La formazione nelle professioni sanitarie: una rivoluzione possibile?

La Medicina d’urgenza : specificità della specializzazione e un’occasione di cambiamento nella didattica.

Una nuova rete per la formazione nell’Area Vasta fiorentina e la ricerca sulla metodologia clinica come parte integrante dell’insegnamento

Alessandro Rosselli Istituto Superiore di Sanità, Roma 12 giugno 2007

Il Pronto Soccorso tra guerra Il Pronto Soccorso tra guerra e medicinae medicina

La chirurgie de batailles dei medici dell’armata napoleonica ( dai campi di guerra alla società civile) :

• L’organizzazione del pronto soccorso a mezzo di “ambulanze volanti” permise ai feriti di fruire di interventi tempestivi

• Nasce il Triage di guerra

Il Pronto Soccorso fra guerra Il Pronto Soccorso fra guerra e medicinae medicina

L’esperienza delle terribili guerre del XIX secolo e ,soprattutto, di quelle della prima metà del XX secolo ha profondamente rinnovato le tecniche e le procedure dell’emergenza-urgenza:

• Trasporto (compreso l’elitrasporto)• personale addetto al primo soccorso

EMERGENCY MEDICINEEMERGENCY MEDICINE

• 1968 : otto medici americani costituiscono l’ACEP (American College of Emergency Physicians) al fine di fornire una formazione per i medici che praticavano la medicina d’emergenza e arrivare alla specializzazione

• 1979 : è istituita la Scuola di Specializzazione in USA

EMERGENCY MEDICINE: EMERGENCY MEDICINE: NASCITA IN USANASCITA IN USA

LA GUERRA IN VIETNAM

• La via aerea permette rapidi trasporti

• Compare una nuova traumatologia

• Molti medici vengono a contatto con questi nuovi aspetti della medicina

SVILUPPO DELLA SOCIETA’• Crescita e

invecchiamento della popolazione

• Pressione alla porta degli ospedali dei “non assicurati”

• Aumentano le conoscenze e le tecnologie disponibili

EMERGENCY MEDICINE IN EMERGENCY MEDICINE IN USAUSA

Alla base della nascita il pragmatismo della cultura americana :

• “….and if he is found competent let him then be permitted and licensed to practice ophtalmology.”

Dr Denick Vail, President of A.A. of Ophtalmology and Otolaryngology,1908

IN EUROPAIN EUROPA

• La Commissione Europea nel 2000 ha inserito con delibera legislativa nel gruppo “Area di medicina” la specialità “Accident and Emergency Medicine”

La Medicina dell’Emergenza- Urgenza La Medicina dell’Emergenza- Urgenza in Italiain Italia

fino agli anni 60 il Pronto Soccorso era poco più di una sala di medicazione per la piccola / media traumatologia

l’urgenza era di competenza esclusivamente chirurgica ed era legata agli interventi operatori e al grande trauma

l’urgenza medica disponeva di limitati strumenti terapeutici

la morte si preferiva affrontarla sul proprio letto

La Medicina dell’Emergenza-Urgenza La Medicina dell’Emergenza-Urgenza in Italiain Italia

Gli ospedali dagli anni 60 crescono quantitativamente e qualitativamente :

progresso scientifico e della tecnologia

sviluppo delle specialità

dilagare della traumatologia della strada e del lavoro

invecchiamento della popolazione

cambiamento della struttura familiare

La Medicina d’Emergenza- Urgenza La Medicina d’Emergenza- Urgenza in Italiain Italia

Cambia la cultura delle persone :

il concetto di salute si estende dalla salvaguardia della vita alla salvaguardia dell’efficienza psicofisica e alla eliminazione dei sintomi

in diversi casi il bisogno è quello di eliminare un sospetto

Cause principali dello Cause principali dello svilupposviluppo

• E’ cambiata la cultura del concetto E’ cambiata la cultura del concetto di salutedi salute

