Specificità, metodo clinico e professione in medicina generale (Fabrizio Valcanover)

Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM Valcanover Sartori 2015

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La medicina generale è una specializzazioneLa medicina generale è una professione ad alta

complessitàLa medicina generale è una professione eminentemente

pratica che si giova soprattutto dell’apprendimento dalla pratica

La medicina generale è una professione che, avendo un vasto campo di azione, utilizza un peculiare metodo clinico ed un particolare approccio al paziente, anche se attualmente “poco concettualizzato” ( B. Strarfield)

2Specificità - metodo clinico

professione in MG/GP/FM Valcanover Sartori 2015

Costituisce la suprema necessità che si diano dei medici pensanti, i quali non siano disposti a cedere il campo ai tecnici della scienza.

M. Heidegger, Seminari di Zollikon, 8 luglio 1965

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Medici pensantiMedici pensanti

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André Brink scrittore sudafricano

La fame esiste, e la si può placare solo con del pane, non con la musica. Il riconoscimento della piena umanità di una donna non dipende da un dipinto. Ma ciò non implica nemmeno per un istante che l'umanità non abbia bisogno di musica, o di letteratura, di teatro o di pittura

Riconoscere il nostro bisogno di cultura non significa sottovalutare la necessità basilare degli esseri umani di sopravvivere, essere liberi, potere lavorare, migliorare la propria condizione: è solo riconoscere che l'umanità richiede anche significato, o almeno la possibilità di cercare un significato.


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La pittura in ocra rossa, che che raffigura due uccelli con il collo proteso, risalirebbe ai primi tempi di insediamento umano nel continente. Fu scoperta circa tre anni fa (2008)


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Dal meccanico al simbolico:La necessità biologica dell’essere

umanodi dare senso e significato

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Storia

… capire cosa poteva significare il saluto un po’ freddo di un amico o cosa intendeva dire l’Ira non usando la parola “permanente” nella dichiarazione di cessate il fuoco del 1994 … sono questioni che richiedono una storia.

J. Bruner 1997



Da “Lo studio etnografico delle professioni”, Attila Bruni, Carocci 2003

Essere musicista jazz non significa soltanto "suonare bene" ma sapere come relazionarsi con il pubblico, con gli altri musicisti, nonchè sapersi atteggiare adeguatamente in sala o nel backstage.

Significa anche essere in grado diassumersi responsabilità



Omaggio aFrancesco Salvestroni



C'è stata un'inflazione di roboanti parole di umanità della professione medica … si è scambiata la qualità umana della professione, in quanto poggiante sullo studio dell'uomo nella [sua] totalità, con la qualità umanitaria in quanto rivolta al bene del prossimo.

Non è l'umanitarismo che distingue un medico generale da un cardiochirurgo, perché ne sono e ne devono essere dotati entrambi in eguale misura.

(Cit. In Cosmacini)



Si tratta invece di una una differenza precisa, di campodifferenza precisa, di campod'azione e di metodod'azione e di metodo, , [quella] che distingue i due:

il primo dovendo centrare il proprio studio e la propria abilità sulla conoscenza dell'uomo nella sua interezza, con salute e malattie, atteggiamento psicologico e storia familiare;

il secondo invece dovendo considerare il proprio campo d'azione ben delimitato sul cuore, sulle sue funzioni nella circolazione e sulle tecniche per restaurarne la funzione



(Cit. In Cosmacini)

Il malato toracicoIl tubo digerenteL’addome acutoI tumori maligni del tubo digerenteIl “neurosico”La donna e il suo apparato genitaleIl bambino ammalatoLa visita notturnaApparato cardiovascolareIl “reumatico”L’”anemico”Le malattie renaliSenilitàIl malato cronicoIl pensiero della morte


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La pratica generale può sopravvivere solo se sviluppa come disciplina; quattro i criteri da soddisfare per avere il diritto di essere una disciplina:

Un campo di azione unico Un ben definito campo di conoscenze Un’attiva area di ricerca Un’educazione ed istruzione rigorosa


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Mc. Whinney in Lancet, 1966, I:419 F. Salvestroni in Il medico della persona, II ed. Vallecchi Firenze 1973: 209

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• Interfaccia tra sapere scientifico e saper profano• Immerso nel contesto• In una storia nel tempo con il paziente e la famiglia dei curanti

(composta da uno o più attori: specialisti, infermieri, ass.sociali, segretarie, familiari, …....)

