazienti; #: p>0.053;#93;#74;#30;#68;#96;#155;#

Sholmerich et al. Hepatogastroenterol 1993;40:531-37.

PANCREATITE ACUTA Diagnosi strumentale* Rx. addome a vuoto + Rx Torace: ileoparalitico "peripancreatico, ansa a senti-nella, colon "cut off"; serve soprattutto adescludere altre patologie acute dell'addome(UGD perforata, diverticolite perforata,occlusione intestinale, ileo biliare, ...).* Ecografia: principalmente utile per fegato,vie biliari, versamenti liberi in peritoneo,patologia renale o utero-annessiale. Emolto limitata dal meteorismo presente incaso di PA.

B 80: TAC: Pancreatite acuta edematosa, modesta diffusione peripancreatica, ispessimento della fascia prerenale.B 82: PA edematosa: buon rinforzo dopo contrasto

PANCREATITE ACUTA

Sistemi predittivi di severit: GlasgowNelle prime 48 ore:Et> 55aGB>15.000/mm3Glicemia>180mg/dLLDH>600 UI/LSGOT>100 U/FCa sierico

PANCREATITE ACUTASistemi predittivi di severit APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Enquiry)

1. Varianti fisiologicheTemperatura rettalePressione arteriosa mediaRisposta ventricolareAttivit respiratoraPO2PH arteriosoNa+, K+CreatininemiaHctGBGlasgow coma score

2. Et3. ComorbilitEpaticheCardiovascolariPleuropolmonariRenali immunitarie

APACHE O: BMI > 30Previsione di severit > 7 criteriAccuratezza: 80-85%

PANCREATITE ACUTACriteri prognostici unifattoriali

A. Fattori di fase acuta PCR Interleuchina 6, 8Elastasi PMNPeptide attivante tripsinogeno (TAP)Fattore attivante le piastrine (PAF)Amiloide AB. Fattori di danno pancreaticoFosfolipasi A2 (PLA2)Tripsinogeno 2Complesso tripsina2-2-antitripsinaC. Peptidi attivatoriAttivatore del pepsinogenoAttivatore della carbossipeptidasi

Sensibilit e Specificit ENTRO LE 24 ORE di alcuni indicatori di prognosiNagar AB, Gorelick FS Curr Opin Gastroenterol Settembre 2002

Indici prognostici

Sensibilit %

Specificit %

APACHE II >9

63-70

63-81

TAP urinario

62

87

Procalcitonina serica

71-92

78-84

Amiloide A serica

67-77

70

Tripsinogeno 2 urinario

58-68

73

Interleuchina 6

89-100

83-90

Andamento della PCR nella PAL e nella PAS. Imrie CW in Acute Pancreatitis.150PASPALGiorniLimite normale

B 287: Andamento dellinterleukina 6 nelle PAL e PASPASPAL

Buprenorfina vs ProcainaStudio clinico randomizzato 40 pazientiinfusione e.v. continuaBuprenorfina:minore quantit di analgesici addizionalilivello di dolore singnificativamente inferiore (benessere maggiore specialmente nei primi 2 gg)grado di sedazione lievemente maggiore

Morfina vs MeperidinaEffetto sullo sfintere di Oddi:dai dati pubblicati in letteratura: tutti i farmaci narcotici, compresa la meperidina, incrementano la frequenza di onde fasiche di contrazione dello sfintereMorfina pi efficace della meperidina per il controllo prolungato del dolore con un minore rischio di crisi convulsive.

Anestesia epiduraleStudio su 121 pazienti con pancreatite acuta severa ammessi in ununit di terapia intensiva.eccellente analgesia nel 72% dei pazienti.ben tollerata anche in soggetti in precario compenso cardiovascolare. 8% di reazioni emodinamiche che hanno necessitato lintervento farmacologico senza evidenza di complicanze settiche o neurologiche

Terapia medica* Inibizione della secrezione pancreatica:anticolinergici, glucagone, 5-Fluorouracile,acetazolamide, cimetidina, popiltiouracile,calcitonina, somatostatina e suoi derivati. * Inibizione degli enzimi pancreatici:aprotinina, acido epsilon-amino caproico,inibitore della tripsina di soia, insulina,gabesato mesilato, nafamostato mesilato, plasma fresco congelato. PANCREATITE ACUTA

* Ossigenoterapia: con maschera per PaO2< 50 mm Hg, intubazione e respirazioneassistita o artificiale al bisogno.* Diuretici: dopo aver corretto la volemia:Furosemide o ac. Etacrinico 5-10 mg/Kg;Mannitolo 20% 250 ml in bolo. Emofiltra-zione o emodialisi al bisogno.* Encefalopatia pancreatica: risoluzionespontanea con la risoluzione della PAS* Sindrome di Weber-Christian: risoluzionespontanea con la risoluzione della malattia. PANCREATITE ACUTA Terapia medica

Terapia medica* Prevenzione delle complicanze:1) antibiotici.2) anti-H2, omeprazolo, antiacidi.3) eparina a basso peso molecolare, fibrolisina.4) destrano a basso peso molecolare.5) vasopressina.6) lavaggio peritoneale.7) drenaggio del dotto toracico. PANCREATITE ACUTA

B 269: Possibili percorsi dei batteri per raggiungere la necrosi pancreatica.

Similitudine metabolica tra SEPSI e PASParametroSEPSIPASSpesa energeticaaumentataGluconeogenesiMolto aumentataRisposta insulinicadiminuitaLipolisiinvariataOssidazione acidi grassi?OrganismoSintesi proteica?Degradaz. proteicaMuscoloSintesi?Degradazione UreogenesiMolto aumentataMolto aumentataMolto aumentataMolto aumentataMolto aumentataMolto aumentataMolto aumentataaumentataaumentataaumentatadiminuitadiminuitadiminuita

PANCREATITE ACUTA Terapia Medica: Terapia nutrizionale.PAS:Precoce supporto nutrizionale (parenterale e/o enterale in rapporto alle condizioni del paziente). AA raccomandano nutrizione enterale precoce con dieta elementare, altri preferiscono nutrizione parenterale con integrazione enterale massima tollerata (10-30 ml/h elementare o immunostimolante). Se compaiono effetti collaterali o il fabbisogno calorico non pu essere raggiunto va associata la parenterale.2. Lapproccio combinato consente di raggiungere lapporto calorico desiderato in quasi tutti i casi.3. Evitare la ipertrigliceridemia (>12 mmol/L)Apporto necessario: 25-35 Kcal/Kg/die (1750-2450)Proteine: 1,2-1,5 g/Kg/die (84-105) Carboidrati: 3-6 g/Kg/die (210-420)Lipidi fino a 2 g/Kg/die (140) (dose per malato di 70 kg).ESPEN guidelines. Clin Nutrition 2002, 21:173-83.

43 pts44 ptsMortalit:TPN: 15 (35%)TEN: 2 ( 5%)Targarona Modena J, et al. Pancreatology 6, 2006