• E’ stata necessaria, in un contesto E’ stata necessaria, in un contesto di progressive restrizioni di progressive restrizioni economiche, una nuova visione e economiche, una nuova visione e organizzazione degli Ospedali organizzazione degli Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione dei (Ospedali per Acuti= riduzione dei posti letto)posti letto)

Sviluppo dei Dipartimenti Sviluppo dei Dipartimenti d’Emergenzad’Emergenza

• Dagli anni ’90 i DE si sono Dagli anni ’90 i DE si sono trasformati in zone di assistenza trasformati in zone di assistenza medica qualificata, dotate medica qualificata, dotate tecnologicamente, con tecnologicamente, con professionisti dedicati, capaci di professionisti dedicati, capaci di risposte efficaci 24 ore /24risposte efficaci 24 ore /24

The Emergency DepartmentEmergency Department is a melting pot of problems; many are medical, many are not.Most of the problems are people’s problems; some are people problems. To be successful in dealing withthese problems, not just medical knowledge, butacceptance, equanimity, and a large range of administrative and interpersonal skills are necessary.Many of the problems have no right answers; all, however, have a best one.

DAILEY, 1983

La Medicina d’Emergenza – Urgenza La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italiain Italia

Riferimenti Normativi e Culturali Riferimenti Normativi e Culturali

DPR 128/1969 : è previsto un organico autonomo di Pronto Soccorso.

DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Sanitaria articolato su due livelli:

a) Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale) a) Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale)

b) Sistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria b) Sistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria (fase ospedaliera)(fase ospedaliera)

1996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92

La Medicina d’Emergenza – Urgenza La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italiain Italia

Riferimenti Normativi e CulturaliRiferimenti Normativi e Culturali

1992 iniziano i Corsi Regionali per il Servizio d’Emergenza 118

1997 è riconosciuta la specialità ospedaliera in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza

2000 è fondata la Società Scientifica S.I.M.E.U.

2006 è istituita la Scuola di Specializzazione

2007 : Attivazione?

1969 19921969 1992

Ragioni per lo sviluppo di una Ragioni per lo sviluppo di una Specializzazione medicaSpecializzazione medica

• Il corpo delle conoscenze diviene così grande da non poter essere dominato che in parte

• Lo sviluppo di tecniche complesse e sofisticate richiede specializzazione

• Nasce un bisogno nuovo della comunità da richiedere una specializzazione nella risposta

MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZAMISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA

Trattamento e diagnosi tempo correlate di Trattamento e diagnosi tempo correlate di

tutte le condizioni patologiche che mettonotutte le condizioni patologiche che mettono

acutamente a rischio la vita del paziente o acutamente a rischio la vita del paziente o

la integrità o funzione di un organo o apparato.la integrità o funzione di un organo o apparato.

““EMERGENCY CARE IS A CONCEPTEMERGENCY CARE IS A CONCEPTNOT A LOCATION”NOT A LOCATION”

(Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)(Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)

La Medicina di Emergenza-Urgenza è una La Medicina di Emergenza-Urgenza è una cultura, un approccio concettuale ed una cultura, un approccio concettuale ed una pratica professionale indipendenti pratica professionale indipendenti dall’ambiente in cui si esercitadall’ambiente in cui si esercita

Maggiore completezza diagnostica con Maggiore completezza diagnostica con gli aspetti eziopatogeneticigli aspetti eziopatogenetici

Diagnosi mirata al trattamento in Diagnosi mirata al trattamento in urgenza e all’indicazione del percorsourgenza e all’indicazione del percorso

Modalità di lavoro “in serie”Modalità di lavoro “in parallelo”

Capacità operativa distribuibile Capacità operativa distribuibile all’interno del gruppo di lavoroall’interno del gruppo di lavoro

Capacità operativa individuale Capacità operativa individuale

Prognosi come atto finalePrognosi come atto finaleNecessità nell’agire di rapida Necessità nell’agire di rapida stratificazione prognosticastratificazione prognostica

Campi patologici più definitiCampi patologici più definitiAmpia variabilità delle patologie e sediAmpia variabilità delle patologie e sedi