• Gestore suo malgrado di risorse• Sintomi senza malattia, malattie acute autorisolutive, malattie in

fase precoce con sintomi sfumati• Malattie croniche con comorbilità rilevanti e di difficile gestione in

fase avanzata con anche disagio psicologico e/o sociali.• Pazienti con visioni (sguardi) lontani dallo scientifico e razionale

del medico• Con la necessità di un peculiare metodo clinico e con una necessità

di un peculiare utilizzo della tecnologia medica.• Caimii – Tombesi –Parisi - modificato Valcanover)


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Valcanover Bologna 2012 14

Poliambulatorio USSL

RSA

Specialisti pubblici

CasaAlb.

Lungodegenza riabilitativa

INPS

Trasporto assistito

Cooperative sociali

MMG Solo

In gruppo

ViciniCOLFUff.

invalidi civili

Volontariato domiciliare

Farmacista UVG

Infermiere privato

Religiosi

Parroco

ASA Ospedale

Protesi e

Ausili

Amici

CUP

Registro USSL

Prefettura

ADI

Terapista della

riabilitazione

Specialisti privati

118 Guardia medica

CD

Giudice tutelare

Assistente sociale comunale

Parenti

Banca

Uff. del registro

Catasto

Posta

Notaio

Patronati

SAD

CDI

Paziente complesso e suo nucleo familiare

Operatori extracomunitari

Assistente sociale

ospedaliera14

F. Giunco

Complessità organizzativa e gestionale

Prima c’era una classificazione botanica (Linneo) che per diversi secoli è stata la base del metodo clinico usato in medicina.

Nascita del metodo clinico classico è descritta da Foucault (Foucault M. The birth of the clinic. An archaeology of medical perception. Vantage, New York: 1975; xviii:196)

Il metodo clinico classico si è consolidato con l’avvento dello stetoscopio e di altre tecnologie (esami sangue, radiografie, ecc) ed è diventato “il metodo clinico” nel corso del 900.Tait I. The history and function of clinical records. M.D. thesis. University of Cambridge, 1979.

Il metodo clinico classico è nato assieme ad un nuovo sistema di classificazione, basato sull’osservazione dei sintomi e sulla connessione con le lesioni anatomiche esaminate post-mortem: “New instruments such as the Laennec stethoscope revealed a new range of clinical information. At the same time, clinicians began to examine the internal organs after death and to correlate physical signs with postmortem appearances. ” (Foucault M. 1975)

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Un evoluzione virtuosa è nata anche all’interno delle esperienza della medicina interna con la nascita della SOVP in ambito clinico (inizialmente con scopi didattici) con una formalizzazione dell’approccio per problemi (rigorosamente definiti in termini clinici), approccio che poi è stato adottato in modo meno rigido in medicina generale. Weed L. Medical record the guide and teach, New Englad J. Med 1969: 278:593

Ma il metodo clinico classico è anche drammaticamente mutato con l’introduzione massiccia della tecnologia e farmaci per tutte le stagioni, con il consumismo medico e con il disease mongering, con la nuova definizione di salute del OMS (come diritto) e dello strisciante desiderio di immortalità nel mondo occidentale, con la strisciante perdita di identità professionale del medico, con la nascita della medicina difensiva, e con la sanità che è diventata uno dei più importanti settori di business in occidente.