Più tempo e completezza di Più tempo e completezza di informazioni disponibiliinformazioni disponibili

Pressione del tempo e scarsità di Pressione del tempo e scarsità di informazioni disponibiliinformazioni disponibili

La diagnosi precede la terapiaLa diagnosi precede la terapiaIntegrazione dei momenti diagnostico-Integrazione dei momenti diagnostico-terapeuticiterapeutici

Interventi su pazienti “stabili”Interventi mirati a raggiungimento e mantenimento della “stabilità”

Scelta dei tempi appropriati per portare Scelta dei tempi appropriati per portare a termine il processo assistenzialea termine il processo assistenziale

Attività tempo-correlata dettata dalla Attività tempo-correlata dettata dalla gravità clinica del pazientegravità clinica del paziente

Visione unitaria del pazienteVisione unitaria del paziente

MEDICINA INTERNAMEDICINA DI EMERGENZA - URGENZA

CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

Raccolta Informazioni Intervento Terapeutico

tempo

ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA

METODOLOGIA CLINICA METODOLOGIA CLINICA Metododadopo il cammino)

• •Il Metodo Clinico era caratterizzato dall’approccio al paziente secondo lo schema classico Anamnesi, Esame Obbiettivo, Diagnosi, Terapia e quindi coincideva con la Visita Medicacoincideva con la Visita Medica..Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato significato più ampiopiù ampio includendovi qualsiasi procedura volta al raggiungimento della diagnosi e alla sorveglianza della terapia.

• Se tutta la Medicina ha necessità del metodo, la Medicina Interna è la specialità che ha come caratteristica fondante la conoscenza e l’impiego del Metodo Clinico.

METODOLOGIA CLINICAMETODOLOGIA CLINICA

Il Metodo ipotetico-deduttivo :Il Metodo ipotetico-deduttivo :

Basato su una serie di inferenze circa la natura

della malattia del paziente a partire dal sintomo

principale, i segni vitali, la storia medica

e l’esame obbiettivo.

Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate

sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia

e la esclusione delle ipotesi alternative.

Sapere di base Sapere di base

Anamnesi e esame obbiettivoAnamnesi e esame obbiettivo

Formulazione di ipotesi Formulazione di ipotesi diagnostichediagnostiche

Esperienza-intuizioneEsperienza-intuizione

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Diagnosi Diagnosi

TerapiTerapiaa

Test diagnosticiTest diagnostici EBM

EBM

METODOLOGIA CLINICA

Criteri Criteri probabilisticiprobabilistici

“ “Outcome”Outcome”EBM

Patient’s story

Data acquisition

Accurate “problem representation”

Generation of hypothesis

Search for and selection of illness script

Diagnosis

Knowledge

Context

Experience

Key elements of the clinical diagnostic reasoning process NEJM 2006

EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL DIAGNOSTIC REASONING

VARIANTI DEL METODOVARIANTI DEL METODO

• All’interno del metodo sono attivabili corto-circuiti diagnostici che permettono di formulare una ipotesi diagnostica principale sulla scorta di alcuni elementi immediati (doorway diagnosis)…..

VARIANTI DEL METODOVARIANTI DEL METODO

…..o sulla base di una precisa rappresentazione del problema del paziente che comprende, in modo più o meno completo, le caratteristiche essenziali dell’illness script del medico

UTILIZZAZIONE DELLE VARIE UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODOFASI DEL METODO

• Il riconoscimento dell’illness script è prerogativa predominante dei medici più esperti che aumentano nel tempo il numero e la complessità dei loro illness script, unitamente alla capacità di richiamarli alla memoria

LIMITI DELLE VARIANTILIMITI DELLE VARIANTI

• La diagnosi basata sulla pattern recognition ha importanti limitazioni e anche medici esperti possono essere indotti in errore.

LIMITI DELLA LIMITI DELLA PATTERN PATTERN RECOGNITIONRECOGNITION

• Quando c’è un overlap nelle caratteristiche cliniche di diverse malattie

• Se il paziente ha una presentazione atipica di malattia o non dimostra tutte le caratteristiche dell’ illness script memorizzato

• Quando il clinico richiama alla mente solo recenti esperienze o esperienze caratterizzate da particolare vissuto emotivo

Incontro paziente-medico

Aspetto, andatura, eloquio, altro

Pattern recognition ?Diagnosi

Storia, es. fisico, es. routine

Categorization ? Altre ipotesiDiagnosi diretta

Ragionamento ipotetico-deduttivo Generazione di ipotesi

Ipotesi confermata ? NoProbabilità sufficienteper la prognosi e le decisioni cliniche

Nosi Sii

SiSi

Si

No

No

L. Pagliaro 2006

LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZALE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA

“ Effective decisionmaking is especially important in uncertain and often cahotic environment of the Emergency Department, where patient safety may be compromized.Emergency Medicine has one of the highest one of the highest

decision densities and diagnostic uncertainties of decision densities and diagnostic uncertainties of

all medical fieldsall medical fields.”.”

Ann Emerg Med 2006

L’ERRORE IN MEDICINA L’ERRORE IN MEDICINA D’URGENZAD’URGENZA

“ Although the extent of error in EDs is largely unknown, Emergency Medicine has a higher proportion of preventable errors which are most commonly diagnostic errors.

The reasons for diagnostic errors vary, but the majority errors appear to be due to cognitive faults in clinical to cognitive faults in clinical reasoningreasoning”

Ann Emerg Med 2006

Circostanza Definizione Stato correttivo

Euristica della disponibilità

Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi passati

Verifica con statistiche legittimate

Euristica dell’ancoraggio

Fidarsi delle impressioni iniziali

Avere una seconda opinione e nuovi dati

Effetto cornice Come le informazioni vengono presentate

Presentazione in modo differente del caso

Obbedienza cieca Dimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie

Riconsiderare con distacco

Chiusura prematura Riluttanza a seguire strade alternative

Se possibile ritornare sul caso più freschi

Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005

Decision making

RIGORE METODOLOGICO INRIGORE METODOLOGICO IN

MEDICINA DI URGENZAMEDICINA DI URGENZA

I tempi ristretti necessitano di una metodologia serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare le possibilità di errore, evitando le semplificazioni del metodo euristico, mediante un percorso obbligato (algoritmo) tale da creare una rete logica in grado di “catturare” la diagnosi.

L’algoritmo per sua natura è la forma di percorso che unisce il “fare” con il pensiero raziocinante.

Deve essere costruito in modo tale da salvaguardare la vita del paziente e “catturare” nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità diagnostiche ordinate per gravità clinica.

L’ALGORITMOL’ALGORITMO

a) Azionib) Snodi logici attraverso i quali passare per

proseguire il percorsoc) Decisioni

Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di essere formulata, deve attraversare tutti i passaggi previsti

STRUTTURA DELL’ALGORITMOSTRUTTURA DELL’ALGORITMO

DISPNEA ACUTA

Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche

GCS <= 8 > 8 I.O.T. Sat < 92% SI NO O2 E GA PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV

M I N U T I

5

10

ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

DISPNEA ACUTA

Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche

GCS

<= 8 > 8

I.O.T. Sat < 92%

SI NO

O2

E GA

M

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N

U

T

I

5

E GA

PaO2 ridotta

NO SI

pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome

iperventilazione O2 terapia NINV

ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

M I

N U T I

10

ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

A B C

E.O.+ Ferite penetranti Rx Torace P.A. < 90 Traumi collo diagnostico per - PNX

SI NO - Polmonite SI NO - Atelettasia

Sala Tirage - Versamento Operatoria Algoritmo SI NO SI NO dello Shock Edema ECG Volto Ricovero Probabilità SI NO appropriato Clinica per gravità di Embolia clinica Polmonare Indicativo per Terapia Corpo - Aritmie Anafilassi Estraneo - SCA NO SI NO SI SI NO Med. Urg. Febbre Angio TC Ecocuore Terapia Appropriata SI NO Laringo Broncospasmo NEG POS Bronco E Epiglottite Scopia Ricovero Indicativo per Considera SI NO secondo - disfunzione VS IOT Anamnesi necessità - valvulopatia Di Asma/BPCO asssistenziale - vers. Peric. Med. Urg. Murmure NO SI NO Vescicolare UTIC Area Critica Diminuito SI Riconsidera B