L’anamnesi remota e prossima è stata relegata a parcheggio per studenti e specializzandi

La EBM è diventata un libro di ricette per cucina, obbligatoria nella sua applicazione nel suo braccio armato, ovvero le Linee Guida (a scopo difensivo)


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Una prima raccolta sulla specificità in medicina generale in cui si parlava di “funzione di prima linea (comprensiva della gestione dell’incertezza diagnostica), interesse rivolto alla persona, orientamento alla persona, alla famiglia, tendenza alla prevenzione, condivisione di istanze sociali e culturali da parte di medico e paziente, azione volta a favorire l’autonomia del paziente) Rudebeck J. What is specific about Generl Practice? A review of a Selection of Influential Text. Scan. J. Prim Health Care Supp. 1991; 1:13

La scoperta della soggettività con l’introduzione dei concetti di ilness e disease. Kleinmann A et alt. “Culture Illness and Care. Clinical lesson from Antrhropological and Cross-Cultural Research” Annales of internal Medicine. 1978.

L’approccio bio-psico-sociale di Engel. Engel Cl. “The Clinical Application of the Biopiscosocial Model.” American Journal of Psychiatry. 1980

Negli anni 60 negli USA la pressione del paziente/cliente in un ottica privatistica, portava all’introduzione del concetto di “sistema di riferimento profano” del fatto che il paziente non ospedalizzato “gioca in casa” Freidson E. Client control and medical practice” American J. Sociology 1960


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Il concetto di patient-centred e il metodo di indagine delle idee, aspettative, preoccupazioni nella consultazione e la negoziazione in medicina generale. Byrne B. Long L – Doctors Talking to Patients, The Royal College of. General

Practitioner, London 1989 Pendelton D. et alt. – The consultation: an Approch to Learning and Teaching, Oxford

U. Press, Oxford 1984 Middleton JF, The Exceptional Potenzial of the consultation Revisited, in Jurnal of the

Royal College of General Practitioner 1989, 39, p.383 Bothelo RJ, A negotiation Model for the Doctor-Patient Relathionship, in Family

Practice, 1992, 9 p.2210 La formalizzazione della definizione della medicina

generale da parte di WoncaSpecificità - metodo clinico


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A re-definition of the clinical task;A new perception of the meaning of illness;A re-definition of medical knowledge;A change in the way physicians perceive themselves.

Learning to practice patient-centred medicine is a process that changes us. One of things that convinces me of its rightness is the numbers of doctors who have told me how practice has taken on new meaning for them since they started to work in this way.

I.R Mc Whinney 1993 Why we need e new clinical method (Scan J Prim Care 1993)


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In modo non organizzato sistematicamente, ma sicuramente – in disaccordo con B. Starfield - non “poco concettualizzato”, il CSeRMEG si è occupato dal 1985 in poi di metodo clinico in medicina generale, del giudizio clinico, della cartella orienta per problemi, di aspetti della consultazione come la negoziazione, la relazione con il paziente, di organizzazione della medicina generale, di organizzazioni complesse, e di molti altri aspetti legati alla professione medico di medicina generale e al suo metodo clinico, anche attingendo alle recenti acquisizioni delle neuroscienze e dell’approccio biologico evoluzionista.

Senza citare nessuno in particolare, rimando al sito dello Csermeg, www.csermeg.it dove si trovano, scritti libri e riflessioni. Specificità - metodo clinico


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http://www.csermeg.it/


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CSeRMEG AT WORK


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Una visita specialistica in ambito didattica (5 min)Una consultazione con un paziente appena dimesso dopo infarto e

riabilitazione (Dimissione e controllo) (20 min=Una visita domiciliare della continuità assistenziale (Gugliemo) (20

min)Tracce di lavoro:

Individuare i confini del campo di azione della medicina generale

Individuare le azioni tipiche della medicina generale che ci aiutino a descrivere il metodo clinico: le azioni sono di diverso tipo e molto articolate anche in reazione al campo di azione molto esteso e alle richieste del cittadino e delle istituzioni. (On demand; proactive.)


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