Terapia C NO SI Bronco Terapia Dilatatrice Ricovero per Appropriata - Enfisema - M. neuromuscolare Osservazione Ricovero o ricovero secondo necessità

ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

A B C

E.O.+ Ferite penetranti Rx Torace P.A. < 90 Traumi collo diagnostico per - PNX

SI NO - Polmonite SI NO - Atelettasia

Sala Tirage - Versamento Operatoria Algoritmo SI NO SI NO dello Shock Edema ECG Volto Ricovero Probabilità SI NO appropriato Clinica per gravità di Embolia clinica Polmonare Indicativo per Terapia Corpo - Aritmie Anafilassi Estraneo - SCA NO SI NO SI SI NO Med. Urg. Febbre Angio TC Ecocuore Terapia Appropriata SI NO Laringo Broncospasmo NEG POS Bronco E Epiglottite Scopia Ricovero Indicativo per Considera SI NO secondo - disfunzione VS IOT Anamnesi necessità - valvulopatia Di Asma/BPCO asssistenziale - vers. Peric. Med. Urg. Murmure NO SI NO Vescicolare UTIC Area Critica Diminuito SI Riconsidera B

Terapia C NO SI Bronco Terapia Dilatatrice Ricovero per Appropriata - Enfisema - M. neuromuscolare Osservazione Ricovero o ricovero secondo necessità

MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICOMODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO

SISTEMA 1 (Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven)

Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimentoe acquisito in gran parte attraverso l’esperienza(utilizzabile da medici esperti)

SISTEMA 2 (Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive)

Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite, analitico(utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità

di errore) e quelli inerenti al sistema 2

(eccessivo consumo di risorse)

““STRUMENTI DI LAVORO” STRUMENTI DI LAVORO” PER LA SCUOLA DI PER LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONESPECIALIZZAZIONE

• Estensione e Integrazione di Centri didattici

• Visione multiprofessionale• Collaborazione con altre culture

GRUPPO DI LAVORO GRUPPO DI LAVORO AREA VASTA FIORENTINAAREA VASTA FIORENTINA

• Integrazione fra Università e SSN in modo da poter disporre di più sedi di insegnamento che rappresentano le varie fasi della catena assistenziale dell’emergenza ( Centrale Operativa, Punti di emergenza territoriale , DEA di I e II livello)

VISIONE MULTI DISCIPLINARE E VISIONE MULTI DISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE MULTIPROFESSIONALE DELL’INSEGNAMENTODELL’INSEGNAMENTO

• L’emergenza è un LAVORO DI GRUPPO

• Gli algoritmi sono da tradurre in percorsi clinico-assistenziali nei quali ogni professionista (medico e infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi di intervento

COLLABORAZIONE CON ALTRE COLLABORAZIONE CON ALTRE CULTURECULTURE

• supporto informatico ai processi decisionali

• comprensione dei processi cognitivi• studio dei comportamenti e delle

relazioni• bioetica• …………..

OBBIETTIVO PRINCIPALEOBBIETTIVO PRINCIPALE

Il metodo, inteso nella sua globalita’, come parte stabile dell’insegnamento.

Più che insegnare che cosa pensare dobbiamo dedicare tempo all'insegnamento di come pensarecome pensare

CONSIDERAZIONE CONSIDERAZIONE CONCLUSIVACONCLUSIVA

“ Your teachers have tried to give you a good opportunity to learn and to offer you the information which the evidence indicate to be accurate .

Neverthless ,probably half of what you know is no longer true. This troubles me, but what troubles me more is that I I don’t know which half it isdon’t know which half it is.”.”

Dr Burwell, Harvard Medical School,

1947